ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN THỊ THANH MAI

KẾT QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BÀN TAY
BẰNG ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA KẾT HỢP TẬP VẬN ĐỘNG
THEO CHƯƠNG TRÌNH GRASP Ở BỆNH NHÂN
LIỆT NỬA NGƯỜI SAU NHỒI MÁU NÃO

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN - NĂM 2017


ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN THỊ THANH MAI

KẾT QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BÀN TAY
BẰNG ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA KẾT HỢP TẬP VẬN ĐỘNG
THEO CHƯƠNG TRÌNH GRASP Ở BỆNH NHÂN
LIỆT NỬA NGƯỜI SAU NHỒI MÁU NÃO
Chuyên ngành: Nội Khoa
Mã số: 60 72 01 40

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. NGUYỄN PHƯƠNG SINH


cấp cho tôi những kiến thức, phương pháp luận quý báu và trực tiếp hướng
dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Đốc, Khoa Phục hồi chức năng
cùng tập thể cán bộ công chức Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo
điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin cảm ơn các nhà khoa học trong hội đồng đề cương, hội đồng
đánh giá luận văn đã có những ý kiến đóng góp quý báu cho tôi để hoàn thành
luận văn.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn sự quan tâm động viên giúp đỡ
của bạn bè và những người thân trong gia đình đã bên tôi trong lúc khó khăn
vất vả nhất để có được kết quả ngày hôm nay !
Học viên
Nguyễn Thị Thanh Mai


iii

CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

CT -

: Computer tomography scanner

scanner

(Chụp cắt lớp vi tính)


LỜI CẢM ƠN ....................................................................................................ii
CHỮ VIẾT TẮT .............................................................................................. iii
MỤC LỤC .........................................................................................................iv
DANH MỤC HÌNH .........................................................................................vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ..................................................................................... x
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN .................................................................................. 3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ TBMMN .................................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa và phân loại về TBMMN ............................................. 3
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ .......................................................................... 3
1.1.3. Dịch tễ học ...................................................................................... 5
1.2. GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG - SINH LÝ CHI PHỐI VẬN ĐỘNG BÀN
TAY VÀ CHI TRÊN .................................................................................... 7
1.2.1. Vùng vận động vỏ não .................................................................... 7
1.2.2. Các đường dẫn truyền thần kinh vận động ..................................... 9
1.2.3. Trương lực cơ, ảnh hưởng của trương lực cơ đến vận động tay ... 10
1.2.4. Sự hỗ trợ vận động bàn tay của các khớp khác............................. 11
1.3. GIẢI PHẪU - SINH LÝ CHỨC NĂNG BÀN TAY............................ 11
1.3.1. Giải phẫu chức năng bàn tay ......................................................... 11
1.3.2. Sinh lý chức năng bàn tay ............................................................. 15
1.3.3. Dấu hiệu lâm sàng giảm chức năng bàn tay bên liệt..................... 21
1.4. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BÀN TAY LIỆT ...................................... 21
1.4.1. Mục đích........................................................................................ 21
1.4.2. Phương pháp.................................................................................. 22


