Đỗ THị HằNG NGA
1
NGHIÊN CứU Tỷ Lệ Có THAI CủA PHƯƠNG
PHáP
BƠM TINH TRùNG VàO BUồNG Tử CUNG
TRONG ĐIềU TRị VÔ SINH TạI BệNH VIệN
PHụ SảN
TRUNG ƯƠNG NĂM 2012
CHUYÊN NGàNH: Sn ph khoa
Mã số:
Đề CƯƠNG LUậN VĂN TốT NGHIệP BáC Sỹ NộI TRú
Ngời hớng dẫn khoa học
PGS.TS. Nguyễn Viết Tiến
Hà NộI - 2012
CC CH VIT TT
BT: Bung trng
CC Clomiphen citrate
CK Chu k
FBA Food and Drug Administration
(Cc qun lý thuc v thc phm Hoa K)
FSH Follicle stimulating hormone
2
GnRH Gonadotropin Releasing Hormone
hCG Human Chorionic Gonadotropin
hMG Human Menopausal Gonadotropin
IUI Intrauterine insemination
KTBT Kích thích buồng trứng
KTPN Kích thích phóng noãn
LH Luteinizing hormone
NMTC Niêm mạc tử cung
PN Phóng noãn

tình dục bừa bãi, lạm dụng các chất kích thích, kết hôn quá muộn.
Trong những năm qua lĩnh vực điều trị vô sinh của nước ta đã có
những bước tiến bộ vượt bậc như bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI), thụ
tinh trong ống nghiệm (IVF) hay tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI).
Mặc dù vậy, điều trị vô sinh bằng phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử
4
cung vẫn là phương pháp phổ biến, có thể áp dụng được ở hầu hết các cơ sở
khám chữa bệnh phụ khoa, chi phí cho điều trị cũng không quá tốn kém.
Theo Alen và cộng sự (1985), tỷ lệ thụ thai (cộng dồn) của phương
pháp IUI là 52 – 70% khi tinh dịch đồ bình thường và nguyên nhân vô sinh
do chất nhày cổ tử cung [44]. Theo Branigan thì số lượng tinh trùng di động
và tỷ lệ tinh trùng di động cao rất có giá trị cho sự thụ thai và tỷ lệ thành
công của phương pháp IUI [45]. Theo Ngô Hạnh Trà và cộng sự (2002), tỷ lệ
thành công là 28% với kết quả cao nhất ở nhóm vô sinh do rối loạn phóng
noãn là 41%, do tinh trùng yếu và ít là 12,8%, do tổn thương vòi tử cung là
9,4%, và thấy có sự ảnh hưởng của tuổi, số nang noãn, độ dày niêm mạc tử
cung, kỹ thuật bơm … tới tỷ lệ có thai [34].
Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã thực hiện kỹ thuật IUI khoảng
30 năm nay và cũng đã có những thống kê về tỷ lệ có thai và các yếu tố ảnh
hưởng đến kết quả có thai của phương pháp IUI, và liệu rằng các kết quả đó
có thay đổi như thế nào sau các năm ?
Xuất phát từ cơ sở khoa học và nhu cầu thực tiễn đó, tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu kết quả và một số yếu tố liên quan của
phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung tại Bệnh viện Phụ sản
Trung ương năm 2012” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tỷ lệ có thai của


phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ có thai lâm sàng của

Về nguyên nhân vô sinh, theo WHO năm 1985, khoảng 20% là không
rõ nguyên nhân, 80% còn lại có nguyên nhân, trong đó vô sinh nữ 40%, vô
sinh nam 40% và do cả hai 20% [16].
Theo Đinh Văn Thắng 1971, nguyên nhân vô sinh do nam là 30 –
40%, do nữ là trên 40%, không rõ nguyên nhân 20% [41]. Theo nghiên cứu
của Nguyễn Khắc Liêu và cộng sự tại Viện bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh
trong các năm 1993 – 1997 trên 1000 trường hợp vô sinh có đầy đủ các xét
nghiệm thăm dò về độ thông của đường sinh dục nữ, về phóng noãn, về tinh
trùng, thấy tỷ lệ vô sinh nữ chiếm 55,4%, vô sinh nam 35,6% và 10% là vô


