Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

NGÔ THỊ LAN ANH

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ THựC
TRẠNG NUÔI ĂN QUA ỐNG THÔNG Ở
BỆNH NHÂN THỎ MÁY TẠI BỆNH VIỆN ĐA
KHOA TỈNH THÁI BÌNHNĂM 2016

LUẬN VĂN THẠC SỸ DINH DƯỠNG

THÁI BÌNH-2017

Bộ YTÉ


NGÔ THỊ LAN ANH

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ THỤC
TRẠNG NUÔI ĂN QUA ÓNG THÔNG Ở
BỆNH NHÂN THỎ MÁY TẠI BỆNH VIỆN ĐA
KHOA TỈNH THÁI BÌNHNĂM 2016
Chuyênngành: Dinhduõng
Mãsố: 60.72.03.03

LUẬN VĂN THẠC sĩ DINH DƯỠNG

Hướng dần khoa học:
TS. Phạm Thị Dung


Tác giả luận văn
Ngô Thị Lan Anh


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các sô liệu nêu
trong luận văn là trung thựckhông sao chép, cắt dán từ những đề tài, luận văn
khác. Những kết luận khoa học của luận văn chưa từng được ai công hổ trong hất
cứ công trình nào khác.
Tác giả luận văn

Ngô Thị Lan Anh

Mục lục

Trang


TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


COPD:

BMI:
Chronic Obtructive Pulmonary Disease Bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)
ESPEN:

Europen Society for Clinical Nutrition and Metabolism

Tên bảng

Trang

Báng 3.18. Đánh giá về kỹ năng thực hiện cho bệnh nhân ăn qua ống


8

ĐẶT VẤN ĐÈ
Chăm sóc dinh dưỡng có vai trò quan trọng đối với bệnh nhân nằm viện,
đặc biệt là bệnh nhân nặng.Hội chuyốn hóa và Dinh dưỡng lâm sàng châu Âu (the
Europen Society for Clinical Nutrition and Metabolism - ESPEN) đã cảnh báo, suy
dinh dưỡng bệnh viện vẫn còn là vấn đề lớn và cần được đặc biệt quan
tâm[61 ].Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỷ lệ suy dinh dường (SDD) trong
bệnh viện chiếm từ 20 đến 80%. Ớ các nước phát triển, tỷ lộ SDD trong bệnh viện
chiếm từ 30 đến 60%[52],[54],[69]. Một số nghiên cứu trong thời gian gần đây tại
Việt Nam cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng của bệnh nhân trong bệnh viện dao động
từ 35% đến trên 90%tùy tình trạng bệnh lý. Theo kết quả điều tra năm 2010 ở bệnh
nhân nội trú trên 19 tuổi tại Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ thiếu cân (BMI dưới
18,5kg/m1) là 33%, suy dinh dưỡng theo SGA (Subjective Global Assessment) là
50,3%. Tỷ lệ này cũng tương tự ở một số bệnh viện lớn,nhóm bệnh nhân nhập viện
có tỷ lệsuy dinh dường chiếm từ 40 - 50%, riêng nhóm bệnh nhân ngoại khoa có tỷ
lệ suy dinh dường cao hơn, thường trên 50%[7],[16]. Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân
làm giảm các chức năng của cơ thể như suy giám miền dịch, giảm sức cơ, hạn chế
vận động, rối loạn tâm lý. Từ việc ảnh hưởng các chức năng của cơ these gây nhiều
hậu quả như tăng biến chứng nhiễm khuấn, chậm liền vết thương, chậm hồi phục,
kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và tăng tỷ lệ tử vong.
Nuôi ăn qua ống thông là một giải pháp hữu hiệu khi bệnh nhân không thể
ăn được đường miệng nhưng chức năng đường tiêu hỏa hoạt động bình thường.

1

Đảnh giả tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân thở máy tại Bệnh
viện Đa khoa tỉnh Thải Bình năm 2016.


