1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư buồng trứng (UTBT) là một trong những loại ung thư phụ khoa
hay gặp ở phụ nữ Việt Nam cũng như ở nhiều nước khác trên thế giới, chỉ sau
ung thư vú và ung thư cổ tử cung. Tại Mỹ, tỷ lệ ung thư biểu mô buồng trứng
(UTBMBT) đứng hàng thứ năm và chiếm 53% tổng số tử vong do ung thư
phụ khoa gây nên [1]. Tại Việt Nam tỷ lệ mắc UTBT năm 2000 là
4,4/100.000 phụ nữ [2].
Các ung thư buồng trứng có rất nhiều thể mô bệnh học, nhưng người ta
chia làm ba nhóm chính: Ung thư biểu mô, u tế bào mầm ác tính và các u đệm
dây sinh dục. Trong đó ung thư biểu mô buồng trứng chiếm tới 80-90 %, u tế
bào mầm ác tính chiếm khoảng 10-15%, u đệm dây sinh dục chiếm 5% [3].
Triệu trứng của ung thư biểu mô buồng trứng trong giai đoạn sớm
thường âm thầm, mờ nhạt hoặc không có triệu chứng, do vậy phần lớn các
trường hợp ung thư biểu mô buồng trứng khi được phát hiện thì đã ở giai
đoạn muộn [4]. Ngược lại ung thư buồng trứng loại tế bào mầm thường có
triệu chứng đau do căng xoắn nang khi u còn khu trú ở buồng trứng, loại u
đệm – dây sinh dục có thêm các triệu chứng tăng tiết quá mức estrogen hoặc
androgen [5].
Điều trị ung thư buồng trứng nói chung cũng như ung thư buồng trứng
loại biểu mô thì phẫu thuật đóng vai trò chủ đạo, hóa chất có vai trò bổ trợ
cho phẫu thuật. Trong khi tiến hành phẫu thuật nên cố gắng lấy u tối đa, Kích
thước u còn lại liên quan chặt chẽ tới thời gian sống thêm cho bệnh nhân [6].
Đối UTBMBT giai đoạn muộn với đặc điểm u lan tràn ổ bụng, xâm lấn các
cơ quan xung quanh, phẫu thuật cắt bỏ u khó khăn hoặc không thể phẫu thuật
được, nhiều biến chứng nặng sau phẫu thuật và chỉ thực hiện được ở những


2
trung tâm lớn. Vì vậy việc điều trị hóa chất bổ trợ trước phẫu thuật đã được

Các tế bào mầm nguyên thuỷ lúc đầu nằm lẫn với các tế bào nội bì phía
cuối túi noãn hoàng, sau đó di cư dọc theo phía sau mạc treo ruột cuối để
chui vào mào sinh dục, thời điểm này sảy ra vào tuần phôi thứ 8. Trong quá
trình phát triển, biểu mô nằm kết hợp với trung mô phía dưới để hình
thành nên các dây sinh dục. Mặc dù giới tính được hình thành ngay từ lúc
thụ tinh, nhưng ở giai đoạn này, cơ quan sinh dục không phân biệt được là
buồng trứng hay là tinh hoàn.
- Giai đoạn biệt hóa:
Trong giai đoạn này có sự thoái hóa của các dây sinh dục ở vùng trung
tâm và tăng sinh các dây vùng vỏ của mầm sinh dục để bao lấy các tế bào
mầm nguyên thủy đã di cư đến. Tại đây các tế bào mầm nguyên thủy xảy ra
quá trình biệt hóa để trở thành tế bào dòng noãn. Quá trình này bắt đầu xảy ra
từ cuối tuần phôi thứ 8.


4
Biểu mô khoang cơ thể phủ mầm sinh dục trở thành biểu mô buồng
trứng và chiếm một vai trò rất quan trọng về phương diện phát sinh ung thư.
1.1.2. Giải phẫu học buồng trứng

Hình 1.1. Giải phẫu học buồng trứng

1.1.2.1. Buồng trứng là tuyến sinh dục có 2 chức năng là nội tiết và ngoại tiết:
- Chức năng nội tiết: Buồng trứng sản xuất ra hai hormon là Estrogen và
Progesterone, hai hormon này chi phối quá trình hình thành các đặc điểm giới
tính ở phụ nữ cũng như chi phối quá trình phát triển của nang noãn.
- Chức năng ngoại tiết là: Buồng trứng sản sinh ra noãn là giao tử cái
trong quá trình thụ tinh.
1.1.2.2.Vị trí: Mỗi buồng trứng của phụ nữ chưa đẻ nằm ở 1 bên tử cung, phía
sau và dưới phần ngoài của vòi tử cung, trong hố buồng trứng ở thành bên

