1

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN THỊ NHƯ HOA

DỰ BÁO NGUY CƠ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH TRONG 10
NĂM THEO THANG ĐIỂM FRAMINGHAM Ở BỆNH NHÂN
TĂNG HUYẾT ÁP ĐƯỢC QUẢN LÝ TẠI BỆNH VIỆN
TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN - 2016


2

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN THỊ NHƯ HOA

DỰ BÁO NGUY CƠ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH TRONG 10
NĂM THEO THANG ĐIỂM FRAMINGHAM Ở BỆNH NHÂN
TĂNG HUYẾT ÁP ĐƯỢC QUẢN LÝ TẠI BỆNH VIỆN
TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã số: 60.72.01.40


của bạn bè và những người thân trong gia đình đã bên tôi trong lúc khó khăn
vất vả nhất để có được kết quả ngày hôm nay !
Học viên

Nguyễn Thị Như Hoa


4

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả trình bày trong luận văn là hoàn toàn trung thực, chưa từng được
công bố trong bất cứ một báo cáo khoa học nào khác.

Học viên

Nguyễn Thị Như Hoa


5

KÝ HIỆU VIẾT TẮT
ATP III

: Adult Treatment Panel III

BMI

: Chỉ số khối cơ thể


: Nguy cơ bệnh mạch vành trong 10 năm theo thang điểm
Framingham

HA

: Huyết áp

HATT

: Huyết áp tâm thu

HATTr

: Huyết áp tâm trương

HDL - C

: Hight Density Lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng cao)

JNC - VI

: Sixth Report of the point National Committee (Uỷ ban phòng
chống tăng huyết áp Hoa Kỳ

LDL – C

: Lipoprotein có tỷ trọng thấp (Low Density Lipoprotein )

NMCT

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .........................................................................................................................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................................................................................................................... ....... 3
1.1. Tổng quan về tăng huyết áp............................................................................................................................3
1.2. Tổng quan về các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành..........................................................10
1.3. Dự báo nguy cơ tim mạch trong 10 năm bằng thang điểm Framingham....... 17
1.3.1. Lịch sử về nghiên cứu thang điểm Framingham ................................................ 17
1.3.2. Ý nghĩa về nghiên cứu thang điểm Framingham............................................... 17
1.4. Cách tính thang điể m Framingham.................................................................................................. 19
1.5. Các nghiên cứu sử dụng thang điểm Framingham trên thế giới và Viêṭ Nam 22
1.5.1.Trên thế giới ................................................................................................................................................ 22
1.5.2. Ta ̣i Viêṭ Nam............................................................................................................................................. 23
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .........................................................27
2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................................................................... 27
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng ........................................................................................................ 27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .............................................................................................................................. 27
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .................................................................................................... 28
2.3. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................................................................ 28
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu ......................................................................................................................................... 28
2.4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu............................................................ 28
2.4.2. Các chỉ tiêu để mô tả YTNC và dự báo FRS ......................................................... 29
2.4.3. Các chỉ tiêu để phân tích mối liên quan giữa FRS với các đặc
điểm ở bệnh nhân THA.......................................................................................................................... 29
2.5. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................................................................ 30
2.5.1. Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ...................................................................................... 30
2.5.2. Một số tiêu chuẩn chẩn đoán ................................................................................................... 31


