BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
------***------

VÕ SỸ QUYỀN NĂNG

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá hiệu quả điều trị
chảy máu mũi tại viện Tai Mũi Họng Trung Ương

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA
KHÓA 2009 – 2015

HÀ NỘI – 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
------***------

VÕ SỸ QUYỀN NĂNG

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá hiệu quả điều trị
chảy máu mũi tại viện Tai Mũi Họng Trung Ương
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA
KHÓA 2009 – 2015



LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Tôi đã
thực hiện quá trình nghiên cứu làm luận văn tốt nghiệp, thu thập số liệu chính
xác và trung thực. Các kết quả số liệu trong luận văn này chưa từng được
đăng tải trên bất kỳ tài liệu khoa học nào.
Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Hà Nội , 31 tháng 05 năm 2015
Sinh viên

Võ Sỹ Quyền Năng


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN .............................................................................. 3
1.1.Sơ lược lịch sử nghiên cứu của chảy máu mũi ................................................... 3
1.2.Đặc điểm chính về giải phẫu, sinh lý của mũi .................................................... 4
1.3.Các xét nghiệm về đông cầm máu .....................................................................10
1.4.Chảy máu mũi ......................................................................................................12
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 17
2.1.Đối tượng nghiên cứu ............................................................................. 17
2.2.Phương pháp nghiên cứu ....................................................................................17
CHƯƠNG 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 22
3.1.Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân của chảy máu mũi..............22
3.2.Điều trị ..................................................................................................................37
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN ............................................................................... 40
4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân chảy máu mũi.....................40
4.2.Điều trị ..................................................................................................................48

Bảng 3.7 Nguyên nhân toàn thân .................................................................... 26
Bảng 3.8 Bệnh tại chỗ hốc mũi ....................................................................... 26
Bảng 3.9 Chảy máu mũi vô căn ...................................................................... 26
Bảng 3.10 Tăng huyết áp và số điểm chảy máu ............................................. 27
Bảng 3.11 Tăng huyết áp và vị trí chảy máu mũi ........................................... 27
Bảng 3.12 Chỉ số hồng cầu, Hgb, Hct ............................................................. 28
Bảng 3.13 Số lượng tiểu cầu ........................................................................... 29
Bảng 3.14 Thời gian Prothrombin .................................................................. 20
Bảng 3.15 APTT ............................................................................................. 30
Bảng 3.16 Fibrinogen ...................................................................................... 30
Bảng 3.17 Chỉ số glucose ................................................................................ 31
Bảng 3.18 Đánh giá chức năng gan ................................................................ 31
Bảng 3.19 Đánh giá chức năng thận ............................................................... 32
Bảng 3.20 Mức độ mất máu ............................................................................ 32
Bảng 3.21 Tình huống bệnh nhân vào viện .................................................... 33
Bảng 3.22 Phương pháp xử lý tuyến trước ..................................................... 33
Bảng 3.23 Phương pháp điều trị tại viện ......................................................... 34
Bảng 3.24 Biện pháp hỗ trợ sau nội soi đông điện cầm máu .......................... 34
Bảng 3.25 Điều trị truyền máu ........................................................................ 35


Bảng 3.26 Thời gian điều trị ........................................................................... 35


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chảy máu mũi là một cấp cứu thường gặp trong chuyên ngành Tai Mũi
Họng, chiếm tỷ lệ lớn nhất trong chảy máu đường hô hấp trên tự phát.[1],[2]
Y văn thế giới báo cáo có 60% dân số từng bị CMM một lần trong đời và

Chính vì những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá hiệu quả điều trị
chảy máu mũi tại viện Tai Mũi Họng Trung Ương” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân chảy máu
mũi.
2. Đánh giá hiệu quả các phương pháp điều trị chảy máu mũi đang
được sử dụng.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1.

SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU CỦA CHẢY MÁU MŨI

 Thế giới
- Chảy máu mũi đã được đề cập trong lịch sử y văn thế giới từ rất sớm,
có tài liệu cho rằng nó đã được đề cập từ cách đây 2500 năm.[18]
- Hippocrates ( Thế kỷ 5 TCN) có lẽ là người đầu tiên cho rằng ép cánh
mũi là một phương pháp hiệu quả để cầm máu mũi.[3]
- Ali Ibn Rabban Al-Tabiri (Năm 850) có một chương trong tác phẩm
Paradise of Wisdome của ông đề cập đến vấn đề chảy máu mũi, ông
cho rằng nguyên nhân của chảy máu mũi là do sự phồng và vỡ các
mạch máu trong mũi hoặc sự giảm các yếu tố giúp cầm máu.[3]
- Mahomed (1880-1881) cho rằng có mối liên hệ giữa cao huyết áp, chảy
máu mũi và chảy máu não ở người cao tuổi.[3]
-


bướm khẩu cái đã được tiến hành tại viện TMH TW[1]
- Phẫu thuật nội soi mũi xoang đã được tiến hành ở Việt Nam từ những
năm 1993 và áp dụng tại viện TMH Trung ương từ năm 1995. Hiện
nay tại khoa cấp cứu B7 viện TMH TW kĩ thuật cầm máu bằng đông
điện dưới hướng dẫn của nội soi đã được tiến hành rộng rãi và thu được
nhiều kết quả tốt.[14]
1.2.

ĐẶC ĐIỂM CHÍNH VỀ GIẢI PHẪU, SINH LÝ VÀ HỆ MẠCH

MÁU CỦA MŨI
1.2.1. Những nét chính về đặc điểm giải phẫu của mũi[22]
Mũi là thành phần đường dẫn khí và là cơ quan khứu giác.
1.2.1.1. Tháp mũi được tạo bởi:
 Khoảng sụn gồm:


5

o Sụn vách ngăn: Là tấm sụn thẳng ở chính giữa, ngăn cách 2 hố mũi.
o Sụn lá mía: Nằm dọc bờ sau dưới sụn vách ngăn sau gai mũi.
o Sụn cánh mũi: Nằm hai bên cánh mũi.
o Sụn tam giác: Hai sụn bên nằm dưới xương chính mũi


Hai xương chính mũi

 Phần mềm: Tổ chức liên kết, cơ, da.
 Màng sợi: Nối các sụn và xương mũi lại với nhau.
1.2.1.2. Hốc mũi:[22],[23],[24]

- Đoạn bướm dưới: Chạy xuống dưới và ra sau được tạo bởi mặt
dưới của thân xương bướm, mỏm móc của chân bướm trong.
 Thành dưới: hay sàn hốc mũi,có hình máng chạy từ trước ra sau, rộng
hơn máng ở trần hốc mũi, dài 5cm, tạo bởi mấu khẩu cái của xương
hàm trên ở 2/3 trước với mảnh ngang của xương khẩu cái ở 1/3 sau.
 Thành trong: hay vách ngăn mũi


7

Thành này được cấu tạo bởi xương lưỡi cày ở phía trước dưới và mảnh
đứng xương sàng ở phía sau trên, ở vùng trước vách ngăn có điểm
mạch Kisselbach.

Hình1.2 Thành trong hốc mũi[25]
 Thành mũi trước rất đa dạng, có tiền đình mũi và lông mũi.
 Lỗ mũi sau: Chạy từ trên xuống dưới, từ trước ra sau, được ngăn cách
bởi bờ sau xương lá mía.
1.2.2. Mạch máu của hốc mũi.[23],[22],[24]
Hệ mạch máu phong phú của hốc mũi được cấp bởi hai hệ thống.
1.2.2.1.

