B GIO DC & O TO

B QUC PHềNG

VIN NGHIấN CU KHOA HC Y DC LM SNG 108

Lấ VN CNG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG
Và KếT QUả ĐIềU TRị Bệnh nhân tăng huyết áp
có HẹP Động mạch thận Bằng phương pháp
can thiệp qua da

LUN N TIN S Y HC

H NI 2017


B GIO DC & O TO

B QUC PHềNG

VIN NGHIấN CU KHOA HC Y DC LM SNG 108

Lấ VN CNG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG
Và KếT QUả ĐIềU TRị Bệnh nhân tăng huyết áp
có HẹP Động mạch thận Bằng phương pháp
can thiệp qua da


và có nhiều ý kiến đóng góp giúp tôi hoàn thành nghiên cứu.
- TS. Phạm Thái Giang, các giảng viên Bộ môn Tim mạch, Phòng Sau
đại học Viện Nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108 đã giúp đỡ tôi trong
học tập, công tác, giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này.
- Ban lãnh đạo Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch mai, tập thể y bác sỹ
phòng Siêu âm, các phòng điều trị, phòng can thiệp, phòng kế hoạch tổng hợp
đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
- Lãnh đạo Sở Y tế, Bệnh viện Đa khoa tỉnh, Khoa Hồi sức tích cực và
các khoa phòng - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa đã tạo điều kiện tối đa
cho tôi trong suốt quá trình công tác và học tập.
- Các thầy cô giáo các cấp học, anh chị em, bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ tôi
trong quá trình học tập.
Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn những hy sinh, công lao của gia
đình đã nuôi tôi khôn lớn, tạo mọi điều kiện giúp tôi trưởng thành. Tôi xin
cảm ơn vợ - các con, anh em và những người thân trong gia đình đã luôn ở
bên cạnh động viên và là chỗ dựa tinh thần vững chắc cho tôi.
Hà Nội, ngày 01 tháng 07 năm 2017

Lê Văn Cường


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất cứ công trình nào khác. Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm với lời
cam đoan của mình.

Tác giả luận án

Lê Văn Cường



2.2.5. Kỹ thuật khống chế sai số.............................................................55
2.2.6. Xử lý số liệu ...............................................................................55
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu.....................................................................56
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................58
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu..............................................58
3.1.1. Đặc điểm nhân trắc ......................................................................58
3.1.2. Đặc điểm về tiền sử của bệnh nhân ................................................61
3.2. Lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu................................62
3.2.1 Triệu chứng lâm sàng ...................................................................62
3.2.2. Cận lâm sàng ..............................................................................67
3.3. Kết quả can thiệp động mạch thận qua da..........................................72
3.3.1. Các thông số liên quan đến kỹ thuật can thiệp .................................72
3.3.2. Kết quả sớm sau can thiệp ............................................................76
3.3.3. Kết quả theo dõi dọc theo thời gian................................................78
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ...................................................................92
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu..............................................92
4.1.1. Đặc điểm về nhân trắc..................................................................92
4.1.2. Đặc điểm về tiền sử .....................................................................93
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu............95
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng ......................................................................95
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................99
4.3. Kết quả can thiệp động mạch thận qua da........................................ 102
4.3.1. Về kỹ thuật can thiệp động mạch thận .......................................... 102
4.3.2. Kết quả sớm sau can thiệp động mạch thận ................................... 105
4.3.3. Kết quả theo dõi dọc sau can thiệp động mạch thận........................ 109
KẾT LUẬN...................................................................................... 127
1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng .................................................. 127
1.1. Đặc điểm lâm sàng....................................................................... 127

