1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Quá hoạt cơ chéo dưới là một bệnh hay gặp trong các rối loạn vận nhãn
của cơ chéo dưới chiếm tới 96,7% [1], gặp khoảng 70% trong lác trong và
30% trong lác ngoài, là một trong những nguyên nhân chính gây ra các hội
chứng chữ A và V [2]. Quá hoạt cơ chéo dưới cũng có thể xảy ra đơn độc mà
không có kèm theo lác ngang. Quá hoạt cơ chéo dưới xuất hiện khi mắt đưa
lên trên và vào trong. Bệnh có hai hình thái nguyên phát (vô căn) và dạng thứ
phát nguyên nhân là do thiểu hoạt hoặc liệt cơ chéo trên.
Quá hoạt cơ chéo dưới được điều trị bằng các phương pháp phẫu thuật
làm yếu cơ như: cắt đoạn buông cơ, lùi cơ, di thực cơ ra trước, cắt chỗ bám
cơ... Trong lịch sử phẫu thuật lác, phẫu thuật cơ chéo dưới được cho là khó
nhất và có nhiều biến chứng như hội chứng dính cơ – mỡ, tổn thương dây
thần kinh thể mi, giãn đồng tử và xuất huyết [3]. Phẫu thuật cơ chéo dưới trải
qua nhiều biến động từ trên 160 năm, nhất là trong vòng 20 năm trở lại đây.
Năm 1841, Bonnet [4] lần đầu tiên mô tả phương pháp cắt cơ chéo dưới từ
đường rạch phía mũi, Duane năm 1906 hoàn chỉnh phương pháp này để điều
trị quá hoạt chéo dưới trong liệt chéo trên, sau này là Costenbader, Kertesz
(1964) [5] và cho đến nay nhiều các nghiên cứu được công bố cho thấy phẫu
thuật cắt đoạn buông cơ chéo dưới được lựa chọn nhiều hơn bởi lẽ phẫu thuật
tương đối an toàn và hiệu quả, nhanh, dễ, không biến chứng.


2

Các phương pháp phẫu thuật được các tác giả trong và ngoài nước áp
dụng đã cho thấy những thành công nhất định. Tuy nhiên ở Việt Nam chưa
có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả lâu dài của các phương pháp phẫu thuật
trên. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả lâu

- Cơ trực trong: cách rìa giác mạc 5,5 mm
- Cơ trực dưới: cách rìa giác mạc 6,5 mm
- Cơ trực ngoài: cách rìa giác mạc 7 mm
- Cơ trực trên: cách rìa giác mạc 7,5 mm
Hai cơ chéo của nhãn cầu gồm:

Hình 1.2. Giải phẫu cơ chéo
(Nguồn: http://archopht.jamanetwork.com/by a WHO)
- Cơ chéo trên: xuất phát từ gân Zinn chạy thẳng ra trước đến góc trên
trong của bờ trên hốc mắt chui qua lỗ ròng rọc biến thành gân rồi bẻ quặt ra
sau chếch ra ngoài bám tận vào 1/4 trên ngoài sau nhãn cầu.[7]


5

- Cơ chéo dưới: trong khi các cơ vận nhãn khác xuất phát từ đỉnh hố
mắt (từ vòng gân Zinn) thì riêng cơ chéo dưới lại xuất phát ở phía trước nhãn
cầu, gần góc trong và ngay sau bờ trước của nền hốc mắt, từ đó đi ra phía
ngoài, quặt ra sau lên trên, cuối cùng bám vào củng mạc ở góc phần tư dưới
ngoài sau nhãn cầu. Cơ chéo dưới là cơ ngắn nhất trong số các cơ vận nhãn,
dài khoảng 35-36 mm, rộng 10 mm, tại vị trí bám phía thái dương cân cơ xòe
rộng 14 mm và bám gần bờ dưới cơ thẳng ngoài. Ở phía mũi, chỗ bám cơ
chéo dưới cách cơ trực dưới 3mm [8].
Điểm xuất phát của cơ chéo dưới là những sợi gân xen lẫn những sợi
cơ chắc ở phần trước trong nền hốc mắt của xương hàm trên phía ngoài rãnh
lệ - mũi 3mm, sau đó cơ chạy ra phía thái dương, luồn dưới cơ trực dưới và
nền hốc mắt rồi đi tiếp và quặt ra sau để bám tận vào củng mạc ở góc phần tư
dưới ngoài và sau nhãn cầu giữa cơ trực dưới và cơ trực ngoài. Đoạn thân cơ
này tạo với trục nhãn cầu một góc 51º cũng giống như đoạn gân bẻ quặt của
cơ chéo trên. Thần kinh chi phối cho cơ chéo dưới là một nhánh tách ra từ

