BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THANH HUYỀN

NỒNG ĐỘ TROPONIN I VÀ NT-proBNP Ở BỆNH NHÂN
HỘI CHỨNG VÀNH CẤP TẠI KHOA TIM MẠCH
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ

Thái Nguyên - 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THANH HUYỀN

NỒNG ĐỘ TROPONIN I VÀ NT-proBNP Ở BỆNH NHÂN
HỘI CHỨNG VÀNH CẤP TẠI KHOA TIM MẠCH
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN


Nguyễn Thanh Huyền


ii

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu trong bản luận văn này là do
bản thân tôi thực hiện, những số liệu trong luận văn này là trung thực.
Thái Nguyên, ngày 16 tháng 11 năm 2016
Tác giả

Nguyễn Thanh Huyền


iii

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................ 1
Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................. 3
1.1. Định nghĩa hội chứng vành cấp ............................................................... 3
1.2. Sinh lý bệnh hội chứng vành cấp ............................................................. 4
1.3. Tổn thương giải phẫu bệnh hệ động mạch vành ...................................... 5
1.4. Siêu âm Doppler màu tim ........................................................................ 7
1.5. Các marker sinh học trong huyết tương bệnh nhân ................................. 9
1.6. Đánh giá bất thường về hệ động mạch vành ............................................ 9
1.7. Giá trị của Troponin trong chẩn đoán và tiên lượng NMCT ................... 11
1.8. Giá trị của NT-proBNP trong đánh giá tiên lượng bệnh nhân hội chứng
vành cấp........................................................................................................... 16
1.9. Các tiêu chí đánh giá ................................................................................ 23
1.10. Một số nghiên cứu về giá trị của Troponin và NT-proBNP .................. 25


v

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACS

: Hội chứng vành cấp

BMI

: Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

BN

: Bệnh nhân.

BNP

: B-type Natriuretic Peptide (Peptide lợi niệu týp B)

BVTƯ TN : Bệnh viện trung ương Thái Nguyên.
CCS

: Hiệp hội mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society)

CK

: Creatine phosphokinase.


HA

: Huyết áp

HATT

: Huyết áp tâm thu

HCMVC

: Hội chứng mạch vành cấp

HDL-C

: High density lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng cao).

hs-Troponin I: Troponin siêu nhạy
KK

: Khẩu kính

LDL-C

: Low density lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng thấp).

NMCT

: Nhồi máu cơ tim.

STEMI

NYHA

: New York Heart Association ( Hiệp hội Tim mạch New York)

RCA

: Nhánh động mạch vành phải

RLCH

: Rối loạn chuyển hóa

THA

: Tăng huyết áp.

TBMMN

: Tai biến mạch máu não.

TIMI

: Thrombolysis in myocardial infarction (Tiêu sợi huyết trong

nhồi máu cơ tim).
X  SD

: Trung bình ± độ lệch chuẩn.

X  SE

Tiêu chuẩn về phân số tống máu tâm thu thất trái (EF) theo

ACC/AHA 2013 ................................................................................................ 36
Bảng 2.5: Tính thang điểm TIMI cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp............ 38
Bảng 2.6: Tiêu chuẩn về phân loại độ Kilip ở bệnh nhân HCMVC ................. 39
Bảng 3.1: Phân bố về tuổi, giới và nghề nghiệp ở bệnh nhân hội chứng vành cấp ....43
Bảng 3.2: Các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân hội chứng vành cấp ...................... 44
Bảng 3.3: Mức độ đau ngực theo CCS khi nhập viện....................................... 44
Bảng 3.4: Phân độ suy tim theo Killip khi nhập viện ở bệnh nhân nhồi máu cơ
tim cấp có ST chênh .......................................................................................... 45
Bảng 3.5: Đặc điểm về nhịp tim và huyết áp ở bệnh nhân hội chứng vành cấp
........................................................................................................................... 45
Bảng 3.6: Phân suất tống máu thất trái và rối loạn vận động vùng .................. 46
Bảng 3.7: Đặc điểm về tình trạng của bệnh nhân khi ra viện ........................... 46


