BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TUẤN ANH

CHẤT LƢỢNG CUỘC SỐNG CỦA NGƢỜI BỆNH ĐAU THẮT NGỰC
KHÔNG ỔN ĐỊNH TRƢỚC VÀ SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH
QUA DA TẠI VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM NĂM 2016
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆNC:

1. PG

Hà Nội - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TUẤN ANH

CHẤT LƢỢNG CUỘC SỐNG CỦA NGƢỜI BỆNH ĐAU THẮT NGỰC
KHÔNG ỔN ĐỊNH TRƢỚC VÀ SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH
VÀNH QUA DA TẠI VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM NĂM 2016

viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thu thập số
liệu và thực hiện luận văn này.
Nhân dịp này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với Cha Mẹ, Vợ, Con
và những người thân trong gia đình, bạn bè đã dành cho tôi mọi sự động viên
chia sẻ về tinh thần, thời gian và công sức giúp tôi vượt qua mọi khó khăn trong
quá trình học tập, nghiên cứu.

Nguyễn Tuấn Anh


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Tuấn Anh, học viên lớp cao học khóa 24, chuyên ngành
Quản lý Bệnh viện, Trƣờng Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn
của PGS. TS. Nguyễn Văn Huy.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
đƣợc công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 15 tháng 05 năm 2017
Ngƣời viết cam đoan

Nguyễn Tuấn Anh


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ACC


CNTT

Công nghệ thông tin

CS

Cộng sự

CSVC

Cơ sở vật chất

ĐD

Điều dƣỡng

ĐH

Đại học

ĐM

Động mạch

ĐMV

Động mạch vành

ĐTĐ



PKCK

Phòng khám chuyên khoa


PTTH

Phổ thông trung học

QĐ-BYT

Quyết định- Bộ Y tế

SAQ

Seattle Angina Quesionnaire: Bộ câu hỏi SAQ

THA

Tăng huyết áp

TTB

Trang thiết bị

TTĐC

Thông tin đại chúng


1.6. Viện tim mạch Việt Nam ....................................................................... 20
1.6.1. Thông tin chung .................................................................................... 20
1.6.2. Tổ chức và hoạt động khám chữa bệnh tại Viện tim mạch Việt Nam.. 21
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 24
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ......................................................... 24
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu............................................................................. 24
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .............................................................................. 24
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 24
2.3. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................ 25
2.4. Cỡ mẫu và chọn mẫu ............................................................................. 25
2.6. Công cụ và kỹ thuật thu thập thông tin ............................................... 29
2.6.1. Công cụ thu thập thông tin .................................................................... 29
2.6.2. Kỹ thuật thu thập thông tin ................................................................... 33
2.7. Phân tích số liệu ...................................................................................... 35
2.8. Sai số và cách khống chế sai số ............................................................. 37
2.9. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................... 38
2.10. Hạn chế của đề tài ................................................................................ 38
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 39
3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu.......................................... 39
3.2. So sánh chất lƣợng cuộc sống trƣớc can thiệp, sau can thiệp 1 tháng
và 3 tháng ................................................................................................ 42
3.3. Một số yếu tố liên quan đến cải thiện chất lƣợng cuộc sống sau can
thiệp.......................................................................................................... 54
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 65
4.2. Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu ..................................................... 65
4.2. So sánh điểm SF-36 trƣớc và sau điều trị của đối tƣợng nghiên cứu69


4.2.1. Điểm CLCS về tình trạng sức khỏe chung của BN trƣớc và sau can
thiệp........................................................................................................ 69

