BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH
========

NGUYỄN THỊ TUYẾT

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ VÔ SINH BẰNG
PHƢƠNG PHÁP BƠM TINH TRÙNG VÀO
BUỒNG TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC
Y THÁI BÌNH

LUẬN ÁN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI BÌNH - 2014


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH
=======

NGUYỄN THỊ TUYẾT

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ VÔ SINH BẰNG
PHƢƠNG PHÁP BƠM TINH TRÙNG VÀO
BUỒNG TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC
Y THÁI BÌNH
Chuyên ngành : Sản phụ khoa
Mã số

: CK.62.72.01.31


Học viên

Nguyễn Thị Tuyết


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi và được
tiến hành nghiêm túc. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và
chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác.
Thái Bình, ngày 28 tháng 12 năm 2014
Tác giả luận án

Nguyễn Thị Tuyết


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BT

: Buồng trứng

BTC

: Buồng tử cung

BVBMVTSS

: Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh

BVPSTW


HCBTĐN

: Hội chứng buồng trứng đa nang

hCG

: human Chorionic Gonadotropin

hMG

: human Menopausal Gonadotropin

HTSS

: Hỗ trợ sinh sản

ICSI

: Intracytoplamic Sperm Injection

IU

: International Unit - Đơn vị quốc tế

IUI

: Intra Uterine Insemination
(Bơm tinh trùng vào buồng tử cung)

IVF

PTTK

: Phẫu thuật tiểu khung

SÂ

: Siêu âm

SLTTSLR

: Số lượng tinh trùng sau lọc rửa

TC

: Tử cung

TT

: Tinh trùng

TTTON

: Thụ tinh trong ống nghiệm

VS

: Vô sinh

VTC


1.3.2. Chống chỉ định ........................................................................... 12
1.3.3. Điều kiện làm IUI ....................................................................... 12
1.3.4. Các biến chứng của IUI .............................................................. 12
1.3.5. Thực hiện kỹ thuật IUI gồm các bước ......................................... 12
1.4. Kích thích buồng trứng trong IUI ...................................................... 12
1.4.1. Các thuốc KTBT thường dùng trong IUI .................................... 13
1.4.2. Các phác đồ thường dùng trong IUI ............................................ 15


1.5. Tinh dịch đồ và lọc rửa tinh trùng ...................................................... 16
1.5.1. Tinh dịch đồ................................................................................ 16
1.5.2. Lọc rửa tinh trùng ....................................................................... 17
1.6. Các nghiên cứu trên thế giới và trong nước về phương pháp IUI ....... 19
1.6.1. Các tác giả nước ngoài ................................................................ 19
1.6.2. Tại Việt nam ............................................................................... 21
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 25
2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu ..................................... 25
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................. 25
2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................... 26
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................... 26
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu .................................................................. 26
2.3. Phương pháp thu thập số liệu ............................................................. 27
2.4. Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu .............................................. 27
2.4.1. Chẩn đoán nguyên nhân vô sinh ................................................. 27
2.4.2. Tiến hành điều trị theo các bước ................................................. 28
2.5. Chỉ số và biến số nghiên cứu ............................................................. 34
2.6. Phương pháp xử lý số liệu ................................................................. 36
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu.................................................................. 36
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 38

Trang
Bảng 3.1.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi ........................ 38

Bảng 3.2.
Bảng 3.3.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp..................... 39
Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian vô sinh ............. 40

Bảng 3.4.
Bảng 3.5.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nguyên nhân vô sinh ....... 41
Tỷ lệ có thai sau khi thực hiện IUI .......................................... 42

Bảng 3.6.

Mối liên quan giữa tuổi vợ khi làm IUI và tỷ lệ có thai ........... 44

Bảng 3.7.

Mối liên quan giữa nhóm tuổi của người bố và tỷ lệ có thai .... 44

Bảng 3.8.

Mối liên quan giữa kết quả IUI và số năm vô sinh .................. 45

Bảng 3.9.