7


Bảng 1.2

Phân loại mức HA theo WHO/ISH 1999

4

Bảng 1.3

Phân độ tăng huyết áp theo JNC 7

5

Bảng 1.4

Phân độ tăng huyết áp theo ESH/ESC

5

Bảng 1.5

Biểu hiện tổn thương cơ quan đích của tăng huyết áp

9

Bảng 1.6

Phân loại các YTNC của bệnh ĐMV do xơ vữa động mạch

11


Bảng 1.13 Nguy cơ 10 năm bị bệnh mạch vành theo Framingham

21

Bảng 1.14 Phân loại FRS

21

Bảng 2.1

Phân loại thể trạng theo BMI

31

Bảng 2.2

Phân loại tăng huyết áp theo JNC VI

32

Bảng 2.3

Tiêu chuẩn giới hạn bệnh lý thành phần lipid máu theo WHO năm 1998

35


9

Bảng 2.4

Bảng 2.9

Bước 6 - Tổng cộng các điểm từ bước 1 đến bước 5

Bảng 2.10 Bước 7 - Tính phần trăm nguy cơ theo tổng điểm trên

37
38

Bảng 3.1

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi

41

Bảng 3.2

Đặc điểm nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu

41

Bảng 3.3

Các triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân THA tại thời điểm

42

nghiên cứu
Bảng 3.4


Đặc điểm ure, creatinin, SGOT, SGPT

44

Bảng 3.10 Phân loại đối tượng nghiên cứu theo chỉ số khối cơ thể

44

Bảng 3.11 Phân loại đối tượng nghiên cứu theo chỉ số eo/hông

45


10

Bảng 3.12 Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu có chỉ số lipid ở giới hạn bệnh lý

45

Bảng 3.13 Tỷ lệ hút thuốc lá ở bệnh nhân tăng huyết áp

46

Bảng 3.14 Tỷ lệ tiền sử gia đình có người mắc bệnh ĐMV ở bệnh nhân THA

46

Bảng 3.15 Phân tầng FRS với nhóm tuổi

48


52

Bảng 3.24 Phân tầng FRS với tiền sử gia đình có người mắc bệnh ĐMV

52

Bảng 3.25 Phân tầng FRS với mức độ đạt HA mục tiêu

53

Bảng 3.26 Phân tầng FRS với có bệnh thận

53

Bảng 3.27 Phân tầng FRS với ure máu

54

Bảng 3.28 Phân tầng FRS với creatinin máu

54


11

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ


gia đình và xã hội 71. THA hiện đang là vấn đề thời sự cấp bách của sức
khoẻ cộng đồng gây nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch trong đó có bệnh động
mạch vành (ĐMV).
Theo nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh tim mạch, đặc biệt là xơ vữa động
mạch, bao gồm mạch não, mạch vành, mạch máu ngoại vi đang là một trong
những nguyên nhân hàng đầu dẫn tới tàn tật, tử vong và trong đó bệnh THA
có yếu tố nguy cơ tổn thương tim mạch gây tỷ lệ tử vong cao. THA làm tăng
nguy cơ mắc bệnh ĐMV lên 3 lần và tăng theo cấp số nhân nếu kết hợp các
yếu tố nguy cơ tim mạch khác. Do vậy, nghiên cứu yếu tố nguy cơ tim mạch
đặc biệt quan trọng giúp phát hiện, quản lý và kiểm soát được các yếu tố nguy
cơ nhờ những biện pháp dự phòng đặc biệt, làm giảm nguy cơ mắc bệnh tim
mạch đặc biệt ở bệnh mạch vành, đồng thời nâng cao nhận thức của người
bệnh về cách phòng ngừa các yếu tố nguy cơ và bệnh tim mạch, làm giảm tỷ
lệ tử vong do tim mạch tốt hơn [58], [72]. Bên cạnh đó, khi nhận thức tốt về
các yếu nguy cơ tim mạch bệnh nhân sẽ kiểm soát bệnh THA tốt hơn.
Trên thế giới có nhiều thang điểm được áp dụng như Framingham,
EURO score, Reynold score. Các hê ̣ thố ng này khác nhau về những điể m sau:


13

Biế n cố đươ ̣c dự báo, các biế n đươ ̣c đưa vào và da ̣ng trình bày. Hê ̣ thố ng
SCORE đươ ̣c dùng để ước tính nguy cơ tim ma ̣ch cho những người tuổ i từ 40
đế n 65. Các hê ̣ thố ng Framingham được sử dụng để đánh giá các yếu tố nguy
cơ mắc bệnh tim mạch tương đối đơn giản, dễ áp dụng, có thể dùng cho đế n
tuổ i 79 và có độ tin cậy cao. Trong thực hành lâm sàng, thang điểm
Framingham đã chỉ ra được tỷ lệ mắc, mới mắc, tiên lượng, các yếu tố liên
quan và hậu quả của bệnh tim mạch nói chung và bệnh động mạch vành trong
10 năm [33] [46], [49].
Hiện nay, tại Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

