BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LẠI THỊ NGUYỆT

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
THUỐC BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TRUNG
TÂM Y TẾ THÀNH PHỐ BẮC NINH
NĂM 2015
LUẬN VĂN DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI, NĂM 2018


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LẠI THỊ NGUYỆT

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
THUỐC BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TRUNG
TÂM Y TẾ THÀNH PHỐ BẮC NINH
NĂM 2015
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
MÃ SỐ: CK 62720412

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thị Thanh Hương

HÀ NỘI, NĂM 2018


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả trong Luận văn là trung thực và chưa từng được ai
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Học viên

Lại Thị Nguyệt


MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ

1

Chương 1: TỔNG QUAN

3

1.1. Thực trạng sử dụng thuốc ở Việt Nam

3

1.1.1.Thị trường dược phẩm Việt Nam

3

1.1.2. Thực trạng cơ cấu danh mục thuốc tại một số bệnh viện Việt

26

1.4.2. Cơ cấu tổ chức

26

1.4.3. Chức năng, nhiệm vụ của TTYT Thành phố Bắc Ninh

28

1.4.4. Cơ sở hạ tầng, trang thiết bị y tế phục vụ cho công tác khám

28

bệnh, chữa bệnh tại TTYT Thành phố Bắc Ninh
1.4.5. Mô hình bệnh tật của TTYT Thành phố Bắc Ninh năm 2015

29

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

30

2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu

30

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu

30

tế thành phố Bắc Ninh năm 2015
3.1.1. Tỷ lệ giá trị tiền thuốc sử dụng so với tổng kinh phí TTYT

42

3.1.2. Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo nguồn gốc xuất xứ

42

3.1.3. Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo đường dùng

43

3.1.4. Cơ cấu danh mục thuốc theo phân loại thuốc tân dược và thuốc

44

có nguồn gốc từ dược liệu
3.1.5. Cơ cấu nhóm thuốc tân dược theo nhóm thuốc đơn thành phần

47

và nhóm thuốc đa thành phần
3.1.6. Cơ cấu danh mục thuốc tân dược sử dụng theo tên gốc, tên

48

thương mại
3.1.7. Cơ cấu DM thuốc tân dược sử dụng theo nhóm tác dụng dược lý



Chương 4: BÀN LUẬN

69

4.1. Cơ cấu danh mục thuốc BHYT sử dụng tại Trung tâm y tế thành

69

phố Bắc Ninh năm 2015
4.1.1. Giá trị tiền thuốc sử dụng

70

4.1.2. Cơ cấu danh mục thuốc theo nguồn gốc xuất xứ

70

4.1.3. Cơ cấu danh mục thuốc theo đường dùng

70


4.1.4. Cơ cấu danh mục thuốc theo phân loại thuốc tân dược và thuốc

70

có nguồn gốc từ dược liệu
4.1.5. Cơ cấu thuốc tân dược đơn thành phần – đa thành phần


76

Trung tâm y tế thành phố Bắc Ninh năm 2015
4.2.1. Hướng dẫn sử dụng thuốc

76

4.2.2. Số thuốc trung bình/đơn

78

4.2.3. Đơn thuốc kê kháng sinh

79

4.2.4. Tỷ lệ đơn thuốc kê thuốc tiêm

79

4.2.5. Tỷ lệ đơn kê đơn thuốc Corticoid

80

4.2.6. Tỷ lệ kê đơn thuốc Vitamin và các thuốc hỗ trợ

80

4.2.7. Chi phí trung bình cho 1 đơn thuốc

80

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.


Organization)
YHCT
YTCC
YTCS

Chú giải
Bảo hiểm y tế
Bác sỹ chuyên khoa
Bác sỹ đa khoa
Bệnh viện Bệnh viện chuyên kho
Bộ Y Tế
Chăm sóc sức khỏe
Chăm sóc sức khỏe ban đầu
Cơ sở vật chất
Danh mục thuốc
Danh mục thuốc bệnh viện
Danh mục thuốc thiết yếu
Điều dưỡng
Hội đồng thuốc và điều trị
Khám chữa bệnh
Kỹ thuật viên
Phương pháp nghiên cứu
Quyết định
Sử dụng
Sản xuất
Sở Y tế
Tai mũi họng
Thành phố Bắc Ninh
Trang thiết bị
Thông tư Bộ Y tế