Mối liên quan giữa chất lượng tinh trùng trước lọc rửa và tỷ lệ
có thai ..................................................................................... 51

Bảng 3.18.
Bảng 3.19.

Mối liên quan giữa chất lượng tinh trùng sau lọc rửa và tỷ lệ có thai.. 52
Tỷ lệ có thai theo số lần bơm/ Chu kỳ..................................... 53

Bảng 3.20.
Bảng 3.21.

Liên quan giữa một số đặc điểm trong kỹ thuật IUI và tỷ lệ có thai . 53
Phân tích hồi quy logistic đơn biến các yếu tố liên quan đến khả

Bảng 3.22.

năng có thai sau IUI ................................................................ 54
Phân tích hồi quy logistic đa biến các yếu tố liên quan đến khả

Bảng 4.1.

năng có thai sau IUI ................................................................ 55
Kết quả có thai trên bệnh nhân so với các nghiên cứu khác .... 56


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 1.1.



Sơ đồ minh hoạ sự phát triển nang noãn ..................................... 7

Hình 1.2.

Kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung .............................. 32

Hình 1.3.

Hiện tượng thụ tinh trong IUI. .................................................. 32


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vô sinh là một vấn đề lớn của xã hội và là một lĩnh vực rất được quan
tâm hiện nay. Với sự tiến bộ của y học hiện đại, ngày nay đã có nhiều phương
pháp hỗ trợ sinh sản ra đời nhằm cải thiện kết quả điều trị, tăng cơ hội làm
cha mẹ cho các cặp vợ chồng vô sinh. Bơm tinh trùng đã lọc rửa vào buồng tử
cung (Intra Uterine Inseminasion - IUI) là một phương pháp được áp dụng
khá phổ biến trong điều trị vô sinh hiện nay, là phương pháp điều trị phù hợp
với thực tiễn nền kinh tế Việt Nam vì đây là một kỹ thuật tương đối đơn giản,
thuận tiện, ít xâm lấn và chi phí thấp. Nếu thực hiện đúng chỉ định và kỹ
thuật, phương pháp này có thể giải quyết được khoảng 50% các trường hợp
điều trị vô sinh hiện nay vì đây là phương pháp hợp lý nhất xét về mặt chi phí
và hiệu quả. Đây cũng là phương pháp điều trị được lựa chọn đầu tiên, nếu có
chỉ định cho các cặp vợ chồng vô sinh trước khi đi đến các kỹ thuật hỗ trợ
sinh sản khác phức tạp và tốn kém hơn như IVF, ICSI.
Kỹ thuật IUI có lợi điểm lớn nhất là tinh trùng được lọc rửa và cô đặc
với mật độ cao, di động tốt và được bơm trực tiếp vào buồng tử cung, do vậy

Đại học Y Thái Bình” với 2 mục tiêu sau:
1.

Nhận xét kết quả của phương pháp bơm tinh trùng đã lọc rửa vào
buồng tử cung cho những cặp vợ chồng điều trị vô sinh tại Bệnh viện
Đại học Y Thái Bình từ ngày 01/01/2013 đến ngày 30/04/2014.

2.

Mô tả một số yếu tố liên quan đến kết quả có thai của phương pháp
bơm tinh trùng đã lọc rửa vào buồng tử cung tại Bệnh viện Đại học Y
Thái Bình.


3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa, nguyên nhân và tình hình vô sinh
1.1.1. Định nghĩa về vô sinh
Theo định nghĩa của tổ chức Y tế thế giới (WHO), vô sinh là tình trạng
một cặp vợ chồng không có thai sau một năm chung sống, giao hợp bình
thường mà không áp dụng một biện pháp tránh thai nào [37].
Đối với những trường hợp mà nguyên nhân vô sinh đã tương đối rõ
ràng thì việc tính thời gian không còn được đặt ra. Ví dụ: người phụ nữ bị vô
kinh nguyên phát, người đàn ông bị liệt dương thì đã được coi là vô sinh, hoặc
với các cặp vợ chồng mà vợ trên 35 tuổi, sau 6 tháng mong muốn mà không
có thai cũng đã được coi là vô sinh, cần được khám sớm để có kế hoạch can
thiệp điều trị, tiết kiệm thời gian vì khi người phụ nữ càng lớn tuổi thì khả
năng có thai càng khó khăn.

