BỘ GIÁO DỤC - ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
−  −

LÊ HỒNG TRUNG

NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG CỦA
DUNG DỊCH NATRICLORUA 3%
TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ
Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017


BỘ GIÁO DỤC - ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
−  −

LÊ HỒNG TRUNG

NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG CỦA
DUNG DỊCH NATRICLORUA 3%
TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ
Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG

Chuyên ngành : Hồi sức Cấp cứu và Chống độc
Mã số

khoa của Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc đã giúp tôi nhiều điều kiện thuận
lợi để học tập và thực hiện nghiên cứu!
Các bạn bè, những người thân trong gia đình đã giúp đỡ và động viên,
khích lệ tôi trong suốt quá trình thực hiện Luận án!
Xin bày tỏ lòng tri ân sâu sắc đến các bệnh nhân cùng gia đình của bệnh
nhân được điều trị tại Khoa Hồi sức tích cực và Chống độc Bệnh viện Đa
khoa tỉnh Vĩnh Phúc đã cho phép tôi điều kiện để nghiên cứu và hoàn thành
Luận án này!
Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2017
Lê Hồng Trung


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Lê Hồng Trung, nghiên cứu sinh khóa 29 Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Hồi sức Cấp cứu và Chống độc xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh và PGS.TS. Trịnh Văn Đồng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2017
Người viết cam đoan

Lê Hồng Trung


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

(Cerebral Metabolic Rate of Oxygen)

CTSN

: Chấn thương sọ não

HA

: Huyết áp

HAĐM

: Huyết áp động mạch

HATB

: Huyết áp trung bình

LLMN

: Lưu lượng máu não

NKQ

: Nội khí quản

OR

: Yếu tố nguy cơ
(Odds Ratio)


Độ bão hòa oxy mao mạch ngoại vi
(Saturation of Peripheral Oxygen)

TMTT

: Tĩnh mạch trung tâm


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...............................................................1
TỔNG QUAN...............................................................4
1.1. TÌNH HÌNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO TRÊN THẾ GIỚI........4
1.2. SINH LÝ SỌ NÃO..............................................................5
1.2.1. Tuần hoàn máu não.......................................................................5
1.2.2. Dịch não tủy và tuần hoàn dịch não tủy........................................7
1.2.3. Áp lực nội sọ và compliance của não............................................8
1.2.4. Phù não và tăng áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não............10
1.3. CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO...............................................17
1.3.1. Sinh bệnh học..............................................................................17
1.3.2. Chẩn đoán chấn thương sọ não...................................................20
1.3.3. Điều trị........................................................................................22
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐO VÀ THEO DÕI ÁP LỰC NỘI SỌ...29
1.4.1. Các phương pháp đo và theo dõi áp lực nội sọ xâm lấn.............29
1.4.2. Các phương pháp đo và theo dõi áp lực nội sọ không xâm lấn. .36
1.5. MỘT SỐ QUAN ĐIỂM VÀ NGHIÊN CỨU VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG
ÁP LỰC NỘI SỌ BẰNG MUỐI ƯU TRƯƠNG TRONG CHẤN
THƯƠNG SỌ NÃO..........................................................37
1.5.1. Những quan điểm........................................................................37

3.1.3. Hoàn cảnh xảy ra tai nạn dẫn đến chấn thương sọ não...............68
3.1.4. Tình trạng cấp cứu trước khi đến bệnh viện...............................68
3.1.5. Dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân khi vào viện...........................69
3.1.6. Mức độ hôn mê của bệnh nhân theo thang điểm Glasgow khi bắt
đầu nghiên cứu............................................................................69
3.1.7. Dấu hiệu lâm sàng chính trên các bệnh nhân nghiên cứu...........69
3.1.8. Dấu hiệu đáp ứng của đồng tử với ánh sáng...............................71
3.1.9. Đặc điểm tổn thương não trên phim cắt lớp vi tính khi vào viện71
3.1.10. Các thể tổn thương sọ não khi vào viện....................................71
3.1.11. Tình hình điều trị phẫu thuật chung trước nghiên cứu..............73
73
3.1.12. Tình hình điều trị phẫu thuật lấy máu tụ trước nghiên cứu.......73


