1

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VƯƠNG NGỌC ANH

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ VAI TRÒ
CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG
CHẨN ĐOÁN RÒ HẬU MÔN
Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
Mã số: CK. 62720501

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. BÙI VĂN LỆNH

HÀ NỘI - 2015


2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rò hậu môn (RHM) là những nhiễm khuẩn, tạo mủ khu trú bắt nguồn từ
hốc hậu môn trực tràng. Mủ lan theo tuyến Hermann - Desfosses tạo thành ổ
áp xe giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, tiến triển vỡ ra ngoài tầng sinh môn
hoặc vào trong lòng trực tràng gây ra các thể rò khác nhau.
Áp xe và rò là hai giai đoạn của một quá trình bệnh lý, nếu áp xe không
được xử lý hoặc xử lý không tốt thì sẽ dẫn tới rò. Những áp xe và rò này có
quá trình bệnh lý khác hẳn với những bệnh khác như viêm mủ da, viêm xoang
lông, lao, bệnh Crohn, ung thư.

môn” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh CHT của rò hậu môn.
2. Vai trò của CHT trong chẩn đoán rò hậu môn.


4

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Cấu trúc giải phẫu liên quan
1.1.1. Ống hậu môn
Theo quan điểm giải phẫu và mô học là đoạn cuối của ống tiêu hóa, dài
~2cm, từ rìa hậu môn đến đường lược. Đường lược là ranh giới giữa hai vùng
có nguồn gốc mô phôi và cấu trúc khác nhau (dưới đường lược có nguồn gốc
ngoại bì, lót bởi biểu mô sừng, tương tự như da; trên đường lược có nguồn
gốc nội bì, lót bởi biểu mô tuyến, giống ống tiêu hóa).
Theo quan điểm ngoại khoa, ống hậu môn được tính dài hơn (khoảng
4cm) từ rìa hậu môn lên tới bờ dưới của cơ nâng hậu môn (gồm ống hậu môn
theo quan điểm giải phẫu cộng thêm khoảng 2cm phía trên đường lược) do
hai vùng này có liên quan chặt chẽ về chức năng và bệnh lý. Bờ dưới của cơ
nâng hậu môn chính là giới hạn dưới của bóng trực tràng, tạo nên góc hậu
môn – trực tràng [6].

Hình 1.1: Mô tả giải phẫu ống hậu môn theo mặt phẳng đứng ngang:1- niêm
mạc;2- cơ thắt trong;3- nếp niêm mạc dầy tạo thành các van HM; 4- cơ thắt
ngoài; 5- đường lược;6- khoang gian cơ thắt;7- hốc dưới đường lược;8- ống
HM theo giải phẫu;9- ống HM theo ngoại khoa [6]


5

- Trên đường lược, ở đáy của các nếp niêm mạc, có một hốc nhỏ - nơi
đổ vào của các ống tuyến hậu môn (trung bình khoảng 6 đến 10 ống tuyến
quanh ống HM).
- Các ống tuyến này xuyên qua lớp dưới niêm mạc, một số có thể xuyên
qua cơ thắt trong vào khoang quanh hậu môn – trực tràng.
1.1.4. Các khoang quanh hậu môn

Hình 1.3: Các khoang quanh hậu môn – trực tràng:1- khoang gian cơ
thắt;2-dưới niêm mạc;3-khoang quanh HM;4- khoang ngồi – HM;
5- khoang trên cơ nâng HM;6-khoang sâu sau HM [5]


7

- Khoang quanh hậu môn (perianal space): sát rìa hậu môn, liên tục với
khoang gian cơ thắt và với khoang mỡ ngồi - hậu môn ở hai bên.
- Khoang ngồi - hậu môn (ischioanal space): tính từ bờ dưới cơ nâng hậu
môn đến tổ chức dưới da vùng tầng sinh môn.
- Khoang gian cơ thắt (intersphincteric space): nằm giữa cơ thắt trong
và cơ thắt ngoài, liên tục ở dưới với khoang quanh hậu môn và ở trên với
thành trực tràng.
- Khoang trên cơ nâng hậu môn (supralevator space): giới hạn trên bởi
phúc mạc, hai bên bởi thành chậu hông, giới hạn trong bởi thành trực tràng và
giới hạn dưới bởi cơ nâng hậu môn.
- Khoang sâu - sau hậu môn (deep postanal space): nằm giữa đỉnh của
xương cụt ở sau, dưới cơ nâng hậu môn và trên dây chằng hậu môn - cụt.
1.2. Bệnh sinh
- Áp-xe và rò là hai giai đoạn của một quá trình bệnh lý. Hầu hết các
trường hợp có nguồn gốc từ các viêm nhiễm của tuyến hậu môn, hình thành
các ổ áp-xe quanh hậu môn - giai đoạn cấp, nếu không được xử lý tốt sẽ dẫn