đường sinh dục dưới, do sang chấn tinh thần...
 Nguyên nhân vô sinh nam [36], [37]
- Nguyên nhân vô sinh trước tinh hoàn: bệnh của tuyến yên gây suy
sinh dục, rối loạn cương dương, không xuất tinh do yếu tố tâm lý, sau phẫu
thuật niệu dục, do yếu tố thần kinh, do sử dụng một số thuốc.
- Nguyên nhân tại tinh hoàn: Các bất thường di truyền, nhiễm sắc thể,
tinh hoàn lạc chỗ, do độc tố, hóa trị liệu, tia xạ, nghiện rượu, phơi nhiễm với
kim loại nặng, giãn tĩnh mạch thừng tinh, viêm tinh hoàn, viêm mào tinh
hoàn, viêm ống dẫn tinh.
- Nguyên nhân sau tinh hoàn: tắc ống dẫn tinh, xuất tinh ngược dòng
hoặc không xuất tinh do chấn thương tủy hoặc bệnh đái tháo đường.


5

1.1.3. Tình hình vô sinh trên thế giới và tại Việt Nam
1.1.3.1. Tình hình vô sinh trên thế giới
Nghiên cứu dịch tễ học đầu tiên về vô sinh là vào năm 1866, bởi
Matthews Duncan. Tỷ lệ vô sinh trong những thập niên 80, 90 của thế kỷ 20
đã được Irvine tổng hợp từ 9 nghiên cứu khác nhau [63] cho thấy sự dao động
trong khoảng 12% đến 20%, được thể hiện trong biểu đồ dưới đây:

Tác giả chính

Tỷ lệ %

Biểu đồ 1.1. Tỷ lệ cặp vợ chồng vô sinh theo báo cáo của các tác giả [63]
Một nghiên cứu gộp của Boivin, J., et al (2007) tổng hợp kết quả của 25
nghiên cứu khác với cỡ mẫu lên tới 172 ngàn phụ nữ cho thấy tỷ lệ vô sinh
chung ước tính là 9%, dao động trong khoảng 3,5% đến 16,7% ở những nước

phát chiếm 44,6%, vô sinh thứ phát chiếm 55,4% [25].
1.2. Sinh lý sự thụ thai và làm tổ của trứng
1.2.1. Định nghĩa sự thụ thai
Sự thụ thai bao gồm hai quá trình sự thụ tinh và làm tổ của trứng.
Thụ tinh là sự kết hợp của một tế bào đực (tinh trùng) và một tế bào cái
(noãn) để tạo thành một tế bào mới là trứng. Trứng sẽ làm tổ để phát triển
thành thai và phần phụ của thai [23], [47].


7

1.2.1.1. Noãn bào
Buồng trứng có các nang noãn nguyên thủy. Trẻ gái từ khi mới sinh có
từ 1.200.000 - 1.500.000 nang noãn nguyên thủy. Tuy vậy từ dậy thì đến mãn
kinh chỉ có khoảng 400 - 500 nang trưởng thành, số còn lại thoái hóa và teo
đi. Nang nguyên thủy phát triển thành nang De Graff. Trong nang De Graff có
noãn và tế bào hạt. Noãn trưởng thành phải có đường kính từ 100 - 150µm.
Nó được phóng ra từ nang De Graff với nhiều lớp tế bào hạt xung quanh. Cấu
trúc noãn có màng trong suốt bọc quanh, trong chứa nguyên sinh chất, có
nhân to, lệch sang 1 phía. Khi noãn đã phóng ra thì loa vòi tử cung hứng lấy
noãn về vòi tử cung.