3.1.13. Tình hình điều trị phẫu thuật giải tỏa não trước nghiên cứu.....74
3.1.14. Áp lực nội sọ của bệnh nhân ngay sau đặt dụng cụ đo.............74
3.1.15. Áp lực nội sọ khi bắt đầu điều trị bằng dung dịch thẩm thấu...75
3.1.16. Phân bố theo các mức độ tăng áp lực nội sọ khi bắt đấu điều trị
bằng dung dịch thẩm thấu...........................................................75
3.2. HIỆU QUẢ LÀM GIẢM ÁP LỰC NỘI SỌ BẰNG TRUYỀN CÁC
DUNG DỊCH THẨM THẤU................................................76
3.2.1. Thay đổi áp lực nội sọ theo thời gian điều trị bằng dung dịch
thẩm thấu tính trên tất cả các đợt tăng áp lực nội sọ...................76
3.2.2. Khoảng giảm áp lực nội sọ theo thời gian điều trị dung dịch thẩm
thấu tính trên tất cả các đợt tăng áp lực nội sọ............................77
3.2.3. Khoảng giảm áp lực nội sọ sau truyền dung dịch thẩm thấu trên
các bệnh nhân không phẫu thuật.................................................78
3.2.4. Khoảng giảm áp lực nội sọ sau truyền dung dịch thẩm thấu trên
các bệnh nhân có phẫu thuật.......................................................79
3.2.5. Hiệu quả làm giảm áp lực nội sọ theo khả năng thành công tính

3.4.7. Dự đoán khả năng điều trị thất bại theo áp lực nội sọ trong đợt
tăng áp lực nội sọ đầu tiên..........................................................99
3.4.8. Dự đoán nguy cơ tử vong theo áp lực tưới máu não trong đợt
tăng áp lực nội sọ đầu tiên........................................................100
Chương 4.............................................................................................101
BÀN LUẬN..............................................................101
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
....................................................................................101
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới...........................................................101
4.1.2. Đặc điểm hoàn cảnh xảy ra tai nạn...........................................101
4.1.3. Đặc điểm về tình trạng cấp cứu trước khi vào viện..................102
4.1.4. Đặc điểm về các dấu hiệu sinh tồn và tình trạng hôn mê của bệnh
nhân khi vào viện......................................................................104
4.1.5. Dấu hiệu lâm sàng chính và sự đáp ứng của đồng tử với ánh sáng
trên các bệnh nhân khi vào viện................................................105
4.1.6. Đặc điểm tổn thương sọ não trên phim cắt lớp vi tính..............106
4.1.7. Tình hình phẫu thuật trước khi điều trị theo áp lực nội sọ........107


4.1.8. Tình trạng áp lực nội sọ ngay sau khi đặt dụng cụ đo và khi bắt
đầu truyền dung dịch thẩm thấu................................................108
4.1.9. Mức tăng áp lực nội sọ giữa hai nhóm lúc bắt đấu truyền dung
dịch thẩm thấu điều trị..............................................................109
4.2. HIỆU QUẢ LÀM GIẢM ÁP LỰC NỘI SỌ BẰNG TRUYỀN CÁC
DUNG DỊCH THẨM THẤU..............................................110
4.2.1. Thay đổi giá trị trung bình áp lực nội sọ sau điều trị..110
4.2.2. Khoảng giảm áp lực nội sọ sau điều trị bằng dung dịch thẩm thấu
...................................................................................................112
4.2.3. Hiệu quả làm giảm áp lực nội sọ theo mức độ và khả năng thành
công...........................................................................................120

Bảng 3.2. Tình trạng cấp cứu trước khi
đến bệnh viện...............................................68
Bảng 3.3. Dấu hiệu sinh tồn của bệnh
nhân khi vào viện..........................................69
Bảng 3.4. Mức độ hôn mê khi bắt đầu
nghiên cứu....................................................69
Bảng 3.5. Dấu hiệu lâm sàng chính trên
bệnh nhân nghiên cứu..................................69
Bảng 3.6. Dấu hiệu đáp ứng của đồng tử
với ánh sáng.................................................71
Bảng 3.7. Đặc điểm tổn thương não trêm
phim cắt lớp vi tính.......................................71
Bảng 3.8. Các thể tổn thương sọ não khi
vào viện........................................................71
Bảng 3.9. Phân bố theo các mức độ tăng
ALNS khi bắt đầu điều trị..............................75
bằng dung dịch thẩm thấu.....................75


