1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM ANH HÙNG

NGHI£N CøU MèI LI£N QUAN GI÷A MøC §é V¤I HãA
§éNG M¹CH VµNH TR£N MSCT VíI MøC §é TæN TH¦¥NG
§éNG M¹CH VµNH THEO THANG §IÓM SYNTAX
Chuyên ngành : Tim mạch
Mã số

: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS: NGUYỄN QUANG TUẤN

HÀ NỘI – 2015


2

LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ, tôi xin trân thành
cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau Đại học, Bộ môn Tim mạch, Ban

và những bệnh nhân tôi đã điều trị trong thời gian học cao học, họ chính
động lực để cho tôi học hành.
Cuối cùng, tôi xin được gửi lời cảm ơn tới Bố, Mẹ, Vợ và những người
thân trong gia đình, các bạn học viên, đã khích lệ và giúp đỡ tôi trong thời
gian học tập và nghiên cứu vừa qua.
Hà Nội, ngày 03 tháng 11 năm 2015
Phạm Anh Hùng


4

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Phạm Anh Hùng, học viên cao học XXII Trường đại học Y Hà
Nội, Chuyên ngành Tim mạch, xin cam đoan:
Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của thầy PGS.TS. Nguyễn Quang Tuấn.
1. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
2. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được sự xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 03 tháng 11 năm 2015

Phạm Anh Hùng


5


Vôi hoá động mạch vành.
: Coronary Artery Calcium Score
Điểm vôi hoá của động mạch vành.
: (Coronary artery disease): Bệnh động mạch vành
: Động mạch vành.
: Dual-source computed tomography
Chụp cắt lớp vi tính 2 nguồn năng lượng
: Electron beam computed tomography
Chụp cắt lớp vi tính chùm điện tử
: Multislice computed tomography
Chụp cắt lớp đa dãy
: Multiple detector computed tomography
Chụp cắt lớp đa nguồn phát.
: Framingham risk score
Thang điểm nguy cơ Framingham
: Hội chứng vành cấp.
: Nhồi máu cơ tim.
: SYNTAX score (điểm SYNTAX).
: Percutaneous coronary intervention
Can thiệp động mạch vành qua da.


6

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...................................................... 14
1.1. Tình hình mắc bệnh tim mạch trên thế giới và ở Việt Nam. ............... 14
1.1.1. Tình hình mắc hội chứng vành cấp trên thế giới. ......................... 14
1.1.2. Ở Việt Nam. .................................................................................. 14

2.1.3. Phương pháp chon cỡ mẫu nghiên cứu. ........................................ 49
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 50
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu. .................................................................... 50
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 50
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu..................................................... 50
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 55
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu. ........................................ 55
3.1.1. Kết quả về đặc điểm đối tượng nghiên cứu. ................................. 55
3.1.2. So sánh đặc điểm của hai nhóm nghiên cứu. ................................ 56
3.2. Kết quả về tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến mức độ vôi hoá động
mạch vành trên phim chụp cắt lớp đa dãy. ................................... 57
3.2.1. Ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu chung. ......................................... 57
3.2.2. Ở nhóm bệnh nhân hội chứng vành cấp........................................ 58
3.2.3. Ở nhóm bệnh nhân đau ngực ổn định. .......................................... 59
3.3. Kết quả về mối liên quan giữa mức độ vôi hoá động mạch vành trên
phim chụp cắt lớp đa dãy với mức độ tổn thương động mạch vành
theo thang điểm SYNTAX trên phim chụp mạch. ....................... 60
3.3.1. Mối liên quan giữa mức độ vôi hoá động mạch vành và thang
điểm SYNTAX. ............................................................................ 60
3.3.2. Mối liên quan giữa điểm Agatston và số động mạch vành bị tổn thương . 67


8

3.3.3. Mối liên quan giữa điểm Agatston và đặc điểm hình thái tổn
thương theo điểm SYNTAX ......................................................... 70
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 76
4.1. Bàn luận về một số yếu tố liên quan đến mức độ vôi hoá động mạch
vành trên phim chụp cắt lớp đa dãy. ............................................. 76
4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu. ................................. 76

Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.

