1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trên toàn thế giới, ung thư cổ tử cung là loại ung thư phổ biến thứ tư và
là một trong những nguyên nhân ung thư gây tử vong hàng đầu ở nữ giới.
Theo thống kê của GLOBOCAN 2012 có 528.000 ca mới mắc và 266.000 ca
tử vong do UTCTC. Bệnh có xu hướng gia tăng tại các nước đang phát triển.
Tại Việt Nam, hằng năm có khoảng 5.100 ca mới mắc và 2.400 phụ nữ tử
vong vì căn bệnh này [1].
Di căn hạch là một yếu tố tiên lượng xấu trong UTCTC và là một yếu tố
tiên lượng độc lập [2], [3]. Di căn hạch thể hiện xu hướng lan tràn của bệnh.
Sống thêm toàn bộ 5 năm ở bệnh nhân giai đoạn FIGO IB được điều trị bằng
phẫu thuật triệt căn có hoặc không có điều trị bổ trợ là 85% - 95% đối với
bệnh nhân không di căn hạch, giảm còn 45% - 55% đối với bệnh nhân có di
căn hạch [4], [5]. Trong UTCTC, di căn hạch thường theo chặng. Ban đầu là
hạch xung quanh cổ tử cung và parametre, hạch chậu rồi đến hạch chủ bụng.
Ít khi có di căn hạch chậu mà không có di căn hạch chậu (
dân/năm. 85% các trường hợp UTCTC xảy ra ở các nước đang phát triển.
Khu vực tỉ lệ mắc cao với tỉ lệ mắc lớn hơn 30/100.000 dân bao gồm Đông
Phi (42,7), Nam Phi (31,5) và Trung Phi (30,6). Australia/New Zealand (5,5)
và Tây Á (4,4) là nơi có tỉ lệ mắc thấp nhất [1].
Có khoảng 266.000 người tử vong do ung thư cổ tử cung trên toàn thế
giới trong năm 2012, chiếm 7,5% các ca tử vong do ung thư ở phụ nữ. 87% số
ca tử vong do ung thư cổ tử cung xảy ra ở các vùng kém phát triển [1].
Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh (20,2/100.000 dân) và tử vong (11/100.000
dân) bệnh ung thư cổ tử cung còn tương đối cao [1]

Hình 1.1. Tỷ lệ mắc ung thư CTC trên 100.000 dân ở các vùng
trên thế giới 2012 (Nguồn [1]


4

1.2. Yếu tố nguy cơ mắc ung thư cổ tử cung
HPV (Human papilloma virus): HPV là một yếu tố nguy cơ quan trọng
gây ung thư cổ tử cung, thường lây nhiễm qua đường tình dục. Hiện nay đã
tìm thấy nhiều nhóm HPV trong đó có 4 nhóm HPV 16, 18, 31, 33 được quan
tâm nhiều đến sinh bệnh học ung thư cổ tử cung [13], [14].
Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm hút thuốc lá, nhiều bạn tình và bạn
tình nguy cơ cao, tuổi bắt đầu quan hệ tình dục từ sớm (dưới 17 tuổi), sinh
con đầu lòng sớm và đẻ nhiều (trên 5 lần), tiền sử mắc bệnh lây qua đường
tình dục, một số bệnh lý, thương tổn tại cổ tử cung như hồng sản, bạch sản
[15], [16].
1.3. Giải phẫu
1.3.1. Hình thể ngoài và liên quan của tử cung
Tử cung là một khối cơ rỗng, thành dày. Tử cung gồm thân, eo và cổ.
Thân tử cung rộng ở trên gọi là đáy tử cung, có hai sừng hai bên liên tiếp

và thành bụng.
- Hạch chậu trong: dẫn lưu bạch huyết từ các tạng chậu, mông và đùi sau.
- Hach chậu chung: nhận bạch huyết từ hạch chậu ngoài và hạch chậu trong,
từ ụ nhô, tử cung và âm đạo, dẫn lưu bạch huyết về hạch chủ bụng.
1.3.5.3 Hạch chủ bụng
Hạch chủ bụng (trung bình 20 hạch) được chia thành 3 vùng [6], [19]:
- Giữa động mạch chậu chung phải đến ĐMMTTD:
+ Phía ngoài tĩnh mạch chủ: có khoảng 4 hạch.
+ Giữa tĩnh mạch chủ và động mạch chủ: có khoảng 6 hạch.