sinh không rõ nguyên nhân [18]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thành Như
và cộng sự (2001) tại bệnh viện Bình Dân, nguyên nhân vô sinh do nam đơn
thuần là 30%, do cả hai vợ chồng là 20% [25]. Theo nghiên cứu của Nguyễn
Thị Được và Nguyễn Thị Thanh Mai (2001) trên 220 cặp vô sinh đến
khám tại phòng khám sản trường Đại học Y Thái Bình, tỷ lệ vô sinh do vợ
68%, do chồng 43,2%, do cả hai vợ chồng 11,36% [5]. Trong đó vô sinh
nam do chất lượng tinh trùng kém gặp cả ở vô sinh I và vô sinh II, nhưng
chủ yếu ở vô sinh I (44,32%) và nguyên nhân vô sinh II ở nữ phần lớn do
tắc vòi tử cung (50% ).
Theo Văn Thị Kim Huệ và cộng sự (2002) khảo sát trên 110 cặp vợ
chồng vô sinh tại khoa sản Bệnh viện Trung ương Huế thì nguyên nhân do
vợ là 51,81%, do chồng là 30%, do cả hai vợ chồng 16,36%. Trong vô sinh
nữ, 50% do tổn thương dính, tắc vòi tử cung, 22,72% do rối loạn phóng
noãn. Trong vô sinh nam, thiểu năng tinh trùng 33,33%, không có tinh trùng
28,57% [11].
Theo Phạm Như Thảo (2004) nghiên cứu trên 1967 bệnh nhân đến
khám và điều trị vô sinh tại viện BVBMTSS trong năm 2003 thì nguyên
nhân vô sinh nữ 47,5% cao hơn nam 30,6% còn lại là không rõ nguyên nhân
10,9%. Trong đó vô sinh nam chủ yếu là do tinh trùng yếu và không có tinh

Nghiên cứu của Mc Leod và cộng sự, 5% số người đàn ông có mật độ
tinh trùng < 20.10
6
/ml và có 2% số người đàn ông có mật độ tinh trùng

Trong giai đoạn phóng noãn, do ảnh hưởng của estrogen, chất nhày cổ
tử cung nhiều và loãng hơn, thuận lợi cho sự di chuyển của tinh trùng vào cổ
tử cung. Tiếp đó, tinh trùng di chuyển vào buồng tử cung, vòi tử cung nhờ
đuôi vận động và được sự hỗ trợ của: Sự co giãn của cơ trơn tử cung, dịch
trong lòng tử cung và các nếp gấp của nội mạc tử cung, niêm mạc vòi tử
cung. Trong thời gian di chuyển này, đầu tinh trùng được hoạt hóa, quá trình
này tạo ra sự thay đổi của màng ở đầu tinh trùng, làm tiền đề cho phản ứng
cực đầu và sự thụ tinh với noãn sau này.
1.2.3.2. Ảnh hưởng của chất nhầy cổ tử cung đối với sự thâm nhập của tinh
trùng
10
Chất nhày cổ tử cung được chế tiết bởi các tế bào biểu mô trụ ở cổ tử
cung và chúng thay đổi theo chu kỳ nội tiết của vòng kinh. Các hormon của
buồng trứng điều khiển hoạt động chế tiết chất nhày của cổ tử cung: estrogen
kích thích sản sinh nhiều dịch nhày còn progestin ức chế hoạt động chế tiết
của các tế bào biểu mô tuyến này. Ở những người phụ nữ bình thường, trong
độ tuổi sinh đẻ, lượng dịch nhày trong ngày thay đổi từ 0,5 ml giữa vòng


