BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU HẰNG

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC, TUÂN THỦ ĐIỀU
TRỊ VÀ KỸ THUẬT SỬ DỤNG DỤNG CỤ HÍT
TRÊN BỆNH NHÂN TẠI KHOA PHỤC HỒI CHỨC
NĂNG HÔ HẤP- PHÒNG CMU TẠI BỆNH VIỆN
PHỔI BẮC GIANG
LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017



BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU HẰNG

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC, TUÂN THỦ
ĐIỀU TRỊ VÀ KỸ THUẬT SỬ DỤNG DỤNG CỤ
HÍT TRÊN BỆNH NHÂN TẠI KHOA PHỤC HỒI
CHỨC NĂNG HÔ HẤP- PHÒNG CMU TẠI
BỆNH VIỆN PHỔI BẮC GIANG
LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK 60 72 04 12
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học : TS. Phạm Thị Thúy Vân


TỔNG QUAN .................................................................................... 3

1.1.BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH ......................................................... 3
1.1.1.

Định nghĩa ..................................................................................................... 3

1.1.2.

Dịch tễ học ..................................................................................................... 3

1.1.3.

Gánh nặng bệnh tật ........................................................................................ 4

1.1.4.

Chẩn đoán ...................................................................................................... 4

1.1.5.

Phân loại bệnh nhân COPD ........................................................................... 5

1.1.5.1.

Phân loại theo triệu chứng.......................................................................... 5

1.1.5.2.

Mức độ tắc nghẽn đường thở ..................................................................... 6

1.2.5.1.

Mục tiêu điều trị ....................................................................................... 11

1.2.5.2.

Nguyên tắc điều trị kiểm soát hen ............................................................ 12

1.2.5.3.

Các phương pháp điều trị hen .................................................................. 12

1.3.TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ..................................................................................... 15
1.3.1.

Khái niệm tuân thủ điều trị .......................................................................... 15

1.4.DỤNG CỤ HÍT TRONG ĐIỀU TRỊ HEN VÀ COPD .................................. 16
1.4.1.

Một số loại dụng cụ hít dùng trong điều trị hen và COPD hiện nay ........... 16

1.4.2.

Vai trò của các dạng thuốc hít trong điều trị hen và COPD ........................ 16

1.4.3.

Một số nghiên cứu về dụng cụ hít ............................................................... 18



2.2.2.2.

Chỉ tiêu nghiên cứu .................................................................................. 20

2.2.3.
2.2.3.1.

Phương pháp đánh giá kỹ thuật sử dụng các dụng cụ hít ............................ 21
Xây dựng bảng kiểm và thống nhất cách đánh giá kỹ thuật sử dụng thuốc

dạng hít …………………………………………………………………………..21
2.2.3.2.

Đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân ............................ 21

2.2.3.3.

Các chỉ tiêu đánh giá kỹ thuật sử dụng .................................................... 21

2.2.4.

Phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị ....................................................... 22

2.2.4.1.

Đánh giá tuân thủ điều trị bằng tỷ lệ tái khám lĩnh thuốc ........................ 22

2.2.4.2.



3.1.3.1.

Đặc điểm về triệu chứng .......................................................................... 27

3.1.3.2.

Đặc điểm phân loại theo nhóm bệnh nhân ............................................... 28

3.2.Đặc điểm sử dụng thuốc ................................................................................... 28
3.2.1.

Đặc điểm về dạng bào chế ........................................................................... 28

3.2.2.

Đặc điểm phác đồ kiểm soát hen ................................................................. 28


3.2.3.

Đặc điểm phác đồ quản lý COPD................................................................ 28

3.2.4.

Đặc điểm về liều dùng ................................................................................. 29

3.3.Đánh giá kỹ thuật sử dụng dạng thuốc hít...................................................... 30
3.3.1.



4.1.Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu................................................... 34
4.1.1.

Đặc điểm chung của bệnh nhân ................................................................... 34

4.1.2.

Đặc điểm bệnh nhân hen ............................................................................. 34

4.1.3.

Đặc điểm bệnh nhân COPD ........................................................................ 35

4.2.Đặc điểm sử dụng thuốc ................................................................................... 35
4.3.Bàn luận về kĩ thuật sử dụng thuốc hít của bệnh nhân hen và COPD ........ 36
4.3.1.