6
1.1.2.6. Các phương tiện giữ buồng trứng tại chỗ: Gồm có bốn dây chằng giữ
buồng trứng tại chỗ một cách tương đối.
- Mạc treo buồng trứng: Là một nếp phúc mạc ngắn nối mặt sau dây
chằng rộng với bờ mạc treo buồng trứng của buồng trứng.
- Dây chằng treo buồng trứng (Dây chằng thắt lưng buồng trứng): Đi từ
đầu vòi của buồng trứng tới thành bên chậu hông, chứa các mạch máu và thần
kinh của buồng trứng.
- Dây chằng riêng buồng trứng (Dây chằng tử cung buồng trứng): Đi từ
đầu tử cung của buồng trứng tới sừng tử cung. Dây chằng này nằm trong dây
chằng rộng và chứa một số sợi cơ trơn.
- Dây chằng vòi buồng trứng: Là một dây đi từ loa vòi tới đầu trên của
buồng trứng. Có một tua của loa dính vào dây chằng gọi là tua buồng trứng.
1.1.2.7. Mạch máu của buồng trứng:
 Động mạch buồng trứng: Buồng trứng có 2 nguồn cung cấp máu đó
là: Động mạch buồng trứng và động mạch tử cung.
- Động mạch buồng trứng: Tách ở động mạch chủ bụng.Sau khi bắt chéo
qua động mạch chậu ngoài, động mạch buồng trứng chia ra làm ba nhánh ở
đầu trên của buồng trứng: Nhánh vòi, nhánh buồng trứng và nhánh nối.
- Động mạch tử cung: Tách ra nhánh buồng trứng và nhánh nối (Nối với
nhánh nối của động mạch buồng trứng).
 Tĩnh mạch đi theo động mạch
 Bạch mạch: Chạy theo dọc động mạch buồng trứng để tới các hạch
bên chủ.
 Thần kinh: Tách ở đám rối liên mạc treo và đám rối thận [7],[8]


7
1.1.3. Mô học
Buồng trứng được chia lảm 2 vùng: Vùng trung tâm hẹp gọi là vùng tủy

Ung thư buồng trứng chiếm 20% số ca ung thư cơ quan sinh dục nữ, tỷ
lệ mắc bệnh trung bình vào khoảng 15/100.000 phụ nữ hàng năm. Đã có
thông báo về sự gia tăng mạnh mẽ tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đối ung thư
buồng trứng ở Sigapore, Nhật bản, Anh và Tây ban nha [10].
Theo số liệu nước ngoài UTBMBT chiếm 85% trong tổng số UTBT, có
tỷ lệ mắc bệnh tăng từ 1,4/ 100.000 phụ nữ ở độ tuổi dưới 40 lên đến
38/10.000 phụ nữ trên 60 tuổi. UTBT loại không biểu mô hay gặp ở tuổi trẻ,
thường được chẩn đoán ở độ tuổi dưới 20 [1].
Tỷ lệ sống thêm của bệnh nhân UTBMBT có sự khác biệt theo tuổi và
theo giai đoạn. Sống thêm 5 năm ở 45 tuổi là 70 %, ở 75 tuổi là 20 % [11].
Ở Việt nam UTBT đứng hàng thứ năm trong các loại ung thư ở phụ nữ.
Tính trung bình cứ 100.000 dân thì có 4 đến 5 người mắc UTBT [2].
1.3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Cho đến nay, người ta chưa biết rõ nguyên nhân của UTBMBT, tuy
nhiên có một số yếu tố nguy cơ sau được xác định là có liên quan tới UTBT.
1.3.1. Tiền sử gia đình
Có khoảng 5-10% u buồng trứng có tính chất gia đình. Nguy cơ mắc
ung thư buồng trứng tăng lên khi có mẹ hoặc chị em gái mắc UTBT hoặc ung
thư vú, đặc biệt mắc ở tuổi trẻ em.
1.3.2. Tiền sử bệnh tật
Phụ nữ có tiền sử mắc ung thư nội mạc tử cung, ung thư dạ dày, ung thư
đại tràng có nguy cơ cao mắc ung thư buồng trứng.


