1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

LA THỊ THOA

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ
NGUY CƠ LOÃNG XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN LOÃNG XƯƠNG
CÓ GÃY ĐẦU TRÊN XƯƠNG ĐÙI

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN - NĂM 2016


2
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

LA THỊ THOA

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ
NGUY CƠ LOÃNG XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN LOÃNG XƯƠNG

Dược Thái Nguyênđã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình
học tập và hoàn thành luận văn.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Lưu Thị Bình,
giảng viên Bộ môn Nội trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, trưởng khoa Cơ
xương khớp Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, người Thầy đã luôn hết lòng
dạy bảo, dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập, bắt đầu làm quen với nghiên
cứu khoa học, và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới ban lãnh đạo khoa Cơ xương
khớp; khoa Chấn thương chỉnh hình, khoa Chẩn đoán hình ảnh đã tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hành lâm sàng và thu thập số liệu.
Tôi xin dành những tình cảm yêu quý và biết ơn nhất tới bố, mẹ,em trai,
những người thân trong gia đình đã luôn là điểm tựa vững chắc cho tôi trong
thời gian học tập, những người đã hy sinh thật nhiều và luôn hết lòng vì tôi
trong cuộc sống.
Cuối cùng, tôi xin cảm tạ và đánh giá cao sự hợp tác của những bệnh
nhân trong nghiên cứu. Họ là những người thầy lặng lẽ giúp tôi hoàn thành
luận văn này.
Thái Nguyên, tháng 10 năm 2016
Tác giả

La Thị Thoa


5
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

BMI

Body mass index (Chỉ số khối cơ thể)



Osteoblast (tế bào tạo xương)

OC

Osteoclast (tế bào hủy xương)

PTH

Parathyroid hormone (hormone cận giáp)

T-score

Độ lệnh so với MĐX trung bình của người trẻ, trưởng
thành,cùng giới

TSGX

Tiền sử gãy xương

WHO

World Health Organization (Tổ chức y tế Thế giới)

YTNC

Yếu tố nguy cơ


6

2.4. Nội dung nghiên cứu ................................................................................................................................... 41
2.4.1. Các biến số, chỉ tiêu trong nghiên cứu........................................................................... 41
2.4.2. Phương pháp thu thập số liệu................................................................................................... 43
2.5. Xử lý số liệu .......................................................................................................................................................... 50
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu...................................................................................................................... 50
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................................................................ 52
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu......................................................................... 52
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ĐTNC .................................................................. 55
3.3. Liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ loãng xương với đặc điểm đường
gãy xương và mật độ xương của các đối tượng nghiên cứu ......................................... 60
Chương 4: BÀN LUẬN .......................................................................................................................................... 67
4.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu.............................................................. 67
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các ĐTNC ....................................................... 70
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng .............................................................................................................................. 70
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................................................................... 71
4.3. Mối liên quan giữa một số YTNC với đặc điểm đường gãy xương và
MĐX của ĐTNC ......................................................................................................................................................... 74
4.3.1. Mối liên quan giữa một số YTNC với đặc điểm đường gãy xương ...........74
4.3.2. Mối liên quan giữa một số YTNC với đặc điểm MĐX ............................... 75
4.4. Một số hạn chế của nghiên cứu ........................................................................................................ 86
KẾT LUẬN ........................................................................................................................................................................... 87
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................................................................................. 88
TÀI LIỆU THAM KHẢO .................................................................................................................................. 89


8
DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi .................................................... 52
Bảng 3.2. Đặc điểm chiều cao, cân nặng, BMI trung bình của ĐTNC .................. 52



10
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tiền sử một số yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến mật độ xương...... 53
Biểu đồ 3.2. Một số yếu tố nguy cơ loãng xương trên ĐTNC là nữ giới............. 54
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm về bệnh mạn tính phối hợp trên mỗi bệnh nhân ............... 55
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm các đường gãy đầu trên xương đùi trên x-quang ............. 56
Biểu đồ 3.5. Mối tương quan giữa MĐX theo chỉ số T-score với độ loãng
xương theo Singh........................................................................................................................... 59
Biểu đồ 3.6. Mối tương quan giữa tuổi và MĐX ở CXĐ và CSTL ........................... 62


