Header Page 1 of 120.

Bảo hiểm x hội việt nam
--------------------------

Báo cáo tổng kết đề tài cấp bộ
Lộ trình tiến tới bhyt toàn dân ở tỉnh
điện biên thực trạng và giảI pháp

Chủ nhiệm đề tài: Nguyễn Ngọc Toan

7136
20/02/2009

Tp. điện biên - 2007

luan van thac si-tai lieu - luan an -kinh te -Footer Page 1 of 120.


Header Page 2 of 120.

Chuyên đề
Lộ trình tiến tới Bảo hiểm y tế toàn dân
Trên địa bàn tỉnh Điện Biên - Thực trạng và giải pháp
1. Sự cần thiết phải nghiên cứu chuyên đề
Bảo hiểm y tế của nớc ta thực sự trở thành một trong những chính sách
xã hội lớn của Đảng và Nhà nớc là từ năm 1992 khi Hội đồng Bộ trởng (nay là
Chính phủ) ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế kèm theo Nghị định số 299/HĐBT
ngày 15/8/1992 (thời kỳ trớc đó việc tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế chỉ đợc
thực hiện trên quy mô nhỏ, đối tợng tham gia ít thông qua mô hình thí điểm ở
một số địa phơng vào những năm 1989 - 1992 là Vĩnh Phú, Quảng Trị và thành

- Dân số của tỉnh không nhiều (số liệu thống kê đến 31/12/2006 toàn tỉnh
có 461.722 ngời) trong đó hầu hết thuộc các nhóm đối tợng tham gia bảo hiểm
y tế bắt buộc; số còn lại chỉ vào khoảng hơn 5% dân số là cha tham gia bảo
hiểm y tế; do vậy tỉnh có điều kiện vừa động viên vừa hỗ trợ số ngời này tham
gia bảo hiểm y tế. Khi số ngời này tham gia hết cũng là lúc tỉnh Điện Biên thực
hiện đợc bảo hiểm y tế toàn dân. Thuận lợi này sẽ giúp Điện Biên trở thành một
trong những tỉnh đầu tiên của cả nớc thực hiện bảo hiểm y tế cho toàn dân.
- Các cấp uỷ đảng và chính quyền địa phơng rất quan tâm đến việc thực
hiện chính sách bảo hiểm y tế trên địa bàn và đã yêu cầu Bảo hiểm xã hội tỉnh
xây dựng chơng trình hành động để thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân trên địa
bàn tỉnh.
Khó khăn
- Xuất phát điểm kinh tế - xã hội của tỉnh thấp, nguồn thu ngân sách của
địa phơng gần nh không có, hàng năm Ngân sách trung ơng phải đảm bảo
trên 90% kinh phí cho các hoạt động thờng xuyên của tỉnh. Khó khăn này đã
ảnh hởng trực tiếp đến việc tuyên truyền, hớng dẫn thực hiện chế độ, chính
sách nói chung và chính sách bảo hiểm xã hội nói riêng cho ngời dân cũng nh
sự hỗ trợ về tài chính của tỉnh cho các đối tợng cần sự giúp đỡ để có thể tham
gia bảo hiểm y tế theo các quy định hiện hành.
- Cơ sở vật chất của ngành y tế nh các bệnh viện của tỉnh, huyện, các
trạm y tế ở xã còn rất nhiều hạn chế, nhất là các trang thiết bị, dụng cụ y tế phục
vụ cho công tác khám, chữa bệnh cho nhân dân nói chung và cho ngời tham gia
bảo hiểm y tế nói riêng. Về đội ngũ các y, bác sĩ của tỉnh còn thiếu về số lợng
và yếu về chất lợng nên đã ảnh hởng trực tiếp đến chất lợng khám, chữa bệnh
cho ngời dân trên địa bàn tỉnh.
- Mặc dù hiện tại đã có 95% dân số trên địa bàn tỉnh thuộc diện bảo hiểm
y tế bắt buộc, số còn lại cũng sẽ nhanh chóng đợc hỗ trợ về tài chính để tham
luan van thac si-tai lieu - luan an -kinh te -Footer Page 3 of 120.

