CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1.SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ RUỘT THỪA:
1.1.1.Giải phẫu
- Hình dạng ruột thừa: ruột thừa có hình dạng như một con giun, có cấu trúc
hình ống bịt, chiều dài thay đổi từ 2-20 cm, trung bình là 8 cm, đường kính trung
bình là 0,5-1 cm, dung tích là 0,1-0,6 ml ở người trưởng thành và 0,5-1 ml ở trẻ
em [1], [15], [17]. Ở trẻ sơ sinh, phần thân và gốc thường rộng, có hình tháp. Ở
trẻ nhỏ ruột thừa dài, từ sau 2 tuổi teo dần làm cho ruột thừa ngắn, gốc ruột thừa
nhỏ và lòng cũng hẹp hơn do vậy ruột thừa dễ bị tắc và viêm ruột thừa [17].
- Vị trí ruột thừa: nằm ở mặt sau trong của manh tràng, cách góc hồi manh
tràng khoảng 2,5-3 cm, gốc ruột thừa nằm ngay nơi hội tụ ba dải cơ dọc của
manh tràng, do rất di động nên ruột thừa có thể ở nhiều vị trí khác nhau trong ổ
bụng, thường gặp nhất vị trí sau trong manh tràng ở hố chậu phải (75%) [1],[17]:
+ Cạnh đại tràng, trong rãnh đại tràng lên.
+ Sau manh tràng.
+ Trước hồi tràng.
+ Sau hồi tràng.
+ Tiểu khung.
+ Tiếp giáp mỏm nhô, đầu ruột thừa tiếp giáp với mỏm nhô xương cùng.
Ngoài ra ruột thừa còn có thể gặp một số vị trí bất thường khác do manh tràng di
động như: dưới gan, thượng vị, hố chậu trái...
- Cấu tạo ruột thừa: ruột thừa được cấu tạo gồm 4 lớp [1], [14], [17], [20]:
+ Lớp niêm mạc: liên tục với lớp niêm mạc của manh tràng qua lỗ ruột thừa.
+ Lớp dưới niêm mạc: có nhiều nang lympho.
+ Lớp cơ: gồm có lớp cơ vòng ở trong và lớp cơ dọc ở ngoài.
+ Lớp thanh mạc: mỏng và dính vào lớp cơ.
1
- Mạc treo ruột thừa: mạc treo ruột thừa có hình tam giác chạy xuống ở sau
hồi manh tràng, gồm hai lá phúc mạc và có động mạch ruột thừa nằm giữa. Động
mạch ruột thừa là nhánh của động mạch hồi tràng [15], [17].

- Chức năng bảo vệ: mỗi khi trong xoang phúc mạc có tình trạng viêm nhiễm,
mạc nối lớn và các quai ruột sẽ đến bao bọc lấy ổ nhiễm khuẩn và bài tiết ra một
chất dịch trong đó có nhiều albumin và fibrin bảo vệ cho phúc mạc [ ], [ ].
- Cảm giác phúc mạc: thần kinh chi phối cảm giác của phúc mạc là thần kinh
của thành bụng tương ứng, riêng phần phúc mạc lót mặt dưới cơ hoành do thần
kinh hoành chi phối. Mọi viêm nhiễm của các tạng trong ổ bụng đều kích thích
phần phúc mạc lân cận và phúc mạc đáp ứng lại bằng cảm giác đau. Sự đáp ứng
này vô cùng quan trọng vì nó là cơ sở cho việc khám và chẩn đoán tình trạng
viêm trong ổ phúc mạc [ ], [ ], [ ].
1.3.ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA VIÊM RUỘT THỪA CẤP Ở TRẺ EM
1.3.1.Triệu chứng toàn thân
Bệnh nhân thường sốt nhẹ khoảng 37,5-38
o
C, mạch 90-100 lần/phút. Nếu sốt
cao 39-40
o
C thường là viêm ruột thừa đã có biến chứng như viêm phúc mạc hay
áp xe ruột thừa [ ].