6

- Giữa động mạch chậu chung trái đến ĐMMTTD: có khoảng 3 hạch.
- Đoạn giữa động mạch mạc treo tràng dưới đến mạch thận: có khoảng 4 hạch.

Hình 1.2. Hạch chậu và hạch chủ bụng
(Nguồn: Berek JS, Hacker NF. Practical Gynecologic Oncology, Fourth Edition) [20]


7

1.4. Sàng lọc ung thư cổ tử cung
Nghiệm pháp acid acetic: là nghiệm pháp chấm cổ tử cung bằng dung
dịch acid acetic 3-5% và quan sát bằng mắt thường để phát hiện những bất
thường bao gồm các tổn thương tiền ung thư. Đây là phương pháp đơn giản,
dễ thực thiện, không lệ thuộc vào phòng xét nghiệm, rẻ tiền, tương đối chính
xác, có hiệu quả cao, rất thích hợp cho những nơi có điều kiện kinh tế và y tế
hạn chế [21].
Nghiệm pháp Lugol: Là nghiệm pháp chấm cổ tử cung bằng dung dịch

hoặc dịch máu đặc biệt rất hôi khi hoại tử nhiều. Một số biểu hiện
xâm lấn bàng quang, trực tràng như đái ra máu, đi ngoài ra máu.
- Khám bằng mỏ vịt xác định: hình ảnh tổn thương cổ tử cung, đánh
giá kích thước u, mức độ xâm lấn cùng đồ, âm đạo, sinh thiết u
chẩn đoán mô bệnh học.
- Thăm âm đạo và trực tràng: đánh giá xâm lấn parametre, xâm lấn
trực tràng.
- Khám toàn thân: hệ thống hạch ngoại vi (hạch bẹn, hạch thượng
đòn), khám bụng phát hiện cổ chướng…
- Các xét nghiệm thăm dò khác:
o Soi bàng quang để đánh giá xâm lấn bàng quang.
o Soi trực tràng để đánh giá xâm lấn trực tràng.
o Chụp UIV: xem niệu quản có bị đè ép, giãn đài bể thận niệu quản.
o Chụp bạch mạch cho phép đánh giá tình trạng di căn hạch.
o Chụp X quang phổi.
o Chụp CT. Scan hoặc MRI bụng chậu để đánh giá tình trạng di
căn hạch và xâm lấn tại chỗ.
o Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u: SCC-Ag, kháng nguyên
polypeptide mô (TPA), CEA, CA-125, và Cyfra 21-2 để tiên
lượng bệnh, đánh giá kết quả điều trị và theo dõi tái phát, di căn
sau điều trị [23].
1.5.3. Chẩn đoán giai đoạn ung thư cổ tử cung
Hiện có hai hệ thống phân loại giai đoạn được áp dụng song song: theo
FIGO và theo TNM.


9

Hệ thống giai đoạn FIGO đa phần dựa trên thăm khám lâm sàng; CT,
MRI, PET-CT không được sử dụng để xếp giai đoạn theo FIGO nhưng những

T1b2
T2
T2a
T2a1
T2a2
T2b
T3
T3a
T3b

IA1
IA2
IB

đáy của biểu mô, chiều rộng tổn thương ≤ 7,0 mm
Xâm nhập mô đệm sâu ≤ 3 mm và rộng ≤ 7,0 mm
Xâm nhập mô đệm sâu >3 mm nhưng ≤ 5 mm và rộng ≤ 7,0 mm
Tổn thương nhìn thấy trên lâm sàng khu trú tại cổ tử cung