Bảng 2.1. Bảng biến số và chỉ số nghiên cứu ................................................. 25
Bảng 2.2. Cách tính điểm bộ câu hỏi SF-36 ................................................... 31
Bảng 2.3. Tính điểm trung bình các khoản của 8 lĩnh vực. ............................ 32
Bảng 3.1. Đặc điểm dân số-xã hội học ........................................................... 39
Bảng 3.2. Đặc điểm hành vi nguy cơ, tiền sử, lâm sàng và cận lâm sàng của
bệnh nhân ĐTNKOĐ ..................................................................... 40
Bảng 3.3. Sự thay đổi chất lƣợng cuộc lƣợng cuộc sống qua các thời điểm
nghiên cứu ...................................................................................... 42
Bảng 3.4. So sánh chất lƣợng cuộc sống về tình trạng sức khỏe chung trƣớc
can thiệp, sau can thiệp 1 tháng và 3 tháng.................................... 43
Bảng 3.5. So sánh chất lƣợng cuộc sống về thể chất trƣớc can thiệp, sau can
thiệp 1 tháng và 3 tháng ................................................................. 45
Bảng 3.6. So sánh chất lƣợng cuộc sống do hạn chế về thể chất trƣớc can
thiệp, sau can thiệp 1 tháng và 3 tháng .......................................... 46
Bảng 3.7. So sánh chất lƣợng cuộc sống do hạn chế về cảm xúc trƣớc can
thiệp, sau can thiệp 1 tháng và 3 tháng .......................................... 47
Bảng 3.8. So sánh chất lƣợng cuộc sống về các cơn đau trƣớc can thiệp, sau
can thiệp 1 tháng và 3 tháng........................................................... 48
Bảng 3.9. So sánh chất lƣợng cuộc sống về sức lực/sự mệt mỏi của BN trƣớc
can thiệp, sau can thiệp 1 tháng và 3 tháng.................................... 49
Bảng 3.10. So sánh chất lƣợng cuộc sống về các cảm xúc tích cực của NB
trƣớc can thiệp, sau can thiệp 1 tháng và 3 tháng .......................... 50


Bảng 3.11. So sánh chất lƣợng cuộc sống về hoạt động xã hội trƣớc can thiệp,
sau can thiệp 1 tháng và 3 tháng .................................................... 51
Bảng 3.12. So sánh điểm CLCS trƣớc và sau can thiệp ................................. 52
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa các đặc điểm nhân khẩu học với sự cải thiện
CLCS chung sau can thiệp 1 tháng so với trƣớc can thiệp ............ 54
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa các đặc điểm nhân khẩu học với sự cải thiện



DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ % đối tƣợng nghiên cứu có cam kết tuân thủ điều trị ....... 41
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ % đối tƣợng nghiên cứu có sử dụng thẻ BHYT................ 41
Biểu đồ 3.3. Phân bố tỷ lệ % đối tƣợng nghiên cứu có khả năng chi trả viện
phí .............................................................................................. 42
Biểu đồ 3.4. Điểm SF-36 trƣớc, sau can thiệp 1 tháng và 3 tháng ................. 53


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chất lƣợng cuộc sống là một thuật ngữ đƣợc sử dụng để đánh giá
chung nhất về các mức độ tốt đẹp của cuộc sống đối với cá nhân và trên phạm
vi toàn xã hội cũng nhƣ đánh giá về mức độ sự sảng khoái, hài lòng hoàn toàn
về thể chất, trí tuệ tinh thần và hoạt động xã hội [1],[2],[3].
Thuật ngữ hội chứng vành cấp dùng để chỉ nhóm triệu chứng lâm sàng
thiếu máu cấp của cơ tim [4]. Trong hội chứng vành cấp phân ra 2 nhóm:
nhóm có ST chênh lên biểu hiện của nhồi máu cơ tim (NMCT) có ST chênh
lên và nhóm không có ST chênh lên bao gồm NMCT không có ST chênh lên
và đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKOĐ).
Bệnh ĐTNKOĐ là một gánh nặng thực sự cho ngành y tế. Theo ƣớc
tính năm 1999 ở Hoa Kỳ, mỗi năm có khoảng 350.000 bệnh nhân mới xuất
hiện đau ngực, 750.000 bệnh nhân nhân nhập viện hàng năm vì ĐTNKOĐ và
28% trong số đó sẽ tái nhập viện trong vòng 1 năm. Ở nhiều nƣớc khác trong
đó có cả nƣớc phát triển và đang phát triển, tỷ lệ ngƣời bệnh mắc ĐTNKOĐ
đang có xu hƣớng tăng lên. Chi phí điều trị cho năm đầu điều trị của bệnh
nhân bị ĐTNKOĐ (12058 USD cho mỗi bệnh nhân) cũng cao không kém
nhóm NMCT (15540 USD cho mỗi bệnh nhân còn sống và 17.532 USD cho

