BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN XUÂN LƯỢNG

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN
THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI
BỆNH XÁ QUÂN DÂN Y SƯ ĐOÀN 9
NĂM 2016

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN XUÂN LƯỢNG

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN
THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI
BỆNH XÁ QUÂN DÂN Y SƯ ĐOÀN 9
NĂM 2016

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: Tổ chức quản lý dược
MÃ SỐ: CK 60 72 04 12

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS.NGUYỄN THANH BÌNH
Thời gian thực hiện: 15/5/2017– 15/9/2017

1.1.

TỔNG QUAN VỀ QUY CHẾ KÊ ĐƠN THUỐC NGOẠI TRÚ .......... 3

1.1.1. Một số văn bản của Bộ Y tế về kê đơn thuốc ngoại trúError! Bookmark not define
1.1.2. Một số nguyên tắc khi kê đơn................................................................ 11
1.1.3. Quy định về hình thức kê đơn thuốc ..................................................... 12
1.1.4. Quy định về nội dung kê đơn thuốc ...................................................... 13
1.1.5. Một số chỉ số sử dụng thuốc ................................................................. 15
1.2.

THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC BHYT NGOẠI TRÚ TẠI VIỆT

NAM…………………………………………………………………………16
1.3.

TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI ...................................................... 211

1.4.

MỘT VÀI NÉT VỀ BỆNH XÁ QUÂN DÂN Y SƯ ĐOÀN 9 ......... 211

1.4.1. Chức năng, nhiệm vụ của Bệnh xá...................................................... 211
1.4.2. Cơ cấu và sơ đồ tổ chức của Bệnh xá quân dân y Sư đoàn 9 ...................... 222
1.4.3. Chức năng, nhiệm vụ của khoa Dược Bệnh xá quân dân y sư đoàn 9 .......... 23
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 255
2.1.

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................ 255


3.2.

Phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc BHYT ngoại trú ....................... 455

3.2.1. Số thuốc kê trung bình trong một đơn ................................................ 455
3.2.2. Số chẩn đoán trung bình trong đơn thuốc .......................................... 477
3.2.3. Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê theo tên chung quốc tế (INN) .............. 47
3.2.4. Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh .................................................. 48
3.2.5. Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm ................................................... 49
3.2.6. Tỷ lệ phần trăm đơn kê có Vitamin ....................................................... 49
3.2.7. Đơn thuốc và DMTBV, DMTTY .......................................................... 500
3.2.8. Tỷ lệ đơn thuốc có tương tác............................................................... 511
3.2.9. Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện .................................................... 522
Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................ 544
4.1.

Về thực trạng thực hiện quy chế kê đơn thuốc ngoại trú tại Bệnh xá .. 544

4.1.1. Ghi thông tin bệnh nhân ..................................................................... 544
4.1.2. Ghi thông tin về người kê đơn............................................................. 555
4.1.3. Ghi chẩn đoán ..................................................................................... 555
4.1.4. Thông tin về thuốc ............................................................................... 566
4.1.5. Ghi hướng dẫn sử dụng thuốc............................................................. 577
4.2.

Một số chỉ số kê đơn thuốc BHYT ngoại trú ...................................................58

4.2.1. Số chẩn đoán trung bình ....................................................................... 58




Người bệnh

BN

Bệnh nhân

DMT

Danh mục thuốc

DMTBX

Danh mục thuốc bệnh xá

DMTTY

Danh mục thuốc thiết yếu

DVYT

Dịch vụ y tế

HĐT&ĐT

Hội đồng thuốc và điều trị

ICD-10

International Classification Diseases - 10

STT

Số thứ tự

TT

Thu thập

TMH

Tai mũi họng

RHM

Răng hàm mặt

NT-ĐTĐ

Nội tiết - Đái tháo đường


ĐT

Đơn thuốc

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.23. Tỷ lệ theo mức độ tương tác thuốc có trong đơn ........................ 522
Bảng 3.24. Chi phí của một đơn thuốc.......................................................... 522
Bảng 3.25. Tỷ lệ chi phí Thuốc KS, Thuốc tiêm và Vitamin/KC ................... 533

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 1.1. Sơ đồ tổ chức của Bệnh xá quân dân y Sư đoàn 9 ........................ 233