- Cơ trực trong có tác dụng đưa nhãn cầu vào trong
- Cơ trực ngoài có tác dụng đưa nhãn cầu ra ngoài
- Cơ trực trên: Có tác dụng tùy thuộc vào vị trí của nhãn cầu ở vị trí
nguyên phát hay ở các vị trí khác nhau.
Khi mắt ở vị trí nguyên phát tác dụng chính của cơ là đưa nhãn cầu lên
trên, tác dụng phụ là đưa nhãn cầu vào trong và xoáy vào.
Khi mắt đưa ra ngoài 230 thì trục nhãn cầu trùng với trục cơ, do đó cơ
trực trên chỉ còn tác dụng đưa nhãn cầu lên trên. Đây là vị trí tốt nhất để đánh
giá chức năng cơ trực trên.
Khi mắt đưa vào trong 670 thì trục nhãn cầu và trục cơ tạo thành một
góc 900, do đó cơ chỉ còn tác dụng xoáy nhãn cầu vào trong.
- Cơ trực dưới:
Khi mắt ở vị trí nguyên phát tác dụng chính của cơ là đưa nhãn cầu
xuống dưới, tác dụng phụ là đưa nhãn cầu vào trong và xoáy ra
Khi mắt đưa ra ngoài 230 thì trục nhãn cầu trùng với trục cơ, do đó cơ
trực dưới chỉ còn tác dụng đưa nhãn cầu xuống dưới. Đây là vị trí tốt nhất để
đánh giá chức năng cơ trực dưới.
Khi đưa mắt vào trong 670 thì trục nhãn cầu và trục cơ tạo thành một góc
900, do đó cơ chỉ còn tác dụng xoáy nhãn cầu ra ngoài.


8

- Cơ chéo trên:
Là cơ dài nhất trong số các cơ vận nhãn, khi mắt ở vị trí nguyên phát tác
dụng chính của cơ là xoáy nhãn cầu vào trong, tác dụng phụ là đưa nhãn cầu
xuống dưới và ra ngoài.
Khi đưa mắt vào trong 510 thì trục nhãn cầu trùng với trục cơ, ở vị trí này
cơ chỉ còn tác dụng đưa mắt xuống dưới. Đây là vị trí tốt nhất để đánh giá
chức năng cơ chéo trên.

Định luật Sherrington (phân bố thần kinh đảo ngược): khi một cơ co thì
cơ đối vận với nó giãn. Thí dụ khi mắt phải đưa ra ngoài thì cơ trực ngoài co
trong khi đó cơ trực trong giãn.
Định luật Hering: trong mọi động tác vận nhãn liên hợp hai mắt xung
thần kinh được phân đều và đồng thời cho các cơ đồng vận hai mắt. Định luật
Hering cho phép giải thích góc lác thứ phát lớn hơn góc lác nguyên phát trong
trường hợp lác liệt.
1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN LÁC

1.2.1. Chẩn đoán lác [9]
Lác mắt là sự lệch nhiều hay lệch ít trục nhìn của mắt và thường kèm
theo rối loạn thị giác hai mắt. Để chẩn đoán lác thường sử dụng các nghiệm
pháp sau:
Nghiệm pháp che mắt (Cover test) để phát hiện lác: che chậm từng mắt,
che nhanh luân phiên hai mắt ta có thể phát hiện được lác ẩn, vi lác, lác luân
phiên hay lác một mắt. Căn cứ vào động tác trả của nhãn cầu xuất hiện ở mắt


10

che và mắt không che để đi đến kết luận lác một mắt hay lác luân phiên. Căn
cứ vào hướng động tác trả của nhãn cầu mà xác định hình thái lác.
Hướng động tác trả từ trong ra là lác trong, từ ngoài vào là lác ngoài, từ trên
xuống, từ dưới lên là lác đứng, trả chéo là lác chéo (kết hợp ngang và đứng).
- Tốc độ trả của nhãn cầu nhanh hay chậm nói lên tình trạng thị lực của
mắt lác. Ở mắt nhược thị nặng động tác trả của mắt thường chậm, còn ở mắt
có thị lực tốt thì động tác trả nhanh.
- Biên độ động tác trả nói lên độ lác nhiều hay ít.
Nghiệm pháp bỏ che mắt (uncover test): che mắt vài giây sau đó bỏ
nhanh cái che mắt và quan sát ngay chuyển động của mắt, nếu mắt che có