Về phương pháp đánh giá kĩ thuật sử dụng dạng thuốc hít ......................... 36

4.3.2.

Về tỷ lệ sai sót trong kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít .......................... 37

4.4.Bàn luận về tuân thủ điều trị của bệnh nhân hen và COPD......................... 38
4.4.1.

Về tỷ lệ tuân thủ tái khám và lĩnh thuốc ...................................................... 38

4.4.2.

(Chronic pulmonary disease Management Unit)
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(Chronic Obstructive Pulmonary Disease)
Bình hít định liều
(Metered dose inhader)
Dung tích sống thở mạnh
(Fored vital capacity)
Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên
(Fored Expiratory Volume after 1s)
Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)
Glucocorticoid dùng theo đường hít
(Inhaled corticosteroid)
Thuốc chủ vận beta-adrenergic tác dụng kéo dài
(Long agonist beta adrenergic)
Thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài
(Long-acting muscarinic antagonist)
Thang điểm đánh giá mức độ khó thở
(Modified Medical Research Council)
Thuốc chủ vận beta-adrenergic tác dụng ngắn
(Short agonist beta adrenergic)
Thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn
(Short- acting muscarinic antagonist)
Tổ chức Y tế thế giới


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại mức độ khó thở theo thang điểm mMRC ................................... 5
Bảng 1.2. Mức độ tắc nghẽn đường thở dựa theo chức năng thông khí ..................... 6
Bảng 1.3. Biện pháp không dùng thuốc điều trị COPD .............................................. 8

này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi với
các hạt bụi hoặc khí độc hại mà trong đó khói thuốc lá, thuốc lào đóng vai trò hàng
đầu [2]. Bệnh thường xuất hiện ở tuổi trung niên, tiến triển dẫn tới suy hô hấp [2],
[28]. Theo dự đoán của tổ chức Y tế Thế Giới (WHO), đến năm 2020, COPD sẽ
đứng hàng thứ 5 trong gánh nặng bệnh tật toàn cầu, và thế giới có khoảng 600 triệu
người mắc COPD [4]. Tại Hoa kỳ ước tính chi phí trực tiếp cho COPD là 29,5 tỷ
USD và chi phí gián tiếp là 20,4 USD [4], [7]. Cùng với COPD thì hen là một trong
những bệnh lý hô hấp mạn tính phổ biến, ước tính hiện có khoảng 300 triệu người
mắc. Mỗi năm trên thế giới có khoảng 346.000 người chết do hen. Tỷ lệ mắc hen ở
các nước dao động 1%-16%, hiện nay tăng lên ở các nước Châu Phi, Mỹ La Tinh,
Tây Âu và một phần Châu Á [27].
Trong phác đồ điều trị kiểm soát hen và quản lý COPD, các dạng thuốc hít
đóng vai trò quan trọng, do dạng thuốc hít có thể đưa thuốc vào sâu trong phế nang
của phổi, ở đây thuốc sẽ có tác dụng ngay tại chỗ. Do đó thuốc có tác dụng tốt và ít
gây tác dụng phụ toàn thân [3], [28]. Dạng thuốc hít, khi sử dụng cần qua nhiều
bước, bệnh nhân cần làm đúng và đủ để đạt được hiệu quả sử dụng thuốc tối đa.
Tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót về kĩ thuật khi sử dụng bình hít hiện nay rất
phổ biến, có thể chiếm đến 90% [17]. Việc sử dụng sai kỹ thuật hít thuốc ảnh hưởng
nghiêm trọng đến hiệu quả của phác đồ điều trị.
Ngoài kỹ thuật sử dụng bình hít, tuân thủ trong điều trị cũng là vấn đề cần
được đánh giá với bệnh mạn tính như hen và COPD. Vai trò của tuân thủ điều trị
trong hen và COPD đã được chứng minh là giúp tối ưu hóa hiệu quả. Tuy nhiên,
nhiều nghiên cứu cho thấy mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân hen và COPD là
không mấy khả quan [3], [22], [28]. Tỷ lệ tuân thủ trong điều trị thực tế (10-40%)
có xu hướng thấp hơn nhiều so với công bố trong y văn (40-60%) và thử nghiệm
lâm sàng (70-90%). Trong đó tỷ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD thấp hơn
1


đáng kể so với các bệnh mạn tính khác. Từ đó, tuân thủ điều trị cần được quan tâm

nghĩa: “ COPD là bệnh thường gặp, có thể dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi
tắc nghẽn đường thở, tiển triển nặng dần, liên quan tới các phản ứng viêm bất
thường của phổi bởi các phân tử và khí độc hại. Các đợt cấp và bệnh mắc kèm góp
phần vào mức độ nặng của mỗi bệnh nhân”.
1.1.2.

