Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRUÔNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

LÊ THỊ MINH HUỆ

THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KHÁM CHỮA BỆNH
BẢO HIỀM Y TÉ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH THÁI BÌNH NĂM 2013

LUẬN VĂN THẠC sĩ Y TÉ CỒNG CỘNG

Thái Bình
-2014

BỘ Y TẾ


LÊ THỊ MINH HUỆ

THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KHÁM CHỮA BỆNH
BẢO HIỀM Y TÉ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH THÁI BÌNH NĂM 2013

LUẬN VĂN THẠC sĩ Y TÉ CÔNG CỘNG
Mã số: 60 72 03 01

Hướng dẫn khoa học:
1.

TS. Nguyễn Xuân Bái


BV
BVĐK
CLS
DVKT
K.CB
PKĐK
SL
XN
WHO
Bâo
hiểm y
tế Băo
hiểm xã
hội
Bệnh
nhân


Bệnh
viện
Bệnh
viện đa
khoa
Cận
lâm
sàng
Dịch vụ
kỹ
thuật
Khám



TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

Bảng 3.22.

Tỷ lệ công khai các loại thuốc



1
1
ĐẶT VÁN ĐỀ
Chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho nhân dàn là một trong những chính sách
xã hội quan trọng của Đảng và Nhà nước, tiến tới công bằng trong khám chừa
bệnh (KCB) đế mọi người dân đều được hướng quyền lợi khám chữa bệnh.
Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách xã hội lớn, là loại hình bảo hiểm
đặc biệt mang ý nghĩa nhân đạo, cộng đồng sâu sắc, không vì mục đích kinh doanh
và được Nhà nước bảo hộ. Mục đích của chính sách BHYT góp phần thực hiện
công bang xã hội trong chăm sóc và bảo vệ sức khoé nhân dân. Mục tiêu lâu dài
cua chính sách BHYT là mọi người dân đều được thực hiện chăm sóc sức khoê
thông qua BHYT.
Sau hơn 20 năm thực hiện, công tác BHYT đã thu được nhiều kết quả quan
trọng: đối tượng tham gia BHYT ngày một tăng, quyền lợi của người tham gia
BHYT ngày một đảm báo tốt hơn, quỹ BHYT tăng trưởng nhanh. Điều này đã
kháng định tính đúng đắn cùa các chính sách xã hội trong chiến lược chăm sóc,
báo vệ sức khoẻ nhân dân của Đáng và Nhà nước: BHYT là hình thức quan trọng
để huy động sự đóng góp của cộng đồng, làm giảm gánh nặng của ngân sách Nhà
nước đối với sự nghiệp y tế, đồng thời phù hợp với tiến trinh đồi mới của đất

y tế tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2013".
Mục tiêu nghicn cứu:
1. Mỏ tả thực trạng công tác khám chữa bệnh bảo hiếm y tế tại bệnh viện
Đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2013.
2. Đánh giá kiến thức, thái độ của nhản viên bệnh viện về công tác khám
chữa bệnh bảo hiểm y tế tại BVĐK tinh Thái Bình.
CHƯƠNG 1. TỎNG QUAN

1.1. Một số khái niệm về các loại hình bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế: là loại hình bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm
huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội đề chăm lo sức


1
3
khòe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân. Tôn chi của BHYT không nằm
ngoài mục tiêu an sinh xã hội, không vì mục đích lợi nhuận.
Theo Luật BHYT số 25/2008/QH12 được Quốc hội nước cộng hòa xã hội
chú nghĩa Việt Nam thông qua ngày 14 tháng 11 năm 2008 quy định: “Báo hiêm y
tê là hình thức báo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khóc, không vì
mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách
nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHYT”.
Bão hiểm y tế bắt buộc: là chương trình BHYT trong đó mức phí bảo hiểm
thường được tinh theo mức thu nhập cua người lao động. Quỹ BHYT xã hội được
hình thành từ nguồn đóng góp của người lao động, chù sử dụng lao động và một
phần được hỗ trợ từ ngân sách Nhà nước. Loại hình BHYT này được thực hiện bắt
buộc theo Luật.
Bảo hiểm y tế tự nguyện: là loại hình BHYT được thực hiện ở Việt Nam
trên nguyên tắc tự nguyện tham gia, đối tượng tham gia loại hình này không nằm