2

4. Những ngời thực hiện
- Chủ biên: Cử nhân Nguyễn Ngọc Toan - Giám đốc BHXH tỉnh Điện
Biên
- Bác sĩ Nguyễn Mạnh Dũng - Phó phòng Giám định chi
- Cử nhân Lu Thị Quý - Trởng phòng Kế hoạch tài chính
luan van thac si-tai lieu - luan an -kinh te -Footer Page 4 of 120.

3


Header Page 5 of 120.

Phần I
Thực trạng việc thực hiện
chính sách bảo hiểm y tế ở tỉnh Điện Biên
I. Đặc điểm tình hình kinh tế - x hội của tỉnh Điện Biên

1. Đặc điểm tự nhiên
Là tỉnh mới đợc chia tách từ tỉnh Lai Châu (cũ) từ tháng 1 năm 2004 với
diện tích tự nhiên là 9.554,1 km2, địa hình chia cắt, hiểm trở, có trên 50% diện
tích ở độ cao trên 1000m so với mặt nớc biển; 70% diện tích có độ dốc 25% trở
lên. Toàn tỉnh có 398,5 km đờng biên giới sát với Lào (360 km) và Trung Quốc
(38,5km); tỉnh có 9 đơn vị hành chính (7 huyện, 1 thị xã và 1 thành phố thuộc
tỉnh); có 106 xã, phờng, thị trấn, trong đó có 20 xã biên giới thuộc 3 huyện:
Mờng Nhé, Mờng Chà và huyện Điện Biên; có 30% số xã có diện tích tự
nhiên từ 100 km2 trở lên; đặc biệt có xã diện tích tự nhiên lên tới 600 km2.
2. Đặc điểm kinh tế - x hội
- Điện Biên là tỉnh nằm cách xa các trung tâm kinh tế lớn, xuất phát điểm
về kinh tế - xã hội còn thấp, tỷ lệ đói nghèo cao, chiếm tới 80% dân số. Tỉnh có
21 dân tộc chung sống với số dân là 461.722 ngời (số liệu năm 2007); trong đó

nêu thì Điện Biên là một tỉnh rất khó khăn, tăng trởng kinh tế còn chậm lại
cha gắn với chuyển dịch cơ cấu lao động, tốc độ đô thị hoá, phát triển các
ngành nghê, công nghiệp, dịch vụ còn chậm đã ảnh hởng trực tiếp, không thuận
lợi đến đời sống của ngời dân nói chung và việc thực hiện chính sách bảo hiểm
y tế, chăm sóc sức khoẻ cho ngời dân trên địa bàn tỉnh nói riêng.
II. Tình hình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế ở tỉnh
Điện Biên

1. Triển khai thực hiện chính sách bảo hiểm y tế
Để đảm bảo triển khai thực hiện có hiệu quả chính sách bảo hiểm y tế trên
địa bàn tỉnh, hàng năm căn cứ vào các chỉ tiêu thu, chi bảo hiểm y tế do Bảo
hiểm xã hội Việt Nam giao và tình hình cụ thể của từng huyện về dân số, điều
kiện kinh tế, xã hội, Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên đã xây dựng và giao kế
hoạch chi tiết theo từng nhóm đối tợng tham gia cho các huyện. Cụ thể:
1.1. Với các đối tợng tham gia bắt buộc
Việc thực hiện thu bảo hiểm y tế của nhóm đối tợng này đợc thực hiện
cùng với việc đóng bảo hiểm xã hội, do vậy việc tổ chức thực hiện cũng đơn giản
và thuận lợi hơn, nghĩa là cùng với việc nắm bắt tình hình hoạt động của các
đơn vị trên địa bàn, BHXH tỉnh thực hiện luôn công tác thu và phát hành thẻ Bảo
hiểm y tế thông qua chủ sử dụng lao động. Với việc thờng xuyên sâu sát đơn vị,
tháo gỡ kịp thời những khó khăn liên quan đến việc thực hiện nghĩa vụ đóng bảo
hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, nên trong những năm qua việc thực hiện đóng bảo

luan van thac si-tai lieu - luan an -kinh te -Footer Page 6 of 120.