tim mạch Việt Nam năm 2016 và một số yếu tố liên quan” nhằm 2 mục
tiêu:
1. So sánh chất lượng cuộc sống của bệnh nhân đau thắt ngực không ổn
định trước và sau can thiệp mạch vành qua da ở Viện Tim mạch Quốc gia
năm 2016.
2. Xác định một số yếu tố liên quan đến cải thiện chất lượng cuộc sống sau
can thiệp của bệnh nhân nêu trên.


3

Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số khái niệm cơ bản
1.1.1. Đau thắt ngực
1.1.1.1. Khái niệm
Đau thắt ngực là một triệu chứng hay bệnh với biểu hiện là cảm
giác đau ở giữa ngực thƣờng là do tắc ngẽn lƣu thông mạch máu gây thiếu
máu cục bộ ở cơ tim hoặc do sự co thắt của động mạch vành.
1.1.1.1. Phân loại
Gồm có 2 loại: Đau thắt ngực ổn định và không ổn định. Đây đều là các biểu
hiện của bệnh mạch vành. Phân biệt hai tình trạng này rất quan trọng.
 Cơn đau thắt ngực ổn định (ĐTNOĐ): là hậu quả của sự hẹp cố định
động mạch vành, do mảng xơ vữa mạch vành ổn định. Khi mạch vành bị hẹp,
lƣu lƣợng máu nuôi cơ tim bị giảm đi, dẫn đến triệu chứng đau ngực, nhất là
khi ngƣời bệnh hoạt động gắng sức hay bị stress tâm lý. Tuy nhiên, nếu ngƣời
bệnh nghỉ ngơi, nhịp tim chậm lại, động mạch vành lại có thể đáp ứng đƣợc
nhu cầu oxy của cơ tim, nhờ vậy triệu chứng đau ngực sẽ mất đi.
 Cơn đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKOĐ): xuất hiện do sự giảm
đột ngột của dòng máu mạch vành nuôi cơ tim, thƣờng do nứt vỡ mảng xơ
vữa dẫn đến bít tắc đột ngột một phần hoặc toàn bộ lòng mạch. Khác với đau

Thuật ngữ hội chứng vành cấp dùng để chỉ nhóm triệu chứng lâm sàng
thiếu máu cấp của cơ tim [4]. Trong hội chứng vành cấp phân ra 2 nhóm:
nhóm có ST chênh lên biểu hiện của NMCT có ST chênh lên và nhóm không
có ST chênh lên bao gồm NMCT không có ST chênh lên và ĐTNKOĐ.
1.2.1.1. Lâm sàng
Có 3 biểu hiện chính của ĐTNKOĐ bao gồm:


5

-

Đau thắt ngực khi nghỉ ngơi: Đau thắt ngực xảy ra khi nghỉ và

kéo dài, thƣờng trên 20 phút.
-

Đau thắt ngực mới xuất hiện: Đau thắt ngực mới xuất hiện và

nặng từ nhóm III theo phân độ CCS trở lên.
-

Đau thắt ngực gia tăng: Các bệnh nhân đã đƣợc chẩn đoán đau

thắt ngực trƣớc đó mà: Đau thắt ngực với tần số gia tăng, kéo dài hơn hoặc có
giảm ngƣỡng gây đau (tăng ít nhất một mức theo phân độ CCS và tới mức III
trở lên) [15],[16],[17] .
Bảng 1.1: Phân độ đau thắt ngực theo Hội tim mạch Canada (CCS)
Nhóm