Bảng 3.10. Khoảng giảm ALNS theo thời
gian điều trị dung dịch thẩm thấu tính trên tất
cả các đợt tăng ALNS....................................77
Bảng 3.11. Khoảng giảm ALNS tính trên
tất cả các đợt tăng ALNS..............................78
ở bệnh nhân không phẫu thuật..............78
Bảng 3.12. Khoảng giảm ALNS trên tất cả
các đợt tăng ALNS.........................................79
ở các bệnh nhân có phẫu thuật..............79
Bảng 3.13. Hiệu quả làm giảm ALNS theo
khả năng thành công....................................80

theo dõi ALNS...............................................94
Bảng 3.27. Tỷ lệ tử vong chung của hai
nhóm.............................................................94
Bảng 3.28. Kết cục bệnh nhân khi rời khoa
Hồi sức..........................................................95
Bảng 3.29. Liên quan giữa kết cục bệnh
nhân và hiệu quả điều trị..............................95
Bảng 3.30. Liên quan giữa phẫu thuật và
kết cục bệnh nhân........................................96


Bảng 3.31. Liên quan giữa mức độ tăng
ALNS trước điều trị và kết cục......................97
Bảng 4.1.Giá trị trung bình áp lực nội sọ
trong một số nghiên cứu.............................109
Bảng 4.2. Nồng độ thẩm thấu của một số
dung dịch natriclorua ưu trương.................117


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Liên quan giữa HATB, PaCO2,
PaO2 với LLMN 1 2......................................................... 7
* Các yếu tố khác ảnh hưởng đến lưu lượng
máu não................................................................7
Biểu đồ 1.2: Đường cong áp lực - thể tích [25]
..............................................................................9
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi. . .67
Biểu đồ 3.2. Hoàn cảnh xảy ra tai nạn dẫn đến
CTSN....................................................................68
Biểu đồ 3.3. Tình hình điều trị phẫu thuật

dung dịch thẩm thấu trên tất cả các đợt tăng
ALNS....................................................................89
Biểu đồ 3.16. Thay đổi lưu lượng nước tiểu
trong điều trị đợt tăng ALNS đầu.........................92
Biểu đồ 3.17. Số lượng các biến chứng gặp ở
mỗi bệnh nhân khi điều trị..................................93


Biểu đồ 3.18. Dự đoán khả năng điều trị thành
công theo ALTMN.................................................98
Biểu đồ 3.19. Dự đoán khả năng điều trị thất
bại theo ALNS......................................................99
trong đợt tăng ALNS đầu tiên.......................99
Biểu đồ 3.20. Dự đoán nguy cơ tử vong theo
ALTMN trong......................................................100
đợt tăng ALNS đầu tiên...............................100
Biểu đồ 4.1. Thay đổi ALNS tại các thời điểm
nghiên cứu của Francony [88]...........................111
Biểu đồ 4.2. Khoảng giảm ALNS tại các thời
điểm nghiên cứu................................................114
của Carole Ichai.........................................114
Biểu đồ 4.3. Liên quan giữa truyền muối ưu
trương và tăng natri máu..................................123
của Sean [120]..........................................123


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Đường cong Langfitte.................12
Hình 1.2. Tình trạng tế bào não theo sự thay

não từ đó làm tăng mức độ trầm trọng của CTSN nói chung và đặc biệt là
trong CTSN mức độ nặng.
Nhằm cải thiện tỷ lệ tử vong và mức độ di chứng sau chấn thương, nhiều
trung tâm điều trị trên thế giới đã tìm các biện pháp để giải quyết các tổn
thương ban đầu, đồng thời ngăn chặn và giảm các tổn thương thứ phát. Điều trị
nhằm đảm bảo thông khí, huyết động và chống phù não tốt giúp khống chế sự
tăng áp lực nội sọ, đảm bảo được áp lực tưới máu não và mục tiêu là cung cấp
đủ ô xy cho tổ chức não đưa đến nâng cao hiệu quả điều trị.
Để đạt được những mong muốn trên, nhiều biện pháp điều trị được
nghiên cứu và áp dụng trên bệnh nhân CTSN nặng, tập trung nhiều đến việc
kiểm soát và khống chế sự tăng ALNS và đảm bảo ALTMN, đảm bảo lưu
lượng tưới máu tổ chức não như sử dụng các chất lợi niệu thẩm thấu, tăng


