1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythematosus - SLE) là một
bệnh viêm hệ thống, có cơ chế tự miễn, gây tổn thương nhiều hệ cơ quan
trong cơ thể (da niêm mạc, thần kinh, tim mạch, hô hấp, thận, huyết học…).
Bệnh diễn biến mạn tính với sự xuất hiện những đợt tiến triển xen kẽ các đợt
lui bệnh [1]. Tổn thương thận rất thường gặp trong bệnh lupus ban đỏ hệ
thống, được gọi là bệnh thận Lupus, là một nguyên nhân quan trọng dẫn đến
tử vong. Chẩn đoán xác định tổn thương thận do lupus cần dựa vào kết quả
sinh thiết thận [2].
Trước một bệnh nhân LBHT, ngoài thăm khám, đánh giá triệu chứng
lâm sàng, cận lâm sàng, còn cần thiết phải đánh giá mức độ hoạt động của
bệnh, việc này có vai trò quan trọng trong chăm sóc bệnh nhân, để đưa ra
phác đồ điều trị và theo dõi bệnh. Tuy nhiên, việc đánh giá khá phức tạp do
triệu chứng bệnh đa dạng, tổn thương tại nhiều cơ quan. Hiện nay, đang có
nhiều thang điểm được sử dụng trong đánh giá mức độ hoạt động bệnh như
thang điểm SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity
Index), ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement), BILAG
(British Isles Lupus Assessment Group Index), SLAM (Systemic Lupus
Activity Measure), LAI (Lupus Activity Index) và SLAQ (Systemic Lupus
Erythematosus Activity Questionnaire) [3], [4], [5]. Mỗi thang điểm đều có
những ưu, nhược điểm riêng. Tuy nhiên thang điểm SLEDAI, sử dụng những
tiêu chí đánh giá đơn giản và dễ sử dụng, đồng thời có độ nhạy tương đối cao
[6], [7], đang là công cụ được ứng dụng phổ biến nhất trên thế giới cũng như
ở Việt Nam để đánh giá mức độ hoạt động của bệnh.


2

Trong những năm gần đây, ở Việt Nam, đã có những nghiên cứu đánh

thông báo các đặc điểm lâm sàng thể ngoài da của bệnh, phân chia hai thể: thể
nhẹ tổn thương ngoài da và thể nặng có kèm theo tổn thương nội tạng. Đến
năm 1872, Kaposi chia LBHT thành hai thể lâm sàng: Lupus dạng đĩa và
Lupus lan tỏa, ông cũng nhấn mạnh diễn biến mạn tính của bệnh, xen kẽ các
đợt cấp tính và lui bệnh dài hoặc ngắn, cuối cùng thường dẫn tới tử vong [11].
Osler (1895-1904) là người có nhiều nghiên cứu về tổn thương nội tạng
trong LBHT. Ông là người đầu tiên mô tả những biểu hiện toàn thân của bệnh
LBHT: viêm khớp, viêm phổi, viêm cầu thận, biểu hiện thần kinh…Sau ông,
đã có nhiều nghiên cứu khác bổ sung về đặc điểm lâm sàng của bệnh. Năm
1948, Hargraves và cộng sự đã phát hiện ra tế bào LE, bắt đầu cho các nghiên
cứu sinh bệnh học – miễn dịch. Cuối cùng, sự phát hiện ra kháng thể kháng
nhân của Coombs và Frion năm 1957 đã đánh dấu mốc quan trọng khẳng định
lupus ban đỏ là bệnh tự miễn [11].


4

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lupus ban đỏ hệ thống được khởi xướng từ
năm 1944. Năm 1971, Hội Thấp khớp học Mỹ (ARA nay là ACR) đã đưa ra
được một bảng tiêu chuẩn chẩn đoán gồm 14 tiêu chuẩn. Sau đó vào năm
1982, cũng Hội Thấp khớp học Mỹ (ACR) đã sửa đổi lại và đưa ra một bảng
tiêu chuẩn gồm 11 tiêu chuẩn chẩn đoán, trong đó đã loại bỏ đi một số tiêu chuẩn
ít có tính đặc hiệu và thêm vào một số tiêu chuẩn mới. Hiện nay tiêu chuẩn này
vẫn được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán bệnh trên lâm sàng [12].
Từ năm 1958, liệu pháp corticoid được ứng dụng trong điều trị LBHT.
Sự xuất hiện và tác dụng tốt của corticoid đã làm thay đổi đáng kể tiên lượng
của bệnh nhân. Nó đã trở thành một trong những thuốc chính trong điều trị,
quản lý bệnh nhân LBHT [13], [14].
1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
 Nguyên nhân