Dịch tễ học

COPD có tỷ lệ mắc bệnh và tử vong khác nhau giữa các quốc gia và giữa các
nhóm đối tượng trong một quốc gia. Mức độ nặng của bệnh COPD tăng theo tuổi và
có thể bị ảnh hưởng bởi các bệnh mạn tính khác, gây ảnh hưởng tới sức khỏe bệnh
nhân cũng như gây trở ngại trong quản lý bệnh. Tỷ lệ mắc và gánh nặng của COPD
được dự báo tăng trong những thập kỉ tới do tiếp tục phơi nhiễm với các yếu tố
nguy cơ và sự thay đổi cấu trúc tuổi của dân số thế giới (dân số già hóa) [21].
Tính đến năm 1997 có khoảng 300 triệu người mắc COPD và đây là nguyên
nhân tử vong xếp hàng thứ 4. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1990,
COPD là nguyên nhân gây tử vong xếp hàng thứ 5 với khoảng 2,2 triệu người chết
mỗi năm. Tuỳ theo từng nước, tỷ lệ tử vong liên quan đến COPD

từ 10 -

500/100.000 dân với khoảng 6% nam và 2- 4% nữ [4]. WHO ước tính 65 triệu
người mắc COPD mức độ trung bình đến nặng. Năm 2005, 3 triệu người tử vong do
COPD, tương đương 5% tổng số tử vong trên thế giới, trong đó 90% tử vong do
COPD là ở các nước thu nhập trung bình và thấp. Năm 2002, COPD là nguyên nhân
thứ 5 gây tử vong. Theo dự đoán của WHO số người mắc bệnh sẽ tăng 3-4 lần trong
thập kỷ này, gây ra 2,9 triệu người tử vong mỗi năm và đến năm 2020 COPD sẽ là
nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 [4].
Ở Việt Nam, năm 2003, nhóm nghiên cứu của Hội hô hấp châu Á Thái Bình
Dương đã tính toán tần suất COPD trung bình và nặng của người Việt Nam trên 35


Theo “Hướng dẫn chẩn đoán về điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính” của Bộ
Y Tế năm 2015 [3], các bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ, có
các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ mắc COPD cần được chuyển đến các cơ sở y tế có
đủ điều kiện để làm các xét nghiệm chẩn đoán xác định.
Các yếu tố nguy cơ bao gồm: hút thuốc lá, thuốc lào, ô nhiễm môi trường,
ngoài nhà tiếp xúc khói, khí, bụi nghề nghiệp.
Các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ COPD bao gồm: khó thở tăng dần, ho kéo
dài, khạc đờm mạn tính.
Các xét nghiệm chẩn đoán xác định COPD bao gồm: đo chức năng hô hấp,
Xquang, điện tâm đồ.
4


Đo chức năng thông khí: đây là tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định và đánh giá
mức độ nặng COPD. Biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn không hổi phục hoàn
toàn sau nghiệm pháp giãn phế quản: chỉ số Gaensler (FEV/FVC)

Khó thở đến mức không thể rời khỏi nhà, khó thở khi thay quần áo

Ngoài thang điểm mMRC để đánh giá, triệu chứng của bệnh nhân COPD được
đánh giá theo thang điểm CAT (Hình 1.1). Thang điểm CAT gồm 8 câu hỏi, bệnh
5


nhân tự đánh giá. Mỗi câu đánh giá có 6 mức độ tương ứng với mức điểm từ 0-5.
Bệnh nhân tự đánh giá mức độ nặng qua từng câu và tổng điểm của 8 câu từ 0- 40
điểm. Điểm CAT từ 10 trở lên là bệnh nhân có nhiều triệu chứng.