kinh xuống 0,1 ml ở các giai đoạn khác của vòng kinh. Ngoài ra, chất nhày
cổ tử cung còn bao gồm một lượng nhỏ dịch nội mạc tử cung và vòi tử cung.
Chất nhầy cổ tử cung có đặc tính:
• Độ đậm đặc thay đổi trong vòng kinh từ độ nhớt cao (chất nhày
đặc) trước khi hành kinh sang độ nhớt thấp (chất nhày loãng)
trước khi phóng noãn ở giữa vòng kinh.
• Độ kéo dài sợi là thuật ngữ để mô tả khả năng kéo thành sợi dài
của chất nhày, khi chất nhày loãng, độ kéo dài sợi sẽ tăng lên,
khi chất nhày đặc thì độ kéo dài sợi giảm xuống, qua đó có thể
đánh giá được chất nhày đặc hay loãng.
• Sự kết tinh dương xỉ để mô tả kiểu kết tinh của chất nhày cổ tử



1.2.4. Sự thụ tinh và làm tổ của trứng
Sau mỗi lần giao hợp, tại âm đạo có khoảng nửa tỷ tinh trùng nhưng
chỉ có khoảng vài nghìn tinh trùng đến được 1/3 ngoài vòi tử cung để gặp
noãn. Sự thụ tinh diễn ra ở đoạn bóng của vòi tử cung và thường chỉ có một
tinh trùng xâm nhập được vào noãn. Sau đó trứng phải mất 3 – 4 ngày để di
chuyển vào buồng tử cung dưới tác động của các lông chuyển và nhu động
của vòi tử cung. Khi đến tử cung, trứng đã phân chia và được gọi là phôi bào
với khoảng 100 tế bào. Trong thời gian đó nội mạc tử cung cũng được chuẩn
12
bị cho quá trình làm tổ của phôi dưới ành hưởng của progesteron do buồng
trứng tiết ra trong giai đoạn hoàng thể.
1.2.5. Các điều kiện cần phải có để thụ tinh và làm tổ
o Phải có noãn đủ chất lượng, được phóng ra khỏi nang
o Phải có tinh trùng đủ số lượng và chất lượng
o Phải có sự tiếp xúc giữa noãn và tinh trùng.
o Phải có sự đâm xuyên của tinh trùng vào noãn và có sự kết hợp của
2 tiền nhân đực và cái thành trứng, trứng có khả năng phát triển
thành phôi, thành thai.
o Vòi tử cung phải thông tốt, có nhu động thích hợp, sinh lý để trứng
di chuyển vào buồng tử cung được
o Niêm mạc tử cung được chuẩn bị sẵn sàng đón trứng vào làm tổ
13
1.3. Chuẩn bị tinh trùng
1.3.1. Rửa và xử lý tinh trùng
Rửa tinh trùng là quy trình cơ bản cho việc phân lập tinh trùng khỏi
tinh dịch, thường bao gồm hai bước (1) pha loãng, (2) ly tâm. Mục đích tách
tinh trùng khỏi tinh dịch nhằm :
- Loại bỏ những yếu tố ngăn cản khả năng hóa và những yếu tố bất lợi khác.