Kháng thể kháng nhân và các thành phần của nhân:

+ Kháng thể kháng DNA tự nhiên (DNA native).
+ Kháng thể kháng DNA đã phân giải (DNA denature).
+ Kháng thể kháng NucleoProtein hòa tan và không hòa tan.
+ Kháng thể kháng Sm.
+ Kháng thể kháng Ribonucleo Protein (RNP).
+ Kháng thể kháng Histon.
+ Kháng thể kháng RNA sợi đơn (Single Stranded RNA).
+ Kháng thể kháng RNA sợi kép (Double Sranded RNA).
+ Kháng thể kháng kháng nguyên nhân tế bào (Cell nuclear antigen).
-

Kháng thể kháng lại các thành phần của bào tương: kháng Ribosom,

-

kháng Lysosom, kháng Mitochondris, kháng Rho.
Kháng thể kháng một số yếu tố đông máu.
Kháng thể kháng Phospholipid.


6

-

Kháng thể kháng yếu tố màng tế bào: Kháng thể kháng hồng cầu,
kháng thể kháng bạch cầu, kháng thể kháng tiểu cầu.
Những kháng thể này hiện diện ở tất cả các lớp và dưới lớp của

 Tổn thương da, niêm mạc
-

Là triệu chứng rất thường gặp, có thể gặp:
Ban cánh bướm ở mặt: hình thái điển hình nhất của LBHT, có đặc điểm là ban

-

dạng dát đỏ có thể sờ thấy, có vảy mịn lan từ gò má lên mũi và cánh mũi.
Ban dạng đĩa ở mặt và thân: tổn thương có dạng vòng tròn teo lõm ở giữa, có

-

vảy, có thể xuất hiện trên nền sẹo cũ.
Da nhạy cảm với ánh sáng, rụng tóc, loét niêm mạc miêng họng cũng rất

-

thường gặp.
Hội chứng Raynaud trong một số ít các trường hợp có thể gặp.

Hình 1.1: Hình ảnh ban cánh bướm ở bệnh nhân LBHT
 Tổn thương cơ xương khớp

Đau cơ, viêm khớp là dấu hiệu sớm thường gặp của bệnh. Viêm khớp
đơn thuần hay thấy ở các khớp nhỏ nhỡ như khớp ngón gần, khớp bàn ngón,
khớp cổ tay, khớp cổ chân,…Hoại tử đầu xương có thể gặp ở 10% các trường
hợp mà không phải do dử dụng corticoid.
 Biểu hiện thần kinh – tâm thần


chiếu với kết quả thăm dò chức năng thận và sinh thiết thận.Trên lâm sàng có
thể gặp hội chứng thận hư, hội chứng cầu thận cấp, protein niệu đơn thuần,
đái máu, suy thận.
 Biểu hiện khác


9

Tiêu hóa: Rối loạn tiêu hóa như nôn, buồn nôn, tiêu chảy, đau bụng.
Rối loạn chức năng gan, cổ trướng. Có thể viêm tụy cấp, viêm mạch ruột.
Mắt: Hội chứng Sjogren, viêm kết mạc. Biểu hiện nặng gồm viêm võng
mạc, xuất tiết võng mạc, viêm thần kinh thị giác.
1.1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng
 Các xét nghiệm không đặc hiệu
- Công thức tế bào máu ngoại vi: Biểu hiện thiếu máu hồng cầu giảm,

Hemoglobin giảm. Giảm bạch cầu, cả trung tính và lympho, nhưng chủ yếu là
-

giảm bạch cầu lympho. Tiểu cầu giảm cũng thường gặp.
Tốc độ máu lắng tăng.
Điện di protein huyết thanh: Gamma globulin tăng, miễn dịch điện di thay

-

đổi.
Xét nghiệm nước tiểu: phần lớn bệnh nhân LBHT có thay đổi về xét nghiệm

nước tiểu, thường gặp là protein niệu, trụ niệu, tế bào niệu.
 Các xét nghiệm đặc hiệu


Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán LBHT theo ACR
(American College of Rheumatology) - 1997
1
2
3
4
5

Ban đỏ cánh bướm ở mặt.
Ban đỏ dạng đĩa ở mặt và thân.
Tăng cảm thụ với ánh sáng.
Loét niêm mạc miệng họng.
Viêm đa khớp không có hình bào mòn.
Viêm màng:
6
- Tràn dịch màng phổi và/ hoặc.
- Tràn dịch màng ngoài tim.
Biểu hiện thận.
7
- Có Protein niệu thường xuyên và/hoặc.
- Có trụ niệu (trụ hạt, trụ hồng cầu).
Biểu hiện thần kinh tâm thần:
8
- Co giật không rõ nguyên nhân cụ thể khác.
- Rối loạn tâm thần không rõ nguyên nhân cụ thể khác.
Huyết học: Có một hoặc nhiều biểu hiện sau:
- Thiếu máu tan máu có tăng hồng cầu lưới.
9
- Giảm bạch cầu < 4 Giga/l.