5


Header Page 7 of 120.



luan van thac si-tai lieu - luan an -kinh te -Footer Page 7 of 120.

6


Header Page 8 of 120.

phơng hoặc Nhà nớc. Ta có thể thấy đợc tình hình tham gia bảo hiểm y tế tự
nguyện trong nhóm học sinh, sinh viên những năm qua nh sau:

Tình hình tham gia bảo hiểm y tế
tự nguyện của học sinh, sinh viên tỉnh điện biên

Số trờng học tham gia

Số học sinh, sinh viên

(trờng)

(ngời)

Năm học
Tổng số

Số tham gia

Tỷ lệ
(%)



12.681

96,07

2006 - 2007

70 */255

70

100

15.000

13.175

87,83

2007 - 2008

68 */255

68

100

15.500

12.027

hiểm y tế và bảo hiểm xã hội với các thành viên là nông dân, Bảo hiểm xã hội
tỉnh Điện Biên đã chủ động, tích cực phối hợp với Hội Nông dân tỉnh xây dựng
chơng trình hành động và tham mu cho cấp uỷ, chính quyền địa phơng các
biện pháp triển khai cụ thể từ thông tin, tuyên truyền chế độ chính sách bảo hiểm
xã hội, bảo hiểm y tế, đến các công việc cụ thể tiến hành thu phí, phát hành thẻ
và tổ chức khám, chữa bệnh cho những ngời tham gia bảo hiểm y tế.
Tuy nhiên do hạn chế về nhận thức của ngời dân cũng nh trình độ của
cán bộ Hội nông dân tỉnh nên sự phối hợp giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với các
cấp Hội còn lúng túng, nhất là ở cấp huyện, xã. Vì vậy, mặc dù Bảo hiểm xã hội
tỉnh và huyện đã rất tích cực, chủ động đề xuất nhiều biện pháp nhng việc triển
khai chỉ đợc thực hiện trên văn bản hớng dẫn còn trên thực tế thì rất khó khi
triển khai ở cơ sở. Ngoài ra do điều kiện kinh tế rất khó khăn nên việc phải đảm
bảo 100% thành viên hộ gia đình, 10% số hộ gia đình trong phạm vi địa bàn
phờng, xã tham gia mới đợc thu phí và phát hành thẻ lại càng làm cho số tham
gia bảo hiểm y tế tự nguyện thuộc đối tợng là nhân dân trên địa bàn tỉnh Điện
Biên càng khó khăn hơn (Khoản 3, mục I về điều kiện triển khai tại Thông t
Liên tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 30/3/2007). Vì vậy, tình hình tham
gia bảo hiểm y tế tự nguyện của nhóm đối tợng là nhân dân còn rất hạn chế.
Tuy nhiên, đến nay các điều kiện trên đã bị bãi bỏ bởi Thông t Liên tịch số
14/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 10/12/2007. Có thể thấy tình hình tham gia
BHYT tự nguyện của nhóm đối tợng này qua bảng số liệu ở trang sau:

luan van thac si-tai lieu - luan an -kinh te -Footer Page 9 of 120.

8


Header Page 10 of 120.