Mặt khác, xã hội ngày càng phát triển thì nhu cầu của con người cũng ngày
một nâng cao, kéo theo đó là nhu cầu KCB và nhu cầu chăm sóc sức khỏe. Song
song với sự phát triển cùa nền kinh tế, môi trường sống và làm việc cũng có nhiều
biến đồi làm xuất hiện nhiều bệnh mới nguy hiểm hơn, đe dọa đời sống con người.
Tuy nhiên, khi các dịch vụ KCB mới, chi phí đắt đỏ, các bệnh viện ngày càng đối
mới với trang thiết bị hiện đại hơn, chất lượng phục vụ nâng lên, giá các loại thuốc
và biệt dược tăng...Lúc này chi phí KCB là một nỗi lo không nhỏ đối với nhiều
người, đặc biệt là những người nghèo, người có thu nhập thấp.
Hỉnh thức sơ đăng nhất của BHYT là quỹ tương hỗ. Bệnh nhân đóng tiền
vào quỹ tương hỗ theo mức thu nhập, KCB tại bệnh viện và được quỹ tương hồ
thanh toán với bệnh viện, bệnh nhân không phải trả trực tiếp chi phí cho bệnh
viện. Chính phủ hỗ trợ một phần chi phí từ ngân sách.


1
5
Mục tiêu của tất cả các Chính phù trên thế giới đều đám báo chăm sóc sức
khỏe cho người dân với chất lượng tốt nhất có thể. Tuy nhiên do nguồn lực có hạn
cho nên mỗi Chính phủ tự tìm cho mình một mô hình tài chính BHYT riêng.
Tại Đức và một số nưóc châu Âu: xuất phát từ đòi hỏi của thực tế khách
quan, quỹ tương hỗ đầu tiên được thành lập tại nước Phổ vào thập niên 40 của thế
kỷ XIX. Năm 1883, Luật BHYT xã hội ra đời ớ cộng hòa liên bang Đức, sau đó
lần lượt xuất hiện tại các nước: Áo, Bỉ, Hà Lan, Thụy Sĩ và các nước Đông Âu
nhằm giúp đỡ mọi người lao động và gia đình họ gặp những rủi ro về sức khỏe.
Sau đó, BIIYT đã được một số nước châu Au ban hành những đạo luật riêng. Đa
số các nước phát triển đều chọn BHYT là một giải pháp quan trọng về tài chính y
tế để thực hiện chăm sóc sức khòe công bàng và hiệu quả.
Tại Mỹ: Mỹ là quốc gia có chi phí y tế cao nhất thế giới (khoảng 7000
USD/người/năm). Mỹ không có hệ thống BHYT phổ cập, chỉ có một số loại hỉnh
đặc biệt là Medicare (cho những người trên 65 tuổi) và Medicaid (cho những gia

các dịch vụ y tế. Các giải pháp cơ bản đang được áp dụng tại Nhật Bàn là: sừ dụng
thuốc hợp lý, thay đổi phương thức thanh toán, từ phương thức thanh toán theo phí
dịch vụ (còn gọi là phương thức thanh toán thực thanh thực chi) sang phương thức
thanh toán theo định suất, theo nhóm chấn đoán, thực hiện KCB theo tuyến chuyên
môn kỹ thuật.
Tại Thái Lan: Thái Lan bắt đầu triến khai BHYT toàn dân từ năm 1996,
đến năm 2001 chương trình thực hiện BHYT toàn dân được thực hiện thành công.
Hệ thống BHYT Thái Lan được coi là một trong những hệ thống BHYT phức tạp
trong khu vực. Đc quản lý BHYT có sự tham gia của bốn Bộ: Bộ Tài chính thực
hiện BHYT cho công chức viên chức và công nhân làm việc trong các doanh
nghiệp Nhà nước; Bộ Lao động và phúc lợi xã hội thực hiện BHYT thông qua

CO'

quan BHXH cho công nhân làm việc trong các đơn vị ngoài quốc doanh; Bộ Y tế
thực hiện BHYT cho người nghèo và BHYT tự nguyện; Bộ Thương mại thực hiện


1
7
bào hiểm tai nạn giao thông. Việc quản lý phân tán quỹ BHYT gây ra khó khăn
cho việc điều tiết quỹ khi cần thiết, đôi khi còn gây ra sự mất công bằng giữa
những người tham gia BHYT.
BHYT cho công chức bao gồm công chức, người nghĩ hưu và thân nhân
của họ; mục đích BHYT là bù đắp một phần quyền lợi cho công chức vì khu vực
này được xem là thiệt thòi nhất ỡ Thái Lan. Quyền lợi BHYT bao gồm: chăm sóc
sức khóe ban đầu, KCB ngoại trú và điều trị nội trú, phương thức thanh toán theo
phí dịch vụ.
BHYT cho người lao động trong doanh nghiệp bao gồm người làm công ăn
lương trong tất cà các doanh nghiệp có thuê mướn từ 1 lao động trở lên, mức đóng