9
1.3.3. Tiền sử sinh sản
Phụ nữ chửa đẻ nhiều lần giảm được nguy cơ ung thư buồng trứng 30%
so với phụ nữ không chửa đẻ. Thời gian cho con bú càng dài, nguy cơ mắc
ung thư buồng trứng càng giảm, do không có sự phóng noãn trong thời gian
cho con bú ở một số phụ nữ.

chuyển chúng sẽ cấy lại và phát triển thành các u ở khắp ổ phúc mạc.
- Mạc nối lớn cũng là nơi dễ bị tổ chức ung thư gieo rắc và phát triển do
có bề mặt rộng và luôn di chuyển khắp ổ bụng.

1.4.2. Theo đường bạch huyết
- Theo các đường dẫn lưu bạch huyết của buồng trứng, các tế bào ung
thư di chuyển đổ vào các hạch chủ bụng, hạch bịt, hạch chậu, theo dây chằng
tròn để ra hạch bẹn.
- Di căn có liên quan mật thiết đến giai đoạn bệnh. Ở giai đoạn sớm (I
và II) có 10 - 20% di căn hạch, tỷ lệ này tăng lên 60 - 70% ở giai đoạn
muộn (III và IV).
1.4.3. Theo đường máu
Ung thư buồng trứng còn di căn xa theo đường máu trong đó hay gặp
nhất là di căn gan, phổi, màng phổi, xương…


11
1.5. Chẩn đoán UTBMBT
1.5.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán bệnh ung thư biểu mô buồng trứng dựa vào các triệu trứng
lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng.
1.5.1.1. Triệu chứng lâm sàng
 Triệu chứng cơ năng:
- Ung thư biểu mô buồng trứng thường tiến triển âm thầm và không có
dấu hiệu đặc trưng chính vì vậy phần lớn (trên 70%) khi được phát hiện bệnh
đã ở giai đoạn muộn. UTBMBT thường có thời gian tiến triển dài và hay gặp
ở nhóm người trẻ. Nhiều trường hợp chẩn đoán tình cờ sau khi cắt khối u
buồng trứng lớn đơn độc trong ổ bụng mà không có tổn thương nào khác.
- Giai đoạn sớm bệnh nhân có thể không có triệu chứng hoặc chỉ có các
dấu hiệu không đặc hiệu như: Cảm giác đầy tức bụng mơ hồ, đau bụng ở

của khối u. Có thể khối u buồng trứng to sờ thấy qua thăm khám ngoài ổ
bụng, có thể khối u nằm sâu trong tiểu khung, u thường chắc, có thể cố định,
đôi khi kèm nhiều khối u nhỏ vùng túi cùng.
- Khám kỹ vùng bụng: Phát hiện dịch ổ bụng, u xâm lấn, phát triển dính
thành mảng vào ruột, mạc nối lớn, di căn gan hay không.
- Thăm khám toàn thân: Đánh giá tình trạng hạch ngoại vi (hạch bẹn,
hạch thượng đòn), thiếu máu, suy kiệt, tình trạng gan, thận trực tràng, dịch cổ
trướng, tràn dịch màng phổi…


13
1.5.1.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng
 Siêu âm ổ bụng
- Khi sờ thấy khối u vùng khung chậu nên tiến hành kiểm tra bằng siêu
âm cho bệnh nhân, kết hợp siêu âm bằng đầu dò đường bụng và siêu âm đầu
dò âm đạo có thể phân biệt khối u buồng trứng với các khối u khác vùng
chậu, hình thái khối u (nang, đặc, bì, nhú...), kích thước khối u, tình trạng
buồng trứng bên đối diện và dịch cổ chướng, sự di căn xa tới các cơ quan
khác trong ổ bụng.
- Siêu âm thường được sử dụng để đánh giá hình thái, tính chất các khối
u buồng trứng: Ở những khối u ác tính trên hình ảnh siêu âm hay gặp những
dấu hiệu sau:
+ Có bờ không đều, đậm độ âm khác nhau, có nhú trong u.
+ Siêu âm Dopper màu đánh giá được mạch máu của khối u, có thể phát
hiện được những mạch máu tân sản bất thường gợi ý u lành hay u ác tính
[14],[15],[16],[17].
 Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner) hoặc chụp cộng hưởng từ ( IMR) ổ bụng:
- Giúp đánh giá mức độ xâm lấn và trình trạng di căn của khối u.
- Giúp đánh giá đáp ứng điều trị hóa trị và xác định tái phát, di căn sau
điều trị.