v

1.5. CHƯƠNG TRÌNH LUYỆN TẬP BỔ SUNG VẬN ĐỘNG CHI TRÊN
CÓ CHỌN LỌC BẰNG CÁC BÀI TẬP ĐƯỢC NHẮC LẠI (GRASP)

máu não của nhóm can thiệp và nhóm chứng. ............................................. 47
3.3.1. Đánh giá kết quả vận động tay liệt dựa theo thang điểm Fugl Meyer ...................................................................................................... 47
3.3.2. Đánh giá kết quả điều trị dựa trên mức độ độc lập trong sinh hoạt
hàng ngày theo Barthel............................................................................ 52
3.3.3. Đánh giá kết quả PHCN về chức năng khéo léo bàn tay liệt. ...... 57
3.3.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị về khả năng độc lập
trong SHHN của nhóm can thiệp sau 3 tháng điều trị. .......................... 61
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................... 64
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU .................. 64
4.2. KẾT QUẢ PHCN BÀN TAY BẰNG ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA KẾT
HỢP TẬP VẬN ĐỘNG THEO CHƯƠNG TRÌNH GRASP ..................... 65
4.3. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ......... 73
KẾT LUẬN ...................................................................................................... 76
KHUYẾN NGHỊ .............................................................................................. 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................ 78
PHỤ LỤC 1 ...................................................................................................... 84
PHỤ LỤC 2 ...................................................................................................... 86
PHỤ LỤC 3 ...................................................................................................... 89
PHỤ LỤC 4 ...................................................................................................... 91
PHỤ LỤC 5 ...................................................................................................... 93
PHỤ LỤC 6 ...................................................................................................... 98


vii

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Động mạch nuôi não ...................... 7Error! Bookmark not defined.
Hình 1.2. Sơ đồ Broadman vùng bán cầu não mặt ngoài. ................................. 7
Hình 1.3. Đối chiếu chi phối vận động bàn tay ở vỏ não .................................. 8
Hình 1.4. Mẫu co cứng ..................................................................................... 10

Bảng 3. 1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ..................................... 42
Bảng 3. 2 Phân bố bệnh theo định khu trên lâm sàng của hai nhóm lúc vào
viện ................................................................................................................... 42
Bảng 3. 3 Điểm trung bình đánh giá chức năng vận động theo thang điểm
Fugl - Meyer lúc vào viện của hai nhóm ......................................................... 43
Bảng 3. 4 Điểm trung bình đánh giá khả năng độc lập trong SHHN theo
Barthel lúc vào viện ......................................................................................... 45
Bảng 3. 5 Bảng phân bố bệnh theo chức năng khéo léo bàn tay liệt lúc vào
viện ................................................................................................................... 46
Bảng 3. 6 Điểm trung bình đánh giá chức năng vận động tay liệt theo thang
điểm Fugl – Meyer của nhóm chứng sau điều trị. .......................................... 47
Bảng 3. 7 Điểm trung bình đánh giá chức năng vận động tay liệt theo thang
điểm Fugl – Meyer của nhóm can thiệp sau điều trị ....................................... 49
Bảng 3. 8 Kết quả vận động tay liệt của 2 nhóm sau 1 tháng điều trị. ............ 51
Bảng 3. 9 Kết quả vận động tay liệt của 2 nhóm sau 3 tháng điều trị. ............ 51
Bảng 3. 10 Điểm trung bình đánh giá mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng
ngày theo Barthel của nhóm chứng sau điều trị. ............................................ 52
Bảng 3. 11 Điểm trung bình đánh giá mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng
ngày theo Barthel của nhóm can thiệp sau điều trị. ....................................... 54
Bảng 3. 12 Điểm trung bình đánh giá khả năng độc lập trong SHHN theo
Barthel của 2 nhóm sau điều trị. ...................................................................... 55
Bảng 3. 13 Kết quả khả năng độc lập trong SHHN của 2 nhóm sau 1 tháng
điều trị. ............................................................................................................. 56
Bảng 3. 14 Kết quả khả năng độc lập trong SHHN của 2 nhóm sau 3 tháng
điều trị .............................................................................................................. 56