Ngày 15 tháng 8 năm 1992, Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) ban
hành Nghị định 299/HĐBT kèm theo Điều lệ BHYT, theo Nghị định này hệ thống
BHYT Việt Nam được tổ chức như sau:
ơ Trung ương: BHYT Việt Nam trực thuộc Bộ Y tê.
Ớ địa phương: BHYT tính, thành phố trực thuộc Sở Y tế địa phương.
Các đối tượng băt buộc tham gia BHYT là: cán bộ, công chức viên chức,
lao động ờ khu vực hành chính sự nghiệp, người lao động khu vực sản xuất kinh
doanh, cán bộ hưu trí mất sức lao động. Sau 1 năm thực hiện Nghị định 299, năm
1993 số người tham gia BHYT cả nước đạt 3,97 triệu người, người bệnh có thẻ
BHYT cơ bán được đảm bảo về quyền lợi KCB. Đến năm 1997 đã có trên 9 triệu
người tham gia BHYT, trong đó có trên 3,3 triệu người tham gia BHYT tự nguyện
[2],
Tuy nhiên, vì là giai đoạn đầu thực hiện chính sách, hệ thống văn bản pháp
luật quy định còn đang trong chế độ vừa hoàn thiện, cho nên cá ba bên: người
tham gia BHYT, cơ quan BHYT, cơ sở KCB đều bộc lộ những bất cập cần giải
quyết, đó là:
- Chu sử dụng lao động ở các doanh nghiệp tìm cách trốn đóng quỹ BHYT
cho người lao động, do Nghị định 299 chưa quy định chế tài xử phạt. Quy định


1
9
trong Nghị định, quỹ không tập trung thống nhất mà giao cho các địa phương tự
quán lý, dẫn đến tinh trạng quyền lợi KCB của người tham gia BHYT không thống
nhất trên phạm vi loàn quốc, vì vậy không thể điều tiết phần kết dư quỹ từ các địa
phương khác để bù dấp phần bội chi quỹ cục bộ tại 19 tinh, thành phố năm 1997.
- Ilệ thống to chức BIIYT, bao gồm cơ quan BIIYT trực thuộc Bộ Y tế,
BHYT tỉnh, thành phố là một bộ phận trực thuộc Sở y tế. Vì vậy, hệ thống BHYT
không quán lý thống nhất từ trung ương đến địa phương nên khó triền khai một
cách đồng bộ, cơ chế quản lý và phối hợp giữa sở y tế với cơ quan BHYT Việt

tượng khi chi phí cho một lần KCB trên 20.000 đồng và tông số tiền chi phí cùng
chi trả của một bệnh nhân không vượt quá 6 tháng lương tối thiểu/năm. Trường
hợp chi phí cùng chi trả vượt 6 tháng lương tối thiêu sẽ được đổi sang mã thẻ
“không cùng chi trả” (trừ đối tượng học sinh sinh viên, cán bộ hưu trí mất sức,
người có công với cách mạng); Quy định trần thanh toán nội trú, thanh toán trực
tiếp, thanh toán tự chọn, thanh toán 1 số ioại dịch vụ kỹ thuật cao...Đây được coi
như một bước đột phá, tạo điều kiện đề các cơ sở y tế thực hiện công khai, minh
bạch hóa các chi phí y tể và người bệnh cùng tham gia giám sát, chống lạm dụng
quỹ BHYT.
Ngày 24/01/2002 Chính phủ ban hành Quyết định số 20/2002/ỌĐ-TTg
chuyển BHYT Việt Nam sang BHXH Việt Nam quản lý. Đây là sự thay đối hết
sức cần thiết nằm trong chương trình cải cách nền hành chính Nhà nước, trên cơ sờ
đó thống nhất tổ chức BHXH-BHYT ở trung ương và địa phương, BHXH Việt
Nam là cơ quan trực thuộc Chính phú với chức năng tổ chức thực hiện các chế độ
BHXH, BHYT và quán lý các quỹ theo quy định của pháp luật.
Cũng trong giai đoạn này, cùng với sức ép của dư luận về kết dư 2.000 tỷ
đồng trong khi quyền lợi người bệnh có thê BHYT lại “hạn chế” đồng thời cộng
thêm sức ép từ co sở KCB do phương thức thanh toán dịch vụ có trần trong nội
trú, khung giá thu một phần viện phí chậm sửa đối, chưa có khung pháp lý đầy đù
trong thanh toán dịch vụ kỹ thuật cao... đã làm cho chính sách BHYT lúc bấy giờ