ĐẶT VẤN ĐỀ
Con người là nhân tố quan trọng quyết định đến sự phát triển kinh tế,
chính trị và văn hóa xã hội. Sức khỏe là vốn quý nhất của mỗi con người. Nhu
cầu về chăm sóc sức khỏe của người dân ngày càng được chú trọng. Các hệ
thống Bệnh viện phát triển mạnh mẽ từng bước đảm bảo được việc khám
chữa bệnh. Đặc biệt các Bệnh viện, bệnh xá trong Quân đội đóng vai trò quan
trọng liên tục đổi mới về mọi mặt để đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh và
cung ứng thuốc tới người dân trên địa bàn đóng quân. Hiện nay, Nhà nước ta
đang có chính sách “Bảo hiểm y tế toàn dân”, thực hiện chính sách “an sinh
xã hội” để giúp cho tất cả mọi người dân có thể tiếp cận được với những dịch
vụ chăm sóc sức khỏe tốt nhất với chi phí hợp lý nhất nhờ vào sự giúp đỡ của
Quỹ bảo hiểm xã hội.
Trong nền kinh tế thị trường số lượng và chủng loại thuốc ngày càng
phong phú và đa dạng, góp phần đảm bảo cung ứng đủ thuốc, có chất lượng
cho nhu cầu điều trị.
Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc không hợp lý đã và đang là vấn đề đáng
quan tâm của mọi quốc gia, gây hậu quả nghiêm trọng cho nền kinh tế và xã
hội. Nó làm tăng chi phí cho hoạt động chăm sóc sức khỏe, làm giảm chất
lượng điều trị, đồng thời làm tăng nguy cơ xảy ra các phản ứng có hại cho
chính bệnh nhân. Bên cạnh đó, hiện tượng kê đơn thuốc không phù hợp với
chẩn đoán, lạm dụng kháng sinh... còn rất phổ biến [5].
Được sự đồng ý của Thủ trưởng Cục Quân y, Bộ Quốc phòng và Sở Y

Sự hình thành Quy chế

Trước thực trạng sử dụng thuốc không hợp lý và an toàn, đã dẫn đến
những tác hại nghiêm trọng tới sức khỏe người bệnh. Ngày 03/5/1995 Bộ Y tế
đã ra Quyết định số 488/QĐ-BYT về việc ban hành tạm thời Quy chế kê đơn
thuốc và bán thuốc theo đơn.
Sau một thời gian thực hiện Quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn tạm
thời cùng với sự xuất hiện ngày càng phong phú, đa dạng các loại thuốc mới.
Kèm theo đó là những lợi nhuận “hoa hồng” không nhỏ từ phía các công ty,
các hãng dược phẩm dành cho bác sỹ đã tác động rất lớn đến việc kê đơn của
bác sỹ và sự phát triển mạnh mẽ của hệ thống y tế càng làm cho việc quản lý
kê đơn và sử dụng thuốc đã khó khăn nay càng trở nên khó khăn hơn. Chính
vì vậy, Bộ Y tế đã chính thức ban hành Quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn
lần đầu tiên kèm theo quyết định số 1847/2003/QĐ–BYT ngày 28/05/2003
[6] nhằm chấn chỉnh lại việc kê đơn, cung ứng thuốc trong giai đoạn này.
Sau 05 năm thực hiện, Quy chế này cho thấy có nhiều điều chưa phù
hợp, đặc biệt là việc quản lý nhóm thuốc Opioids. Theo hướng dẫn của WHO
thì cần phải tiến tới cân bằng trong chính sách quốc gia về kiểm soát Opioids,
nghĩa là phải làm sao đảm bảo sự sẵn có Opioids dùng cho mục đích y tế. Để
Quy chế kê đơn ngày càng hoàn thiện và thích ứng được với điều kiện kinh tế,
chính trị, văn hóa, xã hội của nước ta trong thời kỳ công nghiệp hóa, hiện đại
hóa, ngày 01/02/2008 Bộ trưởng Bộ Y tế ra quyết định số 04/2008/QĐ – BYT
đau cho người bệnh ung thư và người bệnh AIDS có một số thay đổi như sau:
Quy chế quy định liều thuốc giảm đau opioids theo nhu cầu giảm đau của
người bệnh. Thời gian mỗi lần chỉ định thuốc không vượt quá một (01) tháng,
nhưng cùng lúc phải ghi 3 đơn cho 3 đợt điều trị, mỗi đợt điều trị kê đơn
3


không vượt quá mười (10) ngày (ghi rõ ngày bắt đầu và kết thúc của đợt điều

chỉnh

vi

2

Quy định đối với
người kê đơn
thuốc

TT 05/2016/TT-BYT
Không áp dụng kê đơn thuốc
YHCT, kê đơn thuốc YHCT kết
hợp thuốc tân dược; kê đơn
thuốc điều trị nghiện chất dạng
thuốc phiện bằng thuốc thay thế.
Ngoài những quy định như trong
QĐ 04, TT 05 bổ sung thêm:
Trong trường hợp cấp cứu người
bệnh mà chưa kịp làm thủ tục