11

khỏe ban đầu ở Saudi Arabia năm 2010
Bảng 1.5.Tỷ lệ thuốc được kê tên gốc tại 10 cơ sở chăm sóc sức

12

khỏe ban đầu ở Saudi Arabia năm 2010
Bảng 1.6.Tỷ lệ đơn có kê kháng sinh, thuốc tiêm và tỷ lệ thuốc

13

được kê nằm trong danh mục thuốc thiết yếu tại 10 cơ sở chăm
sóc sức khỏe ban đầu ở Saudi Arabia năm 2010
Bảng 1.7. Các chỉ số kê đơn tại Ethiopia

14

Bảng 1.8. Các kháng sinh thường được kê cho bệnh nhân ngoại

14

trú tại bệnh viện trường Hawassa, Ethiopia
Bảng 1.9. Các chỉ số kê đơn tại bệnh viện công lập

15

Bảng 1.10. Các loại sai sót sử dụng thuốc được xác định

15


38

Bảng 3.19. Tỷ trọng tiền thuốc sử dụng tại TTYT Thành phố

42

Bắc Ninh


TÊN BẢNG

TRANG

Bảng 3.20. Cơ cấu và giá trị tiền thuốc theo nguồn gốc xuất xứ

42

Bảng 3.21. Cơ cấu danh mục thuốc theo đường dùng

43

Bảng 3.22. Cơ cấu danh mục thuốc theo nhóm thuốc tân dược

44

và thuốc có nguồn gốc từ dược liệu của Trung tâm y tế Bắc
Ninh năm 2015
Bảng 3.23. Danh mục thuốc có nguồn gốc từ dược liệu



52

Ninh trong năm 2015 theo phân tích ABC
Bảng 3.30. Cơ cấu các thuốc hạng A của TTYT Thành phố Bắc
Ninh năm 2015 theo nhóm tác dụng dược lý

53


TÊN BẢNG

Bảng 3.31. Năm thuốc nhóm A của Trung tâm y tế Thành phố

TRANG

54

Bắc Ninh năm 2015 có giá trị sử dụng lớn nhất
Bảng 3.32. Cơ cấu thuốc nhóm A của TTYT Thành phố Bắc

55

Ninh năm 2015 theo nguồn gốc xuất xứ
Bảng 3.33. Cơ cấu danh mục thuốc của TTYT Thành phố Bắc

56

Ninh
Bảng 3.34. Cơ cấu danh mục thuốc của TTYT Thành phố Bắc

Bảng 3.41. Tỷ lệ đơn kê corticoid

65

Bảng 3.42. Tỷ lệ đơn kê vitamin, thuốc hỗ trợ

66

Bảng 3.43. Chi phí TB cho một đơn thuốc

67

Bảng 3.44. Thời gian trung bình cho một đợt điều trị

68


DANH MỤC HÌNH
TÊN HÌNH

TRANG

Hình 3.1. Cơ cấu và giá trị tiền thuốc theo nguồn gốc xuất xứ

43

Hình 3.2. Cơ cấu danh mục thuốc theo nhóm thuốc tân dược và

45


trị bệnh nhiễm trùng không do vi khuẩn, sử dụng quá nhiều thuốc tiêm khi
thuốc uống có thể thích hợp hơn, kê đơn thuốc không phù hợp hướng dẫn
điều trị lâm sàng và tự điều trị [40].
Các nghiên cứu cho thấy hơn 50% các loại thuốc trên toàn thế giới được
kê đơn hoặc bán không chính xác và 50% bệnh nhân không sử dụng chúng
đúng cách. Sử dụng thuốc không hợp lí có thể làm gia tăng nhu cầu thuốc
không thích hợp của bệnh nhân, gây mất lòng tin của họ vào hệ thống y tế.
Chi tiêu cho thuốc chiếm 10% đến 20% ngân sách y tế quốc gia ở các nước
phát triển so với 20% đến 40% ở các nước đang phát triển. Như vậy, việc sử
dụng thuốc không hợp lý là một vấn đề nghiêm trọng cần được giải quyết
[40].