1.4.2.Triệu chứng cơ năng
- Đau bụng: là triệu chứng khiến bệnh nhân phải nhập viện, lúc đầu đau ở vùng
quanh rốn hoặc hố chậu phải, rồi sau vài giờ khu trú ở hố chậu phải hay lan khắp
bụng. Đau âm ỉ thỉnh thoảng trội lên. Đau không thành cơn lúc đầu đau ít sau đó
đau tăng lên [ ]. Viêm ruột thừa do sỏi phân, do giun chui vào ruột thừa đau nhiều
hơn nhưng sốt nhẹ hoặc không sốt. Thường dễ nhầm chẩn đoán với cơn đau quặn
thận, u nang buồng trứng phải xoắn hoặc viêm mủ vòi trứng [ ].
- Nôn hay buồn nôn: thường xuất hiện sau đau bụng vài giờ, tuy nhiên có bệnh
nhân bị viêm ruột thừa không nôn [ ],[ ].
3
- Các biểu hiện khác:
+ Có khi bệnh nhi không trung tiện, đại tiện, bụng chướng hơi.

- Đa số các trường hợp viêm ruột thừa đều có bạch cầu tăng trên 10 x 10
9
/L
trong đó tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng trên 75%.
- Vẫn có những trường hợp số lượng bạch cầu bình thường ( 16% theo thống kê
của Valayer, 27% của Nguyễn Thanh Liêm). Thậm chí 5% bệnh nhi có số lượng
bạch cầu giảm.
- Nếu số lượng bạch cầu trên 18 x 10
9
/L thì thường đã có biến chứng thủng hay
hoại tử gây viêm phúc mạc.
1.6.2.Siêu âm chẩn đoán
Hiện nay siêu âm được sử dụng rất phổ biến và là công cụ đắc lực hỗ trợ cho
việc chẩn đoán viêm ruột thừa. Kết quả siêu âm phụ thuộc rất nhiều vào kinh
nghiệm của người làm siêu âm và chất lượng của máy siêu âm, tuy nhiên không
phải quá khó khăn để tìm được hình ảnh viêm ruột thừa trong đa số các trường
hợp trên siêu âm.
Hình ảnh viêm ruột thừa trên siêu âm bao gồm các tiêu chuẩn sau:
- Kích thước ruột thừa > 6 mm và không bị xẹp khi đè nén.
- Thành ruột thừa dày > 3 mm, ranh giới giữa các lớp không rõ do tình trạng
viêm.
- Trong trường hợp thủng có thể thấy hình ảnh mất lien tục cấu trúc thành ruột
thừa.
- Phản ứng mỡ và viêm hạch mạc treo ruột thừa.
- Dịch tiết xung quanh ruột thừa, dịch ổ phúc mạc trong trường hợp viêm phúc
mạc ruột thừa.
5
- Ngoài ra trên siêu âm còn có thể phát hiện một số dấu hiệu khác như: sỏi
phân trong lòng ruột thừa, viêm phù nề manh tràng, phản ứng mạc treo vùng
lân cận.

1.7.2.Áp xe ruột thừa
Là thể viêm phúc mạc khu trú của viêm ruột thừa đã vỡ nhưng được mạc nối
lớn và các quai ruột đến bao lại hoặc do đám quánh ruột thừa áp xe hóa. Sau giai
đoạn biểu hiện bệnh kiểu viêm ruột thừa, các triệu chứng lâm sang giảm đi, vài
ngày sau đau lại với sốt và bạch cầu tăng cao thường trên 20 x 10
9
/L.
1.7.3.Đám quánh ruột thừa
Đám quánh ruột thừa là do ruột thừa bị viêm nhưng đã được mạc nối lớn và
các quai ruột đến bao quanh, nhờ sức đề kháng của bệnh nhân tốt và thường đã
dùng kháng sinh nên quá trình viêm lui dần và dập tắt. Thông thường đám quánh
ruột thừa gặp ở trẻ lớn, ít xảy ra ở trẻ nhỏ dưới 5 tuổi.
Bệnh nhân vào viện sau vài ngày đau vùng hố chậu phải, sốt vừa và khám
bụng sờ được một mảng cứng ở vùng hố chậu phải ranh giới không rõ rang.