11
DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Xương bình thường và loãng xương................................................................................. 14
Hình 1.2. Cơ chế loãng xương............................................................................................................................ 15
Hình 1.3. Các yếu tố quyết định khối lượng xương đỉnh ...................................................... 17
Hình 1.4. Giai đoạn mất xương chậm do thiếu estrogen sau mãn kinh ................. 22
Hình 1.5. Dụng cụ xác định chỉ số OSTA............................................................................................ 23
Hình 1.6. Giải phẫu đầu trên xương đùi ................................................................................................... 31
Hình 1.7. Cấu trúc các bè xương đầu trên xương đùi theo Ward ................................. 33
Hình 1.8. Phân độ loãng xương theo Singh.......................................................................................... 35
Hình 1.9. Phân loại gãy của AO ....................................................................................................................... 36
Hình 1.10. Phân loa ̣i gaỹ vùng mấu chuyển xương đùi theo Evans ........................ 37


12

điều trị 1 tỷ Euro. Ở Mỹ [69], có 1,5 triệu gãy xương do loãng xương/năm;
20% gãy lại lần hai, 50% còn đi lại được, 3 - 10% chết tại bệnh viện, 14 – 36%
chết sau 1 năm. Chi phí điều trị hơn 10 tỷ đô la. Ở Việt Nam, con số loãng
xương ước tính là 2,8 triệu người, chiếm 30% phụ nữ trên 50 tuổi [32].
“Phòng bệnh hơn chữa bệnh” - Để phòng bệnh “gãy xương” do loãng
xương thì việc nhận dạng được yếu tố nguy cơ của loãng xương, phát hiện
sớm tình trạng loãng xương và điều trị dự phòng tích cực nhằm tránh được
biến chứng gãy xương do loãng xương gây ra là vấn đề thật sự cần thiết. Đặc
biệt ở người cao tuổi: ngoài những yếu tố nguy cơ loãng xương không thể can
thiệp, họ còn là những đối tượng tích lũy trong mình nhiều yếu tố nguy cơ
khác trong suốt quá trình sống, kèm theo tính chất đa bệnh lý cho nên họ là
đối tượng có nguy cơ loãng xương và gãy xương rất cao.
Chính vì vậy để góp phần trong việc đánh giá một số yếu tố nguy cơ
làm tăng khả năng loãng xương trên đối tượng loãng xương có gãy cổ xương
đùi tại Việt Nam, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ loãng xương ở bệnh nhân loãng
xương có gãy đầu trên xương đùi” từ tháng 09/2015 tới tháng 09/2016 với
hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân loãng xương
có gãy đầu trên xương đùiđiều trị tại bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên.
2. Xác định mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ loãng xương với
đặc điểm gãy xương và mật độ xương của các đối tượng nghiên cứu.


14
Chương 1
TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về loãng xương
1.1.1. Khái niệm loãng xương

Khoảng 30% phụ nữ mãn kinh bị loãng xương và trong đó ít nhất 40% sẽ bị
gãy xương ít nhất 1 lần trong quãng đời còn lại. Tỷ lệ này ở đàn ông là 15 –
30% [45]. Ước tính số ca gãy cổ xương đùi sẽ tăng từ 1,7 triệu ca/năm vào năm
1990 lên 6,3 triệu ca vào năm 2050. Ở châu Âu, ước tính tỷ lệ gãy xương quay
là 1,7 và 7,3 mỗi 1000 người – năm cho lần lượt hai giới nam và nữ [48],[65].
Tại Châu Á: 23,2% phụ nữ Nhật Bản trong độ tuổi từ 60 - 69 loãng
xương. 11,8% phụ nữ trên 50 tuổi tại Hàn Quốc loãng xương. Tại Hong Kong
tỷ lệ này trong độ tuổi 50-59 và 60-69 là 10% và 45%. Phụ nữ Thái Lan ≥ 20
tuổi 18,5% loãng xương, tỷ lệ này ở phụ nữ sau mãn kinh là 29%. Tỷ lệ gãy
CXĐ ở tuổi từ 35 trở lên là 244,8 mỗi 100 000 người – năm từ 2004 đến
2006. Tỷ lệ gãy CXĐ cao nhất tại châu Á được báo cáo là tại Singapore [49].