ix

Bảng 3.8: Trung bình nồng độ Troponin I và NT-proBNP lúc nhập viện........ 47
Bảng 3.9: Nồng độ troponin I (ng/ml) và NT-proBNP (pg/ml) theo thể bệnh
của hội chứng mạch vành cấp ........................................................................... 47
Bảng 3.10: Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ Troponin I (ng/ml) và NT-proBNP
(pg/ml) thay đổi theo thể bệnh hội chứng vành cấp .......................................... 48
Bảng 3.11: Sự thay đổi nồng độ Troponin I (ng/ml) và NT-proBNP (pg/ml)
theo giới ............................................................................................................. 48
Bảng 3.12: Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ Troponin I (ng/ml) và NT-proBNP
(pg/ml) thay đổi theo giới ......................................................................................... 49
Bảng 3.13: Sự thay đổi nồng độ Troponin I (ng/ml) và NT-proBNP (pg/ml)
theo nhóm tuổi ................................................................................................... 49
Bảng 3.14: Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ Troponin I (ng/ml) và NT-proBNP

........................................................................................................................... 58
Bảng 3.29: Trung bình nồng độ Troponin I và số lượng nhánh động mạch vành
tổn thương .................................................................................................................. 59
Bảng 3.30: Trung bình nồng độ Troponin I (ng/ml) và mức độ tổn thương ĐMV
................................................................................................................................59
Bảng 3.31: Trung bình nồng độ Troponin I (ng/ml) và NT-proBNP (pg/ml) với
tình trạng bệnh nhân khi ra viện........................................................................ 60


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay bệnh tim mạch là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các nước
phát triển. Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới bệnh tim mạch gây ra 12
triệu ca tử vong mỗi năm trên toàn thế giới.Tại các nước đang phát triển bệnh
lý tim mạch cũng là một trong các nguyên nhân gây tử vong hàng đầu. Nguy
cơ mắc bệnh động mạch vành trên lâm sàng cao hơn 20% ở người trên 60 tuổi.
Thống kê của các nước châu cho thấy tỷ lệ tử vong trong bệnh viện từ 6 đến
14% và tử vong sau 6 tháng khoảng 12% ở một số đối tượng dù đã được can
thiệp mạch vành và dùng thuốc dự phòng [68]. Tại Việt Nam, số bệnh nhân
nhồi máu cơ tim ngày càng có xu hướng gia tăng tỷ lệ nhồi máu cơ tim cấp tại
Viện Tim mạch tăng từ 2% (năm 2001) tới 7% (năm 2007) [13].
Đánh giá lâm sàng một bệnh nhân nghi ngờ có hội chứng mạch vành cấp
thường bị hạn chế khi triệu chứng không điển hình, điện tim lúc ban đầu
thường cũng không giúp ích cho chẩn đoán do độ nhạy thấp (35-50%) [2], [6],
[13]. Các dấu ấn tim là xét nghiệm thường được sử dụng nhất hiện nay để nhận
diện bệnh nhân nghi ngờ có hội chứng mạch vành cấp, đặc biệt giúp chẩn đoán
phân biệt các trường hợp bệnh nhân khó giữa bệnh lý đau thắt ngực không ổn
định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên [25].Trong những năm qua, Tổ
chức Y tế Thế giới, Hội tim mạch Hoa Kỳ, Hội tim mạch Châu Âu...đưa ra