Chương 1
TÔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng

1.1.1. Khái niệm về tình trạng dinh dưỡng
Suy dinh dưỡng (SDD) là tình trạng rối loạn dinh dưỡng bán cấp hay mạn tính trong đó có sự kết hợp thừa
dinh dưỡng, thiếu dinh dưỡng và tình trạng viêm ở nhiều mức độ khác nhau dẫn đến thay đổi về thành phần và suy
giảm chức năng cơ thể[50].
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng (TTDD) là xác định chi tiết, đặc hiệu và toàn diện tình trạng dinh dưỡng
người bệnh. Việc đánh giá này được thực hiện bởi các cán bộ được đào tạo về dinh dưỡng như cán bộ y tế, tiết chế,
điều dưỡng. Đánh giá TTDD là cơ sở cho hoạt động tiết chế dinh dưỡng. Quá trình đánh giá TTDD giúp xây dựng
kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân và cũng là cơ sở cho việc theo dõi các can thiệp về dinh dưỡng cho
người bệnh[18].
Đánh giá TTDD bệnh nhân giúp cho việc theo dõi diễn biến bệnh trong quá trình điều trị, tiên lượng bệnh tật
cũng như đánh giá hiệu quà can thiệp dinh dưỡng. Không có một giá trị riêng biệt nào của các kỹ thuật đánh giá
TTDD có ý nghĩa chính xác cho từng bệnh nhân, nhưng khi thực hiện nó giúp cho các bác sĩ lâm sàng chú ý hơn đến
tình trạng bệnh nhân, giúp gợi ý đế chỉ định thực hiện thêm các xét nghiệm cần thiết. Việc phát hiện sớm tình trạng
thiếu dinh dưỡng giúp xây dựng chiến lược hỗ trợ dinh dưỡng kịp thời thì hiệu quả sẽ tốt hơn là khi để bệnh nhân
rơi vào tình trạng suy kiệt dinh dưỡng quá nặng mới can thiệp.
1.1.2. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng
Có rất nhiều chỉ số đánh giá tình trạng dinh dưỡng như nhân trắc, các test đánh giá chức năng, các xét
nghiệm sinh hóa, giá trị dinh dưỡng của khẩu phần ăn, đánh giá qua một số công cụ như SGA, NRS (nutritional risk

quan đến biến chứng và thời gian nằm viện kéo dài, trong khi chỉ số BMI 5 ngày.Công cụ MUST được xây dựng để sử dụng cho tất cả các đối
tượng trưởng thành, bệnh nhân nội, ngoại trú, đa khoa,cộng đồng. MUST là công cụ được cấu thành bới 5 bước để
xác định SDD, nguy cơ SDD của người trưởng thành và bao gồm hướng dẫn xử trí dinh dưỡng[l 8].
* Đánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa vào các xét nghiệm:
- Aìhumin huyết thanh: Là một chỉ tiêu thường được sử dụng để đánh giá dự trừ protein nội tạng.Albumin có ỷ
nghĩa lớn trong đánh giá các trường hợp thiếu dinh dưỡng mạn tính.Albumin
yếu tố vi lượng như đồng, kẽm, phosphate ....
- Rối loạn điện giải do không điều chinh kịp thời.
- Nguy cơ nhiễm trùng toàn thân do hiện tượng thẩm lậu vi khuẩn và nội độc tố từ lòng ruột vào máu. Nguy
cơ nhiễm trùng toàn thân còn do duy trì catheter tĩnh mạch lớn trong thời gian dài.
- Nuôi đường tĩnh mạch còn làm tăng các hormone dị hóa, tăng nồng độ cứa các hormone tham gia đáp ứng
viêm, tăng tiết TNF do tác động của
A •

4 A . A

r

nôi độc tô.