Tình hình tham gia bảo hiểm y tế


19.932

6.019

30,20

2007

19.371

4.000

20,65

1.4. Với đối tợng là ngời nghèo
Đây là đối tợng chiếm 80,8% dân số của tỉnh Điện Biên (số liệu năm
2007) và là đối tợng đợc Nhà nớc đảm bảo theo Quyết định số 139/2002/QĐTTg ngày 15/10/2002 của Thủ tớng Chính phủ. Vì vậy, nguồn kinh phí để thực
hiện bảo hiểm y tế cho nhóm đối tợng này ở Điện Biên là khá thuận lợi và đợc
chuyển cho cơ quan Bảo hiểm xã hội theo quý. Tuy nhiên trên thực tế khi triển
khai công tác phát hành thẻ bảo hiểm y tế cũng nh việc tổ chức thực hiện khám,
chữa bệnh cho nhóm đối tợng này nếu không đợc chuẩn bị kỹ, không có sự
phối hợp chặt chẽ giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội với Sở Lao động Thơng binh
và Xã hội, Sở y tế và chính quyền các xã thì lại có nhiều vớng mắc xảy ra. Thấy
trớc đợc những khó khăn, vớng mắc có thể xảy ra nên những năm qua Bảo
hiểm xã hội tỉnh Điện Biên đã rất chú trọng đến công tác này, coi đó không
những là trách nhiệm phải thực hiện tốt mà còn là nhiệm vụ nếu làm không tốt sẽ
ảnh hởng đến sự quan tâm của Đảng và Nhà nớc với các đối tợng thực sự
không có khả năng tự chăm sóc sức khoẻ khi ốm đau cho bản thân nếu không có
sự hỗ trợ, đảm bảo từ Nhà nớc và khi đó sẽ có tác động tiêu cực đến tình hình

chính quyền thôn, xã. Ngoài ra còn một lý do nữa đó là trình độ cán bộ, nhất là
cán bộ thôn xã làm công tác nắm bắt, xác định thế nào là hộ nghèo theo quy
định cũng rất yếu, rất lúng túng nên các trờng hợp sai sót là không thể tránh
khỏi.
Mặc dù có những khó khăn, vớng mắc nh đã nói ở trên nhng nhìn
chung những năm qua, công tác phát hành thẻ phục vụ cho việc khám, chữa bệnh
cho ngời nghèo của tỉnh vẫn đạt tỷ lệ 100%. Chỉ có điều hầu hết đối tợng
thuộc nhóm này đều phải nhận thẻ bảo hiểm y tế chậm so với quy định, thậm chí
có không ít đối tợng khi nhận đợc thẻ thì thời gian có hiệu lực của thẻ đã quá
tới 3 hoặc 4 tháng. Có thể thấy đợc tình hình này qua bảng số liệu sau:

luan van thac si-tai lieu - luan an -kinh te -Footer Page 11 of 120.

10


Header Page 12 of 120.

Tình hình tham gia bảo hiểm y tế
của nhóm đối tợng là ngời nghèo

Năm

Số ngời hiện có
(ngời)

Số ngời tham gia
(ngời)

Tỷ lệ

317.582

100

2. Công tác giám định và thanh toán chi phí cho các cơ sơ y tế
2.1. Thực hiện ký hợp đồng khám chữa bệnh với các cơ sở y tế
Là một tỉnh miền núi với nhiều khó khăn thì việc triển khai thu phí, phát
hành thẻ bảo hiểm y tế nh thế nào để đạt hiệu quả trong thực hiện chính sách
bảo hiểm y tế luôn là nhiệm vụ khó khăn đối với Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện
Biên, nhng trên thực tế nhiệm vụ quan trọng hơn là phải làm thế nào để tổ chức
thực hiện tốt công tác khám, chữa bệnh cho ngời tham gia bảo hiểm y tế. Để
triển khai thực hiện tốt công tác trên, công việc đầu tiên hàng năm của Bảo hiểm
xã hội tỉnh Điện Biên là thực hiện sớm việc ký hợp đồng khám, chữa bệnh với
các cơ sở y tế. Về nội dung, hợp đồng luôn đảm bảo các quy định của Ngành.
Ngoài ra do đặc thù của tỉnh, hợp đồng còn nêu rõ hơn, cụ thể hơn những việc
thuộc về trách nhiệm của cơ quan Bảo hiểm xã hội, những gì thuộc trách nhiệm
của cơ sở khám, chữa bệnh và những việc cần sự phối hợp của hai bên.
Thông qua hợp đồng cơ quan Bảo hiểm xã hội và cơ sở y tế trao đổi, đa
ra các giải pháp cụ thể để đảm bảo mọi công tác nh tiếp đón bệnh nhân, khám,
chữa bệnh và thanh quyết toán đợc thuận lợi nhất. Đặc biệt là trong các hợp
đồng bảo hiểm xã hội tỉnh đều nhấn mạnh phải đảm bảo quyền lợi cho ngời
bệnh nhng đồng thời phải đảm bảo hiệu quả trong sử dụng quỹ khám, chữa
bệnh theo đúng quy định của pháp luật. Với cách làm trên, nhìn chung những
năm qua sự phối hợp giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên với các cơ sở
y tế trong việc ký hợp đồng khám chữa bệnh cho ngời tham gia bảo hiểm y tế là
luan van thac si-tai lieu - luan an -kinh te -Footer Page 12 of 120.