1


Tại Việt Nam, tăng cường mạng lưới y tế cơ sở và đẩy mạnh CSSKBĐ là
một ưu tiên trong chính sách phát triển y tế, là yếu tố quyết định tạo nên
những thành tựu về y tế trong nhiều năm qua.
Trung tâm y tế Thành phố Bắc Ninh đảm nhiệm việc chăm sóc sức khỏe
ban đầu cho nhân dân trên địa bàn Thành phố. Trọng tâm là khám và điều trị
ngoại trú cho những bệnh nhân có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban
đầu tại trung tâm vả các trạm y tế xã/phường trên địa bàn Thành phố. Trong
những năm gần đây được sự quan tâm của Sở y tế Bắc Ninh về cơ sở vật chất,
TTB, con người…nên số bệnh nhân đến khám chữa bệnh nhiền và lượng
thuốc sử dụng cũng tương đối lớn, trong năm 2015, tổng giá trị tiền thuốc của
Trung tâm là 8.270 triệu đồng [27].
Trong quá trình công tác tôi phát hiện một số bất hợp lý trong việc sử
dụng thuốc nhất là trong xây dựng danh mục thuốc tại đơn vị và những sai sót
trong việc kê đơn thuốc của của các y, bác sỹ. Vì vậy cần xem xét những gì đã
đạt được và phát hiện ra những nguyên nhân, tồn tại để góp phần nâng cao

bình quân đầu

tiền thuốc SD SX trong nước

nhập khẩu

(1.000 USD)

(1.000 USD)

(1.000 USD)

2003

608.699

241.870

451.352

7,6

2004

707.535

305.950

600.995


13,39

2008

1.425.657

715.435

923.288

16,45

2009

1.696.135

831.205

1.170.828

19,77

2010

1.913.661

919.039

1.252.572


36

2014

3.120.000

1.390.000

1.730.000

41

3

người
(USD/ người)


Tổng giá trị tiền thuốc sử dụng liên tục tăng qua các năm, trong vòng
12 năm từ năm 2003 – 2014, tổng giá trị tiền thuốc sử dụng tăng lên 5 lần: từ
608 triệu USD năm 2003 lên 3,1 tỷ USD năm 2014. Tiền thuốc bình quân đầu
người năm 2014 đạt mức 41 USD, gấp >5 lần so với năm 2003 (tiền thuốc
bình quân đầu người là 7,6 USD). Qua đó cho thấy nhu cầu được chăm lo,
đảm bảo sức khỏe của nhân dân ngày càng tăng lên, do vậy ngành y tế cần
nâng cao chất lượng để đáp ứng nhu cầu này.
Đặc biệt các thuốc sản xuất trong nước ngày càng đáp ứng được nhu
cầu của các tầng lớp nhân dân, các mặt hàng ngày càng trở nên phong phú, đa
dạng về số lượng chủng loại góp phần đảm bảo nhu cầu bình ổn thuốc thiết
yếu và bình ổn thị trường thuốc tại Việt Nam, giảm áp lực và làm đối trọng
với các thuốc nhập khẩu [4][7].

Kết quả phân tích kinh phí sử dụng một số nhóm thuốc tại BV trung
ương quân đội 108 trong năm 2008 và 2009 cho thấy nhóm thuốc kháng sinh
có kinh phí sử dụng lớn nhất trong các thuốc, chiếm tỷ lệ trung bình từ 26,4%
tổng giá trị tiền thuốc sử dụng. Tương tự tại BV Trung ương Huế năm 2012
kinh phí sử dụng nhóm kháng sinh cũng chiếm tỷ lệ cao nhất (34,84%) [14]
[26].
Theo một nghiên cứu về thực trạng thanh toán thuốc BHYT trong cả
nước năm 2010, trong số 30 hoạt chất có giá trị thanh toán tiền nhiều nhất
chiếm 43,7% tiền thuốc BHYT có đến 10 hoạt chất thuộc nhóm kháng sinh,
chiếm tỷ lệ cao nhất (21,92% tiền thuốc BHYT) [2].
Thuốc kháng sinh chiếm tỷ trọng lớn trong tổng giá trị tiền thuốc sử dụng
tại bệnh viện, một phần cho thấy mô hình bệnh tật tại Việt Nam có tỷ lệ bệnh
nhiễm khuẩn cao, mặt khác có thể đánh giá tình trạng lạm dụng kháng sinh
vẫn còn phổ biến.
Vitamin cũng là hoạt chất thường được sử dụng và có nguy cơ lạm dụng
cao. Kết quả phân tích tại 38 bệnh viện trong cả nước năm 2009 cho thấy
vitamin là một trong 10 nhóm thuốc có giá trị sử dụng lớn nhất tại tất cả các