- Biến chứng liên quan đến catheter vào tĩnh mạch lớn: tràn khí, tràn dịch, tràn máu màng phổi, tổn thương
thần kinh vùng tay, tổn thương động mạch, thông động- tĩnh mạch, tắc mạch do khí.
Nuôi dường hoàn toàn đường tĩnh mạch hiện nay ít được tiến hành do nhiều biến chứng kèm theo. Tuy nhicn
nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch vẫn cần thiết khi nuôi dưỡng tiêu hóa không đáp ứng được đũ nhu cầu năng
lượng. Khi đó, có thế phối hợp cả nuôi ăn tĩnh mạch và nuôi ăn qua đường tiêu hóa[15].
1.2.2. Nuôi dưỡng qua đường tiêu hoá
Nuôi dưỡng đường tiêu hóa có nghĩa là bằng mọi cách đưa thức ăn vào hệ thống dạ dày - ruột. Bất kỳ lúc nào
bộ máy tiêu hoá cũng được sử dụng đề cung cấp chất dinh dưỡng nếu chức năng của nó vẫn còn hoạt động. Những
chất dinh dưỡng bao gồm thức ăn lỏng, mềm, thức ăn đặc và các công thức đầy đủ chất dinh dưỡng đặc biệt có thể
được cho ăn qua đường miệng hoặc qua sonde.

Sơ đồ 1. Nuôi dưỡng qua đưò’ng tiêu hóa[15]

1.2.2.1.


+ Mở thông hồng tràng bằng nội soi trực tiếp qua da (Direct percutaneous endoscopic jejunostomy).
+ Mở hồng tràng đặt Catheter (Needle catheter jejunostomy)
• Mở thông hầu họng (Cervical pharyngostomy)
• Mở thực quản (Oesophagostomy)
Đường nuôi dưỡng qua sonde mũi-dạ dày hoặc mũi- tá tràng, ống thông được đưa vào trực tiếp từ mũi đến dạ
dày hoặc tá tràng với kích cỡ thích hợp. Sonde mùi dạ dày thường dùng cho những bệnh nhân có tình trạng tương
đối ổn định, nuôi ngắn ngày trong khoảng 3-4 tuần, không có các biến chứng như nôn mửa liên tục, trào ngược...
Sonde mũi-ruột non có chỉ định cho những bệnh nhân mà đường tiêu hóa còn hoạt động nhưng không được
nuôi qua dạ dày.
Mở thông hâu họng và mở thực quản có chỉ định nêu không thê đặt sonde qua đường mũi. Cả hai phương
pháp có tỷ lệ biến chứng và hiệu quả như nhau nhưng về mặt kỳ thuật mở thực quản (Oesophagostomy) khó thực
hiện hơn và thường được thực hiện trong quá trình phẫu thuật ung thư vùng đầu mặt cổ hoặc phẫu thuật tạo hình
vùng cổ.


Việc lựa chọn đường nuôi dựa vào 4 yếu tố: tình trạng sinh lý của đường tiêu hóa, nguy cơ hít sặc, thời gian
phái nuôi qua sonde và kỹ thuật phù hợp nhất với bệnh nhân.
Có 3 phương pháp chính nuôi dưỡng qua ống thông là nhỏ giọt liên tục (continous), nhỏ giọt ngắt quãng
(intermittent) hoặc bơm trực tiếp (bolus) vào đường tiêu hóa là phương pháp thông dụng nhất[ 15].
V Nuôi ăn nhỏ giọt liên tục (continous):
Trong 3 phương pháp nuôi dưỡng thì phương pháp nhỏ giọt qua sonde có nhiều ưu điềm hơn vì tránh được
đưa một khối lượng lớn với tốc độ nhanh dung dịch nuôi dưỡng vào đường tiêu hóa gây nên hiện tượng quá tải,
chướng bụng, ỉa cháy, tăng nhanh nhu động ruột và có thể trào ngược vào phổi.
Tuy được gọi là phương pháp nhỏ giọt liên tục, nhưng trong thực tế phương pháp nuôi dưỡng này thường có
thời gian dừng lại vài giờ để kích thích việc ăn qua đường miệng và nên thực hiện vào ban đcm để đám bảo cung
cấp đủ nhu cầu năng lượng cho bệnh nhân.
Ăn nhỏ giọt hoặc nhỏ giọt thức ăn từng bừa theo trọng lực hoặc quabơm điều chinh, quasyringer bơm là
phương pháp chỉ thích hợp với bệnh nhân nằm viện. Phương pháp bơm thức ăn qua bơm điều chính hoặc qua
syringer có thể dề dàng điều chỉnh cho phù hợp với tình trạng của từng bệnh nhân. Phương pháp này thường được
áp dụng đối với trẻ sơ sinh, với bệnh nhân mới bắt đầu ăn qua sonde, khi tình trạng bệnh nhân quá nặng, khi nuôi