(Anti-DsDNA).
3. Có kháng thể Anti-Sm.
4. Có kháng thể Anti-Phospholipid.
5. Giảm bổ thể (C3,C4, CH50).
6.Test Coombs trực tiếp dương tính
(khi không có thiếu máu tan huyết).

7. Triệu chứng thận:
- Protein/Creatine niệu > 0,5g/24 giờ.
- Trụ hồng cầu.
8. Triệu chứng thần kinh.
9. Thiếu máu tan huyết.
10. Giảm bạch cầu
hoặc không có tổn thương gian mạch.

Class
III (A)
Class
III
(A/C)
Class
III (C)
Class
IV

Tổn thương hoạt động: Viêm cầu thận tăng sinh cục bộ.
Tổn thương hoạt động và mạn tính: Viêm cầu thận xơ hóa và tăng
sinh cục bộ.
Tổn thương mạn tính không hoạt động với sự hàn gắn cầu thận:
Viêm cầu thận xơ hóa cục bộ.
Viêm cầu thận lupus lan tỏa
Viêm cầu thận mảnh, lan tỏa hoặc toàn bộ cầu thận hoạt động
hoặc không hoạt động, với sự tham gia của ≥ 50% tổng số cầu
thận, đặc biệt với lắng đọng miễn dịch cục bộ dưới nội mô có
hoặc không có tổn thương gian mạch. Class này được chia thành


14

viêm cầu thận lupus mảnh lan tỏa (IV-S) khi ≥50% tổng số cầu
thận có tổn thương mảnh, and viêm cầu thận lupus lan tỏa toàn bộ
(IV-G) khi ≥50% tổng số cầu thận có tổn thương toàn bộ. Mảnh
được định nghĩa như là tổn thương cầu thận khi tổn thương cầu

Lắng đọng phức hợp miễn dịch dưới nội mô toàn bộ các cầu thận
hoặc mảnh hoặc hình ảnh dưới kính hiển vi quang học và miễn

Class V dịch huỳnh quang hoặc kính hiển vi điện tử, có hoặc không có tổn
thương gian mạch. Viêm cầu thận Class V có thể xuất hiện trong
sự phối hợp với III hoặc IV trong trường hợp này chẩn đoán cả
hai giai đoạn.


15

Class
VI

Viêm cầu thận lupus xơ hóa
≥ 90% cầu thận xơ hóa toàn bộ không dấu hiệu hoạt động.

 Các tổn thương mạch máu thận:

Rất thường gặp trong viêm thận lupus, các biến chứng này làm lâm
sàng nặng nề hơn và điều trị khó khăn hơn.
Bệnh mạch máu thận trong lupus bao gồm: lắng đọng phức hợp miễn
dịch ở mạch máu, bệnh mạch máu hoại tử không do viêm, huyết khối vi
mạch, viêm mạch thận và huyết khối tĩnh mạch thận.
 Tổn thương ống thận

Thâm nhiễm tế bào lympho và mono vào ống thận, ít tế bào B, tương bào
và tế bào T diệt, thường thấy trong thể hoạt động. Ở thể mạn tính thấy có tăng
kích thước khoảng kẽ do tăng lắng đọng collagen. Một số bệnh nhân bị viêm
kẽ thận gây suy thận cấp mà không có tổn thương ở cầu thận.

Bảng 1.4: So sánh một số thang điểm sử dụng trong
đánh giá mức độ hoạt động bệnh lupus ban đỏ hệ thống
Số mục đánh giá
Số hệ thống
cơ quan
Thời gian đánh giá
Cho điểm theo
mức độ biểu hiện
Thông số
miễn dịch

SLEDAI
24

SLAM
30

LAI
14

ECLAM
30

BILAG
86

9

9


Có

Có

Tổng
Tổng
Từng hệ
Tổng thể
thể
thể
cơ quan
1.3.2. Thang điểm SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease
Tính điểm

Tổng thể

Activity Index).
Chỉ số SLEDAI phát triển ở trường đại học Toronto năm 1992 [6]. Đây
là chỉ số đánh giá dựa trên 24 đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng liên quan
mật thiết đến sự tiến triển của bệnh SLE, chỉ số này ghi điểm dựa vào sự có
mặt hoặc không có hoạt của các triệu chứng trong 10 ngày. Điểm số ghi được
trong khoảng từ 0 đến 105 và là một chỉ số toàn cầu phản ánh hoạt động bệnh.
Chỉ số SLEDAI cũng bao gồm các kết quả của các xét nghiệm miễn dịch.