lần hơn là mắt chủ đạo.
1.2.4. Xác định kiểu định thị của mắt lác [6]
Dùng máy visuscope hoặc máy soi đáy mắt trực tiếp soi vào đáy mắt.
Nếu hoàng điểm ở giữa vòng sáng là định thị chính tâm, ở bên cạnh là định
thị cạnh tâm, nếu định thị ngoại tâm thì hoàng điểm ở vùng chu biên hoặc ra
khỏi vòng sáng.
1.2.5. Đánh giá thị giác hai mắt [9] [11]
- Khám phù thị bằng bảng Titmus
- Các mức độ thị giác hai mắt bằng máy Synoptophore.
+ Đồng thị: là khả năng nhìn thấy được đồng thời hai hình khác nhau
ở hai mắt


12

+ Hợp thị: là khả năng hai mắt có thể tạo ra một ảnh hợp nhất từ hai
ảnh gần giống nhau nhưng mỗi ảnh thiếu một chi tiết nhỏ.
+ Phù thị: là khả năng có được cảm giác về chiều sâu khi chập hai
ảnh của cùng một vật được nhìn dưới hai góc độ khác nhau.
1.2.6. Đo điểm cận quy tụ [10] [11]
Điểm cận quy tụ là điểm gần nhất mà hai mắt còn duy trì được định thị.
Dùng một cái thước tựa lên má bệnh nhân, đồng thời di chuyển một vật tiêu
từ xa vào gần đến khi thấy hai mắt không quy tụ được nữa hoặc khi bệnh
nhân thấy song thị, khi đó ta quan sát khoảng cách trên thước. Bình thường
khoảng cách này là dưới 10 cm.
1.2.7. Khám vận động nhãn cầu [11]
Khám vận động nhãn cầu một mắt và vận động nhãn cầu hai mắt theo
hoạt trường của các cơ vận nhãn để đánh giá chức năng từng cơ. Hoạt trường
của cơ chéo dưới là lên trên vào trong nên khi cơ chéo dưới quá hoạt làm cho
nhãn cầu đưa lên cao quá mức ở tư thế nhìn vào trong.

quanh của cơ chéo dưới dính với cơ [8].


14

1.3. HÌNH THÁI LÂM SÀNG VÀ PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT CƠ
CHÉO DƯỚI

1.3.1. Các hình thái lâm sàng quá hoạt cơ chéo dưới
Quá hoạt cơ chéo dưới xuất hiện khi mắt đưa lên trên và liếc vào trong,
thường xảy ra ở cả hai mắt nhưng không cân xứng, mắt ít quá hoạt thường khó
phát hiện hơn. Quá hoạt cơ chéo dưới cũng có thể chỉ xuất hiện ở một mắt.
Quá hoạt cơ chéo dưới được chia làm 4 độ: độ 1, độ 2, độ 3, độ 4 tương
ứng với 1mm, 2mm, 3mm, 4mm cao hơn lên trên khi đưa mắt lên trên và vào
trong. Sự khác nhau này giữa hai mắt tính từ vùng rìa ở điểm 6 giờ [9].

Quá hoạt độ I

Quá hoạt độ II

Quá hoạt độ III

Quá hoạt độ IV

Hình 1.4. Hình ảnh lâm sàng quá hoạt cơ chéo dưới
1.3.1.1. Quá hoạt cơ chéo dưới nguyên phát
Cường cơ chéo dưới do co thắt nguyên phát cơ chéo dưới: trên lâm sàng
rất khó xác định. Khi khám vận nhãn, bao giờ ta cũng thấy hoạt trường của cơ
chéo trên cùng bên và hoạt trường của cơ thẳng trên mắt bên kia vẫn bình