Bảng 3.14. Các thông số trên siêu âm Doppler động mạch thận..................69
Bảng 3.15. Đặc điểm tổn thương động mạch thận trên DSA.......................71
Bảng 3.16. Các thông số dây dẫn, bóng và stent .......................................74
Bảng 3.17. Các kỹ thuật can thiệp động mạch thận ...................................75
Bảng 3.18. Số lượng thuốc cản quang sử dụng trong can thiệp ...................76
Bảng 3.19. Tỷ lệ thành công về giải phẫu và thủ thuật...............................76
Bảng 3.20. Các biến chứng sớm sau can thiệp ..........................................77
Bảng 3.21. Thay đổi chỉ số huyết áp và số thuốc hạ huyết áp sau can thiệp ..79
Bảng 3.22. Thay đổi huyết áp theo mức độ huyết áp trước can thiệp ...........80
Bảng 3.23. Liên quan giữa tuổi, giới và tỷ lệ cải thiện huyết áp ..................82


Bảng 3.24. Liên quan giữa các thông số huyết áp trước can thiệp và tỷ lệ cải
thiện huyết áp ......................................................................................82
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa bên hẹp ĐMT, ĐTĐ và protein niệu với tỷ lệ
cải thiện huyết áp .................................................................................83
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa nồng độ creatinin máu, MLCT, chỉ số RRI với
tỷ lệ cải thiện huyết áp ..........................................................................84
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa nồng độ NT – ProBNP máu với tỷ lệ cải thiện
huyết áp ..............................................................................................84
Bảng 3.28. Sự thay đổi chỉ số creatinin sau can thiệp ................................85
Bảng 3.29. Tỷ lệ thay đổi creatinin sau 6 tháng ........................................85
Bảng 3.30. Liên quan giữa tuổi và giới với thay đổi nồng độ creatinin máu..86
Bảng 3.31. Liên quan giữa ĐTĐ, protein niệu và bên hẹp động mạch thận với
thay đổi nồng độ creatinin máu ..............................................................86
Bảng 3.32. Liên quan giữa nồng độ creatinin máu, MLCT .........................87
và chỉ số RRI với thay đổi nồng độ creatinin máu .....................................87
Bảng 3.33. Liên quan giữa chỉ số huyết áp...............................................88
với thay đổi nồng độ creatinin máu .........................................................88
Bảng 3.34. Liên quan giữa nồng độ NT – ProBNP máu với thay đổi nồng độ

Hình 2.10. Kỹ thuật can thiệp động mạch thận qua đường động mạch đùi .......50
Hình 3.1. Hình ảnh siêu âm Doppler động mạch thận trái. .........................69
Hình 3.2. Hình ảnh hẹp nặng, đồng tâm tại lỗ vào động mạch thận trái. .......70


Hình 3.3. Chụp và can thiệp động mạch thận qua đường động mạch quay....73
Hình 3.4. Chụp và can thiệp động mạch thận qua đường động mạch đùi......75
Hình 3.5. Đặt stent động mạch thận phải thành công. ................................77


DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Trang
Sơ đồ 1.1. Các cơ chế khác nhau của THA do hẹp động mạch thận . ............ 6
Biểu đồ 1.1. Thay đổi huyết áp tâm thu mô hình THA 2K – 1C ................... 7
Sơ đồ 1.2. Cơ chế THA trong hẹp động mạch thận một bên ........................ 8
Sơ đồ 1.3. Cơ chế THA trong hẹp động mạch thận hai bên ......................... 9
Biểu đồ 1.2. Thay đổi HATT và nồng độ renin máu ở mô hình 2K – 1C. .....10
Sơ đồ 1.4. Qui trình chẩn đoán hẹp động mạch thận..................................21
Sơ đồ 1.5. Qui trình điều trị THA do hẹp động mạch thận ............................23
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu.......................................................57
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ giới ..........................................................................58
Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới và tuổi ......................60
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ tiếng thổi động mạch thận ...........................................63
+

Biểu đồ 3.4. Nồng độ K máu của nhóm nghiên cứu .................................68
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ thận teo trên siêu âm...................................................70
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ đường vào động mạch ................................................72
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ “cải thiện huyết áp” sau 6 tháng ...................................81
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ tái hẹp trong stent sau 6 tháng trên siêu âm Doppler .......89

ĐTĐ

:

Đái tháo đường

HATT

:

Huyết áp tâm thu

HATTr

:

Huyết áp tâm trương

MLCT

:

Mức lọc cầu thận

NMCT

:

Nhồi máu cơ tim



Digital Subtraction Angiography
(Chụp mạch số hóa xóa nền)

RRI

:

Renal Resistance Index
(Chỉ số sức cản động mạch thận)


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp được chia thành nhóm nguyên phát và thứ phát. Tăng
huyết áp nguyên phát chiếm 90-95% các trường hợp và các yếu tố liên quan
nó vẫn chưa được biết. Tăng huyết áp thứ phát hiếm gặp hơn, chiếm 5-10%
các trường hợp. Trong đó, hẹp động mạch thận là một trong những nguyên
nhân thường gặp nhất.
Hẹp động mạch thận được định nghĩa dựa vào tỷ lệ phần trăm đường
kính đoạn động mạch thận hẹp nhất so với đường kính đoạn động mạch thận
tham chiếu. Theo Hiệp hội Điện quang Hoa Kỳ, được coi là hẹp động mạch
thận khi tỷ lệ này ≥ 50% và hẹp có ý nghĩa khi tỷ lệ ≥ 70% [85]. Tăng huyết
áp do hẹp động mạch thận chỉ chiếm khoảng 2% ở nhóm bệnh nhân nguy
cơ tim mạch thấp nhưng chiếm tới 40% ở nhóm nguy cơ tim mạch cao và
là nguyên nhân gây tăng tỷ lệ tử vong [84]. Khoảng 90% trường hợp hẹp
động mạch thận là do nguyên nhân xơ vữa [84]. Mức độ hẹp động mạch
thận tăng nhanh nếu bệnh nhân có hẹp động mạch thận được phát hiện
trước đó. Nghiên cứu của Zierler, RE cho thấy, sau 3 năm có 7% trường

lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân tăng huyết áp có
hẹp động mạch thận bằng phương pháp can thiệp qua da” với 2 mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đặc điểm tổn thương
về hình thái học động mạch thận ở bệnh nhân tăng huyết áp có hẹp động
mạch thận được chỉ định can thiệp qua da.
2. Đánh giá kết quả can thiệp động mạch thận qua da ở bệnh nhân tăng
huyết áp có hẹp động mạch thận trong 6 tháng.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh THA do hẹp động mạch thận
1.1.1. Dịch tễ hẹp động mạch thận
Hẹp động mạch thận (ĐMT) do xơ vữa (hẹp ≥ 50% đường kính lòng
mạch) là một bệnh tương đối phổ biến, do mảng xơ vữa xuất phát từ động
mạch chủ kéo dài vào lỗ ĐMT [138]. Ở bệnh nhân tăng huyết áp (THA), hẹp
ĐMT chiếm khoảng 3% đến 5% [8], [14]. Tỷ lệ hẹp ĐMT chiếm 49% ở
người có huyết áp bình thường và 77% trường hợp THA trên 50 tuổi trên giải
phẫu tử thi [30].
Tuổi là một yếu tố dự đoán khả năng hẹp ĐMT [29]. Nghiên cứu của
Coen, G ở 269 bệnh nhân THA và/hoặc suy thận (không do bệnh nhu mô
thận), tỷ lệ hẹp ≥ 50% đường kính ĐMT ở các nhóm tuổi 50-59, 60-69, ≥ 70
tuổi lần lượt là 11%, 18% và 23% [32]. Nghiên cứu của Tanemoto, M và cộng
sự ở 546 bệnh nhân T HA Nhật Bản nhận thấy tuổi trung bình của bệnh nhân
hẹp ĐMT cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không hẹp (67,7 ± 10,8
so với 60,2 ± 10,8, p < 0,001) [125].
Hẹp ĐMT thư ờng gặp ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao, như bệnh
nhân T HA khó kiểm soát, bệnh nhân hẹp động mạch vành hoặc bệnh động



5

học, loạn sản xơ cơ ĐMT được phân chia thành loạn sản nội mạc, trung mạc
và ngoại mạc [54]. Trong đó, nhóm trung mạc lại được chia thành các dưới
nhóm: loạn sản trung mạc (medial fibroplasia) thường gặp nhất trên lâm sàng
(chiếm trên 85%) với hình ảnh đặc trưng là “chuỗi tràng hạt”, loạn sản nội
mạc và ngoại mạc hiếm gặp hơn.