Phân độ đau thắt ngực theo CCS. ............................................. 24
Những dữ liệu giúp dự đoán nguy cơ cao bị bệnh ĐMV trên
điện tâm đồ gắng sức ................................................................ 26
Định lượng mức độ vôi hóa ĐMV theo thang điểm Agatston. 38
Phụ lục hướng dẫn sử dụng điểm vôi hóa mạch vành .............. 38
Hệ số tổn thương theo tính chất. ............................................... 47
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu. ............................. 55
Đặc điểm nghiên cứu của 2 nhóm. ........................................... 56
Mô hình hồi quy tuyến tính về mối liên quan giữa điểm
Agatston với một số yếu tố nguy cơ ở nhóm bệnh nhân nghiên
cứu chung. ................................................................................. 57
Mô hình hồi quy tuyến tính về mối liên quan giữa điểm Agatston
với một số yếu tố nguy cơ ở nhóm bệnh nhân HCVC. .............. 58
Mô hình hồi quy tuyến tính về mối liên quan giữa điểm Agatston
với một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở nhóm bệnh nhân ĐNÔĐ. 59
Tỷ lệ bệnh nhân theo các nhóm điểm Agatston........................ 60
So sánh điểm SYNTAX ở các nhóm điểm Agatston ở nhóm
bệnh nhân ngiên cứu chung ...................................................... 61
So sánh điểm SYNTAX ở các nhóm điểm Agatston ở nhóm


Mối liên quan giữa điểm SYNTAX và điểm Agatston ở 2
nhóm bệnh nhân HCVC và ĐNÔĐ. ....................................... 65

Biểu đồ 3.4.

Đường cong ROC khi dùng tổng điểm Agatston trong dự báo điểm
SYNTAX > 22 trong nhóm bệnh nhân hội chứng vành cấp. ........ 66

Biểu đồ 3.5.

Điểm Agatston ở các nhóm bệnh nhân theo số mạch vành .... 67

Biểu đồ 3.6.

Điểm Agatston ở các nhóm bệnh nhân theo số mạch vành ở
nhóm bệnh nhân chung bị hẹp ở nhóm bệnh nhân hội chứng
vành cấp. ................................................................................. 68

Biểu đồ 3.7.

Điểm Agatston ở các nhóm bệnh nhân theo số mạch vành bị
hẹp ở nhóm bệnh nhân đau ngực ổn định ............................... 69

Biểu đồ 3.8.

Điểm Agatston theo các nhóm hình thái tổn thương ở nhóm
bệnh nhân chung. .................................................................... 70

Biểu đồ 3.9.

Sơ đồ cấu tạo hệ thống máy DSCT............................................. 34

Hình 1.6:

Sơ đồ minh họa bước chuyển bàn (pitch) của hệ thống máy
MDCT và DSCT ......................................................................... 35

Hình 1.7:

Hình ảnh vôi hoá động mạch vành trên phim MSCT ................. 37

Hình 1.8:

Tính điểm vôi hoá theo phương pháp diện tính – đậm độ area –
density của Agatston ................................................................... 38

Hình 1.9:

Tần suất nhồi máu cơ tim hoặc chết do nguyên nhân tim mỗi năm
tùy theo điểm vôi hóa động mạch vành CACS của những người được
xếp loại nguy cơ trung gian theo thang điểm Framingham..................... 39

Hình 1.10: Hình ảnh giải phẫu phân chia các đoạn động mạch vành ........... 44

4,12,21,23,24,27,33,51,52,54,55,59,61,63,96,97
1-3,5-11,13-20,22,25,26,28-32,34-50,53,56-58,60,62,64-95,9814
107


12

13

thuốc có thể đánh giá chính xác mức độ vôi hoá và mức độ hẹp động mạch
vành. Từ đó rất nhiều nghiên cứu đã được tiến hành chứng minh vôi hoá động
mạch vành là một yếu tố nguy cơ tim mạch. Nguy cơ bị biến chứng tim mạch
lớn tăng gấp 2.1 lần ở những người có điểm vôi hoá (tính theo điểm Agatston)
từ 1 - 100 và gấp 10 lần ở những người có điểm Agatston > 400 so với những
người có điểm vôi hoá bằng 0 [4]. Vôi hoá mạch vành khi kết hợp cùng các
yếu tố nguy cơ truyền thống khác đã giúp tiên đoán chính xác hơn tỷ lệ tử
vong và biến cố tim mạch [5], [6].
Hiện nay chụp động mạch vành qua da PCI (Percutaneous Coronary
Intervention) vẫn được xem như tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh động
mạch vành, là phương pháp tốt nhất để đánh giá mức độ hẹp về mặt giải phẫu
của động mạch vành . PCI giúp đánh giá mức độ tổn thương động mạch vành
theo thang điểm Syntax, một thang điểm giúp người thầy thuốc có thể đưa ra
cách thức điều trị tối ưu cho mỗi bệnh nhân khác nhau: là phẫu thuật bắc cầu
nối chủ vành, đặt stent hay là điều trị nội khoa đơn thuần [7], [8].
Ở Việt Nam hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu về khảo sát mức độ vôi
hoá của động mạch vành, về sự liên quan giữa mức độ vôi hoá của động mạch
vành với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác, mức độ vôi hoá động mạch vành
với mức độ tổn thương động mạch vành. Xuất phát từ lý do trên chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu mối liên quan giữa mức độ vôi hóa
động mạch vành trên MSCT với mức độ tổn thương động mạch vành
theo thang điểm Syntax” với hai mục tiêu:
1.

Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến mức độ vôi hoá động mạch vành
trên phim chụp cắt lớp đa dãy.

2.

1.2.1. Giải phẫu ĐMV.
Tuần hoàn vành là tuần hoàn dinh dưỡng tim. Có hai động mạch vành:
ĐMV phải và ĐMV trái xuất phát ở gốc động mạch chủ (ĐMC) qua trung
gian là những xoang Valsalva, và chạy trên bề mặt của tim (giữa cơ tim và


15

ngoại tâm mạc). Những xoang Valsalva có vai trò như một bình chứa để duy
trì một cung lượng vành khá ổn định
1.2.2. ĐMV trái (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước trái).
Sau khi chạy một đoạn ngắn (1 - 3 cm) giữa động mạch (ĐM) phổi và
nhĩ trái, ĐMV trái chia ra thành 2 nhánh: Động mạch liên thất trước
(ĐMLTTr) và ĐM mũ. Đoạn ngắn đó gọi là thân chung ĐMV trái, trong 1/3
số trường hợp có sự chia thành 3 nhánh (thay vì chia thành 2 nhánh), nhánh
đó gọi là nhánh phân giác, tương ứng với nhánh chéo đầu tiên của ĐMLTTr
cung cấp máu cho thành trước bên (hình 1.1).

Hình 1.1: Giải phẫu động mạch vành trái
ĐMLTTr: Chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía mỏm tim, phân thành
những nhánh vách và nhánh chéo.
+ Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất, số lượng và kích
thước nhánh vách rất thay đổi nhưng đều có một nhánh lớn đầu tiên tách ra
thẳng góc và chia thành các nhánh nhỏ.
+ Những nhánh chéo chạy ở thành trước bên, có từ 1 - 3 nhánh chéo.
Trong 80% trường hợp, ĐMLTTr chạy vòng ra tới mỏm tim, còn 20% trường
hợp có động mạch liên thất sau của ĐMV phải phát triển hơn.


16

mạch quan trọng nhất. Hơn nửa số người bị đột qụy tim mạch và tới bốn
phần năm số người bị chết vì đột qụy có tuổi cao hơn 65. Tất nhiên là bạn
không thể nào làm giảm bớt tuổi đời của mình được nhưng việc ăn uống
điều độ và sinh hoạt hợp lý có thể giúp bạn làm chậm lại quá trình thoái hóa
do tuổi tác gây ra.
 Giới tính.
Nam giới có nguy cơ mắc bệnh mạch vành, đột quỵ và các bệnh tim
mạch khác cao hơn so với nữ giới ở tuổi trẻ. Tuy nhiên, nữ cao tuổi, sau mãn
kinh cũng có nguy cơ bị bệnh tim mạch không khác nhiều so với nam giới.
Hiện nay, bệnh tim mạch ở nữ giới đang trở thành vấn đề đáng báo động vì sự
chủ quan của chính chúng ta.
 Yếu tố di truyền.
Những bằng chứng nghiên cứu cho thấy những người có yếu tố di truyền
(gia đình) bị bệnh tim mạch hoặc đột qụy (nam trước 55 tuổi và nữ trước 65)
sẽ có nguy cơ bị bệnh tim mạch cao hơn những người khác, yếu tố di truyền
còn bao gồm cả vấn đề chủng tộc. Người Mỹ gốc Phi thường bị mắc bệnh tiểu
đường và tăng huyết áp cao hơn so với người Mỹ da trắng
1.3.2.2. Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được.
 Tăng huyết áp.
Tăng huyết áp (THA) là yếu tố nguy cơ tim mạch thường gặp nhất và
cũng là yếu tố nguy cơ được nghiên cứu nhiều nhất. THA được coi là kẻ giết
người thầm lặng và là nguy cơ mạnh nhất gây ra các biến cố tim mạch. Người
bị tăng huyết áp thường không có triệu chứng gì và gây ra một loạt các biến