2
thông khí, giảm thân nhiệt, liệu pháp an thần tốt, giảm các yếu tố tác động gây
tăng ALNS, phẫu thuật mở sọ giảm áp... đã cho những kết quả khả quan trong
điều trị.
Vai trò của một số chất lợi niệu thẩm thấu trong kiểm soát ALNS và
khống chế sự gia tăng ALNS trên bệnh nhân CTSN đã được biết đến từ lâu.
Trong đó, mannitol ưu trương được sử dụng rộng rãi trên thế giới, đã chứng
minh được hiệu quả trong điều trị làm giảm phù não và giảm ALNS trên bệnh
nhân. Tuy nhiên, một số trường hợp bệnh nhân CTSN mức độ nặng có tăng
ALNS dai dẳng vẫn không đáp ứng với mannitol. Bên cạnh đó mannitol cũng
gây những tác dụng không mong muốn như tụt huyết áp, tái phù não khi hàng
rào máu não bị tổn thương và những rối loạn điện giải quan trọng khác làm
ảnh hưởng không tốt đến kết quả điều trị.
Nhằm khắc phục những nhược điểm trên của mannitol trong điều trị
tăng ALNS nói chung và trên bệnh nhân CTSN nói riêng, trên thế giới đã có
nhiều nghiên cứu sử dụng natriclorua ưu trương với các nồng độ khác nhau,



4

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. TÌNH HÌNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO TRÊN THẾ GIỚI

Chấn thương sọ não là nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất ở nam
giới trẻ ở các nước đang phát triển [3] và nó được gọi như là “một đại dịch
toàn cầu im lặng” [4]. Khoảng một nửa số bệnh nhân tử vong do chấn thương
bao gồm một CTSN quan trọng góp phần là nguyên nhân tử vong.
Tại Hoa Kỳ: mỗi năm có khoảng 30 triệu người bị chấn thương phải
vào các khoa cấp cứu điều trị, trong đó khoảng 16% được chẩn đoán ban đầu
hoặc chẩn đoán sau đó là có CTSN. Năm 2010 có 2,5 triệu người phải vào các
khoa cấp cứu vì CTSN, trong đó có 87% (2.213.826 người) được điều trị khỏi
và ra viện, 11% (283.130 người) phải nhập viện điều trị lâu dài hoặc tái nhập
viện và khoảng 2% (52.844 người) đã tử vong [5].
Tại Australia, năm 2000: một nghiên cứu điều tra CTSN đã hồi cứu tất
cả các bệnh nhân được nhận vào đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU: the intensive
care unit) của 16 trung tâm trong 6 tháng. Trong số 635 bệnh nhân, tỷ lệ tử
vong tại bệnh viện là 20,6%, tỷ lệ tử vong sau 6 tháng là 24%, tỷ lệ tử vong
sau 12 tháng là 27%. Những người sống sót được đánh giá theo thang điểm
kết cục Glasgow: ở thời điểm 6 tháng và 12 tháng tương ứng là 45% và 41%,
những người sống sót bị tàn tật nặng hoặc sống thực vật. Chỉ có khoảng 40%
bệnh nhân CTSN nặng được điều trị tại ICU có kết cục tốt.
Tại Việt Nam: chưa có số liệu thống kê chính thức trên toàn quốc được
công bố. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, từ năm 1999 đến 2003 có 60.214 người vào
viện vì CTSN, số tử vong là 7.308 người (12,1%). Riêng năm 2003 có 11.329
người nhập viện, số tử vong là 1.567 người (13,8%) [6].