Hình 1.1. Sơ đồ minh hoạ sự phát triển nang noãn
(Theo CONSER VATIVE INSER TILITY MANAGEMENT-Informa Healthcare-2007)

1.2.1.2. Sự sản xuất tinh trùng
Tinh trùng được sản xuất tại các ống sinh tinh của tinh hoàn, sau đó
được dự trữ tại mào tinh và ống tinh. Sự sản xuất tinh trùng chịu sự kiểm soát
của vùng dưới đồi–tuyến yên nhờ các hormon FSH và LH. Trong tinh hoàn
có các ống sinh tinh, trong các ống sinh tinh có các tinh nguyên bào là những

cung. Trong thời gian di chuyển tại tử cung và vòi tử cung đầu tinh trùng
được hoạt hóa. Quá trình này tạo sự thay đổi của màng ở đầu tinh trùng, làm
tiền đề cho phản ứng cực đầu và sự thụ tinh với noãn sau này.


9

1.2.2.2. Sự di chuyển của noãn
Đoạn đường đi của noãn ngắn hơn so với tinh trùng, nhưng noãn không
tự di chuyển được, nó phải dựa vào các yếu tố xung quanh. Khi vỡ nang De
Graff, noãn thoát ra và nằm ở bề mặt của buồng trứng, xung quanh noãn chỉ
có màng trong suốt và lớp tế bào hạt. Sau đó noãn được hút về phía vòi tử
cung. Khi tới lỗ của loa vòi tử cung noãn sẽ vượt qua và di chuyển vào trong
vòi tử cung khá nhanh, chỉ vài giờ sau tới chỗ tinh trùng. Ngoài ra, estrogen
cao trong giai đoạn phóng noãn đã kích thích sự co bóp các cơ trơn nên đã
đẩy noãn đi nhanh hơn. Noãn và tinh trùng sẽ gặp nhau và thụ tinh ở khoảng
1/3 ngoài của vòi tử cung.
1.2.3. Ảnh hưởng của chất nhầy CTC đối với sự thâm nhập của tinh trùng
- Làm tăng khả năng thâm nhập của tinh trùng vào chất nhầy xung
quanh thời điểm phóng noãn và làm giảm khả năng này vào những thời điểm
khác nhau của vòng kinh.
- Bảo vệ tinh trùng khỏi bị ảnh hưởng của các tác nhân có hại trong
môi trường âm đạo và khỏi bị thực bào.
- Bổ sung năng lượng dự trữ cho tinh trùng.
1.2.4. Sự thụ tinh và làm tổ của trứng
Có khoảng vài trăm tinh trùng đến được 1/3 ngoài vòi tử cung để gặp
noãn. Sự thụ tinh diễn ra ở đoạn bóng của vòi tử cung. Dưới tác động của các
lông chuyển và sự co thắt của cơ trơn vòi tử cung, phôi di chuyển trong dịch
của vòi tử cung về hướng tử cung. Phôi đến buồng tử cung khoảng 4-5 ngày
sau khi thụ tinh. Ở trong buồng tử cung phôi tiếp tục phân chia trong môi

Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (Intra uterine insemination - IUI) là
thuật ngữ để chỉ kỹ thuật thụ tinh nhân tạo bằng bơm tinh trùng trực tiếp vào
buồng tử cung. Phương pháp thụ tinh nhân tạo bằng cách bơm tinh dịch tươi
của nam giới bơm vào âm đạo của người phụ nữ đã được John Hunter đề cập