15
1.5.2. Chẩn đoán mô bệnh học
Năm 1999, Tổ chức Y tế Thế giới đã công bố bảng phân loại mới các
khối u buồng trứng [18]. Sau đây là bảng phân loại các u biểu mô - mô đệm
của buồng trứng:
1.5.2.1.Các u thanh dịch
 Lành tính:
* U tuyến nang

8441/01

U tuyến nhú

9460/0

* U nhú bề mặt

8461/0

* U xơ tuyến, u xơ tuyến nang

9014/0

 Ác tính giáp biên( tiềm năng ác tính thấp)
* U nang

8442/12



9014/3

(u xơ tuyến ác tính; u xơ tuyến nang ác tính)


16
1.5.2.2.Các u nhầy, giống nội mạc tử cung và típ ruột
 Lành tính
* Lành tính:
* U tuyến nang

8740/0

* U xơ tuyến, u xơ tuyến nang

9015/0

 Ác tính giáp biên ( tiềm năng ác tính thấp)
* U nang

8472/1

* U xơ tuyến, u xơ tuyến nang

9015/1

 Ác tính:
* Ung thư biểu mô tuyến
Ung thư biểu mô tuyến nang


* U nang với biệt hóa vảy

8380/1


17
* U xơ tuyến, u xơ tuyến nang

8381/1

* U xơ tuyến, u xơ tuyến nang với biệt hóa vảy

8381/1

 Ác tính:
* Ung thư biểu mô tuyến
Ung thư biểu mô tuyến nang

8380/3
8380/3

* UTBM tuyến u nang với biệt hóa vảy

8570/3

* U xơ UTBM tuyến, U xơ UTBM tuyến nang

8381/3


 Ác tính giáp biên ( tiềm năng ác tính thấp)
* U nang

8310/1

* U xơ tuyến, U xơ tuyến nang

8313/1

 Ác tính
* Ung thư biểu mô tuyến

8310/3

* U xơ UTBM tuyến; U xơ UTBM tuyến u nang

8313/3

(U xơ tuyến ác tính; U xơ UTBM tuyến nang)


18
1.5.2.5.Các u tế bào chuyển tiếp
* U Brenner

9000/0

* U Brenner ác tính giáp biên (tăng sinh)

9000/1

cũng như dựa vào các xét nghiệm tìm di căn xa. Đánh giá giai đoạn có vai trò
đặc biệt quan trọng trong điều trị ung thư buồng trứng.
Phân loại TNM và FIGO, cả hai hệ thống được đưa vào để so sánh [19]
Các qui luật phân loại
Phải có xác định mô học của bệnh và phân chia các trường hợp theo typ
mô học. Mức độ biệt hóa (độ) phải được ghi nhận.
Đánh giá giai đoạn theo FIGO dựa : Lâm sàng và xét nghiệm khi phẫu thuật
Các phương pháp đánh giá T, N, M gồm: Khám lâm sàng, chẩn đoán
hình ảnh, soi ổ bụng và/ hoặc mổ thăm dò.
Các hạch bạch huyết vùng gồm: Hạ vị, chậu chung, chậu ngoài cùng
bên, cạnh động mạch chủ và hạch bẹn.


19
Phân loại lâm sàng TNM
TNM

FIGO

Mô tả

TX

Không thể đánh giá được u nguyên phát

T0

Không có bằng chứng U nguyên phát

T1

-IC3: Có các tế bào ác tính trong dịch cổ
chướng hoặc dịch rửa phúc mạc

T2

II

U ở một hoặc cả hai buồng trứng với sự lan
tràn vào khung chậu

T2a

IIA

U lan tràn và hoặc cấy ghép trên tử cung và
hoặc vòi trứng

T2b

IIB

U lan tràn tới phúc mạc và các tổ chức khác
của chậu hông


20
T3a và hoặc

IIIA


thước lớn nhất trên 2 cm ± hạch sau phúc

N1

mạc, bao gồm tổn thương lan tỏa bề mặt
gan và lách
M1

IV

Di căn xa vượt quá di căn phúc mạc
IVA: Di căn tới màng phổi với tế bào dịch
màng phổi (+)
IVB: Tổn thương di căn tới nhu mô gan và
hoặc lách, di căn tới tổ chức ngoài ổ bụng
(Bao gồm hạch vùng bẹn và hạch ngoài
khoang ổ bụng)