5


tuyến BV. Bên cạnh đó các nhóm thuốc này cũng được sử dụng nhiều tại BV
Hữu Nghị từ năm 2008-2010 và tại BV E năm 2009 [17].
Tình hình sử dụng thuốc hỗ trợ
Bên cạnh nhóm kháng sinh và vitamin các thuốc có tác dụng hỗ trợ, hiệu
quả điều trị chưa rõ ràng cũng đang được sử dụng phổ biến trong cả nước. Kết
quả khảo sát về thực trạng thanh toán thuốc BHYT trong cả nước năm 2010
cho thấy, tổng số 30 hoạt chất có giá trị thanh toán lớn nhất có cả thuốc hỗ trợ
là L-ornithin- L-aspartat, Glucosamin, Ginkgobiloba, Arginin, Glutathion.
Trong đó hoạt chất L-ornithin-L-aspartat nằm trong số 5 hoạt chất chiếm tỷ lệ


có

Công văn số 2503/BHXH-DVT yêu cầu không thanh toán theo chế độ BHYT
khi sử dụng các thuốc nêu trên như thuốc bổ thông thường, chỉ thanh toán khi
thuốc được sử dụng phù hợp với các Công văn hướng dẫn có liên quan của

6


Cục Quản lý dược các chỉ định của thuốc đã được phê duyệt và tình trạng
bệnh nhân. Đối với các trường hợp bệnh có nhiều lựa chọn thuốc, cơ sở KCB
lựa chọn thuốc hợp lý, tránh sử dụng thuốc có giá thành cao, chi phí điều trị
lớn không cần thiết để đảm bảo hiệu quả sử dụng thuốc phù hợp với khả năng
chi trả của quỹ BHYT [2].
Tình hình sử dụng thuốc sản xuất trong nước, thuốc nhập khẩu trong DMT
Trong năm 2012 Cục quản lý Dược đã tổ chức thành công diễn đàn
“Người Việt Nam ưu tiên dùng thuốc Việt Nam”. Đây là một trong những giải
pháp quan trọng hỗ trợ cho ngành Dược Việt Nam phát triển bền vững, bảo
đảm nguồn cung ứng thuốc phòng bệnh, chữa bệnh cho nhân dân và không lệ
thuộc vào nguồn nhập khẩu từ nước ngoài.
Tổng giá trị tiền thuốc ước sử dụng năm 2012 là 2.600 triệu USD tăng
9,1% so với năm 2011. Giá trị thuốc sản xuất trong nước năm 2012 ước tính
đạt khoảng 1.200 triệu USD, tăng 5,26% so với năm 2011. Trị giá thuốc nhập
khẩu năm 2012 là 1.750 triệu USD và bình quân tiền thuốc đầu người là 29,5
USD [36].
Các kết quả khảo sát tại một số BV đa khoa và chuyên khoa ở 3 tuyến
bệnh viện đều cho thấy, các thuốc sản xuất trong nước chỉ chiếm 25,5%43,3% số khoản mục thuốc và 37%-57,1% tổng giá trị sử dụng. Trong đó thấp
nhất là các BV tuyến trung ương. Bên cạnh đó trong các thuốc nhập khẩu các
BV ưu tiên sử dụng thuốc nhập khẩu từ Ấn Độ, Hàn Quốc. Năm 2008 thuốc

chất lượng cuộc sống. Đồng thời, có nhiều bằng chứng rằng một tiềm năng
lớn của thuốc đã mất do cách mà nó được sử dụng [38]. Trên toàn thế giới
hơn 50% của tất cả các loại thuốc được kê đơn, cấp phát, hoặc bán không phù
hợp, trong khi 50% bệnh nhân không sử dụng chúng đúng cách. Hơn nữa,
khoảng một phần ba dân số thế giới thiếu tiếp cận thuốc thiết yếu. Các trường
hợp phổ biến của việc sử dụng thuốc không hợp lý bao gồm:
• Việc sử dụng quá nhiều loại thuốc cho một bệnh nhân (polypharmacy);
• Sử dụng kháng sinh không hợp lí, thường ở liều lượng không đủ, các bệnh
nhiễm trùng không do vi khuẩn;