IB1
IB2
II

hoặc tổn thương tiền lâm sàng nhưng lớn hơn giai đoạn IA *
Tổn thương có đường kính lớn nhất ≤ 4 cm
Tổn thương có đường kính lớn nhất > 4 cm
Xâm lấn ngoài tử cung nhưng chưa tới thành chậu và chưa tới

IIA
IIA1

N0
N1
Di căn xa (M)
M0
M1
IVB

Không đánh giá được hạch vùng
Không di căn hạch vùng
Di căn hạch vùng
Không có di căn xa
Di căn xa (gồm di căn phúc mạc, di căn hạch thượng đòn,
hạch trung thất hay hạch cạnh động mạch chủ, di căn phổi,
gan, xương,…)


11

1.5.4. Phân loại mô bệnh học ung thư cổ tử cung
Theo phân loại của WHO (2013) các thể mô bệnh học của ung thư biểu mô
được phân làm 3 nhóm: ung thư biểu mô vảy (là phổ biến nhất chiếm khoảng
70-80%), ung thư biểu mô tuyến (10% -15%), và nhóm các u biểu mô khác gồm
ung thư biểu mô thần kinh nội tiết và ung thư biểu mô không biệt hóa.
1.6. Điều trị
Điều trị UTCTC hiện nay có thể áp dụng các phương pháp sau: Phẫu
thuật triệt căn, xạ trị triệt căn, kết hợp xạ trị- phẫu thuật, hóa xạ trị đồng thời
[23], [27] , [28].
Việc lựa chọn phương pháp điều trị căn cứ vào giai đoạn bệnh, thể trạng
chung của bệnh nhân, tổn thương tại chỗ.
1.6.1. Giai đoạn tại chỗ (in situ):

+ 2 cm < u ≤ 4cm xâm lấn cùng đồ ≤ 1cm
Phẫu thuật Wertheim typ III và vét hạch chậu 2 bên ± lấy mẫu hạch chủ bụng
Điều trị bổ trợ: Hóa xạ trị đồng thời liều xạ 45 - 50 Gy khung chậu
+ Di căn hạch chậu
+ Paramet dương tính
+ U > 3 cm
+ Xâm lấn bạch mạch
+ Di căn hạch chủ bụng: mở rộng trường chiếu hạch chủ bụng, liều xạ 45
– 50Gy.
+ Vành âm đạo dương tính  (±) xạ trị áp sát tại âm đạo, liều xạ 25-30 Gy
tại điểm A.
 Trong trường hợp:


13

+ 2 cm < u ≤ 4cm thể xâm lấn ống cổ tử cung
+ 2 cm < u ≤ 4cm xâm lấn cùng đồ > 1cm
Xạ trị trước mổ:
Áp sát liều tại điểm A 60Gy (tính tương đương xuất liều thấp). Liều
quy đổi xuất liều cao (HDR) sang liều thấp (LDR): HDR=0,6xLDR
Phẫu thuật:
+ Được tiến hành sau xạ trị 4 đến 6 tuần
+ Phẫu thuật Wertheim-Meigs typ II ± lấy mẫu hạch chủ bụng
Điều trị bổ trợ:
+ Hạch chậu dương tính: Hóa xạ trị đồng thời liều xạ 45 - 50 Gy
vào hạch chậu
+ Hạch chủ bụng dương tính: Hóa xạ trị đồng thời liều xạ 45 - 50
Gy vào hạch chủ bụng
+ Vành âm đạo dương tính  (±) xạ trị áp sát, liều xạ 25-30 Gy [23].

Di căn hạch là một trong những yếu tố tiên lượng quan trọng nhất trong
UTCTC. Tình trạng di căn hạch chứng tỏ tế bào ung thư đã lan tràn, báo hiệu
di căn xa đây là một yếu tố tiên lượng xấu. Sống thêm toàn bộ 5 năm ở bệnh
nhân giai đoạn FIGO IB được điều trị bằng phẫu thuật triệt căn có hoặc không
có xạ trị sau phẫu thuật là 85% đến 95% đối với bệnh nhân không di căn hạch
và 45% đến 55% đối với bệnh nhân có di căn hạch [4],[5]. Sống thêm toàn bộ
5 năm ở những bệnh nhân UTCTC có di căn hạch chủ bụng điều trị xạ trị mở
rộng từ 10 đến 50% tùy thuộc vào tình trạng di căn hạch chậu và hạch chủ
bụng [8].


