BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM ĐÌNH NGỰ

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP COPD VÀ ĐÁNH GIÁ KỸ
THUẬT SỬ DỤNG THUỐC HÍT TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỨ KỲ - HẢI DƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM ĐÌNH NGỰ

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP COPD VÀ ĐÁNH GIÁ KỸ
THUẬT SỬ DỤNG THUỐC HÍT TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỨ KỲ - HẢI DƯƠNG


Hà Nội, ngày 04 tháng 4 năm 2017
Học viên

Phạm Đình Ngự


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ........................................................................... 3
1.1. Về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính................................................................3
1.1.1. Định nghĩa ............................................................................................3
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ ............................................................................... 3
1.1.3. Phân loại giai đoạn COPD ................................................................... 4
1.1.4. Chẩn đoán đợt cấp COPD ................................................................... 5
1.2. Điều trị COPD đợt cấp ................................................................................ 9
1.2.1. Mục tiêu điều trị ................................................................................... 9
1.2.2. Nguyên tắc điều trị .............................................................................10
1.2.3. Các thuốc sử dụng trong điều trị COPD ............................................11
1.3. Các thuốc dạng hít trong điều trị COPD ...................................................16
1.3.1. Vai trò các dạng thuốc hít trong điều trị COPD.................................16
1.3.2. Một số dạng thuốc hít thường gặp .....................................................17
1.3.3. Một số sai sót hay gặp khi sử dụng các dạng bình xịt định liều trong
điều trị COPD [9] [11]...........................................................................18

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 19
2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................19
2.2. Phương pháp nghiên cứu...........................................................................19
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................19
2.2.2. Cỡ mẫu ...............................................................................................19
2.2.3. Cách thức thu thập số liệu ..................................................................19

theo các bước trong bảng kiểm .............................................................38
3.3.3. Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố liên quan đến kỹ thuật sử dụng
bình xịt định liều MDI, bình hít bột khô DPI ........................................42

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 51
4.1. BÀN LUẬN VỀ CÁC ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU
NGHIÊN CỨU ..........................................................................................51
4.1.1. Về đặc điểm chung về của bệnh nhân nghiên cứu .............................51


4.1.2. Về đặc điểm bệnh lý COPD ...............................................................52
4.2. BÀN LUẬN VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ
ĐỢT CẤP BỆNH NHÂN COPD ..............................................................52
4.2.1. Về các nhóm thuốc có trong bệnh án nghiên cứu ..............................52
4.2.2. Chỉ định thuốc theo mức độ nặng của bệnh .......................................53
4.2.3. Về tình hình sử dụng thuốc kháng sinh..............................................53
4.2.4. Bàn luận về thuốc giãn phế quản .......................................................54
4.2.5. Bàn luận về nhóm thuốc chống viêm glucocorticoid.........................55
4.3. BÀN LUẬN VỀ KỸ THUẬT SỬ DỤNG CÁC DỤNG CỤ HÍT CỦA
BỆNH NHÂN COPD KÊ TRƯỚC KHI RA VIỆN..................................56
4.3.1. Về các loại thuốc hít sử dụng tại bệnh viện .......................................56
4.3.2. Về kỹ thuật sử dụng bình xịt định liều MDI và bình hít bột khô DPI .... 56

KẾT LUẬN .................................................................................................... 58
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 60
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

FEV1/FVC

: Chỉ số Gaensler

FEV1/VC

: Chỉ số Tiffenean

FVC

: Foreed Vital Capacity (Dung tích sống thở mạnh)

GC

: Glucocorticoid

GOLD

: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
(Sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)

ICS

Inhaled corticosteroid
(Glucocorticoid dùng theo đường hít)

LABA

Long agonist beta adrenergic
(Thuốc chủ vận beta-adrenergic tác dụng kéo dài)