N- Các hạch bạch huyết vùng:
Nx: Các hạch bạch huyết vùng không đánh giá được
N0: Không có di căn hạch bạch huyết vùng


21
N1: Di căn hạch bạch huyết vùng
M-Di căn xa
Mx: Di căn hạch không xác định được
M0: Không có di căn xa
M1: Di căn xa
G – Độ mô học

22
1.6.1. Điều trị UTBMBT giai đoạn I
Một số bệnh nhân giai đoạn này không cần thiết điều trị bổ trợ sau khi đã
được phẫu thuật cắt bỏ. Bệnh nhân UTBMBT giai đoạn IA và IB thể giải
phẫu bệnh từ rất biệt hóa đến biệt hóa trung bình có tỷ lệ sống năm năm lớn
hơn 90% khi điều trị bằng phẫu thuật đơn thuần. Ở một số ít trường hợp, khi
người bệnh còn trẻ và mong muốn có con nếu phân độ ác tính u ở độ I, có thể
cân nhắc cắt buồng trứng ở một bên đơn thuần. Giai đoạn IC hoặc phân độ ác
tính độ 3 có thể lựa chọn một trong các cách sau: Xạ trị toàn ổ bụng và vùng
chậu, hóa trị bổ trợ
1.6.2. Điều trị UTBMBT giai đoạn II
Phương pháp điều trị chính là phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ, cắt buồng
trứng hai bên, lấy u tối đa. Bệnh nhân nên được điều trị bổ trợ bằng hóa chất
một cách có hệ thống.
1.6.3. Điều trị UTBMBT giai đoạn III
- Phẫu thuật tối đa là tiêu chí ban đầu điều trị UTBMBT giai đoạn này.
Trong khi tiến hành phẫu thuật nên cố gắng lấy hết tất cả các nhân có kích
thước trên 1 cm. Kích thước u còn lại liên quan liên quan chặt chẽ tới thời
gian sống thêm cho bệnh nhân. Hóa trị bổ trợ nhất thiết phải được chỉ định
sau phẫu thuật.
- Phẫu thuật thăm dò đánh giá lại (second look) (Mổ mở hoặc nội soi):
Là phẫu thuật nhằm mục đích đánh giá đáp ứng của các tổn thương trong ổ
bụng sau một số đợt hóa trị mà các tổn thương này không còn thấy được bằng
các phương pháp đánh giá thường qui trên lâm sàng


23
1.6.4. Điều trị UTBMBT giai đoạn IV
Hóa trị là chủ yếu, không nên phẫu thuật ở bệnh nhân có nhân di căn tới
nhu mô gan, hạch sau đùi, hạch thượng đòn, trung thất và nhu mô phổi.

- Pha G1 và G2: Các hoạt động về sinh hóa học nhưng tế bào không thay
đổi về mặt hình thái học.
- Pha G0: Tế bào không tham gia vào quá trình phân chia.
Các thuốc hóa trị có thể tác động vào các pha khác nhau của tế bào làm
tế bào bị tổn thương và chết.
1.6.6.2.Phân loại thuốc theo cơ chế tác dụng
* Nhóm Alkyl hóa: Tác dụng độc tế bào trên AND: Cisplatin,
carboplatin, cyclophosphamid (Endoxan)
* Nhóm chống chuyển hóa: Methotrexate…
* Các kháng sinh chống u: Doxorubicin, bleomycin…
* Alcaloid dừa cạn: Vincristin…
* Các Taxane: Paclitaxel (Mitotax, taxol)
* Các chất ức men tháo chuỗi AND (topoisomerase I):
* Các chất ức chế men sao chép AND (topoisomerase II): Etoposide…
* Các thuốc khác:


25
1.6.6.3. Một số phác đồ điều trị UTBMBT
- Phác đồ Carbo C:
Carboplatin

300mg/m2 , TM, ngày 1

Cyclophosphamide

600mg/m2 ,TM, ngày 1

Chu kỳ 21 ngày
- Phác đồ CAP:

75 mg/m2, TM, ngày 2

Paclitaxel

135 mg/m2, TM 24 h, Ngày 1

Chu kỳ 21 ngày
- Phác đồ Docetaxel:
Docetaxel
Chu kỳ 21 ngày

100mg/m2, TM, ngày 1