15

Trong UTCTC, hạch di căn theo tuần tự theo các nhóm hạch bắt đầu từ
hạch xung quanh cổ tử cung và parametre, đến nhóm hạch chậu trong và chậu
ngoài, hạch chậu chung, hạch chủ bụng. Đôi khi có hiện tượng nhảy cóc xảy
ra nghĩa là di căn hạch chủ bụng diễn ra sớm hơn di căn hạch chậu, tuy nhiên
rất hiếm (< 1%) [6], [8]. Tỉ lệ di căn hạch chủ bụng 5% ở giai đoạn FIGO
IB1, tăng lên hơn 30% ở giai đoạn FIGO III [7], [29]. Tỉ lệ di căn hạch chủ
bụng tăng 25% nếu có di căn hạch chậu [6].
Tình trạng di căn hạch chủ bụng trong UTCTC liên quan đến một số yếu tố
như tình trạng di căn hạch chậu, hạch chậu chung, kích thước u, xâm lấn mạch
bạch huyết, mức độ xâm lấn mô đệm cổ tử cung, xâm lấn parametre [6],[30],
[31].
1.7.2. Chẩn đoán di căn hạch chủ bụng
Có thể chẩn đoán di căn hạch chủ bụng bằng các phương tiện chẩn đoán
hình ảnh (CT, MRI, PET – CT) hoặc phẫu thuật.
Các phương tiện CĐHA (CT, MRI) thông thường chỉ phát hiện những
hạch lớn hơn 1cm. Một phân tích gần đây kết luận rằng CT và MRI trong
chẩn đoán di căn hạch chủ bụng chỉ có độ nhạy là 50% và 56%, PET-CT có

khi số lượng hạch chậu di căn nhiều [32].
- Giai đoạn IB2 – IVA: Có thể nội soi vét hạch chậu, vét hạch chủ bụng
chẩn đoán giai đoạn trước hóa xạ trị.
• Các phương pháp phẫu thuật đánh giá di căn hạch
- Vét hạch hệ thống là loại bỏ toàn bộ tổ chức mỡ và bạch huyết tại một
vùng nhất dịnh giới hạn theo giải phẫu. Đây là kĩ thuật chính xác nhất để
chẩn đoán giai đoạn hạch [32],[35]. Vét hạch chủ bụng hệ thống được
phân loại theo giới hạn vét hạch [36]:
+ Hoàn toàn: đến mạch thận và trên mạch thận (đến động mạch thân tạng)


17
+ Dưới mức mạch thận: từ giữa động mạch chậu chung đến ngang
mức mạch thận.
+ Dưới mức ĐMMTTD: từ giữa động mạch chậu chung đến ngang
mức ĐMMTTD.
- Lấy mẫu hạch chọn lọc là lấy hạch có đặc điểm nghi ngờ di căn (hạch >
1cm, tròn, chắc). Kĩ thuật này độ chính xác không cao, ít giá trị trừ khi
nó được thực hiện khi sinh thiết hạch cửa [32].
- Hạch cửa (Sentinel lymph node - SLN) được là một số hạch có một kết
nối trực tiếp vào khối u thông qua một kênh bạch huyết và đại diện cho
các hạch có khả năng di căn đầu tiên. Sinh thiết hạch cửa là một kĩ
thuật mới trong phát hiện di căn hạch, có thể tránh được vét hạch hệ
thống. Tuy nhiên, so sánh về hiệu quả chi phí, biến chứng, và sống
thêm toàn bộ giữa những bệnh nhân được sinh thiết hạch cửa so với nạo
vét hạch hệ thống hoặc lấy mẫu hạch đang còn được nghiên cứu [37].
Trong UTCTC hiện nay còn tranh cãi về mức độ nạo vét (nạo vét hạch
hệ thống so với lấy mẫu) và mức độ rộng rãi của nạo vét được yêu cầu (ví dụ
nạo vét hạch vùng chậu có hay không có hạch chủ bụng).
• Phương pháp phẫu thuật vét hạch chủ bụng hệ thống:

huyết tích tụ lại ở trong mô liên kết dưới da ở các chi. Bệnh có thể gây
ra bởi một chấn thương, khi bị viêm nhiễm hay sau cuộc phẫu thuật làm
ảnh hưởng đến dòng chảy của bạch huyết hoặc do phẫu thuật phải loại
bỏ một hay nhiều hạch bạch huyết. Biểu hiện của phù bạch huyết khá
thay đổi. Một số bệnh nhân chỉ thấy phù vùng mắt cá chân, nhưng phù
nề có thể kéo dài từ chân đến thành bụng. Bệnh nhân thấy một cảm giác
nặng nề hoặc đau tức ở phần chi bị bệnh. Phù gây hạn chế cử động kèm
theo có dấu hiệu đau hoặc khó chịu ở chi bị bệnh. Phần da nơi bị phù
bạch huyết cứng và dày. Ở những ca bệnh nặng, sưng rất to chân làm
cho chi bệnh không thể cử động được. Phù bạch huyết có thể dẫn đến
biến chứng nghiêm trọng là nhiễm khuẩn. Biểu hiện của phù bạch huyết


19

có. 60% bệnh nhân cho biết nó ảnh hưởng đến hoạt động hàng ngày của họ
và trầm trọng hơn khi đứng, đi bộ kéo dài [40]. Không có điều trị đặc hiệu
cho phù bạch huyết. Sự phát hiện sớm là điều tối quan trọng để kiểm soát
bệnh. Các phương pháp điều trị thường dùng là đeo tất áp lực, nâng cao
chân, nối mạch bạch huyết có thể cải thiện triệu chứng cho bệnh nhân.
- Nang bạch huyết sau mổ: tỉ lệ gặp nang bạch huyết là 20%, tỉ lệ có triệu
chứng là 6%. Nang bạch huyết là nang chứa đầy dịch bạch huyết với
lớp vỏ không được lót bởi lớp biểu mô. Vị trí hay gặp thương là vùng
chậu trái. Bệnh nhân bị nang bạch huyết thường không có triệu chứng
nhưng có thể xuất hiện tức nặng hoặc đau vùng chậu, chúng có thể gây
ra hiện tượng ứ nước thận do chèn ép niệu quản hay phù bạch huyết.
Nang bạch huyết có thể tự biến mất theo thời gian nhưng có thể tăng
lên gây hậu quả thứ phát, lúc này có thể phải điều trị bằng dẫn lưu ra
ngoài [41].
- Rò bạch huyết: ít gặp. Thường hết sau 1 tuần, điều trị nội khoa không

chiếu xạ lên vùng hạch chủ bụng đặc biệt là những trường hợp vi di căn.
Những bệnh nhân có chẩn đoán di căn hạch chủ bụng sau mổ dưới 5mm có
thời gian sống toàn bộ tương đương nhóm không di căn hạch chủ bụng [9].
Hiện tại, ở Việt Nam chưa có nghiên cứu về tình trạng di căn hạch chủ
bụng và phẫu thuật vét hạch chủ bụng trong UTCTC.