11




- Trung tâm Y tế huyện Tủa Chùa

: 1 giám định viên

- Trung tâm Y tế huyện Điện Biên Đông

: 1 giám định viên

- Trung tâm Y tế huyện Mờng Chà

: 1 giám định viên

- Trung tâm Y tế huyện Mờng Nhé

: 1 giám định viên

Các cơ sở y tế còn lại cha có giám định viên của cơ quan Bảo hiểm xã
hội tỉnh.
Thực trạng công tác giám định những năm qua của Bảo hiểm xã hội tỉnh
Điện biên nh sau:
2.2.1. Với các cơ sở y tế có giám định viên thờng trực của Bảo hiểm x
hội tỉnh
ở các cơ sở này, các giám định viên thực hiện theo các quy của BHXH
Việt Nam; cụ thể là các văn bản số 2559/QĐ-BHXH ngày 27/9/2005 và gần đây
là văn bản số 1008/QĐ-BHXH ngày 27/7/2007 về Quy trình giám định khám,
chữa bệnh bảo hiểm y tế. Thực hiện các quy định trên, Bảo hiểm xã hội tỉnh đã
luan van thac si-tai lieu - luan an -kinh te -Footer Page 13 of 120.

12

y tế sử dụng tại cơ sở y tế; tiếp nhận hồ sơ;
- Có kế hoạch hớng dẫn nhân viên y tế tổ chức thực hiện việc đón tiếp
ngời bệnh có thẻ bảo hiểm y tế, lập phiếu thanh toán ra viện, danh sách ngời
bệnh khám, chữa bệnh ngoại trú, nội trú để làm cơ sở thanh toán;

luan van thac si-tai lieu - luan an -kinh te -Footer Page 14 of 120.

13


Header Page 15 of 120.

- Tiếp nhận hồ sơ, chứng từ chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế do cơ
sở y tế đề nghị thanh toán;
- xác định chi phí khám, chữa bệnh đa tuyến nội tỉnh, ngoại tỉnh phát sinh
hàng quý tại cơ sở khám chữa bệnh;
- Đánh giá tình hình sử dụng quỹ khám, chữa bệnh và việc đảm bảo quyền
lợi cho ngời bệnh nh: chi phí bình quân/đợt điều trị, cơ cấu chi phí, tần suất
khám, chữa bệnh
Ngoài ra cũng phải làm các nhiệm vụ chung của các giám định viên là
kiểm tra các trờng hợp có chi phí khám chữa bệnh lớn; kiểm tra phát hiện các
trờng hợp ngời bệnh phải tự túc các loại thuốc đã đợc quy định trong danh
mục thuốc đợc quỹ khám, chữa bệnh thanh toán
2.2.3. Quy trình giám định khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm
x hội tỉnh
Quy trình giám định tại Bảo hiểm xã hội tỉnh phải thực hiện chủ yếu tập
trung vào:
- Thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh; nhiệm vụ này thuộc trách
nhiệm của phòng Giám định chi; về quy trình cụ thể đã đợc quy định trong văn
bản chỉ đạo, hớng dẫn của Bảo hiểm xã hội Việt Nam;