mạch nên máu chảy được trong lòng động mạch với một áp suất nhất định, áp
suất này gọi là HA động mạch. Khi tim co bóp tống máu, áp lực trong động
mạch lớn nhất gọi là huyết áp tâm thu (HATT). Thời kỳ tim giãn, áp lực đó ở
mức thấp nhất gọi là huyết áp tâm trương (HATTr). HA có nhiệm vụ đưa máu
giàu oxy và các chất dinh dưỡng đến các tế bào, duy trì hoạt động sống của cơ
thể. Khi HA tăng, chức năng này bị ảnh hưởng gây nên một số biến chứng
nguy hiểm.
* Định nghĩa: Có rất nhiều định nghĩa được đưa ra nhưng đến nay Tổ
chức Y tế thế giới (World Health Organization – WHO) và Hội tăng huyết áp
Quốc tế (Association of hypertension Intenational – ISH) đã thống nhất đưa ra
định nghĩa về THA “THA được xác định khi HATT lớn hơn hoặc bằng
140mmHg và/hoặc HATTr lớn hơn hoặc bằng 90mmHg”.
* Phân loại:
Có nhiều phân loại THA như phân loại THA của WHO - ISH, Liên ủy
ban Quốc gia về dự phòng, phát hiện, đánh giá và điều trị THA Hoa kỳ (Join
National Committee – JNC). Nhiều tác giả theo trường phái Mỹ sử dụng phân


15

loại theo JNC VI, vì nó đơn giản và có tính chất thực hành, cảnh báo nguy cơ
các biến chứng THA nhiều hơn.
Bảng 1.1. Phân loại tăng huyết áp theo JNC VI
Mức độ

Tâm thu

Tâm trương

(mmHg)


Và/hoặc

90 - 99

THA giai đoạn II

160 - 179

Và/hoặc

100 - 109

THA giai đoạn III

≥ 180

Và/hoặc

≥ 110

Với hai lần đo, khi HATT, HATTr cho các giá trị khác nhau thì mức độ
THA được xác định ở kết quả cao nhất
Đến năm 1999, để hoà hợp với phân loại của JNC VI. Hội THA Quốc
tế ISH (Intenational society hypertension) đã đưa ra cách phân loại THA mới:
họ chọn từ “độ” thay cho từ “giai đoạn” vì từ “giai đoạn” chỉ sự tiến triển theo
thời gian, do đó không phù hợp cho phân độ.
Bảng 1.2. Phân loại mức HA theo WHO/ISH 1999
Loại


140 - 149

Và

90 - 94

THA độ I

140 - 159

Và/hoặc

90 - 99

THA độ II

160 - 179

Và/hoặc

100 - 109

THA độ III

≥180

Và/hoặc

≥ 110



< 80

Tiền tăng huyết áp

120 - 139

hoặc

80 - 89

Tăng huyết áp độ 1

140 - 159

hoặc

90 - 99

Tăng huyết áp độ 2

> 160

hoặc

> 100

Bảng 1.4. Phân độ tăng huyết áp theo ESH/ESC.
Phân loại


và/hoặc

90 - 99

Tăng huyết áp độ 2

160 - 179

và/hoặc

100 - 109

Tăng huyết áp độ 3

> 180

và/hoặc

> 110

THA tâm thu đơn độc

> 140

và

< 90

HATTr (mmHg)




18

đến THA, hai là màng tế bào có sự tăng thẩm thấu di chuyển đối với natri và
calci vào trong tế bào cơ trơn mạch máu, dẫn đến co mạch tăng sức cản ngoại
vi gây THA.
- Giảm chất điều hoà HA: Prostaglandin E2 và Kalikrein ở thận có chức
năng sinh lý điều hoà HA, hạ calci máu tăng calci niệu. Khi các chất này thiếu
hoặc bị ức chế gây nên THA.
- Một số yếu tố tác động làm bệnh THA nặng lên:
+ Yếu tố di truyền và tính chất gia đình: Người da đen có tỷ lệ bệnh THA
cao và nặng hơn các chủng tộc khác.
+ Chế độ tập quán ăn mặn: Đều liên quan chặt chẽ đến bệnh THA.
+ Béo phì: Những người béo dễ bị bệnh THA.
+ Hút thuốc lá trên 10 điếu/ngày và uống rượu trên 100ml/ngày liên tục
trong 3 năm thì có nguy cơ THA.
+ Rối loạn chuyển hoá lipid máu: Đây là nguy cơ quan trọng nhất gây
THA. THA có mối tương quan liên tục và có mức độ với tăng nguy cơ bệnh
mạch vành. Tuy nhiên, các nguy cơ khác như tuổi, hút thuốc và cholesterol
cũng dẫn đến tăng mạnh bệnh tim mạch với bất cứ mức THA nào. Do đó
nguy cơ tuyệt đối bệnh tim mạch ở bệnh nhân THA là do động mạch và tuỳ
thuộc theo tuổi, mức THA và sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ khác.