ix

Bảng 3. 15 Bảng kết quả PHCN về chức năng khéo léo bàn tay liệt sau điều



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch máu não (TBMMN) là vấn đề y học luôn mang tính thời
sự bởi tỷ lệ tử vong do tai biến mạch máu não rất cao đứng hàng thứ ba sau
bệnh ung thư và tim mạch, và đứng hàng thứ nhất trong các bệnh lý về thần
kinh. Bệnh xảy ra ở mọi lứa tuổi và thường để lại những di chứng rất nặng nề,
ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh, là gánh nặng cho gia
đình người bệnh và xã hội [13] .
Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ TBMMN mắc mới hàng năm vào khoảng 700.000 đến
750.000 người, tử vong vào khoảng 130.000 người. Chi phí cho các dịch vụ
chăm sóc sức khoẻ ở nhóm bệnh nhân này lên đến 70 tỷ đôla Mỹ mỗi năm [38] .
Việt Nam là một trong những quốc gia có tỉ lệ tàn tật cao nhất. Hiện có
486.400 người bị mất sức lao động, tàn tật do TBMMN[12] . Với dân số 80
triệu dân, mỗi năm có khoảng 200.000 người bị TBMMN, tử vong khoảng
100.000 người. Theo một nghiên cứu cấp Bộ về TBMMN tại 3 tỉnh: thành
phố Hồ Chí Minh, Tiền Giang và Kiên Giang tỷ lệ mới mắc mỗi năm là
2,5/1000 dân, tỷ lệ tử vong 1,31/1000 dân.
Với sự phát triển y học, ngày nay số bệnh nhân bị TBMMN được cứu
sống ngày càng nhiều, song tỷ lệ người bị di chứng và tàn tật do TBMMN
cũng tăng lên [41-49] . Đặc biệt là di chứng về vận động. Theo thống kê của
Bộ Lao Động - Thương binh - Xã hội (2005) cả nước có khoảng 5,3 triệu
người tàn tật, khuyết tật vận động là cao nhất chiếm tỷ lệ 51,9%. Trong đó di
chứng làm giảm và mất vận động của chi trên chiếm tỉ lệ lớn. Theo nghiên
cứu của Desrosiers (2006) các di chứng ở chi trên và bàn tay chiếm 69%[25] .
Bàn tay là một trong những bộ phận quan trọng nhất của cơ thể con
người. Các ngón tay là nơi tập trung dày đặc các dây thần kinh, nhận nhiều
phản hồi xúc giác nhất, và là nơi định vị lớn nhất trên cơ thể người.

3

Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ TBMMN
1.1.1. Định nghĩa và phân loại về TBMMN
Theo Tổ chức Y tế Thế giới 1990: “TBMMN là sự xảy ra đột ngột các
thiếu sót thần kinh, thường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử
vong trong 24 giờ. Các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương”[46]
[29-42]
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ
Việc phát hiện và thanh toán các yếu tố nguy cơ của tai biến mạch máu
não là một khâu chủ chốt trong chiến lược dự phòng tai biến mạch máu não.
Tỷ lệ tai biến tăng từ 7 đến 10 lần ở nhóm người có yếu tố nguy cơ [6] .
Nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh được ảnh hưởng của các YTNC
đối với TBMMN cũng như tính hiệu quả của việc điều chỉnh các YTNC trong
việc phòng ngừa TBMMN. Kết quả nghiên cứu của tác giả Knuiman MW
trong vòng 20 năm trên 4872 người tham gia nghiên cứu và cho thấy có 213
người đã tử vong do tai biến mạch máu não trong thời gian theo dõi. Các yếu
tố về tuổi, huyết áp, phương pháp điều trị huyết áp, cholesterol, sử dụng
rượu…có liên quan đến tỷ lệ chết vì TBMMN [34] .
1.1.2.1. Tăng huyết áp
Là yếu tố nguy cơ lớn nhất của tai biến mạch máu não. Nguy cơ bị
TBMMN ở những người có tăng huyết áp động mạch ( > 160/95mmhg) theo
một nghiên cứu ở Framingham là 4 ở nam và 4,4 ở nữ so với người bình
thường[45] .
Qua nghiên cứu các nguy cơ thường gặp ở bệnh nhân TBMMN tại TT Y
tế Hương Thủy từ tháng 1/2006 đến tháng 10/2008 cho thấy tăng HA ở giới
nam là 86,36% và nữ là 94,47% [19] . Tương tự như vậy kết quả nghiên cứu