Đám quánh ruột thừa không có chỉ định mổ cấp cứu vì mổ sẽ phá vỡ hàng
rào bảo vệ làm tình trạng nhiễm khuẩn lan rộng. Bệnh sẽ được điều trị với kháng
sinh và theo dõi, sau 3 đến 6 tháng sẽ được cắt ruột thừa nguội.
1.8.VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA Ở TRẺ EM
Viêm phúc mạc ruột thừa là hậu quả của viêm ruột thừa cấp không được
chẩn đoán và điều trị sớm đưa đến các biến chứng hoại tử hoặc thủng gây viêm
phúc mạc. Một số ít trường hợp viêm phúc mạc là do nhiễm khuẩn tiến triển cực
kỳ nhanh chóng dẫn đến viêm phúc mạc toàn thể tức thì. Có nhiều yếu tố lien
quan đến biến chứng viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em. Theo Nguyễn Thanh
Liêm thì tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em liên quan chặt chẽ với tuổi,
nhóm bệnh nhân dưới 5 tuổi dù tần suất bị viêm ruột thừa thấp nhưng tỷ lệ biến
chứng rất cao, gấp 1,7 lần so với nhóm bệnh trên 5 tuổi. Vị trí đau bụng trong
7
những giờ đầu cũng lien quan với tỷ lệ biến chứng viêm phúc mạc, các bệnh nhân
có vị trí đau bụng không ở vùng hố chậu phải có nguy cơ bị viêm phúc mạc cao
hơn các bệnh nhân có vị trí đau ở vùng hố chậu phải. Bệnh nhân ở vùng nông

quan nguy hiểm. Tuy rằng dùng kháng sinh trước mổ là cần thiết vì nó hạn chế
quá trình viêm và các biến chứng sau mổ.
Cho đến nay vẫn có hai phương pháp điều trị cắt ruột thừa đó là:
- Mổ cắt ruột thừa kinh điển với đường mổ Mac Burney cho những trường
hợp chưa có biến chứng và đường giữa hoặc đường thẳng bên cho trường hợp
viêm phúc mạc nhưng phải đảm bảo làm sao thám sát được hết toàn bộ và làm
sạch được ổ phúc mạc.
- Mổ cắt ruột thừa bằng nội soi.
Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi ngày càng được ưa chuộng hơn nhờ tính ưu
việt của nó như giảm đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, hồi phục sức khỏe
nhanh và có tính thẩm mỹ cao…
1.10.PHẪU THUẬT CẮT RUỘT THỪA NỘI SOI
1.10.1.Sơ lược lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở trẻ em
- Nội soi đã có từ thời Hyppocrates nhưng mãi đến cuối thế kỷ XVIII đầu
thế kỷ XIX mới bắt đầu phát triển.
- Phẫu thuật nội soi đã trở thành hiện thực là nhờ 3 bước đột phá khoa học
kỹ thuật quan trọng:
+ Sự phát minh ra bong đèn đốt nóng bằng dây tóc của Thomas Edison và
sự phát triển hệ thống kính soi vào các thập niên 1870 và 1880.
+ Sự phát minh ra hệ thống hình que của Hopkins Vào cuối thập niên
1950 và sợi quang dẫn truyền ánh sáng lạnh vào đầu thập niên 1960.
+ Sự phát triển của các mini-camera có vi mạch điện toán ( Computer
Chip Video Camera ) vào thập niên 1980.
9
- Năm 1971, Stephan Gans sử dụng thiết bị nội soi để chẩn đoán bệnh lý viêm
ruột thừa ở trẻ em.
- Năm 1981, Leape và Ramenofsky lần đầu tiên đã thực hiện cắt ruột thừa nội
soi ở trẻ em với kỹ thuật mở bụng hỗ trợ.
- Năm 1983, Kurt Semm cũng như Fleming J. và Wilson B. thựa hiện phẫu
thuật nội soi cắt ruột thừa ở trẻ em với kỹ thuật cắt ruột thừa trong ổ bụng. Sau đó