Hình 1.1. Thang điểm CAT
1.1.5.2. Mức độ tắc nghẽn đường thở
Mức độ tắc nghẽn đường thở được đánh giá dựa vào giá trị của FEV1 của
bệnh nhân. Mức độ GOLD từ 3 trở lên thì bệnh nhân có nguy cơ cao với đợt cấp.
Bảng 1.2. Mức độ tắc nghẽn đƣờng thở dựa theo chức năng thông khí
Phân loại

Mức độ

mức độ tắc nghẽn đƣờng thở

GOLD I (nhẹ)

FEV1>= 80% trị số lý thuyết

GOLD II (Trung bình)

50%
cần áp dụng các biện pháp không dùng thuốc: tránh các yếu tố nguy cơ, cai thuốc lá

7


là nguyên nhân lớn gây bệnh, tự tập thở để phục hồi chức năng hô hấp, tiêm vaccine
phòng cúm, phế cầu.
Bảng 1.3. Biện pháp không dùng thuốc điều trị COPD
Nhóm
BN
A

Cần thiết

Khuyến cáo

Cai thuốc lá

Hoạt động thể lực

Cai thuốc lá
B, C, D

Phục hồi chức năng

Hoạt động thể lực

phổi

Tùy điều kiện địa

SAMA khi cần

LAMA hoặc LAMA

hoặc SABA khi cần

hoặc (SABA + SAMA)

Theophylin
Theophylin

B

LAMA hoặc LABA

LAMA+ LABA

SABAvà/ hoặc
SAMA

8


Theophylin
LABA + ICS
Hoặc LAMA

C

SABA và/hoặc

Định nghĩa:

Hen là một bệnh đa dạng, đặc trưng bởi viêm mạn tính đường dẫn khí. Hen
được đặc trưng bởi sự hiện diện các triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng
ngực và ho, các triệu chứng này thay đổi theo thời gian và về cường độ, và giới hạn
luồng khí thở ra thay đổi [26].
Trên lâm sàng, hen phế quản (HPQ) thường được biểu hiện bằng cơn khó thở
khi thở ra. Nguyên nhân của cơn khó thở chủ yếu do co thắt phế quản kèm theo sự
phù nề và tăng tiết của niêm mạc khí phế quản gây ra cản trở lớn cho sự thông khí.
Đặc trưng của hen là các triệu chứng khò khè, nặng ngực và/ hoặc ho thay đổi
và giới hạn luồng khí thở ra thay đổi. Các triệu chứng và giới hạn luồng khí dao
động theo thời gian và về cường độ. Những thay đổi này thường bị kích phát bởi
các yếu tố như vận động, phơi nhiễm với di nguyện hoặc các chất kích ứng, thay đổi
thời tiết hoặc nhiễm vi rút hô hấp.
Triệu chứng và giới hạn luồng khí có thể biến mất tự nhiên hoặc do thuốc, và
có thể đôi lúc không xuất hiện trong hàng tuần hoặc hàng tháng liền. Mặt khác,
bệnh nhân có thể bị những đợt kịch phát hen đe dọa mạng sống và tạo gánh nặng
đáng kể lên bệnh nhân và cộng đồng [27].

9


1.2.2.

Dịch tễ

Theo ước tính của (WHO) năm 2004, trên thế giới có khoảng 300 triệu người
mắc bệnh hen [43]. Tỷ lệ cụ thể ở các nước trong khu vực là: Malaysia 9,7%;
Indonesia 8,2%; Philippin 11,8%; Thái Lan 9,2%; Singapore 14,3%. Chiến lược
toàn cầu về hen (GINA) chưa lưu trữ số liệu độ lưu hành hen tại Việt Nam, nhưng


10


Test kiểm soát hen- ACT (Hình 1.3): bao gồm 5 câu hỏi với 5 câu trả lời. Mỗi
câu hỏi có điểm tối đa là 5 điểm, cho bệnh nhân tự điền. Tổng điểm bài test sẽ dùng
đánh giá mức độ kiểm soát hen [5].

Hình 1.3. Test kiểm soát hen - ACT
1.2.5.

Điều trị hen

1.2.5.1. Mục tiêu điều trị
Điều trị mục kiểm soát hen gồm 2 mục tiêu: mục tiêu thứ nhất là kiểm soát
triệu chứng đạt mức kiểm soát triệu chứng tốt và duy trì mức độ hoạt động bình
thường. Mục tiêu thứ hai là giảm tối thiểu nguy cơ đối với đợt bùng phát, giới hạn
đường thở cố định và tác dụng không mong muốn của thuốc.