Hệ thống động mạch cảnh ngoài

 Động mạch mặt: Cho động mạch góc nuôi dưỡng niêm mạc phần trên
của hố mũi, phần trước dưới vách ngăn và đầu mũi.
 Động mạch bướm khẩu cái: Là nhánh tận của động mạch hàm trong,
đây là động mạch quan trọng nhất, ngay sau khi chui ra khỏi lỗ bướm
khẩu cái ở phía sau của ngách mũi chia làm hai nhánh.[27]
 Động mạch bướm khẩu cái ngoài (nhánh ngoài) cho các nhánh:


Hệ thống động mạch cảnh trong:

Động mạch cảnh trong chia nhánh cho động mạch mắt, động mạch mắt
cho hai nhánh vào mũi là động mạch sàng trước và động mạch sàng sau.
 Động mạch sàng trước: Tách khỏi động mạch mắt ngang tầm cơ
chéo lớn, rẽ về phía trong, chọc thủng cốt mạc hố mắt, chui vào ống
sàng vào đến hốc mũi cho 2 nhánh:
o Những nhánh cho phần trên trước của vách ngăn.
o Những nhánh cho phần trước của cuốn mũi.
 Động mạch sàng trước nối với động mạch mũi giữa và mũi dưới ở
ngách giữa của động mạch cảnh ngoài.
 Động mạch sàng sau nhỏ hơn động mạch sàng trước, chui vào mũi
qua ống sàng sau. Ống này ở cách ống sàng trước độ 12mm về phía
sau. Động mạch sàng sau nuôi dưỡng vách ngăn và thành ngoài hố
mũi nhưng ở phía sau.
1.2.2.3.

Hệ thống tĩnh mạch[23],[24],[25]

Hệ thống tĩnh mạch chỉ đóng một vai trò phụ trong chảy máu mũi.
Chảy máu mũi do tĩnh mạch có thể gặp trong phẫu thuật cuốn mũi.[20]. Hốc
mũi có hai hệ thống tĩnh mạch
- Hệ nông: Đi cùng với động mạch, rải rác trên khắp niêm mạc.
- Hệ sâu: Tạo thành các tổ chức hang ở cuốn mũi gồm những ống
tĩnh mạch mà cơ xếp thẳng góc với cốt mạc. Tổ chức này có khả


10


Các xét nghiệm đánh giá đường đông máu nội sinh

Bao gồm khá nhiều các xét nghiệm: thời gian Howell, APTT, định
lượng các yếu tố đông máu VIII, IX, XI, XII, vonWillebrand…


11

Hiện nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam, xét nghiệm APTT (thời
gian thromboplastin một phần hoạt hóa) được khuyến cáo sử dụng bởi độ
nhạy cao cũng như tính khả thi. Kết quả: Thời gian bình thường 25-33 giây
hoặc chỉ số APTT

bệnh

/APTTchứng bình thường 0,85- 1,25; APTT kéo dài khi

chỉ số này >1,25.
1.3.2.3.

Xét nghiệm đánh giá đường đông máu chung

Định lượng fibrinogen: Nồng độ bình thường: 2-4 g/l.
1.3.2.4.

Các xét nghiệm đánh giá tình trạng tiêu sợi huyết

Nghiệm pháp Von – Kaulla là xét nghiệm để phát hiện tình trạng tăng
tiêu sợi huyết ở bệnh nhân; định lượng D- Dimer là xét nghiệm đánh giá nồng
độ các sản phẩm thoái giáng của fibrin..


Nguyên nhân tại chỗ

-

Do viêm nhiễm tại chỗ: viêm mũi xoang cấp, viêm loét, dị vật mũi..

-

Do khối u:
o U lành tính: polype mũi thể chảy máu, u mạch máu ở mũi, u xơ vòm
mũi họng...
o U ác tính: ung thư sàng hàm, ung thư vòm mũi họng, u hạt ác tính
mũi, ung thư hốc mũi.

-

Do chấn thương: chiếm 10,9%[4] , chấn thương mũi đơn thuần như gãy
xương chính mũi, gãy sụn vách ngăn hay chấn thương vùng mặt gây vỡ
xoang hàm, vỡ xoang trán hoặc gãy xương hàm trên theo kiểu Lefort I,
II, III…hoặc chấn thương sọ não.