mạch vành cấp, việc đánh giá và tiên lượng bệnh nhân chủ yếu dựa vào các
thang điểm TIMI, GRACE hay phân độ KILLIP, dựa vào các thang điểm này
rất phức tạp và khó khăn cho các bác sỹ lâm sàng. Vì vậy để có thêm hiểu biết
về bệnh trên cơ sở đó xem xét ứng dụng các xét nghiệm Troponin I và NTproBNP để có thêm công cụ trong việc đánh giá và tiên lượng các bệnh nhân
hội chứng vành cấp được kịp thời chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai
mục tiêu:
1. Xác định sự thay đổi nồng độ Troponin I và NT-ProBNP trong
huyết tương bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp.
2. Phân tích mối liên quan giữa nồng độ Troponin I và NT-ProBNP với
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa hội chứng mạch vành cấp [59]
Hội chứng mạch vành cấp là đợt cấp tính của bệnh cơ tim thiếu máu cục
bộ mạn tính. Bệnh chia thành 2 nhóm là hội chứng động mạch vành cấp ST
không chênh lên và hội chứng mạch vành cấp có ST chênh lên. Hội chứng
mạch vành cấp là sự tắc nghẽn một phần hay toàn bộ động mạch vành nuôi
dưỡng vùng cơ tim đó.

Hình 1.1: Cơ chế tổn thương của hội chứng vành cấp
Hội chứng mạch vành cấp ST không chênh lên : có 2 thể
- Đau thắt ngực không ổn định: điện tâm đồ lúc nghỉ có thể không thay
đổi, các enzym CPK, CK-MB, Troponin I có thể tăng hoặc không.
- Nhồi máu cơ tim có ST không chênh lên: điện tâm đồ ST chênh xuống
hoặc T âm, Troponin I tăng, enzym CPK, CK-MB tăng
Hội chứng vành cấp ST chênh lên: là tên gọi khác của nhồi máu cơ tim

mạch vành gây nên tình trạng thiếu máu cơ tim nặng nề biểu hiện đau ngực
tăng lên trên lâm sàng.
Đau thắt ngực không ổn định thứ phát do mất cân bằng giữa cung và cầu
oxy cơ tim. Đa số các mảng xơ vữa động mạch là ổn định nhưng chúng phát
triển từ từ theo thời gian và triệu chứng xuất hiện khi lòng động mạch hẹp 70 80%. Một số mảng xơ vữa không ổn định, chúng nứt vỡ và gây hội chứng
mạch vành cấp mặc dù những mảng xơ vữa này gây hẹp < 50% đường kính
lòng mạch.
Sự nứt ra của mảng xơ vữa nên có sự lộ ra của lớp dưới nội mạc với điện
tích khác dấu nên khởi phát quá trình ngưng kết tiểu cầu và hình thành huyết khối.
Hậu quả của huyết khối gây giảm đáng kể dòng chảy động mạch vành và dẫn đến
mất cân bằng giữa cung và cầu oxy cơ tim. Nếu quá trình này kéo dài và nặng nề
sẽ gây ra hoại tử cơ tim. Đây là cơ chế thường gặp nhất.
1.3. Tổn thương giải phẫu bệnh hệ động mạch vành [1], [7], [30]
* Hay gặp hẹp và tắc ở động mạch vành trái. Vị trí các ổ nhồi máu có thể là:
- Vùng trước vách (50%) do tổn thương động mạch liên thất trước.
- Vùng sau dưới (25%) do tổn thương động mạch vành phải.
- Vùng trước bên (15%) do tổn thương động mạch mũ trái.
- Vùng trước rộng (10%) do tổn thương động mạch liên thất trước và
nhánh mũ của động mạch vành trái. Nhồi máu cơ tim ở thất phải ít gặp, nếu có


6

thì thường phối hợp với nhồi máu cơ tim thất trái. Nhồi máu ở tâm nhĩ cũng ít
gặp.
* Về mức độ tổn thương của ổ nhồi máu có 3 loại:
- Nhồi máu cơ tim xuyên thành (từ nội tâm mạc đến thượng tâm mạc).
- Nhồi máu cơ tim dưới thượng tâm mạc.
- Nhồi máu cơ tim dưới nội tâm mạc.
* Độ lớn của ổ nhồi máu