1.1.2.5. Đái tháo đường
Nguy cơ TBMMN tăng lên ở những người bị đái tháo đường. Ở Mỹ, từ
năm 1976 đến 1980, tỷ lệ TBMMN tăng lên từ 2 đến 4 lần ở những người đái
tháo đường so với những người có hàm lượng máu bình thường [50] .
1.1.2.6. Rượu
Rượu và hút thuốc làm tăng hematocrit, độ quánh của máu và sự giảm quá
trình hình thành cục nghẽn mạch trong thời gian ngừng uống rượu. Rối loạn
nhịp tim đặc biệt là rung nhĩ xảy ra ở người uống rượu quá nhiều [50] .
1.1.2.7. Tai biến mạch máu não thoảng qua
Nguy cơ bị TBMMN đối với người đã có tiền sử bị tai biến thiếu máu
não thoảng qua là 7 lần trong vòng 5 năm. Nguy cơ này đặc biệt cao trong
năm đầu tiên là 13 - 16 lần
1.1.2.8. Các yếu tố khác
Một số yếu tố khác của TBMMN được đưa ra như: Thuốc tránh thai, béo
phì, tăng hematocrit, tăng fibrinogen máu, chủng tộc, tiền sử gia đình và các
hoạt động thể lực.
1.1.3. Dịch tễ học
1.1.3.1. Thế giới
Theo thống kê của WHO thì TBMMN là một trong mười nguyên nhân
gây tử vong cao nhất.
Năm 2010, theo cơ quan thống kê về bệnh tật của Hoa Kỳ, đột quỵ đứng
hàng thứ ba về nguyên nhân tử vong (143.579 ca), dẫn đầu về nguyên nhân
gây nên tàn tật. Mỗi năm có 795.000 ca, ba phần tư các trường hợp gặp ở
người trên 65 tuổi, cứ thêm 10 tuổi nguy cơ tăng gấp đôi, cứ 40 giây có một
bệnh nhân đột quỵ[15] , có hơn một nửa bệnh nhân trong số này được đưa vào
viện trong tình trạng cấp tính, phần lớn bệnh nhân được cứu sống nhưng 40%


6



- Tỷ lệ di chứng nhẹ và vừa của TBMMN là 68,42%, tỷ lệ di chứng nặng
là 27,69%, trong đó di chứng về vận động chiếm 92,96%. Tỷ lệ người bị
TBMMN đang sống tại cộng đồng có nhu cầu PHCN là 94%.
1.2. GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG - SINH LÝ CHI PHỐI VẬN ĐỘNG
BÀN TAY VÀ CHI TRÊN [2-21]
Việc kiểm soát cử động của cơ thể nói chung và của bàn tay nói riêng
là rất phức tạp. Trong đó các diện vận động của vỏ não đóng vai trò chủ yếu
trong khởi động và kiểm soát các cử động chính xác của cơ. Các nhân dưới vỏ
giúp thiết lập các mức trương lực cơ bình thường. Tiểu não hỗ trợ vỏ não vận
động và các nhân dưới vỏ làm cho cử động của cơ thể được mềm mại, phối
hợp nhịp nhàng và giữ vững tư thế cân bằng bình thường.
1.2.1. Vùng vận động vỏ não
Broadman chia vỏ não thành 52 vùng. Vùng vận động vỏ não chiếm
3,9% toàn vỏ não. Gồm có các diện vận động nguyên thuỷ và những diện liên
hợp vận động.

Hình 1.2. Sơ đồ Broadman vùng bán cầu não mặt ngoài.


8

1.2.1.1. Diện vận động nguyên thuỷ
Còn gọi là vùng vận động chính tương ứng với hồi trước trung tâm hay
vùng 4 Broadmann. Vùng vận động này chi phối cho sự co cơ của nửa người
đối bên.

Hình 1.3. Đối chiếu chi phối vận động bàn tay ở vỏ não
Trên sơ đồ này cũng cho thấy phần nào của cơ thể càng có nhiều cử
động phức tạp và tinh tế thì diện tích vùng chi phối của nó trên vỏ não càng