8


• Sử dụng quá nhiều thuốc tiêm khi thuốc uống sẽ thích hợp hơn;
• Kê đơn không theo hướng dẫn điều trị;
• Tự điều trị không phù hợp, tự sử dụng thuốc phải kê đơn [40].
Sử dụng thuốc không hợp lí gây ra nhiều hậu quả như: bệnh nghiêm
trọng thậm chí tử vong, đặc biệt là các bệnh nhiễm trùng ở trẻ em và một số
bệnh mạn tính, kháng kháng sinh, sử dụng không hiệu quả nguồn lực làm
vượt quá khả năng chi trả của bệnh nhân, đặc biệt là bệnh nhân nghèo, làm
mất lòng tin ở bệnh nhân. Tổng chi y tế đang tăng nhanh hơn so với thu nhập
ở các nước thu nhập cao, trung bình và các nước thu nhập thấp. Trong thực tế,
các thị trường mới nổi được dự kiến sẽ vượt qua 5 nước EU (Pháp, Đức, Anh,
Ý và Tây Ban Nha) về chi tiêu thuốc trên toàn cầu, và sẽ chiếm 30% chi tiêu
toàn cầu vào năm 2016 (so với 13% của EU). WHO đã tạo ra một cơ sở dữ
liệu của các nghiên cứu về việc sử dụng thuốc trong chăm sóc ban đầu ở các
nước đang phát triển. Các số liệu cho thấy trong khi sử dụng các loại thuốc
generic và thuốc thiết yếu có thể tăng nhẹ trong vòng 20 năm qua, tổng sử
dụng các loại thuốc đã tăng lên và tuân thủ các guideline hướng dẫn điều trị
vẫn ở mức thấp. Ngoài ra có thể nhận thấy việc sử dụng kháng sinh thường


1

Số thuốc trung bình/đơn

1,6 - 1,8

2

Tỷ lệ đơn kê kháng sinh

20,0 – 26,8

3

Tỷ lệ đơn kê thuốc tiêm

13,4 – 24,1

4

Tỷ lệ thuốc được kê tên generic

100,0

5

Tỷ lệ thuốc được kê nằm trong danh mục thuốc 100,0
thiết yếu


14

4,81

39,5

30,08

Tỷ lệ đơn kê kháng sinh

90

16,66

83,3

90

Tỷ lệ đơn kê thuốc tiêm

90

6,6

16,6

26,6

Chỉ số


2,1

0,7

2

3

2,9

1,0

3

4

2,9

1,3

2

5

2,5

1,7

2


2

10

2,5

1,2

2,5

ANOVA

P

42,0

0

4

87,5

24,8

100

5

99,5

5,0

100

6

91,1

17,8

100

7


ANOVA

P40% (bảng 1.6)

12


Bảng 1.6.Tỷ lệ đơn có kê kháng sinh, thuốc tiêm và tỷ lệ thuốc được kê
nằm trong danh mục thuốc thiết yếu tại 10 cơ sở chăm sóc sức khỏe ban
đầu ở Saudi Arabia năm 2010 [34]
Cơ sở
y tế

% đơn kê kháng
sinh Mean (SD)
(Tốt nhất  30%)

% đơn kê thuốc

% thuốc được kê

tiêm Mean (SD)

nằm trong DMTTY



30,0 (46,1)

3,0 (17,1)

100,0 (0,0)

4

34,0 (47,6)

1,0 (10,0)

100,0 (0,0)

5

34,0 (47,6)

0,0 (0,0)

100,0 (0,0)

6

24,0 (42,9)

3,0 (17,1)

98,3 (9,0)


100,0 (0,0)

ANOVA

P=0,163

P= 0,261

P