cung cấp 70-100 ml/kg thể trọng và trẻ nhũ nhi là 150 ml/kg. Hầu hết sữa công thức ăn qua đường tiêu hóa chứa 8085% là nước.Khi đã nuôi ăn 5 ngày mà lượng thức ăn được dung nạp vẫn không đáp ứng đủ nhu cầu dinh dưỡng của
bệnh nhân, thì những thức ăn có đậm độ năng lượng cao hơn nên được chỉ định.
Bơm thức ăn trực tiếp qua ống thông vào đường tiêu hóa có thể sử dụng được cho bệnh nhân trong bệnh viện
và cũng có thể dùng được ở nhà, nơi không có sằn bơm tiêm điện, cho phép mức độ dao động lớn hơn.Nuôi ăn bằng
cách bơm trực tiếp được chỉ định rộng rãi cho bệnh nhân ở nhiều tư thế khác nhau như đứng, ngồi hoặc nằm đầu cao
30°. Trường hợp bệnh nhân nặng nên duy trì tư thế nằm đầu cao 30° trong khi cho ăn và sau đó ít nhất 30 phút đế
hạn chế nguy cơ trào ngược thức ăn vào đường hô hấp. Điều này cũng được áp dụng đối với nuôi ăn nhỏ giọt liên
tục qua sonde mũi- dạ dày.


Khi áp dụng phương pháp nuôi ăn bàng cách bơm trực tiếp cần chú ý kiểm tra lượng thức ăn còn đọng lại
trong dạ dày bàng cách hút dịch dạ dày kiểm tra để đảm bảo rằng còn lại rất ít lượng thức ăn chưa được tiêu hóa của
lần ăn trước. Lượng thức ăn chưa tiêu này có thể gây tắc nghẽn hoặc khó tiêu ở dạ dày, vi vậy cần giải quyết vấn đề
này trước khi tiếp tục cho ăn. Lượng thức ăn còn lại trong dạ dày ở mức cho phép tối đa là 100-150 ml [15].
* Các tai biến khi nuôi dường qua ống thông
- Các tai biến và biến chứng đường hô hấp như: khó chịu vùng mũi họng, ăn mòn và hoại tử mũi, loét thanh
quản, nhiễm trùng tai, mũi như viêm xoang cấp, viêm tai giữa, rò khí quản, thực quản, đặt sonde nhầm chỗ vào khí
quản.
- Các tai biến và biến chứng ở đường tiêu hỏa: Ăn mòn và hoại tử thực quản, ăn mòn và hẹp thực quản, trào
ngược và viêm thực quản, thủng dạ dày, tá tràng.
- Tẳc ống thông: Sự kết tủa protein trong huyết thanh do pH acid và do tác động của một số thuốc khi bơm
qua sonde là nguyên nhân quan trọng của tắc ống thông. Tình trạng này có thổ giảm được nếu có sự theo dõi và
chăm sóc chu đáo đồng thời có thể hạn chế được bằng việc rửa ống thông trước và sau khi cho ăn hoặc dùng thuốc.
- Trào ngược: là nguy cơ tiêm tàng và nguy hicm nhât của nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa. Tỷ lệ trào ngược
còn tùy thuộc vào từng bệnh nhân, theo thống kê chiếm khoảng 1% tổng số bệnh nhân. Trong một nghiên cứu khác
của Mullen và cộng sự (1992) thì tỷ lệ này là 2,4 trên 1.000 ngày nuôi, không có trường hợp bệnh lý và tử vong do
trào ngược gây ra. Một số tác giả cho thấy nguy cơ trào ngược có thể giảm được nhờ việc nâng cao giường 30 - 45°
trong suốt quá trình ăn và 30 - 45 phút sau khi ăn [37],
- Tiêu chảy: là biên chứng hay gặp nhât khi nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa. Ticu chảy được xác định khi đi
ngoài >3 lần/ngày. Sự nhiễm khuẩn cứa thức ăn cũng là nguyên nhân gây nên tình trạng tiêu chảy. Vì vậy điều cần