pm% cv
××
××
Trong đó:
v: thể tích mẫu tinh trùng sau lọc
c: mật độ tinh trùng sau lọc
pm%: là độ di động tiến tới ở mẫu đã lọc
V: thể tích mẫu tinh trùng ban đầu
C: mật độ tinh trùng trong mẫu ban đầu
PM%: là độ di động tiến tới ở mẫu ban đầu
1.3.3. Lợi ích của việc lọc rửa tinh trùng
• Chọn được các tinh trùng bình thường di động tốt, cô đặc tinh trùng trong
một thể tích nhỏ, thuận lợi cho việc bơm tinh trùng vào buồng tử cung
• Loại được các tế bào chết, hầu hết các vi sinh vật, phần lớn các chất
độc với tinh trùng do đó giảm được phần lớn nguy cơ nhiễm trùng từ
tinh dịch.
• Loại được phần lớn prostaglandin trong tinh dịch nên tránh co thắt tử
cung trong phương pháp IUI. Kích thích sự hoạt hóa đầu tinh trùng,
tạo thuận lợi cho quá trình thụ tinh với noãn.
• Tránh được nguy cơ sốc phản vệ đôi lúc xảy ra khi cho tinh dịch vào
buồng tử cung.
15
Đào Thúy Phượng và Nguyễn Thị Bình (2006) nghiên cứu trên 30 mẫu
tinh dịch người chồng của các cặp vợ chồng đang khám, điều trị vô sinh đến
làm xét nghiệm tại phòng xét nghiệm mô phôi trường Đại học Y Hà Nội và
được xác định có tinh dịch đồ bình thường bằng 2 phương pháp bơi lên và


thang nồng độ, các tác giả nhận thấy cả hai phương pháp đều loại bỏ được
các mảnh vụn trong tinh dịch, chất lượng tinh trùng được cải thiện nhiều.

1.4.1. Chỉ định của IUI
1. Bất thường phóng tinh - Lỗ niệu thấp
- Chấn thương tủy sống
- Xuất tinh ngược dòng
- Bất lực do nguyên nhân thể lực hay
tâm lý
2.Bất thường yếu tố cổ tử cung - Chất nhày cổ tử cung không thuận
lợi
- Chất nhày cổ tử cung ít


3.Vô sinh nam do - Tinh trùng ít (oligozoospermia)
- Tinh trùng di động yếu
(asthenozoospermia )
- Tinh trùng dị dạng
(teratozoospermia)
- Phối hợp các bất thường trên
(O.A.T)
4.Bất thường về miễn dịch - Kháng thể kháng tinh trùng ở nam
giới (tự kháng thể)
- Kháng thể kháng tinh trùng ở nữ
5.Vô sinh không rõ nguyên nhân
6.Lạc nội mạc tử cung
- Dạng nhẹ và vừa
7.Rối loạn phóng noãn
- Phối hợp gây phóng noãn
8.Bơm tinh trùng người cho
- Chồng không có tinh trùng
9.Phối hợp nhiều bất thường trên
10.Vô sinh do BTĐN, do VTC sau

2006 [83] trên 824 chu kỳ IUI thì tổng số tinh trùng phải trên 10.10
6
/ lần
xuất tinh và trên 50% tinh trùng di động.
Theo khuyến cáo ngưỡng các chỉ số tinh dịch đồ để chỉ định bơm tinh
trùng vào buồng tử cung của Hồ Sỹ Hùng, Nguyễn Việt Quang, chỉ bơm IUI
trong các trường hợp mật độ mẫu tinh trùng >10.10
6
/ ml, tỷ lệ di động ≥ 2%,
hoặc tổng số tinh trùng trên 20.10
6
,trong đó tinh trùng di động trên 10. 10
6
.
1.5. Kích thích buồng trứng.
Số bệnh nhân vô sinh do rối loạn phóng noãn chiếm tỷ lệ khá cao,
điều trị các trường hợp này phụ thuộc rất nhiều vào kết quả kích thích
buồng trứng.
18
Kích thích buồng trứng trong điều trị vô sinh đóng một vai trò rất quan
trọng. Kích thích buồng trứng thế nào để thu được đủ số nang với chất lượng
tốt nhất, với chi phí ít nhất, hạn chế tỷ lệ bệnh nhân đa thai cũng như bị quá
kích buồng trứng. Mục tiêu kích thích buồng trứng trong IUI phải thu được
khoảng 1 – 3 nang noãn phát triển và mong muốn:
Tránh được hiện tượng hoàng thể hóa sớm
Tránh phóng noãn tự nhiên
Cải thiện tình trạng niêm mạc tử cung
Giảm bớt những phiền hà cho bệnh nhân
Giảm tỷ lệ bệnh nhân bị quá kích buồng trứng
1.5.1. Nguyên nhân rối loạn phóng noãn