9

xương cùng cụt, lan lên vùng hạ vị triệu chứng đau liên quan đến đại tiện,
đêm không ngủ được thường kèm theo mót rặn và đái khó.
Giai đoạn rò, dịch chảy qua lỗ rò có thể là nước vàng, mủ, phân, xì hơi
có thể xuất hiện liên tục hay từng đợt, tái đi tái lại nhiều lần, kèm theo ngứa
quanh hậu môn hoặc đau hậu môn.
Triệu chứng thực thể:
Giai đoạn áp xe, da vùng cạnh hậu môn xưng, nóng, đỏ, đau, mất nếp
nhăn quanh lỗ hậu môn. Tổn thương có thể sưng nề hoặc có mủ chảy ra, tình
trạng cơ thắt hậu môn bình thường hay nhão. Có khối cạnh hậu môn (sưng,
nóng, đỏ, đau), mật độ (chắc, mềm), sờ nắn (không đau, đau, rất đau), vị trí
(tính theo chiều kim đồng hồ khi bệnh nhân nằm ngửa), khối đẩy lồi vào lòng
trực tràng hay không, khối khu trú ở hậu môn hay lan rộng ra hố ngồi trực
tràng, bộ phận sinh dục, lan lên trên cơ nâng hậu môn.
Giai đoạn rò, có một lỗ ngoài hay nhiều, vị trí từng lỗ, khoảng cách
từng lỗ so với rìa hậu môn, tìm được dải xơ chạy vào ống hậu môn để phần
nào xác định hướng đi của đường rò và định hướng vị trí lỗ nguyên phát.
Thăm trực tràng đánh giá tình trạng cơ thắt và các tổn thương phối hợp (nứt
kẽ, trĩ, polyp, viêm trực tràng, bệnh Crohn, tổn thương ung thư...).
Chẩn đoán phân biệt:
- Rò do lao: thường có nhiều lỗ ngoài gần hậu môn, kèm với mảng da
xám xịt, bệnh nhân có tiền sử lao phổi hay lao nội tạng. Vì vậy, trước một
bệnh nhân có RHM phải chụp phổi bắt buộc.
- Viêm nang lông: thường tổn thương rộng, lỗ ngoài có thể chảy mủ
thường ở gần xương cùng cụt phía sau hậu môn, không có thông thương với
hốc hậu môn.
- Rò do ung thư: rò cạnh hậu môn do ung thư ống hậu môn, trực tràng,
tuyến tiền liệt hoặc từ các tạng trong ổ bụng... Cần khai thác các dấu hiệu ung



11

* Cắt bỏ đường rò và tổ chức xơ quanh đường rò
- Phương pháp Cabanié: chỉ khâu lại một phần niêm mạc và cơ thắt, hay
được áp dụng và bảo đảm nguyên tắc mổ rò.
- Phương pháp Cunéo: cắt lỗ rò bóc tách và kéo niêm mạc trực tràng
xuống che phủ, hiện nay ít dùng.
- Phương pháp Chassaignac: khâu toàn bộ đường cắt từ sâu ra nông, hiện
nay không áp dụng vì không đúng nguyên tắc mổ rò hậu môn.
* Thắt dần toàn bộ cơ thắt
Sau khi cắt mở đường rò phía ngoài và phía trong cơ thắt, luồn dây cao
su hoặc 7 sợi chỉ nilon qua lỗ rò ngoài và lỗ rò trong để ôm quanh cơ thắt
ngoài, rồi thắt dần, dây thắt sẽ cắt dần đường rò, mục đích để cho các thớ cơ
thắt bị cắt đứt và liền lại dần dần, ngoài ra còn có tác dụng dẫn lưu đường rò.
* Bít đường rò bằng keo fibrin:
Các bước chính của phương pháp bít đường rò bằng keo fibrin trong điều
trị rò hậu môn:
- Nạo sạch mô hạt thành đường rò.
- Khâu kín lỗ trong.
- Bơm keo fibrin vào đường rò.
Phương pháp này cho tỉ lệ lành đường rò thấp.
1.5. Phân loại đường rò
1.5.1. Phân loại theo Parks [11]
Hệ thống phân loại được biết đến nhiều nhất, dựa trên tương quan giữa
đường rò và phức hợp cơ thắt. Theo Parks, có 4 loại đường rò: gian cơ thắt,
xuyên cơ thắt, trên cơ thắt và ngoài cơ thắt.