17

Công cụ này đã được khẳng định là công cụ rất giá trị, hữu hiệu với độ nhậy
cao [6], [7], [22].
Kể từ sau khi bản SLEDAI đầu tiên được công bố, đã có rất nhiều cải

Mất khả năng định hướng trí nhớ hoặc tư duy với
sự thay đổi nhanh những dấu hiệu lâm sàng bao
gồm: ý thức mù mờ, giảm khả năng tập trung,
3

Hội chứng
não thực tổn

mất khả năng duy trì sự chú ý đến môi trường
cộng với ít nhất 2 trong số tiêu chuẩn sau: rối

8

loạn nhận thức, lời nói lộn xộn, mất ngủ hoặc ngủ
gà về ban ngày hoặc tăng hoặc giảm hoạt động
tâm thần vận động loại trừ nguyên nhân chuyển

4

hoá, nhiễm trùng hoặc thuốc.
Rối loạn thị Những thay đổi võng mạc của SLE gồm: xuất

8


18

huyết võng mạc, viêm xuất tiết nặng hoặc xuất
giác



đau.
Tai biến mới xuất hiện loại trừ xơ vữa động mạch
và các nguyên nhân gây tăng huyết áp.

8

Loét, hoại tử xuất hiện các cục căng nề ở ngón
8

9

Viêm mạch

Viêm khớp

10 Viêm cơ

11 Trụ niệu
12 Đái ra máu

tay, nhồi máu rìa móng tay, xuất huyết rải rác trên
da, hoặc chụp mạch hoặc sinh thiết có viêm
mạch.
Đau và các biểu hiện viêm ở nhiều hơn 2 khớp
(sưng, nóng đỏ hoặc tràn dịch khớp).
Đau cơ gốc chi kết hợp tăng nồng độ
creatininphosphokinase hoặc aldolase hoặc thay
đổi trên điện cơ đồ hoặc sinh thiết cho thấy có
viêm cơ.


19

hoặc tái phát.
Viêm màng Đau ngực với tiếng cọ màng phổi, có biểu hiện
phổi
Viêm màng
ngoài tim

20 Giảm bổ thể
21

trước.
Rụng tóc bất thường dạng mảng hoặc lan toả mới

Tăng Ds-

DNA
22 Sốt
Giảm tiểu
23
cầu
Giảm bạch
24
cầu

tràn dịch màng phổi hoặc dày dính màng phổi.
Đau ngực cùng với ít nhất một trong những biểu
hiện sau: tiếng cọ màng tim, biểu hiện tràn dịch
trên điện tâm đồ hoặc siêu âm tim.

Chỉ số SLEDAI
SLEDAI = 0
SLEDAI = 1 đến 5
SLEDAI = 6 đến 10
SLEDAI = 11 đến 19
SLEDAI ≥ 20

Mức độ hoạt động
Không hoạt động
Hoạt động nhẹ
Hoạt động vừa
Hoạt động cao
Hoạt động rất cao


20

1.4. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước
1.4.1. Nghiên cứu trong nước
Năm 2010, tác giả Nguyễn Thị Thu Hương nghiên cứu trên 78 bệnh nhân
Lupus ban đỏ hệ thống điều trị nội trú tại khoa Cơ Xương Khớp và Trung tâm
Dị Ứng – Miễn Dịch Lâm Sàng, Bệnh viện Bạch Mai ghi nhận chỉ số
SLEDAI là công cụ rất tốt để đánh giá mức độ hoạt động bệnh. Đa số bệnh
nhân nhập viện trong tình trạng bệnh hoạt động ở mức độ mạnh (SLEDAI >
12 điểm). Trong 3 chỉ số SLEDAI, SLAM, ECLAM thì SLEDAI có thể được
áp dụng tốt nhất với các cơ sở y tế tuyến trung ương [10].
Các tác giả Nguyễn Thị Ngọc Dung, Huỳnh Thoại Loan và Lê Khánh
Diệu cũng đã nghiên cứu trên 85 bệnh nhi tại khoa Thận, Bệnh viện Nhi Đồng
1 từ tháng 7/2008 đến 8/2010, đánh giá mức độ hoạt động bệnh LBHT ở trẻ
em theo thang điểm SLEDAI và ECLAM, đồng thời so sánh với tổn thương