THA thứ phát: Khoảng 5% bệnh nhân THA có nguyên nhân rõ

ràng đó là:
- Bệnh thận: Các bệnh của nhu mô thận đều gây THA thứ phát. Cơ chế là
do tăng thể tích trong lòng mạch hoặc tăng độ RAA.

chi trên phát triển hơn cơ chi dưới trong hẹp eo động mạch chủ. Tìm các biểu
hiện vữa xơ động mạch trên da (u vàng, u mỡ …).
- Khám tim phổi có thể phát hiện sớm dày thất trái hay dấu hiệu suy tim
trái. Sờ và nghe ĐM để phát hiện các trường hợp nghẽn hay tắc ĐM cảnh.
- Khám thần kinh có thể phát hiện các tai biến mạch máu não cũ hoặc nhẹ.


20

- Khám bụng có thể phát hiện tiếng thổi tâm thu hai bên rốn, trong hẹp
động mạch thận, phồng động mạch chủ hoặc phát hiện thận to, thận đa nang.
 Cận lâm sàng
- Máu: Công thức máu, ure, creatinin, cholesterol toàn phần, HDL - C,
LDL - C, glucose,
- Nước tiểu: Protein, hồng cầu…
- Điện tâm đồ, X quang tim phổi, …
* Tổn thương cơ quan đích của tăng huyết áp
Trong nghiên cứu Framingham cho thấy những bệnh nhân có THA thì
bị tăng nguy cơ đột quỵ não gấp 4 lần, nguy cơ suy tim tăng 6 lần nếu so với
các bệnh nhân được kiểm soát HA tốt. Các bệnh lý kèm theo liên quan tỷ lệ
mắc và tử vong như: Xơ vữa mạch máu, đột quỵ não, suy tim, suy thận gia
tăng với mức độ cao của HATT và HATTr [46], [57], [60].
Bảng 1.5 Biểu hiện tổn thương cơ quan đích của tăng huyết áp [24]
Tổn thương

Biểu hiện

Mạch máu lớn

Phình ĐM, xơ vữa ĐM, tách ĐM chủ

Creatinin huyết thanh > 1,5 mg/dl, protein niệu >
1+ bằng que thử

Mắt

Cấp

Phù võng mạc, xuất huyết võng mạc …

Mạn

Xuất huyết võng mạc


21

1.2. Tổng quan về các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành
 Dịch tễ bệnh động mạch vành
Theo WHO - 2001 trên thế giới có 7,2 triệu người tử vong do bệnh
ĐMV, 59 triệu năm sống tàn phế. Mỗi năm có khoảng 5,8 triệu người mới
mắc. Hiện có khoảng 40 triệu người đang mắc bệnh ĐMV còn sống. Đây là
một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong tất cả các nguyên
nhân gây tử vong.
Ở Việt Nam, số lượng bệnh nhân bị bệnh ĐMV cũng ngày một tăng
hơn. Theo thống kê của Viện tim mạch quốc gia Việt Nam, trong những năm
1980 chỉ có khoảng 1% bệnh nhân nằm điều trị nội trú là do bệnh tim thiếu
máu cục bộ. Trong 10 năm từ 1995 - 2005 chỉ tính riêng số bệnh nhân được
tiến hành chụp và can thiệp ĐMV đã có số ca chụp 3803 ca trong đó can thiệp
1835 ca. Trong vòng 5 năm từ 01/01/2003 - 31/12/2007 thấy nhóm bệnh nhân
mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ tăng dần sau mỗi năm, từ 11,2% (năm 2003)