12

- Độ 4: Rò xuyên cơ thắt, có áp-xe hoặc nhánh bên
- Độ 5: Rò trên / xuyên qua cơ nâng hậu môn
1.5.3. Phân loại theo hình thái lâm sàng [2],[14]
- Rò đơn thuần: chỉ có một lỗ trong, một lỗ ngoài và một đường rò nối
thông lỗ trong với lỗ ngoài.
- Rò phức tạp: gấp khúc, có nhiều nhánh bên, có chỗ chít hẹp, có chỗ
phồng to tạo thành các ổ áp-xe.
- Rò móng ngựa: do viêm các tuyến hậu môn nằm ở vị trí 6h. Dây chằng
hậu môn - cùng ngăn cản sự phát triển xuống phía dưới của đường rò, ổ nung
mủ lan theo vùng có áp lực thấp, trong khoang sau hậu môn – trực tràng, sang
hố ngồi trực tràng hai bên (hiện tượng thông sang hai bên có khi bị bỏ qua,
không phát hiện được vì một bên ổ áp-xe chưa vỡ ra ngoài da).
- Rò xuyên qua cơ nâng hậu môn và cân chậu trên, tạo thành hai ổ áp-xe
thông nhau, một ở hố ngồi trực tràng, một ở khoang chậu trực tràng.
- Rò chữ Y: loại rò xuyên cơ thắt hoặc trên cơ thắt, kết hợp với một
đường rò kéo dài lên trên trong khoang gian cơ thắt.


14

1.6. Các phương pháp giúp phát hiện và đánh giá đường rò [5], [11], [12]
1.6.1. Bơm hơi, chất màu, nước qua lỗ rò ngoài để xác định lỗ rò trong
Thường bơm qua lỗ rò ngoài dung dịch xanh Methylen rồi quan sát trên
đường lược, thấy chất màu chảy qua lỗ rò trong.
1.6.2. Chụp đường rò cản quang (fistulography)
Giúp cho việc chẩn đoán đường đi, các nhánh của đường rò và xác định
được rò có thông vào trực tràng.
Tuy nhiên hiệu quả của phương pháp không cao, tỷ lệ phát hiện đường rò
thấp, khó phát hiện các đường rò nhánh. Phương pháp này cũng không thấy
được sự tương quan của đường rò với cơ thắt [5].


(Cơ thắt ngoài)
(Đường rò)

(Cơ thắt trong)

Hình 1.8: Hình ảnh siêu âm nội soi [11]
1.6.6. Siêu âm nội trực tràng 3D
Là một phương pháp rất hữu ích để xác định mối liên quan của đường
rò với phức hợp cơ thắt hậu môn cũng như độ lan tỏa của tổn thương. Tuy
nhiên, loại đầu dò 3D này lại không phổ biến trên thị trường.

Hình ảnh đường rò trên siêu âm 3D[11]


17

1.6.7. Cộng hưởng từ
CHT có những ưu thế đặc biệt, với độ phân giải phần mềm cao, có thể
cắt được trên nhiều mặt phẳng khác nhau. Cộng hưởng từ cho hình ảnh chi
tiết về giải phẫu vùng hậu môn đánh giá liên quan giữa đường rò với hệ
thống cơ thắt, cơ nâng hậu môn và cấu trúc lân cận,phát hiện các tổn
thương phối hợp.
Đầu thu nội trực tràng có ưu thế về độ phân giải cao nhưng do không
thuận tiện và hạn chế về trường khám nên hiện nay ít được sử dụng trong
thăm khám rò hậu môn.
Với đầu thu ngoài, các chuỗi xung cơ bản thường được sử dụng trong
chụp đường rò hậu môn gồm [8],[9],[11],[15],[17],[24]:
- T2WI thường (Rapid and convenient fast spinecho T2-weighted
sequence), cho hình ảnh với độ tương phản tốt giữa dịch tăng tín hiệu trong


- Các chuỗi xung thường dùng T2W, STIR, T1W trước và sau tiêm thuốc
đối quang từ, với các lớp cắt mỏng và FOV khu trú vùng ống hậu môn.
Protocol chụp CHT đường rò hậu môn
Tham số

T2W FSE

T1W FSE

T2W FSE

FST1W FSE

FST1W FSE

Mặt phẳng

Đứng dọc

Ngang chếch

Ngang chếch

Ngang chếch

Đứng ngang
chếch

TR/TE (msec)

4.0

4.0

4.0

0

0.8

0.8

0.8

0.8

320x256

384x224

320x256

384x224

512x224

2

2



Ngang T1WI

T1WI xóa mỡ sau tiêm

Cơ nâng hậu môn
Cơ thắt ngoài

Ngang T2WI

Đứng ngang T1W2

STIR

T2WI xóa mỡ

Hình 1.10: CHT minh họa hình ảnh giải phẫu vùng hậu môn trên các chuỗi
xung thực hiện [2],[5].