18

chứng nguy hiểm đến tim mạch. Trong thực tế gặp rất nhiều bệnh nhân vào
viện vì một biến cố tim mạch mới phát hiện ra mình bị tăng huyết áp, cũng có
rất nhiều người biết tăng huyết áp nhưng không điều trị hoặc tự ý bỏ điều trị

cơ mắc bệnh động mạch vành, đột qụy, bệnh mạch máu ngoại vi cho dù
những người hút thuốc thường gầy và có huyết áp thấp hơn những người
không hút thuốc. Bên cạnh đó, hút thuốc lá còn gây ung thư phổi và các bệnh
lý khác. Nếu bệnh nhân hút thuốc, thì khi bỏ thuốc sẽ có nhiều lợi ích, vì việc
bỏ thuốc lá là một biện pháp được chứng minh rất hiệu quả để giảm nguy cơ
bị bệnh tim mạch. Ngày nay hút thuốc lá bị động (khi bạn phải hít khói thuốc
lá do người khác hút) ngày càng được nghiên cứu nhiều vì người hút thuốc lá
bị động cũng có nguy cơ không kém người hút thuốc lá.
 Thừa cân, béo phì
Thừa cân/béo phì ở các mức độ khác nhau đều làm tăng nguy cơ mắc
bệnh tim mạch. Béo phì có thể tác động tới sự hình thành các yếu tố nguy cơ
khác. Béo phì càng nhiều thì khả năng xuất hiện các yếu tố tiền đề cho xơ vữa
động mạch như tăng huyết áp, đái tháo đường cũng như nguy cơ mắc bệnh
tim mạch càng cao. Để tính cân nặng lí tưởng, người ta dựa trên chiều cao và
cân nặng của bệnh nhân để tính ra chỉ số khối lượng cơ thể (BMI). Bên cạnh
đó, vòng bụng là một trong chỉ số quan trọng bởi béo phì ở bụng còn liên
quan chặt chẽ với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác đó là tăng huyết áp, rối
loạn mỡ máu, giảm dung nạp đường và đái tháo đường. Tốt nhất nên giữ vòng
bụng < 90 cm (nam giới) và < 75 cm (nữ giới). Nghiên cứu gần đây cho thấy
vòng bụng là yếu tố nguy cơ tim mạch mạnh hơn so với thừa cân.
 Đái tháo đường và kháng insulin.
Những người mắc bệnh đái tháo đường, đặc biệt là đái tháo đường type
II, có tỉ lệ mới mắc bệnh mạch vành và đột qụy cao hơn người bình thường.
Bản thân người bệnh đái tháo đường cũng thường chết vì nguyên nhân tim
mạch. Những người đái tháo đường type II thường có nồng độ insulin trong
máu cao, và kèm theo tình trạng kháng insulin. Đái tháo đường và đề kháng