6

Về nguyên tắc trong ĐTNKOĐ không có sự thay đổi các men tim CK,
CK-MB. Trong một số trƣờng hợp ĐTNKOĐ có thể thấy tăng men Troponin
I hoặc T và điều này báo hiệu tiên lƣợng xấu hơn [4],[15],[17],[19].
c. Siêu âm tim
Siêu âm tim thƣờng giúp ích cho ta chẩn đoán rối loạn vận động vùng
(nếu có), đánh giá chức năng thất trái (đặc biệt sau NMCT) và các bệnh lý
thực tổn van tim kèm theo hoặc giúp cho việc chuẩn đoán phân biệt
[4],[15],[17],[19].
d. Phân tầng nguy cơ
Phân tầng nguy cơ trong ĐTNKOĐ là rất quan trọng vì giúp ích cho
quyết định điều trị. Có nhiều phƣơng pháp phân tầng nguy cơ đƣợc sử dụng
trong thang điểm nguy cơ TIMI là thang điểm hay đƣợc dùng trong lâm sàng
[4],[17].
 Thang điểm nguy cơ TIMI
Thang điểm này dựa trên nghiên cứu TIMI 11B và ESSENCE, trong đó
bao gồm các yếu tố tuổi, đặc điểm lâm sàng, thay đổi điện tâm đồ, men tim.
Điểm TIMI cao liên quan đến tỷ lệ tử vong và các biến cố tim mạch khác qua
theo dõi [4],[15],[19]. Thang điểm này bao gồm 7 yếu tố: Tuổi trên 65, có ít
nhất 3 yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV, có tiền sử hẹp ĐMV từ 50% trở lên, có
thay đổi ST trên điện tâm đồ, có ít nhất 2 cơn đau mới xuất hiện trong vòng
24 giờ, có tăng men tim (Troponin T, I), đã dùng aspirin trên 7 ngày.
Tổng số là 7 điểm; 0 - 2: nguy cơ thấp; 3 – 4: nguy cơ thấp; > 4 là nguy cơ cao
e. Chụp động mạch vành
Theo AHA và ACC [6],[16],[17], chụp ĐMV thƣờng đƣợc chỉ định cho các
bệnh nhân ĐTNKOĐ mà:
1. Có triệu chứng hoặc biểu hiện thiếu máu cơ tim tái phát dù đƣợc điều
trị nội khoa tối ƣu.

tố nguy cơ chính của đột quỵ. Hút thuốc lá ảnh hƣởng lên sự dãn mạch


8

phụ thuộc vào nội mạc. Hút thuốc lá còn góp phần làm co thắt ĐM vành
[20],[21],[22],[23].
 Rối loạn lipid máu: Là các yếu tố nguy cơ chính và độc lập của bệnh
ĐMV. Tăng Cholesterol toàn phần, tăng LDL và HDL thấp làm tăng nguy
cơ mắc bệnh và tử vong do bệnh mạch vành. Tăng Triglyceride máu cũng
là một yếu tố nguy cơ của bệnh ĐM vành [20],[21],[22],[23].
 Đái tháo đƣờng: ĐTĐ là yếu tố nguy cơ chính, độc lập của bệnh ĐM
vành. Biến chứng tim mạch là biến chứng phổ biến và nguy hiểm nhất của
bệnh đái tháo đƣờng. Rối loạn chức năng nội mạc là rất thƣờng gặp trong
bệnh ĐTĐ và sự bào mòn lớp nội mạc là thƣờng gặp hơn so với tình trạng
vỡ mảng xơ vữa, và đây dƣờng nhƣ là cơ chế trội gây tắc ĐMV do huyết
khối ở BN ĐTĐ [20],[21],[22],[23].
 Tăng huyết áp: là một nguy cơ chính, độc lập của bệnh ĐM vành, mặc
dù THA dƣờng nhƣ là nguy cơ thúc đẩy xơ vữa ĐM phụ thuộc cholesterol.
THA thúc đẩy xơ vữa ĐM một cách trực tiếp bằng cách tăng áp suất máu
và có thể đóng vai trò sinh bệnh xơ vữa ĐM [20],[21],[22],[23].
 Ít vận động thể lực: Vận động thể lực vừa ít nhất 30 phút mỗi ngày, ít
nhất 5 ngày trong tuần, đối với vận động mạnh thì ít nhất 20 phút mỗi
ngày, ít nhất 3 ngày một tuần làm giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch.
Ngƣời trƣởng thành vận động thể lực thƣờng xuyên thì khả năng mắc bệnh
mạch vành giảm [20],[21],[22],[23].
 Bệnh béo phì (BMI): Béo phì là một trong yếu tố nguy cơ chính của bệnh
mạch vành. Béo phì thƣờng đi kèm với nhiều yếu tố nguy cơ khác nhƣ
tăng huyết áp, rối loạn lipid, rối loạn dung nạp glucose. Ngƣời béo phì dễ
mắc bệnh ĐTĐ type 2 hơn so với ngƣời nhẹ cân [20],[21],[22],[23].