2
1
“nóng” hơn bao giờ hết đã dẫn đến cần phải thay đối Nghị định 58 để đạt được sự
dồng thuận trong xã hội.
Ngày 16/5/2005 Chính phủ ban hành Nghị định số 63/2005/NĐ-CP kèm
theo Điều lệ BHYT thay thế Nghị định số 58/NĐ-CP, Nghị định này đã mờ rộng
đối tượng tham gia, quy định đối tượng người nghèo thuộc diện tham gia bẳt buộc,
được ngân sách Nhà nước hồ trợ 100% kinh phí mua thẻ BHYT, quy định việc

a) Người lao động, kể cả lao động là người nước ngoài, làm việc tại các cơ
quan, đơn vị, tổ chức, doanh nghiệp sau:
- Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật doanh nghiệp, Luật đầu tư;
- Hợp tác xã, liên hiệp hợp tác xã thành lập và hoạt động theo Luật hợp
tác xã;
- Cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp, lực lượng vũ trang, tố chức chính
trị, tố chức chính trị-xã hội, tồ chức chính trị-xã hội-nghề nghiệp, tồ chức xã hộinghề nghiệp và tồ chức xã hội khác;
- Cơ quan, tổ chức nước ngoài hoặc tổ chức quốc tế tại Việt Nam, trừ
trường hợp Điều ước quốc tế mà nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam là
thành viên tham gia có quy định khác;
- Các tố chức khác có sử dụng lao động được thành lập và hoạt động theo
quy định cùa pháp luật.
b) Cán bộ, công chức theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức
bao gồm:
- Cán bộ được bầu cử, phc chuẩn, bổ nhiệm giữ chức vụ, chức danh theo
nhiệm kỳ trong co quan của Đãng, Nhà nước, tổ chức chính trị - xã hội ở trung
ương và địa phương, trong biên chế và hường lương từ ngân sách nhà nước;
- Công chức được tuyến dụng, bố nhiệm vào ngạch, chức vụ, chức danh
trong cơ quan của Đàng, Nhà nước, tổ chức chính trị - xã hội ở trung ương, cấp
tỉnh, cấp huyện; công chức không phải là sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp; công
nhân quốc phòng làm việc trong cơ quan, đơn vị thuộc Dộ Quốc phòng; cán bộ,


2
3
công chức không phải là sĩ quan, hạ sT quan chuyên nghiệp làm việc trong các cơ
quan, đơn vị thuộc lực lượng Công an nhân dân và trong bộ máy lãnh đạo, quàn lý
của đơn vị sự nghiệp công lập của Đảng, Nhà nước, tồ chức chính trị - xà hội trong
biên chế và hướng lương từ ngân sách nhà nước;
- Cán bộ xã, phường, thị trấn, được bầu cử giữ chức vụ theo nhiệm kỳ

theo quy định tại khoản 6 Điều 5 Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12/12/2006
cùa Chính phũ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh
Cựu chiến binh; thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp theo
Quyết định số 170/2008/QĐ-TTg ngày 18/12/2008 của Thứ tướng Chính phú về
chế độ báo hiểm y tế và trợ cấp mai táng phí đối với thanh niên xung phong thời
kỳ kháng chiến chống Pháp.
* Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước là các đối
tượng quy định tại Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của
Thủ tướng Chính phủ vê chế độ, chính sách đối với một số đối tượng trực tiếp
tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước nhưng chưa được hưởng chính sách của
Đảng và Nhà nước và Quyết định số 188/2007/ỌĐ-TTg ngày 06/12/2007 của Thủ
tướng Chính phủ về việc bổ sung, sửa đối Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày
08/11/2005 cùa Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với một số đối
tượng trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước nhưng chưa được hưởng
chính sách của Đáng và Nhà nước.
* Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm.
* Người thuộc diện hưởng trợ cấp báo trợ xã hội hằng tháng là các đối
tượng quy định tại Nghị định số 67/2007/NĐ-CP ngày 13/4/2007 của Chính phú
hướng dẫn về chính sách trợ giúp các đối tượng bảo trợ xã hội.
* Người thuộc hộ gia

đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh

sống tại vùng có điều kiện kinh tế-xã hội khó khăn,

đặc biệt khó khăn theo

quy định của Thủ tướng Chính phù.
* Thân nhân của người
của pháp luật về tru đãi người

Nhóm 1 gồm các đối tượng lao động trong doanh nghiệp và tồ chức có sử
dụng lao động khác; cơ quan hành chính sự nghiệp, công an nhân dân, cán bộ
không chuycn trách cấp xã, đại biểu quốc hội, hội đồng nhân dân.