-

Sau phẫu thuật tai mũi họng - hàm mặt: chiếm 10,6% [4] các phẫu thuật
ở hốc mũi và hàm mặt đều có thể gây chảy máu mũi

-

Do bất thường giải phẫu hốc mũi: dị hình vách ngăn, phồng mạch trong

tế bào ưa crome, rối loạn nội tiết tăng trưởng ở trẻ trai.

1.4.1.3.

Vô căn: Không tìm thấy nguyên nhân, thường gặp ở tuổi thanh

thiếu niên, chảy máu số lượng ít, tái diễn nhiều lần.
1.4.2. Triệu chứng lâm sàng [3],[10]
- Triệu chứng lâm sàng đa dạng, tùy theo các nguyên nhân.
- Thường chảy máu về mùa khô.[31]
- Chảy máu mũi đơn thuần hoặc có thể kèm theo xuất huyết kèm theo
như: xuất huyết dưới da, xuất huyết toàn thân..
- Có thể chảy máu mũi đột ngột hoặc có kèm theo tiền triệu như: nhức
đầu, chóng mặt, nghẹt mũi, ngứa mũi, ù tai...
- Máu chảy ra từ 1 hay 2 bên hốc mũi, chảy ra lỗ mũi trước hoặc qua lỗ
mũi sau xuống họng hoặc cả hai.
- Máu chảy ra thường là máu tươi thuần nhất hoặc có thể kèm theo dịch
mũi, nhầy mũi.
- Chảy máu mũi có thể tự cầm hoặc không cầm gây mất máu nhiều dẫn
đến các thay đổi toàn trạng.
- Bệnh nhân có thể nôn ra máu hoặc đi ngoài phân đen do nuốt máu vào
dạ dày.
1.4.3. Phân loại chảy máu mũi
1.4.3.1.

Theo mức độ chảy máu[29]

- Mức độ nhẹ: số lượng chảy ít, nhỏ giọt, tự cầm, toàn trạng tốt, thường
là chảy máu điểm mạch, xét nghiệm máu nồng độ Hemoglobin ≥90g/l
- Mức độ trung bình: máu chảy thành dòng đỏ tươi số lượng nhiều, tràn

 Chảy máu động mạch: chảy máu ở động mạch sàng trước, động
mạch sàng sau, động mạch bướm khẩu cái...

1.4.4. Xử trí chảy máu mũi
Trước một bệnh nhân đang chảy máu mũi, việc đầu tiên là ph ải
cầm máu ngay sau đó mới đi tìm nguyên nhân.[1],[10]
1.4.4.1.

Can thiệp tại chỗ

- Dùng hai ngón tay bóp hai cánh mũi lại.
- Dùng bấc thấm thuốc co mạch như : Ephedrine 1% hoặc Antipyrin 20%
nhét chặt vào hốc mũi và tiền đình mũi.
- Đốt bằng nitrat bạc. Hiện ít dùng[34]
- Dùng merocel, gelaspon nhét vào hốc mũi.


15

- Nhét meche mũi trước: Meche được xếp theo hình chữ chi. Trong khi
nhét meche mũi nên nhét chặt không để khoảng chết. Rút meche:
không nên để meche quá 48h, thường rút ra sớm nếu có sốt.[10]
- Nếu chảy máu mũi do thương tổn phía sau và trên của hốc mũi hoặc đã
đặt mèche mũi trước rồi mà không có hiệu quả thì phải áp dụng thủ
thuật đặt mèche mũi sau.
- Cầm máu bằng bóng kép:
Kiểu này đồng thời nút được cả mũi trước và mũi sau. Tuy không được
thật chặt như bấc vải nhưng có lợi rõ ràng là không gây đau và để lưu được
nhiều ngày với điều kiện mỗi ngày cho xì bớt hơi ra vài phút rồi lại bơm trở
lại. Tuy nhiên nhược điểm rất lớn của nó cũng giống như đặt meche mũi trước