độ rối loạn từ giảm vận động vùng đến không vận động, vận động nghịch
thường và phình thành tim. Siêu âm tim còn giúp đánh giá chức năng thất trái,
các biến chứng cơ học của NMCT (thủng vách liên thất gây thông liên thất, hở
van tim do đứt dây chằng), tràn dịch màng tim, huyết khối trong buồng tim...
Siêu âm Doppler tim bao gồm siêu âm TM, Doppler xung, Doppler liên
tục, Doppler màu. Siêu âm tim qua thời gian đã có những tiến bộ vượt bậc và
được ứng dụng nhiều trong chẩn đoán rất nhiều bệnh lý với các bệnh lý cấp
tính như NMCT, chấn thương tim…các bệnh lý mạn tính như suy tim, bệnh tim
bẩm sinh, bệnh lý cơ tim. Không chỉ giúp chẩn đoán bệnh siêu âm tim còn giúp
theo dõi, đánh giá không chỉ hình thái mà cả chức năng tim.
Thăm dò hình thái của tim tức là dùng siêu âm 2D và TM khảo sát hình
thái của các cấu trúc tim, bao gồm:
- Các van tim, nội tâm mạc
- Cơ tim
- Màng ngoài tim
- Các mạch máu nối với tim
- Các buồng tim
* Hình thái của thất trái được đánh giá trên siêu âm TM với quy ước:
- Các kích thước tâm trương được đo ở vị trí tương ứng với điểm khởi
đầu của sóng R trên điện tâm đồ


8

- Các kích thước tâm thu được đo ở vị trí vách liên thất (VLT) đạt độ dày
tối đa.
+ Bề dày các thành thất trái (TT)
- Bề dày cuối tâm trương của vách liên thất (VLTd): 7,7 ± 1,3 mm
- Bề dày cuối tâm thu của VLT (VLTs): 10,4 ± 1,8 mm
- Bề dày cuối tâm trương của thành sau TT (TSTTd): 7,1 ± 1,1 mm


x 100 (%)


9

- Cung lượng tim (Q) và chỉ số tim (Qi): là các chỉ số chức năng tâm thu
thất trái cũng được tính từ các thông số đo trên siêu âm TM và siêu âm 2D, dựa
trên công thức: Q = (Vd - Vs) x tần số tim, Qi = Q/Sda, trị số bình thường: Q là
4-5 lít và Qi là 3-3,5 l/phút/m2
Ngoài ra còn chỉ số co ngắn sợi cơ (%D)
1.5. Các marker (dấu ấn) sinh học trong huyết tương bệnh nhân hội chứng
mạch vành cấp [6], [10], [11], [13]
- Creatinin kinase (CK): Có 3 iso enzyme của nhóm này là CK-MB, CKMM, CK-BB đại diện cho cơ tim, cơ vân và não lần lượt theo thứ tự. Bình
thường CK-MB chiếm khoảng < 5% lượng CK toàn phần. Enzym này bắt đầu
tăng sau 3-12h nhồi máu, đỉnh cao khoảng 24h và trở về bình thường sau 4872h. Enzym này tăng trong một số bệnh lý khác như: viêm màng ngoài tim, sau
mổ tim, sau sốc điện, chấn thương sọ não, chấn thương phần mềm, suy thận
mạn, tập thể lực quá mạnh....
- Transamine SGOT và SGPT ít có giá trị vì ít đặc hiệu cho cơ tim tuy
nhiên cũng có giá trị trong một số trường hợp nhất định. Trong NMCT enzym
SGOT tăng nhiều hơn enzym SGPT.
- Lactate dehydrogenase (LDH) có ở mọi mô trong cơ thể. Khi có nhồi máu
cơ tim LDH tăng sau 8-12 giờ, đỉnh cao ở 24-48 giờ kéo dài 10-14 ngày.
- Myoglobin: được gải phóng sớm sau khi cơ tim bị hoại tử, đạt đỉnh sau 14 giờ. Tuy nhiên trong chẩn đoán NMCT độ đặc hiệu của marker này thấp.
1.6. Đánh giá bất thường về hệ động mạch vành [7], [30]
Đánh giá mức độ hẹp của tổn thương một cách chính xác thì phải có hình
ảnh chụp mạch vành không bị sai nhiễu như bị ngắn đi hoặc bị chồng ảnh từ
những mạch máu khác. Vì tổn thương có thể lệch tâm nên cần thiết phải chụp
động mạch vành ở nhiều tư thế khác nhau mới có thể đánh giá chính xác được.
Thường cần phải đánh giá trên hai góc chụp vuông góc nhau để tránh nhầm lẫn