Hình 1.2. Hình ảnh hẹp động mạch thận do loạn sản xơ cơ. Chuỗi “tràng hạt” do
loạn sản xơ cơ lớp trung mạc (hình trên trái) [124]
Nguyên nhân hẹp ĐMT hiếm gặp như bệnh Takayashu, do xơ hoá sau
phúc mạc hoặc do bóc tách nội mạc từ động mạch chủ lan vào ĐMT [1], [63].
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp trong hẹp động mạch thận
1.1.3.1. Mô hình thực nghiệm gây tăng huyết áp do hẹp động mạch thận
Nghiên cứu về cơ chế THA do hẹp ĐMT được Goldblatt và cs tiến hành
thực nghiệm kẹp một bên hoặc hai bên ĐMT từ những năm 1930 [86]. Có 3
cách khác nhau gây THA thực nghiệm bằng kẹp ĐMT với c lip, bao gồm các
mô hình 2K – 1C (2 thận – 1 clip), 1K – 1C (1 thận – 1 clip) và 2K – 2C (2
thận – 2 clip) [112]. Trong mô hình thực nghiệm 2K – 1C, giảm áp lực tưới
máu thận bằng kẹp clip ở một bên, còn thận đối bên bình thường. Thực
nghiệm 1 K – 1C, cặp clip ở ĐMT một bên, thận đối bên cắt bỏ. Đối với mô
hình 2K – 2C, kẹp clip cả hai ĐMT. Qua những mô hình này, THA pha sớm


6

(2 – 4 tuần) và pha muộn (9 tuần) được nghiên cứu và đưa ra các giả thiết về
cơ chế THA do hẹp ĐMT ở người (sơ đồ 1.1). Tuy nhiên, cơ chế THA ở


P hụ thuộc thể tích

Reni n
Angiote nsin
Aldosteron

Renin

Thể tích
huyết tương

Renin
Angiotensin
Aldosteron

Tăng huyết áp
Sơ đồ 1.1. Các cơ chế khác nhau của THA do hẹp động mạch thận [149].
THA theo mô hình 2K – 1C được chia làm 3 giai đoạn: pha I (pha sớm) sau 2
– 4 tuần; pha II (pha trung gian), xuất hiện 5 – 9 tuần và pha III (pha muộn)
xuất hiện THA sau kẹp động mạch thận từ tuần thứ 9. Pha I và II có đặc điểm
THA phụ thuộc renin và có tăng nồng độ renin máu. Pha III là THA phụ
thuộc thể tích, nồng độ renin máu trở về bình thường, THA vẫn tiếp diễn do
tăng thể tích máu do vai trò của hệ renin – angiotensin – aldosterone tại chỗ.


HATT (mmHg)

7


áp lực)

Tăng angiotensin
Tăng aldosterone

THA phụ thuộc angiotensin II

Sơ đồ 1.2. Cơ chế THA trong hẹp động mạch thận một bên [127]
Trong mô hình 1K – 1C hoặc 2K – 2C (hẹp ĐMT hai bên), thận đối bên
được phẫu thuật cắt bỏ. THA thường nặng hơn trong trường hợp thận đối bên
được cắt bỏ 4 tuần trước khi cặp ĐMT bằng clip [112]. Hơn nữa, T HA trong
mô hình này cũng xảy ra nhanh hơn so với mô hình 2K – 1C. Trong những
trường hợp hẹp này, cơ chế ban đầu tương tự như hẹp một bên. Khi ĐMT đối
bên cũng bị hẹp, sẽ không có hiện tượng lợi niệu áp lực, sự quá tải thể tích sẽ
dẫn tới giảm bài tiết renin và do đó gây THA phụ thuộc thể tích [127]. Cơ chế
THA phụ thuộc thể tích có thể chuyển thành phụ thuộc angiotensin do giảm
thể tích. Điều trị lợi tiểu tích cực có thể gây giảm thể tích nhưng vẫn duy trì
tiết renin (THA kháng lợi tiểu).