Bảng 3.2. Thời gian mắc COPD ..................................................................... 26
Bảng 3.3.Bệnh mắc kèm ................................................................................. 28
Bảng 3.4. Các nhóm thuốc chính được sử dụng trong điều trị COPD ........... 30
Bảng 3.5. Thực trạng sử dụng thuốc theo mức độ nặng của bệnh .................. 31
Bảng 3.6. Các thuốc giãn phế quản ................................................................. 32
Bảng 3.7. Liều dùng của Salbutamol .............................................................. 33
Bảng 3.8. Các thuốc corticoid ......................................................................... 33
Bảng 3.9. Liều dùng các thuốc corticoid ........................................................ 34
Bảng 3.10. Các nhóm thuốc kháng sinh và liều dùng được sử dụng điều trị
cho bệnh nhân ............................................................................... 35
Bảng 3.11. Sự phối hợp kháng sinh được sử dụng trong điều trị COPD........ 36
Bảng 3.12. Thời gian sử dụng kháng sinh của bênh nhân .............................. 36
Bảng 3.13. Các thuốc dạng hít ........................................................................ 37
Bảng 3.14: Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót trong từng bước khi dùng bình xịt
định liều MDI................................................................................ 38
Bảng 3.15: Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót trong từng bước khi dùngbình hít bột
khô DPI ......................................................................................... 39
Bảng 3.16. Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót tính theo tổng số bước chung.......... 40
Bảng 3.17. Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót tính theo tổng số bước quan trọng .. 41
Bảng 3.18. Tỷ lệ bệnh nhân theo phân mức kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng
hít .................................................................................................. 41
Bảng 3.19. Kết quả phân tích hệ số hồi quy ................................................... 43


Bảng 3.20. Mức độ giải thích của mô hình ..................................................... 45
Bảng 3.21. Bảng thống kê giá trị phần dư ...................................................... 45
Bảng 3.22. Kết quả phân tích hệ số hồi quy ................................................... 47
Bảng 3.23. Kết quả phân tích ANOVA .......................................................... 48
Bảng 3.24. Mức độ giải thích của mô hình ..................................................... 49
Bảng 3.25 Bảng thống kê giá trị phần dư ....................................................... 49

cho chăm sóc sức khỏe thì trong đó chi phí cho COPD là 56% (38,6 triệu
Euro) [23].
Trong điều trị COPD hiện nay theo GOLD 2015 và theo Bộ Y tế Việt
Nam có sự đồng thuận về phác đồ điều trị bao gồm các nhóm thuốc: giãn phế
quản, glucocorticoids, kháng sinh. Tuy nhiên, trên thực tế điều trị bệnh nhân
COPD thì việc áp dụng cụ thể phác đồ điều trị ở các cơ sở khám chữa bệnh
còn tùy thuộc vào quy mô, trang thiết bị, trình độ chuyên môn. Bên cạnh

1


đó một số bệnh nhân COPD có thể mắc kèm thêm các bệnh lý và biến
chứng khác do vậy ngoài những nhóm thuốc điều trị COPD, những bệnh
nhân này cần phải phải sử dụng thêm những nhóm thuốc khác. Vì vậy,
việc lựa chọn thuốc hợp lý cho bệnh nhân COPD để đảm bảo được tính an
toàn là rât cần thiết.
Mục tiêu điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là điều trị khỏi và
phòng tránh được các đợt cấp tiếp theo có thể xảy ra. Vì vậy, khi điều trị đợt
cấp luôn cần phải đánh giá lại mức độ, giai đoạn của bệnh, việc tuân thủ đúng
các hướng dẫn điều trị nhằm kiểm soát có hiệu quả tình trạng bệnh lý. Bên
cạnh đó, trong thực tế, việc sử dụng các dụng cụ hít đòi hỏi phải có kỹ thuật
đúng mới có hiệu quả. Bệnh nhân, người chăm sóc trực tiếp cần phải có hiểu
biết và kiến thức nhất định về bệnh và cách sử dụng các loại dụng cụ này.
Tại bệnh viện đa khoa huyện Tứ Kỳ bệnh nhân phải nhập viện do đợt
cấp COPD càng ngày càng tăng, dân trí của người dân ở đây còn thấp, việc
tiếp cận và sử dụng các dụng cụ hít chưa đúng kỹ thuật còn nhiều, do vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc
điều trị COPD và đánh giá kỹ thuật sử dụng thuốc hít tại Bệnh viện đa
khoa Tứ Kỳ - Hải Dương” với hai mục tiêu:
1. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị đợt cấp trên bệnh nhân

+ Khói thuốc là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất gây COPD. Có tới 8090% những người mắc COPD có hút thuốc lá [31], ngoài ra còn do hóa chất
và bụi nghề nghiệp, ô nhiễm môi trường, khói Diesel, bụi bông.
+ Nhiễm trùng: gây bệnh nặng, làm tăng triệu chứng và làm giảm chức
năng hô hấp.