trường hợp có quá hoạt cơ chéo dưới thực sự thì chỉ có hướng nhìn vào trong
là mắt đưa lên trên [12].
Trong quá hoạt cơ chéo dưới nguyên phát thì quá hoạt tăng lên khi đưa
mắt lên trên vào trong và giảm khi đưa mắt ra ngoài. Thường kèm hoặc không
kèm với lác ngang.
1.3.1.2. Quá hoạt cơ chéo dưới thứ phát
Quá hoạt cơ chéo dưới thứ phát hay gặp trong liệt cơ chéo trên cùng bên:
thường gặp ở trẻ em, không có song thị nhưng có tư thế bù trừ của đầu, đầu
nghiêng về phía đối diện. Nếu một mắt có nhược thị tư thế bù trừ của đầu cũng
không có. Khi khám vận nhãn hoặc dùng nghiệm pháp che mắt sẽ thấy rõ tính
chất quá hoạt cơ chéo dưới còn tổn hại của cơ chéo trên luôn luôn không biểu
lộ rõ rệt [11], [20]. Cơ chéo trên bị liệt hoặc giảm hoạt gặp nhiều hơn các cơ
vận nhãn khác do những đặc điểm về giải phẫu của nó: cơ chéo trên là cơ dài
nhất và với đường đi từ sau ra trước khá phức tạp có đoạn qua lỗ ròng rọc là
một vị trí xung yếu ở ngay bờ trên xương hốc mắt nên dễ bị tổn hại khi chấn
thương đụng dập vùng mặt.
Quá hoạt cơ chéo dưới do liệt cơ thẳng trên mắt kia: lâm sàng dễ nhầm
với trường hợp liệt cơ chéo trên, nhưng ít gặp tư thế bù trừ đầu, khám vận
nhãn sẽ phát hiện liệt cơ thẳng trên mắt bên kia. Trong lâm sàng bệnh cảnh
diễn biến như nhau, rất khó phân biệt do liệt cơ chéo trên cùng bên, hoặc do
liệt cơ thẳng trên của mắt kia. Tuy vậy cũng không nhất thiết phải xác định
liệt cơ nào, vì can thiệp bằng phẫu thuật giống nhau [11].


17

1.3.2. Các phương pháp phẫu thuật điều trị quá hoạt cơ chéo dưới ở trẻ em
Trong phẫu thuật điều trị quá hoạt cơ chéo dưới hiện nay có rất nhiều
phương pháp, tất cả các phương pháp phẫu thuật điều trị đều nhằm mục đích
là làm yếu cơ chéo dưới để điều trị lác đứng, song thị, lác xoáy và cải thiện

Kết quả phẫu thuật: theo Hà Huy Tài phương pháp lùi cơ thành công
đến (85,7%), phương pháp buông cơ là (74,2%), lùi cơ và đưa ra trước
(72,4%) [1].
Theo Majid Farvardin và Shabin Nazarpoo chuyển cơ chéo dưới điều trị
quá hoạt cơ chéo dưới trong liệt cơ chéo trên tỷ lệ thành công đến 94% [20].
1.3.2.1. Phẫu thuật cắt đoạn buông cơ chéo dưới [25] [26] [27]
Cắt đoạn buông cơ chéo dưới là cắt một đoạn cơ trên 5 mm, theo
nghiên cứu của Squirell DM (2007) và cộng sự thì cắt đoạn buông cơ để điều
trị quá hoạt cơ chéo dưới tái phát sau phẫu thuật lùi cơ, buông cơ thông
thường kết quả đã cải thiện được tình trạng quá hoạt và cải thiện được thẳng
trục nhãn cầu [25].
+ Chỉ định: - Quá hoạt cơ chéo dưới từ độ 2, độ 3, độ 4
- Sau thất bại của phẫu thuật lùi cơ, chuyển chỗ bám cơ
+ Ưu điểm của phương pháp cắt đoạn buông cơ chéo dưới:
Bộc lộ chỉ một phần của cơ chéo dưới không gây ảnh hưởng đến cơ
trực ngoài và cơ trực dưới.
Tránh được phẫu thuật gần vùng hoàng điểm, hơn nữa khi thao tác
phẫu thuật ở đây gây tổn thương nhiều các mô lân cận.
Dễ làm, ít chảy máu.


19

+ Nhược điểm:
- Có thể lấy không hết cơ
- Can thiệp vào các mô xung quanh trong quá trình bộc lộ cơ gây dính
tạo ra sẹo co kéo, nhưng với phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm thì tránh được
biến chứng trên
+ Phương pháp phẫu thuật:
Mở kết mạc ở góc phần tư dưới ngoài nhãn cầu, cách rìa giác mạc

+ Cách thức phẫu thuật:
Các thì phẫu thuật cũng giống như cắt đoạn buông cơ từ thì đầu cho tới
khi phẫu tích rõ chỗ bám cơ vào củng mạc.


21

Dùng chỉ Vicryl 6.0 loại 2 kim khâu và buộc 2 mũi chỉ chờ ở 2 bờ cơ
gần chỗ cơ bám, mỗi mũi chiếm hết chiều rộng cơ, không cắt chỉ mà để
nguyên chỉ dài để giữ đầu cơ sau khi cắt.