9

Hẹp hai bên

Hẹp ĐMT duy nhất

Giảm tưới máu thận

Tăng hệ renin-angiotensin, Tăng renin


 Làm giảm sự tái nhập noradrenalin trở lại các cúc tận cùng.
 Làm tăng tính nhạy cảm của noradrenalin đối với mạch máu.

Renin máu
(ng A/ml/h)

HATT (mmHg)

1.1.3.3. Phẫu thuật cắt thận trong kiểm soát huyết áp

Ban đầu

Renin máu
(ng A/ml/h)

HATT (mmHg)

THA pha muộn

Ban đ ầu
THA pha muộn

Biểu đồ 1.2. Thay đổi HATT và nồng độ renin máu ở mô hình 2K – 1C [112].
HATT (hình tròn) và nồng độ renin máu (hình tam giác) ở thời điểm ban đầu,
pha muộn mô hình THA 2K – 1C và các thời điểm 1 ngày (N – 1), 15 ngày (N
– 15) và 30 ngày (N – 30) sau khi bỏ cặp động mạch thận (hình A) và phẫu
thuật cắt thận có hẹp động mạch thận (hình B).
Phẫu thuật cắt thận có ĐMT hẹp trong các pha cấp và mãn của mô hình
thực nghiệm 2K – 1C cũng được tiến hành nhằm xác định cơ chế THA trong
hẹp ĐMT [112]. Biểu đồ 1.2 cho thấy nồng độ renin máu tăng cao trong

gồm: xảy ra ở người trẻ < 30 tuổi (loạn sản xơ cơ) hoặc bắt đầu ở tuổi >55 (xơ
vữa), kháng trị, tiến triển hoặc ác tính, những biểu hiện tim mạch thường xảy
ra trong bệnh cảnh THA ác tính [63]. Một biến chứng khác của hẹp ĐMT là
phù phổi thoáng qua mà không do hội chứng mạch vành cấp, bệnh van tim,
đặc biệt nếu chức năng thất trái bình thường.
Tổn thương do thiếu máu thận có thể biểu hiện tăng creatinine máu trong
vòng 14 ngày sau khi dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể, đây
là dấu hiệu chỉ điểm của hẹp ĐMT hai bên [18]. Tuy nhiên, độ nhạy và độ đặc


12

hiệu của dấu hiệu này thấp. Suy thận mạn không rõ nguyên nhân, teo thận,
khác biệt lớn kích thước giữa hai thận cũng có thể gặp ở hẹp ĐMT.
Tiếng thổi tâm thu ở vùng ĐMT không đặc hiệu [46]. Tiếng thổi hai thì
có giá trị hơn trong chẩn đoán hẹp ĐMT [55]. Không thể loại trừ chẩn đoán
hẹp ĐMT ngay cả khi không nghe thấy tiếng thổi này [79], [127].
Ngoài ra, một số triệu chứng của các bệnh lý mạch máu khác có thể gặp
trong hẹp ĐMT như bệnh động mạch ngoại biên, phình tách động mạch chủ
bụng hoặc bệnh 3 thân ĐMV.
1.2.2. Cận lâm sàng
1.2.2.1. Đo nồng độ renin huyết tương
Bệnh mạch máu thận kích hoạt nhiều hệ thống gây T HA, đặc biệt
nhất hệ renin-angiotens in-aldosterone. Những hormone này gây nhiều tác
dụng lên thận và mạch máu [91]. Thí nghiệm sử dụng mô hình 2 thận – 1
clip của Goldblatt đã tạo nguyên mẫu T HA phụ thuộc angiotens in [94].
Rất nhiều phư ơng pháp đánh giá nồng độ của các hormon này trong
huyết tương đã đư ợc đề xuất để xác định sự thay đổi huyết động trong
bệnh mạch máu thận và đư a ra hướng dẫn nhữn g đối tượng s ẽ có lợi bằng
phương pháp tái thông mạch máu thận. Tuy nhiên, trong những năm gần