4


3

Nguyên tắc kê
đơn

4

số 03 ban hành kèm theo Thông
tư này.
TT0 05 bổ sung quy định Kê
đơn thuốc đối với người bệnh
tiếp tục phải điều trị ngoại trú
ngay sau khi kết thúc việc điều
trị nội trú như sau:
a) Trường hợp người kê đơn
thuốc tiên lượng người bệnh
chỉ cần tiếp tục sử dụng thuốc từ
01 (một) đến 07 (bảy) ngày thì
kê đơn thuốc (chỉ định điều trị)
tiếp vào Bệnh án điều trị nội trú
đồng thời kê đơn (sao chỉ định
điều trị) vào Sổ khám bệnh
hoặc Sổ điều trị bệnh cần chữa
trị dài ngày của người bệnh.
5


b) Trường hợp người kê đơn
thuốc tiên lượng người bệnh cần
tiếp tục điều trị trên 07 (bảy)
ngày thì phải chuyển sang điều
trị ngoại trú (làm bệnh án điều
trị ngoại trú) ngay sau ngày kết
thúc điều trị nội trú, việc kê đơn
thuốc thực hiện theo quy định tại
Khoản 2 Điều này.
5

lượng
thuốc hướng tầm
thần và tiền chất:
Viết thêm số “0”
phía trước số lượng
nếu số lượng chỉ có
một chỉ số.
6

Không đề cập đến.

- Viết tên thuốc theo tên chung
quốc tế (INN, generic) trừ
trường hợp thuốc có nhiều hoạt
chất. Trường hợp ghi thêm tên
thuốc theo tên thương mại phải
ghi tên thương mại trong ngoặc
đơn sau tên chung quốc tế.

- Ghi nồng độ/hàm lượng, đường
dùng, thời điểm dùng của mỗi
thuốc.
- Số lượng thuốc: Viết thêm số
“0” phía trước số lượng nếu số
lượng chỉ có một chỉ số (với tất
cả các thuốc trừ thuốc gây


nghiện, không quy định riêng
với thuốc hướng tâm thần và tiền

thành 02 bản như nhau, trong
đó: 01 bản lưu tại cơ sở khám
chữa bệnh, 01 bản giao cho NB
hoặc người nhà NB.

8

Kê đơn thuốc
gây nghiện để
giảm đau cho
NB ung thư hoặc
NB AIDS

- Cơ sở Y tế chẩn
đoán xác định
người bệnh ung
thư và người bệnh
AIDS cấp sổ điều
trị bệnh mạn tính.
- Người bệnh ung
thư và AIDS giai
đoạn cuối nằm tại
nhà, người được
cấp có thẩm quyền
phân công khám
chữa bệnh tại trạm
Y tế xã, phường,
thị trấn tới khám và
kê đơn opioids cho
7

hướng tâm thần riêng
theo mẫu quy định tại Phụ lục
và tiền chất
số 07 và được làm thành 03 bản,
trong đó: 01 Đơn thuốc “H” lưu
cơ sở khám chữa bệnh; 01 Đơn
thuốc “H” lưu trong Sổ khám
bệnh hoặc Sổ Điều trị bệnh cần
chữa trị dài ngày của NB; 01
Đơn thuốc “H” lưu tại cơ sở cấp,
bán thuốc có dấu của cơ sở
khám chữa bệnh. Trường hợp
việc cấp, bán thuốc của chính cơ
sở khám chữa bệnh kê đơn thuốc
thì không cần dấu của cơ sở
khám chữa bệnh đó.
2. Đối với bệnh cấp tính: Kê đơn
với số lượng thuốc sử dụng
không vượt quá 10 (mười) ngày.
3. Đối với bệnh cần chữa trị dài
ngày (bệnh mạn tính): Kê đơn
thuốc theo hướng dẫn chẩn đoán
và Điều trị của Bộ Y tế hoặc kê
đơn với số lượng thuốc sử dụng
tối đa 30 (ba mươi) ngày.
4. Đối với NB tâm thần, động
kinh:
a) Kê đơn thuốc theo hướng dẫn
chẩn đoán và Điều trị của
chuyên khoa;