1. Đau ngực tái phát, đau ngực trở lại lại khi có vận động nhẹ.


10

2. Tăng Troponin T hoặc Troponin I.
3. Có sự mới chênh xuống đoạn ST.
4. Đau ngực tái phái kèm theo suy tim hoặc hở hai lá nặng lên.
5. Đã có nghiệp pháp gắng sức (+) với nguy cơ cao trƣớc đây.
6. EF < 40%.
7. Huyết động không ổn định.
8. Nhịp nhanh thất bền bỉ.
9. Đã từng can thiệp ĐMV trong vòng 6 tháng.
10. Có tiền sử mổ làm cầu nối chủ vành.
1.2.3.4. Điều trị lâu dài
Các thuốc đƣợc sử dụng là: aspirin, clopidogrel, chẹn Beta giao cảm,
thuốc điều trị rối loạn mỡ máu, thuốc ức chế men chuyển và các biện pháp
thay đổi lối sống.
1.3. Khung lý thuyết nghiên cứu về chất lƣợng cuộc sống và các yếu tố
liên quan
CLCS là một đo lƣờng hết sức quan trọng với các bệnh nhân có các bệnh
lý mạn tính. Những đo lƣờng mang mang tính chất lý học cung cấp cho các
nhà lâm sàng các thông tin về tình trạng bệnh tật nhƣng không mang lại thông
tin liên quan tới chức năng hay mức độ hạnh phúc thực sự của họ trong thực
tế. Những đo lƣờng trong phòng thí nghiệm chỉ cho thấy khả năng thực hiện
các chức năng sống của họ nhƣng họ có thực hiện đƣợc trên thực tế hay
không là một chuyện khác [25],[26].
Hơn nữa, việc đo lƣờng mang tính lý học chỉ cho phép cung cấp các
thông tin về chức năng trong khi đo lƣờng CLCS cho phép đánh giá nhiều
khía cạnh khác nhau liên quan đến đối tƣợng bao gồm các lĩnh vực tâm lý, xã

tƣợng nghiên cứu

Chất
lƣợng cuộc
sống ở
bệnh nhân
ĐTNKOĐ
Trƣớc và
sau can
thiệp
ĐMV

Yếu tố nguy cơ

Thể chất

Tinh thần

Hoạt động xã hội…

- Tuổi, giới, nơi cƣ trú
- BHYT, tình trạng hôn nhân
- Nghề nghiệp, trình độ học
vấn
- Thời gian phát hiện bệnh
- Thu nhập, tuân thủ điều
trị.
- Tuổi, giới, hút thuốc lá
- Bệnh THA, bệnh ĐTĐ
- Béo phì, Stress