21

- Hình ảnh đường rò đang hoạt động: giảm tín hiệu T1WI, tăng tín hiệu
T2WI, STIR, và Diffusion, vỏ đường rò ngấm thuốc đối quang; lòng của
đường rò chứa dịch mủ, không ngấm thuốc.
- Hình ảnh đường rò đã xơ hóa: giảm tín hiệu T1WI, T2WI và STIR;
không tăng tín hiệu trên Diffusion, không ngấm thuốc đối quang.
- Hình ảnh áp-xe: các ổ tín hiệu dịch, có vỏ ngấm thuốc mạnh

Đường rò


Hình 1.15: Áp-xe hình móng ngựa hố ngồi – hậu môn hai bên [5]


23

ổ áp xe
ổ áp xe

Hình 1.16: Áp-xe khoang sau hậu môn [28]
- Qui luật Goodsall về liên quan giữa lỗ trong và lỗ ngoài của đường rò:
bệnh nhân nằm ngửa, những đường rò có lỗ ngoài ở trước đường ngang qua
hậu môn sẽ mở thẳng vào ống hậu môn theo hình rẻ quạt; những đường rò có
lỗ ngoài ở sau đường ngang qua hậu môn sẽ đổ vào ống hậu môn ở phía sau,
trên đường giữa (vị trí 6h). Đường rò có lỗ ngoài cách hậu môn >3cm sẽ chạy
vòng ra sau và đổ vào ống hậu môn trên đường giữa (vị trí 6h).

Hình 1.17: Sơ đồ định vị [5]

Hình 1.18: Minh họa qui luật Goodsall [5]


24

1.8. Một số tiến bộ kỹ thuật mới [13], [5], [14]
- Chuỗi xung T2WI 3D: có ưu điểm không cần định vị lớp cắt theo đúng
trục của ống hậu môn, cho phép tái tạo hình ảnh sau chụp theo các hướng cắt
khác nhau, vì vậy chỉ với một lần cắt có thể tái tạo ảnh theo các hướng cần
thiết, có thể cắt mỏng, tiết kiệm thời gian chụp.
- Chụp đường rò, xóa nền (Digital subtraction MR fistulography): hình

rò ngoài cơ thắt ít gặp chiếm khoảng 2% [27].
 Từ những năm cuối của thập niên 90 tác giả Spencer JA và cộng sự
(1996-1998) đã tiến hành áp dụng CHT đánh giá trước mổ và tiên lượng sau
mổ của RHM.
 Năm 2000, tác giả Chapple KS, Spencer JA, Windsor AC, Wilson D,
Ward J, Ambrose NS (2000) với nghiên cứu “Giá trị tiên lượng của hình ảnh
cộng hưởng từ tính trong việc thăm khám rò hậu môn” đã cho thấy CHT có
khả năng tiên lượng tốt hơn khám dưới gây mê. Nội soi gây mê đã được sử
dụng để xác định 81% của tất cả các loại đường rò chính CHT chẩn đoán
chính xác 97% các loại đường rò [10].
 2005 Hiệp hội phẫu thuật hậu môn trực tràng của Mỹ (ASCRS) với
nghiên cứu: “Phương pháp điều trị áp xe quanh hậu môn và rò hậu môn” đưa
ra Guideline điều trị RHM theo từng loại tổn thương, qua đó khẳng định vai
trò của CĐHA trong chẩn đoán trước mổ RHM. khả năng phát hiện đường
rò của CHT là khá cao với độ nhạy 95,5%, độ đặc hiệu 80%, độ chính xác
là 94% [4].
 2007 Hiệp hội phẫu thuật hậu môn trực tràng của Anh (ACPGBI) đã
đưa ra khuyến cáo về tiêu chuẩn chẩn đoán, các phướng pháp chẩn đoán, vai
trò của CHT, hướng xử trí tổn thương với từng thể RHM và tiên lượng sau
điều trị khả năng phát hiện lỗ trong trên lâm sàng, siêu âm nội soi và CHT