đè của cơ thế và gây yếu cơ. Suy dinh dưỡng làm cơ hô hấp yếu đi nên bệnh nhân khó ho và khạc đờm do vậy làm
tăng nguy cơ các nhiễm trùng ở lồng ngực. Yếu cơ hô hấp cũng làm khó khăn cho việc ngừng thông khí nhân tạo
cho bệnh nhân. Cơ tim yếu làm giảm khối lượng tuần hoàn và nguy cơ trụy tim mạch. Việc giảm khối cơ dần đến
giảm vận động, tăng nguy cơ huyết khối, tăng nguy cơ loét do tỳ đè. Suy dinh dưỡng gây nên thay đối cấu trúc và
suy giảm chức năng đường tiêu hóa dẫn đến rối loạn tiêu hóa và hấp thu.Bên cạnh đó, suy dinh dưỡng còn tạo ra sự
lãnh đạm, thờ ơ, buồn chán làm suy sụp tinh thần và giảm khá năng hồi phục [55],


Suydinh dưỡng đang là hiện tượng phổ biến của bệnh nhân nằm viện. Mặc dù ởnhiều nước trên thế giới, chế
độ ăn uống của bệnh nhân được các bác sĩ chỉ định như thuốc trong điều trị nhưngSDD trong bệnh viện vần chiếm tỉ
lệ khá cao. Theo Hiệp hội Dinh dưỡng lâm sàng Châu Âu thì tỷ lệ suy dinh dưỡng chiêm 20-60% bệnh nhân năm
viện và có đên 30-90% bị mât cân đôi trong thời gian điều trị. Tý lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân phẫu thuật thường
chiếm tỷ lệ cao hơn. Sau phẫu thuật, ngoài lý do người bệnh bị SDD từ tarớc thì chính cuộc phẫu thuật đã làm thay
đổi về chuyển hóa, về sinh lý đường ruột khiến cho tình trạng dinh dường của người bệnh ngày càng xấu. Nhất là
đối với các bệnh nhân sau phẫu thuật đường tiêu hóa, chấn thương sọ não, tổn thương đầu, thần kinh... Ở những
bệnh nhân này thường nhu động ruột kém, một số bị liệt ruột nhẹ, đó cũng là những lý do làm cho người bệnh
thường bị chướng bụng, tiêu chảy, không dung nạp thức ăn sau mổ. Ngoài ra tình trạng dinh dưỡng kém còn làm
chậm lành vết thương, giảm khả năng thông khí, giảm miễn dịch, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, kể cà nhiễm khuẩn
huyết, tăng tỷ lệ biến chứng, tỷ lệ tử vong, tăng thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị,...[26],[31],[36],[38],
Suy dinh dưỡng là một vấn đề phổ biến của bệnh nhân nhập viện ở Cannada.Các tác giả đà xác định 31%
bệnh nhân nhập viện có nguy cơ cao về suy dinh dưỡng và 14% có nguy cơ trung bình[59].
Ket quả nghiên cứu tại Tây Ban Nha cho thấytỷ lệ suy dinh dưỡng gặp ở khoảng 50% số bệnh nhân ngoại
khoa. Khi bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng tốt thì thời gian nằm viện ngắn hơn, đồng nghĩa với việc chi phí cho
chăm sóc y tế ít hơn so với nhóm bệnh nhân bị suy dinh dưỡng [54],
Một nghiên cứu khác tại Đức cho biết tỷ lệ suy dinh dưỡng của bệnh nhân điều trị bệnh viện là 53,6% theo bộ
công cụ SGA và 44,6% theo bộ công cụ NRS. Tỷ lệ suy dinh dưỡng cao hơn ớ nhóm bệnh nhân bị bệnh lý gan mật
và tiêu hoá, trầm cảm hoặc chứng sa sút trí tuệ[52].
Nghiên cứu cúa Zheng năm 2015 tại 3 bệnh viện cúa Trung Quốc cho thấysuy dinh dưỡng là một vấn đề phổ
biến và quan trọng có ảnh hưởng lớn đến kết quả điều trị và các diễn biến lâm sàng của bệnh nhân nằm viện. Liệu
pháp hồ trợ dinh dưỡng cùng rất quan trọng để cải thiện tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân. Tác giả cũng cho biêt,