2. Đơn thuốc “N” thực hiện theo
quy định tại Khoản 1 Điều 7
Thông tư này và Đơn thuốc “H”
thực hiện theo quy định tại
Khoản 1 Điều 9 Thông tư này:
Đơn thuốc được in ra 03 bản
tương ứng để lưu đơn.
3. Đơn thuốc “N” theo quy định
tại Khoản 2 Điều 8 Thông tư
này: Đơn thuốc được in ra 06
bản tương ứng cho 03 đợt Điều
trị cho một lần khám bệnh, trong
đó: 03 bản tương ứng 03 đợt
Điều trị lưu tại Bệnh án Điều trị
ngoại trú của NB; 03 bản tương
ứng 03 đợt Điều trị giao cho NB
hoặc người nhà NB.
4. Cơ sở khám chữa bệnh có ứng
dụng công nghệ thông tin phải
bảo đảm việc lưu đơn để triết
xuất dữ liệu khi cần thiết.

11

Lưu đơn, tài liệu Chỉ quy định lưu 1. Cơ sở khám chữa bệnh lưu
về thuốc gây tài liệu về thuốc đơn thuốc, thời gian lưu 01
nghiện,
thuốc gây nghiện:
(một) năm kể từ ngày kê đơn.
9

định của Quy chế
quản lý thuốc gây
nghiện;
3. Khi hết thời hạn
lưu tài liệu (Gốc
đơn thuốc”N”, Đơn
thuốc “N”, cam kết
của người nhà NB
về sử dụng thuốc
gây nghiện) các
đơn vị thành lập
Hội đồng hủy tài
liệu theo quy định
của Quy chế quản
lý
thuốc
gây
nghiện.

10

2. Cơ sở khám chữa bệnh lưu
Đơn thuốc “N”, giấy Cam kết sử
dụng thuốc gây nghiện cho NB
và Đơn thuốc “H”, thời gian
lưu 02 (hai) năm, kể từ khi
thuốc hết hạn sử dụng.
3. Cơ sở pha chế, cấp, bán lẻ
thuốc gây nghiện, thuốc hướng
tâm thần và tiền chất lưu toàn bộ

gồm: Đơn thuốc “N”; Đơn thuốc


“H”; Cam kết về sử dụng thuốc
gây nghiện cho NB; Biên bản
nhận lại thuốc gây nghiện; Giấy
xác nhận NB cần tiếp tục Điều
trị giảm đau bằng thuốc gây
nghiện của Trạm y tế xã (nếu
có).
1.1.2.

Một số nguyên tắc khi kê đơn

Việc kê đơn thuốc phải thực hiện đúng quy chế kê đơn và dựa trên
những nguyên tắc sau đây [3], [4], [5]:
1. Chỉ được kê đơn thuốc sau khi đã có kết quả khám bệnh, chẩn
đoán bệnh.
2. Kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh.
3. Số lượng thuốc được kê đơn thực hiện theo Hướng dẫn chẩn đoán và
Điều trị của Bộ Y tế hoặc đủ sử dụng tối đa 30 (ba mươi) ngày, trừ trường
hợp quy định tại các Điều 7, 8 và 9 Thông tư 05/2016/TT-BYT.
4. Y sỹ không được kê đơn thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa
hoạt chất gây nghiện, thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa hoạt chất
hướng tâm thần và thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa tiền chất không
thuộc danh Mục thuốc không kê đơn do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.
5. Không được kê vào đơn thuốc:
a) Các thuốc, chất không nhằm Mục đích phòng bệnh, chữa bệnh;
b) Các thuốc chưa được phép lưu hành hợp pháp tại Việt Nam;
c) Thực phẩm chức năng;

Người kê đơn thuốc thực hiện kê đơn thuốc cho người bệnh vào Đơn
thuốc theo mẫu quy định tại Phụ lục số 01 hoặc Sổ khám bệnh theo mẫu quy
định tại Phụ lục số 02 ban hành kèm theo Thông tư 05/2016/TT-BYT và ghi
tên thuốc, hàm lượng, số lượng, số ngày sử dụng vào Sổ khám bệnh của cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh.