16
Tại Việt Nam, tỷ lệ loãng xương ở nữ giới trên 50 tuổi từ 20 đến 30 %
tùy từng nghiên cứu ước tính hiện nay có khoảng 2 triệu phụ nữ và 0,5 triệu
nam giới trên 50 tuổi đang trong tình trạng loãng xương [77].
Phân loại loãng xương [1],[27],[38]:
Loãng xương chia 3 loại: loãng xương nguyên phát, loãng xương thứ
phát và loãng xương vô căn.
- Loãng xương nguyên phát: (chiếm khoảng 80%) là loại loãng xương
xuất hiện một cách tự nhiên mà không tìm thấy căn nguyên nào khác ngoài
tuổi và/hoặc tình trạng mãn kinh ở phụ nữ [2],[30]. Nguyên nhân do quá trình
lão hóa của tạo cốt bào dẫn đến tình trạng mất cân bằng giữa tạo xương và
hủy xương. Loãng xương nguyên phát được chia thành 2 typ:
+ Loãng xương sau mãn kinh - typ 1: nguyên nhân chủ yếu do thiếu hụt
estrogen, ngoài ra có sự giảm tiết PTH, tăng thải calci qua nước tiểu… thường
gặp ở phụ nữ 50-60 tuổi đã mãn kinh hoặc cắt bỏ buồng trứng khoảng 5-15
năm. Tổn thương chủ yếu là sự mất chất khoáng ở xương xốp, biểu hiện bằng
sự gẫy lún các đốt sống hoặc gẫy đầu dưới xương quay.

Genetic
Dinh dưỡng

khối lượng xương đỉnh

các hormone

Lối sống
Hình 1.3. Các yếu tố quyết định khối lượng xương đỉnh
*Nguồn Manolagas S.C (1995) [71]
- Sự mất xương sau khi đạt khối lượng xương đỉnh
Những yếu tố nguy cơ khác gây loãng xương sau khi cơ thể đạt khối
lượng xương đỉnh: chủng tộc, giới, tuổi già, tuổi mãn kinh, dinh dưỡng…


18
• Genentic di truyền và gia đình:
Tiền sử gia đình là yếu tố nguy cơ gây loãng xương, những người có
mẹ đẻ bị gẫy xương thường có nguy cơ gẫy lún đốt sống do loãng xương hơn
những người có mẹ đẻ không bị gẫy xương do loãng xương. [50]
• Hormone:
- Các Polypeptid hormon
+ Parathiroid hormon (PTH): tăng giải phóng calci từ xương vào máu do
tác dụng lên sự biệt hóa và hoạt động của các loại tế bào xương, không tác
dụng trực tiếp lên tế bào hủy xương mà thông qua các tín hiệu được chuyển
vào từ tế bào xương và tế bào tạo xương. PTH vừa kích thích vừa ức chế tổng
hợp các sợi Collagen và khuôn xương.
+ Calcitonin: do tế bào cạnh nang tuyến của tuyến giáp tiết ra có tác
dụng ức chế hủy cốt bào làm giảm vận chuyển calci vào máu.
+Insulin: của tuyến tụy kích thích tổng hợp chất nền xương do tác dụng lên

và cơ cũng không đủ dày để đệm cho xương, không đủ căng để giúp xương
chịu lực ở những nơi xương bị loãng do đó càng làm tăng nguy cơ gãy xương
khi bị ngã.
• Lối sống – sinh hoạt
+ Vận động: tập thể dục thường xuyên làm giảm bớt nguy cơ loãng
xương và làm chậm quá trình mất xương ở người có tuổi, đồng thời làm cho
cơ chắc khỏe và giảm nguy cơ ngã, vận động của các cơ kích thích sự tạo
xương và tăng khối lượng xương, giảm vận động sẽ gây mất xương nhanh [81].
+ Hút thuốc lá: làm tăng mất xương, ở những người có hút thuốc lá mật
độ xương thấp hơn những người chưa từng hút thuốc lá [5].


20
+ Thói quen uống rượu và cafe: làm giảm hấp thu calci và các chất
khoáng ở ruột, các độc chất sinh ra trong quá trình chuyển hóa làm ngăn cản
sự hoạt động của tạo cốt bào [5].
• Giới
Estrogen và testosteron là hai hormon đóng vai trò quan trọng trong quá
trình tạo xương.
- Estrogen: hormone sinh dục nữ tăng hoạt động của tạo cốt bào (vì có
thụ thể với estrogen), tăng vận chuyển calci vào xương, tăng phát triển sụn
liên hợp và tăng chuyển sụn thành xương [10], kích thích sản sinh calcitonin,
calcitriol, ức chế bài tiết PTH ảnh hưởng đến các yếu tố tăng trưởng tại chỗ
của xương interleukin-1, interleukin-6, prostaglandin E2. Nó làm giảm lượng
tế bào và hoạt động của tế bào hủy xương.
- Testosteron kích thích tăng trưởng cơ và tác động tích cực đến quá
trình tạo xương, nó còn kích thích sản sinh ra estrogen trong quá trình tác
động đến xương và cơ [24],[26].
Phụ nữ có nguy cơ loãng xương cao hơn nam giới vì khối lượng xương
của họ thấp hơn và có một quá trình mất xương nhanh do sự suy giảm chức