11

đến cách đây trên 200 năm. Kỹ thuật này được sử dụng phổ biến ở thập niên
60. Từ những năm 1970 - 1980 kỹ thuật IUI sử dụng tinh trùng đã lọc, rửa,
hoạt hóa được áp dụng làm thay đổi kỹ thuật thụ tinh nhân tạo, giảm đáng kể
tỷ lệ các biến chứng (đau, co thắt tử cung, nhiễm trùng) đồng thời làm tăng
đáng kể tỷ lệ thụ thai [36], [43].
 Khái niệm IUI
Là thao tác đưa một thể tích nhỏ tinh dịch trong đó có tinh trùng tốt
được chọn lọc trực tiếp qua catheter vào buồng tử cung. Kỹ thuật này nhằm
làm giảm một số yếu tố tác động lên tinh trùng như pH acid của âm đạo, chất
nhầy cổ tử cung kém. Kỹ thuật IUI có lợi điểm lớn nhất là mang số lượng tinh
trùng có độ di động tốt, khả năng thụ tinh cao, cô đặc trong một thể tích nhỏ
đến buồng tử cung giúp tinh trùng đến được gần noãn hơn xung quanh thời
điểm phóng noãn.
Hiện nay trên thế giới có rất nhiều phương pháp khác nhau trong điều
trị vô sinh với những kỹ thuật và trang thiết bị hiện đại trong đó phương pháp
bơm tinh trùng vào buồng tử cung (Intra uterine insemination– IUI) là phương
pháp điều trị đầu tay đang được áp dụng rộng rãi với nhiều ưu điểm như đơn
giản, rẻ tiền, ít xâm lấn, gần với sinh lý và tỷ lệ có thai cộng dồn khá cao.
1.3.1. Chỉ định của IUI
Ban đầu IUI được chỉ định cho các trường hợp chồng không có tinh
trùng đi xin mẫu. Hiện nay do kỹ thuật đơn giản, chi phí thấp và hiệu quả khá
cao do đó IUI được thực hiện với nhiều chỉ định khác nhau như:

1.4. Kích thích buồng trứng trong IUI
Kích thích buồng trứng (KTBT) trong IUI đóng một vai trò hết sức
quan trọng, KTBT thế nào để thu được số nang noãn với chất lượng tốt nhất,
với chi phí ít nhất mà lại hạn chế được tỷ lệ bệnh nhân đa thai cũng như quá


13

kích buồng trứng. Mục đích KTBT để bơm tinh trùng vào buồng tử cung là
làm sao để thu được khoảng 1-3 nang noãn, đồng thời niêm mạc tử cung cũng
phải tốt để thuận lợi cho phôi làm tổ, tránh phóng noãn tự nhiên, tránh hoàng
thể hóa sớm, giảm bớt được những phiền hà cho bệnh nhân, cho bệnh nhân
tiêm thuốc tại nhà [17], [22], [37].
Muốn kích thích buồng trứng tốt cần phải chọn được phác đồ và sử
dụng liều thuốc thích hợp cho từng bê ̣nh nhân . Trên thực tế việc lựa chọn loại
thuốc nào để KTBT phụ thuộc vào giá thành, thuốc có sẵn trên thị trường và
đáp ứng của bệnh nhân. Nhìn chung việc lựa chọn thuốc cần cân nhắc đến chi
phí ít nhất mà vẫn kích thích được nang noãn phát triển.
Chú ý khi KTBT đó là khoảng cách giữa đáp ứng tốt và quá kích rất
ngắn, siêu âm đo kích thước nang noãn là 1 thăm dò rất hữu ích và cần thiết.
Nó rất có ý nghĩa để quyết định liều thuốc cần dùng, cho hay không cho hCG
và cho hCG thì vào thời điểm nào.
1.4.1. Các thuốc KTBT thường dùng trong IUI
Có rât nhiều loại thuốc kích thích buồng trứng nhưng hiện tại hai loại
thuốc được sử dụng nhiều nhất trong kích thích buồng trứng khi làm IUI là thuốc
kháng estrogen uống (clomiphene citrate - CC) và thuốc gonadotrophin tiêm.
1.4.1.1. Clomiphene citrate (CC) [17], [32]
CC đã được sử dụng điều trị vô sinh do rối loạn phóng noãn từ năm
1961. Sau hơn 50 năm thực tế trên thế giới người bệnh, CC vẫn được thường
xuyên sử dụng bởi vì nó là thuốc uống khá hiệu quả và rất kinh tế đối với