3


- Các yếu tố thuộc về cá thể có thể là :
+ Về gen: do thiếu hụt yếu tố Alpha-1 antitrypsin gây tăng sản xuất các
protease gây tiêu hủy protein ở nhu mô phổi, bệnh có tính chất di truyền.
+ Về giới tính: nghiên cứu ở các nước phát triển cho thấy tỷ lệ mắc ở
nam và nữ là như nhau tuy nhiên nữ giới dễ bị ảnh hưởng hơn bởi khói
thuốc lá [24].
1.1.3. Phân loại giai đoạn COPD
Theo hệ thống phân loại của Chương trình phòng chống bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính toàn cầu (GOLD- the Global initiative for chronic Obstructive
Disease), các giai đoạn của COPD được định nghĩa theo mức độ nghiêm trọng
của bệnh. COPD được chia thành 4 giai đoạn theo phép đo chức năng hô hấp:
GOLD I, nhẹ; GOLD II: trung bình; GOLD III: nặng, GOLD IV: rất nặng [23].
GOLD I: COPD nhẹ
Ở giai đoạn này, có sự tắc nghẽn đường thở nhẹ nhưng bệnh nhân
không biết rằng chức năng phổi đã bắt đầu bị suy giảm. Thể tích khí thở ra
gắng sức trong 1 giây đầu tiên (Forced Expiratory Volume in One SecondFEV1) sẽ lớn hơn hoặc bằng 80% và chỉ số FEV1/FVC nhỏ hơn 70%.
GOLD II: COPD trung bình
Ở giai đoạn II, tình trạng tắc nghẽn đường dẫn khí nặng hơn và bệnh
nhân bắt dầu chú ý hơn tới các triệu chứng, đặc biệt là khó thở khi gắng sức
kèm theo ho và đờm. Chỉ số FEV1 của bệnh nhân nằm trong khoảng 50- 70%
và giá trị FEV1/FVC sẽ nhỏ hơn 70%. Hầu hết bệnh nhân bắt đầu điều trị ở
giai đoạn này.


COPD nặng

* FEV1/FVC < 0.7

Bệnh nhân đã bắt đầu thấy

* FEV1 từ 50% đến 79% dự đoán khó thở khi gắng sức
Bệnh nhân thấy khó thở

* FEV1/FVC < 0.7
* FEV1 từ 30% đến 49% dự đoán

ra thường xuyên hơn
Chất lượng cuộc sống

* FEV1/FVC < 0.7
COPD rất nặng

hơn và các đợt cấp diễn

* FEV1 < 30% dự đoán hoặc
FEV1 < 50% dự đoán với tình
trạng suy hô hấp mạn

suy giảm nghiêm trọng.
Đợt cấp COPD có thể đe
dọa tính mạng của người
bệnh


- Chỉ định bệnh nhân nhập viện điều trị:
Hầu hết các trường hợp đợt cấp BPTNMT là nhẹ, các trường hợp này
thường được chỉ định điều trị tại nhà. Cần chỉ định nhập viện cho các bệnh
nhân này khi có 1 hoặc nhiều dấu hiệu sau:
+ Khó thở nặng.
+ Đã có chẩn đoán BPTNMT nặng hoặc rất nặng.