Hình 1.6. Lùi cơ chéo dưới
(Nguồn: http://archopht.jamanetwork.com/by a WHO)
Lùi cơ chéo dưới đơn thuần
Cắt cơ khỏi củng mạc sát chỗ bám, ở dưới 2 sợi chỉ vừa khâu.
Lùi cơ theo xích đạo nhãn cầu thường từ 6 - 10 mm tuỳ theo tính toán đã
định. Khâu đính lại cơ vào củng mạc và thắt chỉ, cắt ngắn 2 đầu chỉ.
Nếu lùi cơ 8 mm thì đường bám mới của cơ ở củng mạc sẽ cách bờ
thái dương của cơ trực dưới 2 mm và thấp xuống 3 mm so với chỗ bám của
cơ trực dưới.
Kết thúc phẫu thuật bằng đóng kết mạc, tra thuốc và băng mắt.


22

1.3.2.3. Lùi cơ chéo dưới và chuyển chỗ bám ra trước [29] [30] [31] [32] [33]
+ Chỉ định:

- Trong trường hợp quá hoạt nhiều
- Hội chứng DVD

Tách bao Tenon làm thoát mỡ hốc mắt làm tăng xơ và gây dính
Có thể làm giãn đồng tử do chạm vào hạch mi nhưng sẽ cải thiện sau vài tháng.
Ngoài ra có thể chạm vào tĩnh mạch xoắn gây tụ máu hốc mắt hoặc liệt
vận nhãn thoáng qua. Để khắc phục các biến chứng điều quan trọng là các thao
tác trong phẫu thuật phải nhẹ nhàng chính xác hạn chế tác động vào các mô xung
quanh và phải bộc lộ cơ tốt. Phẫu thuật cơ chéo là phẫu thuật khó vì vị trí giải
phẫu của cơ chéo gây khó khăn cho việc tìm và bộc lộ cơ.
1.3.4. Một số nghiên cứu về quá hoạt cơ chéo dưới
- Cơ chéo dưới đã được chú ý và quan tâm từ nhiều năm nay. Năm
1841 Bonner lần đầu tiên mô tả phương pháp cắt cơ chéo dưới từ phía mũi
trong điều trị nhược thị và cận thị [4].
Năm 1951 Fink nghiên cứu về giải phẫu của cơ chéo dưới và phẫu
thuật lùi cơ [34]. Dyer 1962 và sau đó Costenbader và Kertesz 1964 đã tin


24

tưởng rằng phẫu thuật cắt buông cơ chéo dưới rất có hiệu quả và điều này
nhận được sự tán đồng rộng rãi ở Mỹ [5] [35].
Năm 1972 Park có nghiên cứu so sánh kết quả của các phương pháp làm
yếu cơ chéo dưới và cho rằng phẫu thuật lùi cơ có ưu thế hơn [36]. Gonzalez
1976 người đầu tiên đề xuất phương pháp đưa cơ ra trước [37]
Năm 1998 các tác giả Byung-Moo Min, Ju-Hee Park, Seung-Young
Kim, Seong-Bok Lee nghiên cứu so sánh 2 phương pháp làm yếu cơ chéo
dưới là chuyển cơ ra trước và cắt bỏ cơ tại chỗ bám trên 20 bệnh nhân trẻ em
bị quá hoạt cơ chéo dưới. Kết quả sau 2 năm phẫu thuật thành công 85% với
phương pháp chuyển cơ và 25% với phương pháp cắt bỏ cơ. Trong phẫu thuật
chuyển cơ ra trước có một ca duy nhất bị hạn chế lên trên khi mắt nhìn thẳng
và phương pháp này thường gây hiện tượng lác dưới khi nhìn thẳng. Còn với
phương pháp cắt bỏ cơ thì có đến 75% bệnh nhân bị quá hoạt trở lại [38].

nhân chính của chuyển động xoáy nhãn cầu trong hội chứng chữ A, hội chứng
chữ V là do quá hoạt cơ chéo hay quá hoạt cơ chéo chỉ là yếu tố góp phần gây
nên hội chứng chữ cái. Trong tổng số 369 bệnh nhân có 121 bệnh nhân có hội
chứng chữ A và 90 bệnh nhân có hội chứng chữ V. Trong số hội chứng chữ A
có 73,6% có quá hoạt cơ chéo trên trong khi có 71,1% có quá hoạt cơ chéo
dưới ở hội chứng chữ V. Kết quả nghiên cứu cho thấy có mối tương quan
mạnh mẽ giữa sự xoáy nhãn cầu vào trong và quá hoạt cơ chéo trên với hội