nửa người bên đối diện. 10% còn lại đi thẳng ở trước hành não tạo thành dải
vỏ tuỷ trước (còn gọi là bó tháp thẳng). Đến tuỷ sống tiếp xúc với tế bào
thần kinh vận động ngoại biên ở sừng trước tuỷ sống.
- Dải vỏ - tuỷ kiểm soát chủ yếu các cử động khéo léo, tinh vi của các cơ
ở bàn tay, đặc biệt là ngón tay.
1.2.2.2. Đường dẫn truyền vận động phụ (Hệ ngoại tháp)
Đi từ vỏ não xuống tuỷ sống gián tiếp qua các nhân dưới vỏ xuống đến
sừng trước tuỷ bao gồm: bó đỏ - tuỷ, bó lưới - tuỷ, bó vỏ - cầu, bó vỏ - mái,
bó tiền đình - tuỷ. Trong đó có bó đỏ - tuỷ, bó lưới - tuỷ, bó tiền đình - tuỷ
ảnh hưởng nhiều đến vận động của bàn tay.


10

* Bó đỏ - tuỷ
Kích thích noron vận động cơ gấp và ức chế noron vận động cơ duỗi,
đặc biệt là các noron chi phối cho các cơ ở cẳng tay, bàn tay và ngón tay.
Chính vì vậy nó phù trợ cho chức năng của dải vỏ tuỷ (bó tháp).
* Bó lưới - tuỷ
Ảnh hưởng đến các cơ duỗi cạnh sống cũng như cơ duỗi các chi.
* Bó tiền đình - tuỷ
Các xung động truyền theo bó này có tác dụng làm tăng trương lực các
cơ duỗi ở tay, cổ và lưng.
1.2.3. Trương lực cơ, ảnh hưởng của trương lực cơ đến vận động tay
Trương lực cơ được chi phối bởi phản xạ trương lực cơ nguyên phát và
thứ phát ở tuỷ sống. Khi có tổn thương não, hoạt động của các tế bào thần
kinh ở tuỷ sống ở trạng thái thoát ức chế, dần xuất hiện mẫu co cứng và các
phản xạ đồng vận ở các chi. Mẫu co cứng thể hiện bằng hiện tượng tăng
trương lực các cơ gập ở tay và các cơ duỗi ở chân như sau:
+ Xương bả vai bị kéo ra sau, đai vai bị

* Các xương cổ tay: có tám xương nhỏ xếp thành một khối gồm hai hàng:
+ Hàng trên đi từ ngón cái đến ngón út là xương thuyền, xương nguyệt,
xương tháp và xương đậu.
+ Hàng dưới có xương thang, xương thê, xương cả, xương móc.
* Các xương bàn tay: gồm năm xương đốt bàn tay. Mỗi xương đốt bàn
tay bao gồm có một nền, một thân và một chỏm.
* Các xương của ngón tay: mỗi ngón có ba đốt xương là đốt gần, đốt
giữa, đốt xa. Riêng ngón cái có hai đốt.
1.3.1.2. Khớp
* Khớp quay - cổ tay
Cấu tạo khớp cổ tay, phía cẳng tay là xương quay, phía bàn tay là xương
thuyền, xương nguyệt và xương tháp. Khớp tạo động tác gập, duỗi, dang,
khép. Động tác sấp, ngửa bàn tay xảy ra cùng động tác sấp, ngửa cẳng tay.
* Các khớp cổ tay - đốt bàn tay:
Được tạo bởi các xương hàng dưới cổ tay với nền các xương đốt bàn
tay. Khớp cổ tay - đốt bàn thứ I được tạo bởi xương thang và nền xương đốt
bàn tay thứ I và tạo ra động tác dang, khép, gập, duỗi, đối chiếu ngón cái với
các ngón tay khác.
* Các khớp đốt bàn - ngón tay
Cấu tạo bởi chỏm các xương đốt bàn tay và nền đốt gần các ngón tay.
Khớp này thực hiện các động tác gập, duỗi, dang, khép ngón tay.
* Các khớp gian đốt ngón tay
Có hình ròng rọc. Khớp tạo động tác gập, duỗi ngón tay.
1.3.1.3. Các cơ nội tại bàn tay
 Nhóm cơ giữa mặt gan tay
 Các cơ giun
 Là gân của cơ gập sâu các ngón tay. Những cơ này đi tới các ngón


13