6


+ Đã từng phải đặt nội khí quản vì đợt cấp.
+ Xuất hiện các dấu hiệu thực thể mới: tím môi, đầu chi, phù ngoại biên.
+ Đợt cấp đã thất bại với các điều trị ban đầu.
+ Có bệnh mạn tính nặng kèm theo: suy tim, bệnh gan, bệnh thận...
+ Cơn bùng phát thường xuyên xuất hiện.
+ Nhịp nhanh mới xuất hiện.
+ Tuổi cao.
+ Không có hỗ trợ từ gia đình và xã hội.
b) Chẩn đoán xác định đợt cấp BPTNMT tại bệnh viện (tuyến Trung
ương, tuyến tỉnh hoặc một số bệnh viện tuyến huyện có đủ điều kiện trang
bị) [6].
Với các dấu hiệu lâm sàng nhu đã mô tả ở trên, bệnh nhân sẽ được làm
một số xét nghiệm cần thiết để hỗ trợ cho chẩn đoán và điều trị:
Các xét nghiệm cần làm khi có đợt cấp BPTNMT: chụp Xquang phổi,
đo SpO2, khí máu động mạch, khi đợt cấp ổn định đo PEF hoặc chức năng
thông khí.
 Theo khuyến cáo của GOLD 2015 [23], Gợi ý chẩn đoán COPD ở bất
kỳ bệnh nhân nào trên 40 tuổi có ít nhất một trong các chỉ điểm sau:
- Khó thở với đặc điểm:
+ Tiến triển (nặng dần theo thời gian)

- Chỉ số khối cơ thể (BMI)≤20.
- Các triệu chứng nặng lên rõ hoặc có rối loạn dấu hiệu chức năng sống.
- Bệnh mạn tính kèm theo (bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim sung
huyết, viêmphổi, đái tháo đường, suy thận, suy gan).
- Hoạt động thể lực kém.
- Không có trợ giúp của gia đình và xã hội.
- Đã được chẩn đoán BPTNMT mức độ nặng hoặc rất nặng.
- Đã có chỉ định thở oxy dài hạn tại nhà.

8


Phân loại mức độ nặng theo tiêu chuẩn Anthonisen [6]:
- Mức độ nặng: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm chuyển thành
đờm mủ.
- Mức độ trung bình: Có 2 trong số 3 triệu chứng của mức độ nặng.
- Mức độ nhẹ: Có 1 trong số triệu chứng của mức độ nặng và có các
triệu chứng khác: ho, tiếng rít, sốt không vì một nguyên nhân nào khác, có
nhiễm khuẩn đường hô hấp trên 5 ngày trước, nhịp thở, nhịp tim tăng > 20%
so với ban đầu.
Phân loại mức độ nặng của đợt cấp theo ATS/ERS sửa đổi [6]:
- Mức độ nhẹ: Có thể kiểm soát bằng việc tăng liều các thuốc điều trị
hàng ngày.
- Mức độ trung bình:Cần điều trị Corticosteroid toàn thân hoặc
kháng sinh.
- Mức độ nặng:Cần nhập viện hoặc khám cấp cứu.
1.2. Điều trị COPD đợt cấp
1.2.1. Mục tiêu điều trị
Có nhiều lựa chọn cho điều trị, các lựa chọn tùy thuộc vào mức độ
nặng, khả năng tiếp cận và khả năng dung nạp của người bệnh đối với các trị