20


21

triển và khi tuổi cao. Vôi hóa ĐMV là tương đối phổ biến và là một yếu tố
nguy cơ độc lập dự báo biến cố tim mạch.
Trong nghiên cứu “Dự báo mối liên quan lâu dài cùng với vôi hoá mạch
vành” của Matthew J.Budoff và cộng sự, một nghiên cứu sổ bộ trên 25253
bệnh nhân, thời gian theo dõi trung bình là 6.8 ± 3 năm. Nghiên cứu đã đưa ra
kết luận là CAC là một yếu tố dự đoán tử vong độc lập, và nghiên cứu này
cũng đã chỉ ra CAC phối hợp cùng với các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền
thống giúp dự báo chính xác hơn tỷ lệ tử vong chung [69].
1.3.3. Thang điểm nguy cơ Framingham trong dự báo nguy cơ bệnh mạch vành.
Thang điểm nguy cơ Framingham (Framingham Risk Score – FRS) là
thang điểm đuợc sử dụng nhiều nhất trong các nghiên cứu, bắt nguồn từ
nghiên cứu Framingham (Framingham Heart Study – FHS), đuợc đưa ra vào
năm 1998.
Framingham Heart Study là nghiên cứu đầu tiên về điều tra các yếu tố
nguy cơ tim mạch. Vào năm 1948, duới sự chỉ đạo của viện tim mạch quốc
gia Hoa Kỳ hiện nay là viện Tim – Phổi – Máu quốc gia Hoa Kỳ. Nghiên cứu
tuyển chọn vào 5209 người cả nam và nữ tuổi từ 30 tới 62, ở thành phố
Framingham, Massachusetts, những nguời này chưa có bệnh tim mạch trước
đó. Trải qua thời gian dài nghiên cứu, và sau đó cũng đã có thêm một vài lần
tuyển chọn thêm bệnh nhân, chúng ta đã có rất nhiều thay đổi về nhận thức về
vai trò của các yếu tố nguy cơ đối với bệnh mạch vành, đột qụy bệnh tim có
hay không tử vong, các tác giả đã xây dựng thang điểm Framingham. Thang
điểm Framingham dựa vào hệ thống các yếu tố nguy cơ bao gồm: tuổi, giới,
hút thuốc lá, huyết áp tâm thu, cholesterol toàn phần, HDL- cholesterol để
đánh giá nguy cơ phát triển bệnh tim mạch hoặc xuất hiện cơn đau tim trong
10 năm tới. Dựa theo điểm, tính nguy cơ bệnh tim mạch trong 10 năm và
phân tầng nguy cơ [3], [12]:


- Vị trí: thường ở sau xương ức và là một vùng (chứ không phải một
điểm), đau có thể lan lên cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng. Hay gặp hơn
cả là hướng lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái, có khi xuống tận
các ngón tay 4, 5.
- Hoàn cảnh xuất hiện: thường xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm
mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá. Một số trường hợp


24

cơn ĐTN có thể xuất hiện về đêm, khi thay đổi tư thế, hoặc khi kèm cơn
nhịp nhanh...
- Tính chất: hầu hết các bệnh nhân mô tả cơn ĐTN như thắt lại, nghẹt,
rát, bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá. Một số bệnh nhân có
khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi...
- Thời gian: cơn đau thường kéo dài vài phút, có thể dài hơn nhưng
không quá 20 phút. Những cơn đau xảy ra do xúc cảm thường kéo dài hơn là
do gắng sức. Những cơn đau mà chỉ kéo dài dưới 1 phút thì tìm những nguyên
nhân khác ngoài tim.
- Đau thắt ngực điển hình: bao gồm 3 yếu tố: (1) đau thắt chẹn sau
xương ức với tính chất và thời gian điển hình; (2) xuất hiện khi gắng sức hoặc
khi xúc cảm; (3) đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrats.
- Đau thắt ngực không điển hình: chỉ gồm 2 yếu tố trên.
- Không phải đau thắt ngực: chỉ có một hoặc không có yếu tố nào nói trên.
Phân mức độ đau thắt ngực theo CCS (Canadian Cardiovascular Society –
Hiệp hội Tim mạch Canada).
Bảng 1.1. Phân độ đau thắt ngực theo CCS.
Độ
I


ST chênh xuống, cứng, thẳng đuỗn.
- Điện tâm đồ còn giúp phát hiện các tổn thương khác như phì đại thất
trái, blốc nhánh, hội chứng tiền kích thích...
 Chụp cắt lớp vi tính (CTVT).
- Có giá trị trong chẩn đoán mức độ vôi hoá của ĐMV.
- Đặc biệt, các thế hệ máy chụp nhiều lớp cắt (multiple slice) có thể dựng
hình và cho chẩn đoán khá chính xác mức độ tổn thương hẹp cũng như vôi
hoá ĐMV.
 Nghiệm pháp gắng sức với điện tâm đồ (NPGS).
- Cách làm: dùng gắng sức thể lực cho bệnh nhân đạp xe hoặc chạy trên
thảm chạy có điều chỉnh tốc độ.
- NPGS là một thăm dò rất quan trọng giúp chẩn đoán xác định, tiên
lượng. NPGS còn giúp dự đoán mức độ hoạt động thể lực an toàn cho bệnh
nhân ĐTNÔĐ, nhất là sau NMCT.
- NPGS giúp đánh giá được những bệnh nhân có nguy cơ cao về bệnh ĐMV.

Trích đoạn Các bước tiến hành nghiên cứu Mối liên quan giữa mức độ vôi hoá động mạch vành và thang

---