4: Hẹp khít khi hẹp khẩu kính từ 75-95%


11

5: Hẹp rất khít gần như toàn bộ khẩu kính từ 95-100%, kèm ứ đọng
thuốc cản quang trước chỗ hẹp.
6: Tắc hoàn toàn
1.7. Giá trị của Troponin trong chẩn đoán và tiên lượng NMCT
1.7.1. Các loại Troponin tim [3], [4],[6], [8],[23],[69]
Troponin I là một trong những tiểu đơn vị của phức hợp của troponin,
liên kết với actin và ức chế sự tương tác giữa actin và myosin. Nó được mã hóa
bởi ba gen khác nhau được thể hiện ở những mức độ khác nhau trong các loại
khác nhau của cơ

Hình 1.3: Cấu trúc của Troponin
Troponin là phức hợp protein hình cầu nằm trong sợi cơ mỏng, tham gia
điều hòa co cơ. Troponin là những protein điều hòa được tìm thấy trong cơ
xương và cơ tim, giúp kiểm soát sự tương tác giữa actin và myosin qua trung
gian canxi. Ba tiểu đơn vị đã được nhận diện gồm Troponin I (TnI), Troponin
T(TnT) và Troponin C (TnC).
- Troponin C gắn với canxi: giống nhau giữa cơ tim và cơ vân.
- Troponin I khi thiếu Ca++ sẽ gắn với sợi actin, ức chế men actin-myosin
ATPase gây co cơ đặc hiệu cho cơ tim.
- Troponin T gắn kết phức hợp Troponin với sợi tropomyosin, thuận tiện
cho sự co cơ đặc hiệu cho cơ tim.


12



13

tim là một chẩn đoán do tổn thương cơ tim từ thiếu máu cơ tim. Những nguyên
nhân không do thiếu máu cơ tim chẳng hạn viêm cơ tim, các độc chất ảnh
hưởng trực tiếp lên tế bào cơ tim làm tổn thương cơ tim nhưng không phải do
nhồi máu cơ tim. Các cơ chế tăng troponin tim chính:
- Do hoại tử tế bào cơ tim: do thiếu máu, nhồi máu, viêm, thâm nhiễm,
chấn thương, nhiễm độc, do nguyên nhân chuyển hoá.
- Do chết chương trình: các tế bào cơ tim bị chết chương trình do hoạt
hoá men caspase.
- Do sự luân chuyển tế bào cơ tim: do sự luân chuyển tế bào cơ tim tự
nhiên hàng năm.
- Do các tế bào phóng thích các chất ly giải troponin từ sự thoái hoá các
chất trong cơ thể.
- Do sự tăng tính thấm của màng tế bào: tổn thương màng tế bào cơ tim
và làm thay đổi tính thấm màng tế bào.
- Do hình thành và phóng thích các bọt của màng tế bào cơ tim: bài tiết
tích cực các túi hoặc các phân tử của màng tế bào.
1.7.2. Troponin tăng trong các bệnh lý không do nhồi máu cơ tim [4], [21]
- Suy thận mạn
- Bóc tách động mạch chủ
- Tăng huyết áp nặng
- Rối loạn nhịp: nhịp nhanh, nhịp chậm, rung nhĩ.
- Thuyên tắc động mạch phổi.
- Các bệnh lý nặng: nhiễm trùng huyết, sốc, hội chứng suy hô hấp cấp.
- Thiếu máu.
- Đột quỵ cấp.
- Suy tim.
- Viêm cơ tim và viêm màng ngoài tim.