21

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 51 bệnh nhân chẩn đoán UTCTC được phẫu thuật vét hạch chủ
bụng tại bệnh viện K từ tháng 1/2015 đến tháng 6/2017.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ung thư cổ tử cung.
- Trên chẩn đoán hình ảnh (CT hoặc MRI) chưa thấy di căn hạch chủ bụng.
- Giai đoạn IB – IIA có chỉ định phẫu thuật triệt căn (chưa điều trị hoặc
xạ trị tiền phẫu) có di căn hạch chậu qua sinh thiết tức thì hoặc sờ thấy
hạch chủ bụng nghi ngờ khi phẫu thuật.
- Thể trạng chung đảm bảo các tiêu chuẩn trong phẫu thuật, gây mê hồi sức.
- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án lưu trữ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Có bệnh ung thư khác kèm theo
- Mắc các bệnh cấp và mạn tình có nguy cơ tử vong gần
- Những bệnh nhân trong quá trình theo dõi sau điều trị chết không liên
quan đến UTCTC được điều trị.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

lấn parametre.
- Mối liên quan giữa di căn hạch chủ bụng và thể giải phẫu bệnh.
- Mối liên quan giữa di căn hạch chủ bụng và SCC-Ag trước điều trị.
- Mối liên quan giữa di căn hạch chủ bụng trên CĐHA (CT hoặc MRI)
và sau mổ. Độ nhạy (tính bằng sồ trường hợp CĐHA dương tính trên
tổng số bị bệnh), độ đặc hiệu (tính bằng trường hợp CĐHA âm tính trên
tổng số bệnh nhân không bị bệnh).
- Mối liên quan giữa di căn hạch chủ bụng và di căn hạch chậu.
- Mối liên quan giữa di căn hạch chủ bụng và giai đoạn.
2.2.3.3. Một số đặc điểm và biến chứng trong phẫu thuật vét hạch chủ bụng.
- Thời gian phẫu thuật: Từ lúc bắt đầu rạch da đến lúc đóng bụng (phút)
- Thời gian rút dẫn lưu: Từ ngày mổ cho đến lúc rút hết dẫn lưu.


23

- Thời gian nằm viện sau mổ: Từ ngày mổ cho đến lúc ra viện hoặc ra
ngoại trú.
- Số lượng, tỷ lệ bệnh nhân gặp biến chứng
+ Biến chứng trong mổ :
• Chảy máu do tổn thương mạch máu lớn.
• Tổn thương niệu quản, các tạng xung quanh.
• Tử vong.
+ Biến chứng sau mổ :
• Chảy máu phải mổ lại.
• Phù bạch huyết.
• Nang bạch huyết sau mổ.
• Rò niệu quản.
• Rò bạch huyết.
• Tắc ruột.

+ Hạch chủ bụng: trên mức ĐMMTTD, dưới mức ĐMMTTD
- Chẩn đoán vi thể:
+ Các tiêu bản được các bác sĩ khoa giải phẫu bệnh – Bệnh Viện K đọc
+ Trường hợp nghi nghờ được hội chẩn trong khoa giải phẩu bệnh –
Bệnh Viện K.


25

Ghi nhận tai biến trong mổ, biến chứng sớm và tử vong sau mổ:
- Biến chứng trong mổ: chảy máu do tổn thương mạch máu, tổn thương
các tạng xung quanh.
- Biến chứng sau mổ: chảy máu phải mổ lại, phù bạch huyết, nang bạch
huyết sau mổ, rò bạch huyết, huyết khối tĩnh mạch sâu, tắc ruột.
2.2.5. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu
- Các bệnh nhân được đăng ký thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
- Số liệu được nhập, xử lý và phân tích trên phần mềm SPSS
- Các thuật toán sử dụng:
+ Tần suất, tỷ lệ, trung bình.
+ Độ nhạy, độ đặc hiệu.
+ So sánh các yếu tố bằng kiểm định X2 có hiệu chỉnh Fisher, phân tích
hồi quy logic.
+ So sánh trung bình bằng kiểm định T-test.
+ Kết quả được tính với độ tin cậy > 95% hay p < 0,05 thì so sánh có ý
nghĩa thống kê.
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu
- Nghiên cứu được sự cho phép của lãnh đạo bệnh viện K.
- Trước khi đưa vào nghiên cứu này, bệnh nhân được giải thích đầy đủ về
ý nghĩa và các nguy cơ rủi ro trong phẫu thuật.
- Nghiên cứu nhằm mục đích khoa học ngoài ra không còn mục đích nào khác.