chu kỳ, nếu dùng thêm tỷ lệ thành công tăng không đáng kể và nếu dùng trên
12 chu kỳ thì nguy cơ ung thư buồng trứng tăng lên.
b. FSH
- Cơ chế: kích thích trực tiếp nang noãn buồng trứng phát triển thành
nang noãn trưởng thành, chín và phóng noãn.
- Chỉ định: Các bệnh nhân vô sinh do rối loạn phóng noãn nhóm I và
II theo WHO. Tất cả các trường hợp này, buồng trứng còn hoạt động tốt, do
vậy khi dùng FSH sẽ kích thích nang noãn phát triển.
20
- Các loại FSH
Chế phẩm Nguồn gốc
Hoạt tính
FSH
Hoạt tính LH Biệt dược
hMG Nước tiểu 75 75 Không còn sử
dụng
uFSH Nước tiểu 75 0,7


uFSH tinh
chế cao
Nước tiểu 75 – 150 < 0,001 Menogon
Fostimol
rFSH Tái tổ hợp
gen
75 – 150 0 Puregon
Gonalf
- Liều dùng: liều trung bình thông thường 50 – 75 đơn vị trong 5 – 7 ngày,
sau đó theo dõi bằng siêu âm và/ định lượng estradiol để điều chỉnh liều.
c. HCG



thiện niêm mạc tử cung và chất nhày cổ tử cung.
Hình 1.1. Phác đồ dùng Clomiphen citrate
b. Phác đồ dùng liều tăng dần (step up protocol)
22
Liều FSH khởi đầu 50 – 75 đơn vị tiêm dưới da hoặc tiêm bắp, tùy
thuốc, tiêm trong thời gian 3 – 8 ngày, kết hợp siêu âm để theo dõi sự phát
triển của nang noãn (Trong IUI, không nhất thiết phải theo dõi chặt chẽ
estradiol vì tăng chi phí cho bệnh nhân ). Nếu không đáp ứng cân nhắc tăng
liều lên 50% trong 5- 7 ngày, tối đa có thể sử dụng 300 đơn vị FSH/ ngày.
Sử dung progesterone hỗ trợ pha hoàng thể. Xét nghiệm hCG sau 14
ngày. Nếu có thai tiếp tục dùng progesterone đến 10 – 12 tuần.
Hình 1.2. Phác đồ liều tăng dần
c. Phác đồ sử dụng gonadotropin tiếp sau clomiphen citrate
Dùng clomiphen citrate 50 – 100 mg/ngày x 5 ngày từ ngày thứ 2 – 5
của chu kỳ kinh, có thể dùng thêm estrogen nếu cần thiết. Dùng FSH 50 – 75
đơn vị / ngày từ ngày thứ tư của chu kỳ kinh đến khi dùng hCG. Có một số
tác giả dùng gonadotropin sau khi ngừng CC 5 – 6 ngày trong thời gian 1 – 3
ngày. Nếu bệnh nhân dùng CC mà đáp ứng tốt thì không nhất thiết phải dùng
thêm FSH nữa.
23
Hình 1.3. Phác đồ dùng CC kết hợp gonadotropin
d. Phác đồ dùng liều giảm dần (step down protocol)
Phác đồ này dùng FSH vào ngày thứ 3 của chu kỳ kinh với liều 100 –
150 đơn vị/ ngày trong 3 – 4 ngày, sau đó siêu âm, nếu có nang trên 12 mm
thì giảm liều xuống 75 – 100 đơn vị / ngày trong 2 – 3 ngày, siêu âm nang
phát triển hơn (trung bình 1,5 – 2 mm/ ngày ) thì giảm liều 50 – 75 đơn vị /
ngày cho đến khi đủ điều kiện tiêm hCG.
Hình 1.4. Phác đồ liều giảm dần