Tuổi cao
Béo phì
Béo bụng

Nhóm các YTNC
tạo thuận lợi

Ít vận động thể lực
Tiền sử gia đình mắc bệnh ĐMV sớm
Các đặc điểm về chủng tộc
Các yếu tố tâm lý xã hội
Tăng Triglycerid huyết thanh

Nhóm các yếu tố
nguy cơ điều kiện

LDL nhỏ, đậm đặc
Tăng hocmoncystein huyết thanh
Các yếu tố tăng nguy cơ tạo huyết khối (fibrinogen)
Các chỉ điểm của viêm: CPR

Nhóm các YTNC chính và độc lập: Mối liên hệ định lượng giữa các
YTNC này và nguy cơ mắc bệnh ĐMV đã được Framingham và các nghiên
cứu khác trên thế giới chứng minh rõ. Theo kết quả của các nghiên cứu này
thì có thể ước tính tổng nguy cơ của một người bằng cách cộng tổng các nguy
cơ do từng YTNC chính và độc lập mang lại.
Nhóm các yếu tố nguy cơ có điều kiện: Là các yếu tố có liên quan đến
sự gia tăng nguy cơ mắc bệnh ĐMV nhưng cũng đóng góp định lượng, độc
lập và có tính chất nhân quả vào nguy cơ mắc bệnh của các yếu tố này chưa
được chứng minh một cách rõ ràng.

cơ mắc các bệnh mạch máu lớn tăng đều đặn theo các mức tăng đường huyết.


24

Trong một nghiên cứu đoàn hệ kéo dài 7 năm nhằm đánh giá nguy cơ tử
vong do bệnh ĐMV của 4 nhóm sau:
- Nhóm 1: Bệnh nhân không có tiền sử NMCT và ĐTĐ
- Nhóm 2: Bệnh nhân bị ĐTĐ nhưng không có tiền sử NMCT
- Nhóm 3: Bệnh nhân không bị ĐTĐ nhưng có tiền sử NMCT trước đó
- Nhóm 4: Bệnh nhân có ĐTĐ và có tiền sử NMCT trước đó
Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm 1 có kết cục tốt nhất và nhóm 4 có kết
cục xấu nhất. Nhóm 2 và nhóm 3 có kết cục tương đương nhau. Cùng với các
nghiên cứu đoàn hệ khác cho thấy nguy cơ tử vong do bệnh ĐMV ở các bệnh
nhân có ĐTĐ mà không có tiền sử NMCT tương đương với nguy cơ này ở
các bệnh nhân không mắc ĐTĐ mà có tiền sử NMCT.
Trong báo cáo lần III của chương trình giáo dục Cholesterol quốc gia Hoa
Kỳ đã xếp loại ĐTĐ là một tình trạng tương đương về nguy cơ với bệnh
ĐMV (CHD risk equivalent) [36], [48], [49].
 Hút thuốc lá
Hút thuốc lá là nguyên nhân thường gặp nhất gây tử vong tim mạch có thể
tránh được trên toàn thế giới. Có khoảng 1,3 tỷ người hút thuốc lá với 82% ở
các nước đang phát triển và nếu tiếp tục hút thì ước tính có khoảng 1 tỷ người
tử vong liên quan đến hút thuốc lá. Tác động có hại ngay lập tức khi đang hút
thuốc do gây tăng quá mức hệ thần kinh giao cảm, làm tăng nhu cầu sử dụng
oxy thông qua HA, nhịp tim, co bóp cơ tim. Ảnh hưởng lâu dài của hút thuốc
lá làm cứng ĐM và có thể kéo dài qua nhiều năm kể cả có ngừng hút thuốc lá.
Tỷ lệ ĐTĐ gia tăng ở các bệnh nhân có hút > 15 điếu/ngày và khi có kết hợp
ĐTĐ và hút thuốc lá lại làm giảm chức năng thất trái ở những người không
triệu chứng. Bỏ thuốc lá làm giảm đáng kể các biến cố tim mạch, đặc biệt là nguy

Các nghiên cứu quan sát cho thấy những người vận động thể lực thường
xuyên có tỷ lệ mắc ĐMV thấp hơn đáng kể so với những người ít vận động thể