+ Cân nhắc dùng thêm thuốc nhóm methylxanthin nếu cần.
- Glucocorticoid: 30-40mg prednisolon/ngày (hoặc corticoid khác với liều
tương đương) trong 7-10 ngày, dùng đường tiêm tĩnh mạch hoặc đường uống.
- Kháng sinh: chỉ định khi bệnh nhân có sốt hoặc đờm đục hoặc có
bạch cầu đa nhân trung tính tăng. Dùng kháng sinh nhóm beta-lactam chống
được vi khuẩn sinh beta-lactamase hoặc cephalosporin thế hệ 2, 3. Lựa chọn
kháng sinh thứ 2 là fluoroquinolon. Có thể dùng uống hoặc tiêm truyền.
- Cân nhắc chỉ định thông khí nhân tạo không xâm nhập khi:
+ Tình trạng khó thở xấu đi: thở gắng sức + tần số thở > 30 chu kì/phút
+ Toan hô hấp cấp (pH
+ Cơ chế tác dụng: Các chất này kích thích receptor β2 trên bề mặt tế
bào [4, 21] làm tăng tổng hợp AMP vòng, giãn cơ trơn phế quản, tử cung,
mạch máu và kích thích cơ vân [3]. Các thuốc nhóm này có thể dùng đường
uống, tiêm dưới da, tiêm tĩnh mạch, khí dung. Trong đó đường khí dung là
đường hay được dùng [22]. Theo đường hít, khả năng lắng đọng của các tinh
thể thuốc tại tổ chức phổi quyết định hiệu quả điều trị của thuốc. Thuốc được
hấp thụ từ trong lòng khí phế quản và tác động trực tiếp lên thụ thể β2 của tế
bào cơ trơn gây giãn phế quản. Vì vậy, mật độ thuốc trong đường dẫn khí
quyết định hiệu quả điều trị chứ không phải nồng độ thuốc trong huyết thanh
[21]. Có hai loại đồng vận [19, 23]:
- Kích thích β2 tác dụng ngắn (short acting β2 agonist – SABA):
fenoterol, salbutamol, terbutalin.
- Kích thích β2 tác dụng kéo dài (long acting β2 agonist – LABA):
formoterol, salmeterol, indacaterol.
+ Tác dụng không mong muốn[3, 4]:
- Nhìn chung ít gặp tác dụng không mong muốn khi sử dụng nhóm thuốc
này dưới dạng khí dung.

12


- Dùng theo đường toàn thân thường gặp các tác dụng không mong muốn
sau (>1/100) [4]:
Tuần hoàn: đánh trống ngực, nhịp tim nhanh.
Cơ xương: run đầu ngón tay.
Chuyển hóa: hạ kali huyết.
- Nhóm xanthin :
+ Cơ chế: nhóm thuốc này ức chế phosphodiesterase, làm tăng AMPv
nội bào, tác dụng trực tiếp trên nồng độ calci nội bào, tác dụng gián tiếp trên
nồng độ calci nội bào thông qua tăng phân cực màng tế bào, đối kháng thụ thể

- Glucocorticoid có lợi trong quản lý các đợt cấp của COPD, rút ngắn
thời gian hồi phục của bệnh, cải thiện chức năng của phổi, làm giảm nguy cơ
tái phát và rút ngắn thời gian nằm viện [23].
- Glucocorticoid đường uống và đường tiêm tĩnh mạch được khuyến
cáo sử dụng trong đợt cấp của COPD, liều lượng chính xác chưa được khuyến
cáo nhưng dùng liều cao sẽ gắn với nguy cơ xảy ra tác dụng phụ. Liều tối ưu
được khuyến cáo nên dùng trong đợt cấp là 30 – 40mg prednisolon/ngày
(hoặc corticoid khác với liều tương đương) trong 7-10 ngày có hiệu quả và an
toàn. Điều trị kéo dài không có hiệu quả hơn và tăng nguy cơ gây tác dụng
phụ [23].
- Việc sử dụng glucocorticoid đường uống liều cao trong thời gian dài
gây nhiều phản ứng phụ nặng nề gồm loãng xương, gãy xương, đái tháo
đường, tăng huyết áp, da mỏng và dễ bầm tím, mất ngủ thay đổi cảm xúc,
tăng cân. Khi sử dụng glucocorticoid phải kê liều thấp nhất có thể trong thời
gian ngắn nhất để tác dụng phụ ít nhất.
- Glucocorticoid cũng có thể dùng đường hít, đường hít ít có tác dụng
phụ hơn uống lâu dài. Một số corticoid dạng hít như beclomethason
dipropionat (Beclovent), budesonid (Pulmicort)…[1, 3, 4].

14


- Glucocorticoid hít có nhiều lợi ích điều trị bệnh nhân hen phế quản,
nhưng ở bệnh nhân COPD tác dụng có lợi của glucocorticoid hít không rõ
ràng như uống. Các tác dụng phụ của corticoid dạng hít gồm khàn giọng, mất
giọng, nhiễm nấm miệng nên cho bệnh nhân súc miệng sau khi sử dụng
corticoid dạng hít [2].
- Trong điều trị đợt cấp COPD có thể dùng dạng uống, dạng tiêm tùy
thuộc vào mức độ nặng nhẹ của đợt cấp [1].
1.2.3.3 Kháng sinh