(22,7%) với p


tuổi. Suy dinh dưỡng nặng làm giám chức năng của hệ miễn dịch, chủ yếu cùa tế bào T do đó làm suy giảm đáp ứng
qua trung gian tế bào, đồng thời cũng làm giảm chức năng tế bào B và miễn dịch dịch thể.
1.4.2. Nhu cầu dinh duỡng của người bệnh
Khẩu phần ăn của người bệnh cần xem xét đến nhu cầu năng lượng, các chấtdinh dưỡng cho từng bệnh nhân
khác nhau phụ thuộc vào tuổi giới, cân nặng và tình trạng bệnh lý. Ăn uống tốt giúp cho bệnh nhân tránh được sự
phá hủy về thế chất và phục hồi những dự trữ đã mất.Nguyên tắc xây dựng khẩu phần cho người bệnh phải đảm
bảocung cấp đầy đủ năng lượng cần thiết, cân đối và đủ các chất dinh dưỡng, nước và điện giải.
* Cách tính nhu cầu năng lượng dựa vào cân nặng
-Điều trị tại giường không tự phục vụ được: 25kcal/kg/ngày
-Tự phục vụ, đi lại được: 30 kcal/kg/ngày
- Hoạt động vừa, tại nhà: 35 kcal/kg/ngày
-Hoạt động, lao động bình thường: 40 kcal/kg/ngày
- Nhu cầu Protein (tính theo g/kg/ngày):Tùy theo từng loại bệnh, theo mức độ hoặc giai đoạn của bệnh mà có
nhu cầu protein khác nhau. Nhu cầu protein:
0,8-1,0 protein/kg người trưởng thành
1.5- 2,0 g/kg đối với người bị sốt, gãy xương, nhiễm trùng, giảm protein máu
2,0- 2,5g/kg đối với người bị nhiễm trùng
1.5- 3,0g/kg đối với người bị bỏng giai đoạn cấp tính
- Như cầu Lipid:Năng lượng do lipit cung cấp trong khoảng 15 -20% tổng năng lượng khẩu phần. Tổng năng
lượng khẩu phần do các lipit bão hòa không vượt quá 10%.
- Nhu cầu Glucid:Lượng glucid trong khẩu phần nên cân đối với protein và lipid và dao động tùy theo bệnh
lý cụ thế. Thông thường chiếm 50 - 60%năng lượng khẩu phần. Tỷ lệ này giúp cơ thể hấp thu dễ dàng các chất dinh
dưỡng.
- Nhu cầu Vitamin và chất khoáng:Tốt nhất là các Vitamin có sẵn trong thức ăn.Có thể dùng các loại Vitamin
tống hợp như Vitamin Bi, B2,PP,C,D,K.


Phải cung cấp đủ cho bệnh nhân nước và muối khoáng cần thiết.Muốn biết đủ hay thiếu thì phải làm điện giải