khu vực địa lý nước Mỹ và đưa ra kết luận SLAM-R, MEX-SLEDAI, và
Modified SLEDAI-2K là lựa chọn thích hợp cho đánh giá mức độ hoạt động
bệnh SLE, các công cụ trên cũng ít tốn kém hơn so với SLEDAI-2K [26].
Các tác giả Gladmann D., Ward M., Chang E. và cộng sự cũng đã đưa ra
các nghiên cứu so sánh giữa các thang điểm sử dụng để đánh giá mức độ hoạt
động của bệnh và cho thấy SLEDAI là công cụ được sử dụng dễ dàng trong
đánh giá đồng thời có độ nhạy thay đổi với mức độ hoạt động của bệnh theo
thời gian [5], [27], [28].

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu 100 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là bệnh thận Lupus
vào điều trị tại khoa Thận – Tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ
tháng 08/2016 đến tháng 03/2017.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn


22

-

Được chẩn đoán xác định bệnh lupus ban đỏ hệ thống theo ACR

(American College of Reumatology) – 1997.
- Có tổn thương thận do LBHT.
- Chấp nhận tham gia nghiên cứu.
 Bệnh nhân được chẩn đoán LBHT khi có 4/11 tiêu chuẩn[12]:
1


Huyết học: Có một hoặc nhiều biểu hiện sau:
- Thiếu máu tan máu có tăng hồng cầu lưới.
9
- Giảm bạch cầu < 4 Giga/l.
- Giảm tiểu cầu < 100 Giga/l.
- Giảm Lympho bào < 1,5 Giga/l.
Rối loạn miễn dịch:
- Có tế bào LE.
10
- Có kháng thể kháng DNA tự nhiên.
- Có kháng thể kháng Sm hoặc các tự kháng thể khác.
- Có phản ứng giang mai dương tính giả trên 6 tháng.
11
Kháng thể kháng nhân dương tính.
 Tổn thương thận do Lupus được chẩn đoán khi [18]:
- Bệnh nhân được chẩn đoán là LBHT và,
- Có tổn thương thận trên kết quả sinh thiết thận, hoặc,
- Có protein niệu ≥ 0,5 g/24h, có thể kèm theo hồng cầu niệu, trụ niệu.


23

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
-

Không chấp nhận tham gia nghiên cứu.
Bệnh nhân vào viện lần thứ hai trong thời gian nghiên cứu.
Loại các bệnh nhân vào viện truyền Endoxan (cyclophosphamide)
theo hẹn hàng tháng.



24

Nam: k = 1; Nữ: k = 0,85.
5. Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn tính theo Hội thận học Hoa Kỳ 2002 [32]:

Bảng 2.1: Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn tính
theo Hội thận học Hoa Kỳ 2012.
Giai đoạn
I
II
III
IV
V

Đánh giá
MLCT bình thường hoặc tăng
MLCT giảm nhẹ
MLCT giảm trung bình
MLCT giảm nặng
MLCT giảm rất nặng

MLCT (ml/ph/1,73m2
≥ 90
60 – 89
30 – 59
15 – 29
< 15

6. Xét nghiệm sinh hóa máu, miễn dịch, nước tiểu.

Giới hạn bình thường
2,1 – 6,6 mmol/L.
Nam: 62 – 115 μmol/L.
Nữ: 44 – 88 μmol/L.
2,1 – 2,6 mmol/L.
135 – 145 mmol/L.
3,5 – 5,0 mmol/L.
0,9 – 1,8 g/L.
0,1 – 0,4 g/L
Không có hoặc < 10 hồng cầu/μl.
Không có hoặc < 25 bạch cầu/ul.
< 0,2 g/24 giờ
Âm tính


25

Thực hiện nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang. Các bệnh nhân được
tiến hành nghiên cứu theo các bước thống nhất.
2.2.2.Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu
Lựa chọn bệnh nhân theo cỡ mẫu thuận tiện.
2.2.3. Địa điểm nghiên cứu
Khoa Thận – Tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai.
2.2.4. Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 08/2016 đến tháng 03/2017.
2.2.5. Nội dung nghiên cứu
-

Bệnh nhân được đánh giá mức độ hoạt động bệnh theo chỉ số SLEDAI tại thời


Triệu chứng toàn thân.: Sốt, phù, thiếu máu, tăng huyết áp.