11


1.2.5.2. Nguyên tắc điều trị kiểm soát hen
Mục đích dài hạn của xử trí hen là đạt được kiểm soát triệu chứng tốt và giảm
thiểu nguy cơ tương lai các cơn kịch phát. Điều trị hen để đạt hiệu quả cao đòi hỏi
sự đồng hành giữa bệnh nhân hen và bác sĩ, bệnh nhân cần được giáo dục các kiến
thức và kỹ năng tối thiểu để phối hợp điều trị, trong đó có kỹ năng thông tin cho
bác sĩ để bác sĩ điều trị có thể nắm rõ tình hình bệnh một cách nhanh chóng, nhằm
đưa ra các chỉ định phù hợp giúp giảm sử dụng nguồn lực y tế. Bệnh nhân cũng cần
được giáo dục để có sự hiểu biết về bệnh, để đưa ra quyết định phù hợp với phương

LẠI

Chẩn đoán

ĐÁP

Kiểm soát triệu

ỨNG

ĐÁNH

Cơn kịch phát

GIÁ

chứng & yếu
tố nguy cơ

Tác dụng phụ

(bao gồm chức

Hài lòng của

năng phổi)

bệnh nhân

Kỹ thuật hít &


Bậc 1

Bậc 2

Bƣớc 4

Bậc 3

Bậc 5
Cộng

Thuốc kiểm

ICS liều

ICS liều thấp

soát ƣa tiên

thấp

+ LABA

ICS liều trung

thêm,

bình/cao +


Theophyline +LTRA (hoặc +
liều thấp

Thêm tiotropium

Thêm

ICS liều cao +

OCS

LTRA (hoặc +

liều

theoph*)

thấp

Theoph*)

Kích thích beta2 tác

SABA theo nhu cầu hoặc ICS liều

dụng ngắn (SABA)

thấp/formoterol

theo nhu cầu

dẫn điều trị hen và COPD đều cần yêu cầu bệnh nhân phải tuân thủ điều trị để tối ưu
hóa hiệu quả điều trị, giảm chi phí điều trị và nâng cao chất lượng cuộc sống cho
bệnh nhân [2], [22], [28]. Một tổng quan về tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD
cho thấy tỉ lệ tuân thủ trong điều trị thực tế (10-40%) thấp hơn nhiều so với công bố
trong y văn (40-60%) và thử nghiệm lâm sàng (70-90%). Tổng quan cũng trích dẫn
nghiên cứu trên bệnh nhân COPD ở Italia cho kết quả đáng lo ngại: trong 7 triệu
bệnh nhân có khoảng 1 triệu bệnh nhân chưa từng dùng thuốc dạng hít, 1,3 triệu
bệnh nhân đang ngừng dùng thuốc dạng này và 2,7 triệu bệnh nhân dùng không đều
đặn [16].
Có một số biện pháp để đánh giá tuân thủ điều trị, mỗi phương pháp có những
ưu điểm riêng. Các biện pháp được áp dụng hiện nay chia làm 2 loại: đánh giá chủ
quan và đánh giá khách quan. Đánh giá khách quan bao gồm đếm liều dùng, quan
sát trực tiếp, theo dõi đơn tái khám, định lượng nồng độ thuốc hay các chất chỉ điểm
sinh học. Biện pháp đánh giá chủ quan có thể cho kết quả tỷ lệ tuân thủ cao hơn
thực tế nhưng vẫn thường được áp dụng đánh giá tuân thủ điều trị do ưu điểm dễ
thực hiện, tiết kiệm thời gian và chi phí. Các biện pháp này bao gồm tự đánh giá
thông qua bộ câu hỏi và ghi nhật ký sử dụng thuốc [34], [23], [25]. Trong đó biện
pháp đơn giản dễ thực hiện nhất là hỏi bệnh nhân, một số bộ câu hỏi đã được thẩm
định và áp dụng rộng rãi là MMAS (Morisky Medication Adherence Scale), MARS
(Medication

Adherence

Rating

Scale),

ASRQ

(Adherence