12


2. Kê đơn thuốc đối với người bệnh Điều trị ngoại trú:
Người kê đơn thuốc ra chỉ định Điều trị bằng thuốc vào bệnh án điều trị
ngoại trú của người bệnh đồng thời kê đơn (sao chỉ định điều trị) vào
Sổ khám bệnh của người bệnh theo mẫu quy định tại Phụ lục số 02
hoặc Sổ điều trị bệnh cần chữa trị dài ngày của người bệnh theo mẫu quy định
tại Phụ lục số 03 ban hành kèm theo Thông tư 05/2016/TT-BYT.
3. Kê đơn thuốc đối với người bệnh tiếp tục phải Điều trị ngoại trú
ngay sau khi kết thúc việc Điều trị nội trú:
a) Trường hợp người kê đơn thuốc tiên lượng người bệnh chỉ cần tiếp
tục sử dụng thuốc từ 01 (một) đến 07 (bảy) ngày thì kê đơn thuốc (chỉ định
điều trị) tiếp vào Bệnh án điều trị nội trú đồng thời kê đơn (sao chỉ định điều
trị) vào sổ khám bệnh hoặc sổ điều trị bệnh cần chữa trị dài ngày của người
bệnh.
b) Trường hợp người kê đơn thuốc tiên lượng người bệnh cần tiếp tục
điều trị trên 07 (bảy) ngày thì phải chuyển sang điều trị ngoại trú (làm bệnh án
điều trị ngoại trú) ngay sau ngày kết thúc điều trị nội trú.
1.1.4.

Quy định về nội dung kê đơn thuốc

Đơn thuốc là tài liệu chỉ định dùng thuốc của bác sỹ cho người bệnh, là

thuốc có nhiều hoạt chất. Trường hợp ghi thêm tên thuốc theo tên thương mại
phải ghi tên thương mại trong ngoặc đơn sau tên chung quốc tế.
Ví dụ: đối với thuốc Paracetamol
- Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế: Paracetamol 500mg.
- Trường hợp ghi tên thuốc theo tên thương mại: Paracetamol 500mg
(Hapacol hoặc Biragan hoặc Efferalgan hoặc Panadol,...)
5. Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng, liều dùng, đường dùng,
thời Điểm dùng của mỗi loại thuốc.

14


6. Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa.
7. Số lượng thuốc: viết thêm số 0 phía trước nếu số lượng chỉ có một
chữ số (nhỏ hơn 10).
8. Trường hợp sửa chữa đơn thì người kê đơn phải ký tên ngay bên
cạnh nội dung sửa.
9. Gạch chéo phần giấy còn trống từ phía dưới nội dung kê đơn đến
phía trên chữ ký của người kê đơn; ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người
kê đơn.
1.1.5.

Một số chỉ số sử dụng thuốc

Các chỉ số sử dụng thuốc trong điều trị ngoại trú được ban hành kèm
theo thông tư số 21/TT-BYT ngày 08 tháng 08 năm 2013 của Bộ Y tế [2]:
Các chỉ số kê đơn
- Số thuốc kê trung bình trong một đơn
- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê theo tên chung quốc tế (INN)
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh

2014 nhóm thuốc Vitamin và Khoáng chất chiếm tỷ lệ 15.3% [17]. Khảo sát của
tác giả Trần Thị Kim Anh tại Trung tâm y tế Thành phố Bắc Ninh năm 2015 tỷ
lệ đơn thuốc kê Vitamin và Khoáng chất chiếm tỷ lệ 11.2% [8]. Tại bệnh viện
Nhi Thanh hóa, số đơn kê vitamin chiếm tỷ lệ 42.8% [16]. Tại bệnh viện Phụ sản
Thanh Hóa 93% đơn ngoại trú BHYT có kê vitamin [21].
Việc chấp hành thực hiện quy chế chuyên môn về kê đơn và bán thuốc
theo đơn vẫn chưa nghiêm túc. Ghi đơn thuốc theo tên biệt dược, không ghi
theo tên gốc, kê các thuốc đắt tiền, hoặc kê các thuốc được tiếp thị còn tồn tại
trong một số bộ phận thầy thuốc. Theo nghiên cứu của tác giả Trần Thị Thanh
Bình tại TTYT huyện Hớn Quản, tỷ lệ thuốc được kê theo tên gốc chiếm
38.1% [10]; nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hoàng Khiêm tại BVĐK huyện

16