đến các tế bào tạo xương và hủy xương để ức chế sự phân hủy xương trong
mọi giai đoạn của quá trình tái tạo xương. Điều đó giải thích rằng ngay những
năm đầu mãn kinh, lượng estrogen bị suy giảm đột ngột hệ quả là mật độ
xương cũng suy giảm nhanh chóng. Ảnh hưởng của Estrogen lên sự tái tạo
xương là vấn đề cơ bản của loãng xương sau mãn kinh [28],[56]. Những phụ
nữ mãn kinh sớm một cách tự nhiên hay do cắt bỏ buồng trứng có nguy cơ
loãng xương sớm hơn do thiếu hụt hormon oestrogen.
Mất xương nhanh ngừng sau 5-10 năm, ngay sau đó người phụ nữ tiếp
tục giai đoạn mất xương chậm do thiếu estrogen, đồng thời lại vừa chịu mất
xương do tuổi già. [24]


22

Hình 1.4. Giai đoạn mất xương chậm do thiếu estrogen sau mãn kinh
Nguồn: Nguyễn Thy Khuê (2011) [24]
Những phụ nữ mãn kinh sớm một cách tự nhiên hay do cắt bỏ buồng
trứng có nguy cơ loãng xương sớm hơn do thiếu hụt hormon oestrogen.
• Chỉ số khối cơ thể
- Cân nặng: người nhẹ cân sự mất xương xảy ra nhanh hơn, tần xuất gãy
cổ xương đùi và xẹp đốt sống cao hơn.
- Chiều cao: tầm vóc nhỏ dễ bị loãng xương hơn do có khối lượng xương
thấp hơn Vũ Thị Thanh Thủy (1996), Trần Thị Tô Châu (2002) thấy rằng
chiều cao dưới 142cm là yếu tố nguy cơ gây giảm mật độ xương [4],[34].
- Chỉ số khối cơ thể (BMI): có ảnh hưởng đến mật độ xương , BMI ≥ 23
như là yếu tố bảo vệ với mật độ xương, BMI
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85-89
90-94
95-99

Nguy cơ thấp

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ cao

Hình 1.5. Dụng cụ xác định chỉ số OSTA


24
Dụng cụ xác định chỉ số OSTA được áp dụng với những người đã mãn kinh.
-Tìm nguy cơ loãng xương ở điểm giao nhau giữa cân nặng và tuổi.
Chỉ số OSTA được tính như sau:OSTA = 0.2*(Trọng lượng - Độ tuổi).
Phụ nữ với chỉ số OSTA ≤ -1 được xem là có nguy cơ cao [17].
- Ứng dụng chỉ số OSTA:
+Nguy cơ cao: có chỉ định đo mật độ xương, nên chỉ định thuốc chống
loãng xương.
+Nguy cơ trung bình: có chỉ định đo mật độ xương, mật độ xương thấp

đốt sống cấp tính; đau xuất hiện khi có 1 đốt sống mới bị xẹp hoặc đốt sống
ban đầu bị xẹp nặng lên. Trường hợp có biến dạng cột sống: làm cho bệnh
nhân đau cột sống và đau do cọ sát vào xương chậu.
+ Hội chứng kích thích rễ thần kinh: có thể có dấu hiệu chèn ép rễ,
không bao giờ có dấu hiệu chèn ép tủy.
+ Biến dạngcột sống.
+ Chiều cao của cơ thể giảm: Mỗi một đốt sống bị xẹp hoàn toàn có thể
làm chiều cao của cơ thể giảm 1cm.
+ Nhiều trường hợp biểu hiện đầu tiên của loãng xương là gãy xương tự
nhiên hoặc sau 1 sang chấn nhẹ, thường gặp ở vị trí cổ xương đùi, xương cánh
tay, cẳng tay, xương sườn, xương chậu. Trong số đó gãy xương đùi gây hậu
quả nặng nề nhất, làm tăng nguy cơ tử vong, tàn tật và chi phí y tế cao.
1.1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng
- Xét nghiệm sinh hóa: Bilan phospho-calci âm tính, CRP bình thường…
Tạo xương: xét nghiệm nồng độ Osteocalcin, phosphatse kiềm trong
huyết thanh.
Hủy xương: xét nghiệm phosphatase acid, kháng tartrate (TRAP) trong máu.