hiểm y tế, nhất là đối tợng ngời nghèo và tự nguyện nhân dân còn nhiều bất
cập
Mặc dù có những hạn chế trên, nhng nhìn chung trong những năm qua
Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên đã phối hợp với các cơ sở y tế đảm bảo cơ bản
quyền lợi của ngời tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh, nhất là trong
việc giám định, thanh quyết toán chi phí với các cơ sở y tế. Đặc biệt là trong điều
kiện quỹ khám chữa bệnh trên phạm vi toàn quốc từ năm 2005 đến nay liên tục
bị thâm hụt rất lớn thì quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của Điện Biên từ năm
2004 - 2006 không bị thâm hụt, riêng năm 2007 dự kiến bội chi là 1,18 tỷ đồng.
Việc cơ bản đảm bảo cân đối thu, chi quỹ khám, chữa bệnh trong điều
kiện quỹ chung của toàn quốc ngày càng thâm hụt trầm trọng thì ngoài việc đảm
bảo tốt các chức trách, nhiệm vụ trên, góp phần hạn chế các hành vi lạm dụng
quỹ, thì nguyên nhân cơ bản vẫn thuộc về tần suất và chi phí khám, chữa bệnh
bình quân cho một lợt điều trị trên địa bàn tỉnh Điện Biên những năm qua đều
thấp hơn khá nhiều so với bình quân chung của cả nớc.
Dới đây là 3 biểu thể hiện tình hình khám, chữa bệnh của tỉnh Điện biên
từ 2004 - 2007.

luan van thac si-tai lieu - luan an -kinh te -Footer Page 16 of 120.

15


Header Page 17 of 120.

Tần suất và chi phí bình quân
một lợt điều trị trên địa bàn tỉnh Điện Biên
( 2004 - 2007)

Khám chữa bệnh

24,252

2005

380.674

37.467

263.479

380.674

27,687

2006

375.984

37.369

363.200

375.210

23,712

2007

373.226



Năm 2004

Năm 2005

Năm 2006

Năm 2007

376.531

362.830

356.790

22.157.092.348

22.144.768.359

30.208.381.055 40.727.758.900

20.398.699.633

19.461.775.937

26.900.575.597 39.583.667.000

+1.758.392.715

+2.682.992.422


- 1.525.918.429

- 2.328.348.200

luan van thac si-tai lieu - luan an -kinh te -Footer Page 17 of 120.

16

357.029


Header Page 18 of 120.

thu, chi quỹ khám chữa bệnh
của nhóm đối tợng nhân dân (2004 - 2007)

Nội dung

Năm 2004

Năm 2005

Năm 2006

Năm 2007

2.418

5.163


- 822.435.390

- 1.457.726.500

Số thẻ (thẻ)

Số liệu của 3 biểu trên cho thấy:
- Nếu lấy số liệu năm 2007 để so sánh thì số lợt khám, chữa bệnh bình
quân của tỉnh Điện Biên chỉ bằng 53,4% bình quân của cả nớc (cả nớc là 2,02
lợt/ngời tham gia, Điện Biên là 1,08); còn chi phí bình quân khám chữa bệnh
nội trú năm 2006 của ngời tham gia bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh chỉ bằng
55,22% so với chi phí chung của cả nớc (534.668/986.000đồng) và ngoại trú
bằng 61,2% (33.083/54.000đồng).
- Quỹ khám chữa bệnh của nhóm đối tợng tham gia bắt buộc không bị
thâm hụt mà còn có số d hàng năm, riêng năm 2007 dự kiến quỹ khám chữa
bệnh của nhóm đối tợng này còn 1,14 tỷ đồng. Nguyên nhân của tình hình này
là mức phí bình quân đóng theo quy định của nhóm đối tợng này là cao nhất,
trong khi đó số lợt ngời đi khám, chữa bệnh không nhiều; tình trạng lạm dụng
quỹ từ phía ngời tham gia bảo hiểm y tế rất hạn chế vì số ngày nghỉ ốm của
ngời lao động liên quan đến tiền lơng, đến tiền thởng, đến việc bình bầu các
danh hiệu thi đua và nhiều chế độ khác.
- Nhóm đối tợng tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện các năm đều bị thâm
hụt, năm 2007 dự kiến là 2,32 tỷ đồng. Trong đó nhóm đối tợng là học sinh,
sinh viên có số thâm hụt không nhiều, mà chủ yếu là nhóm đối tợng là nhân
dân tham gia theo hộ gia đình:1,45 tỷ đồng, chiếm 60,9% số bội chi của quỹ
khám, chữa bệnh tự nguyện. Nguyên nhân chủ yếu của tình hình trên là do:
+ Mức phí bình quân tham gia bảo hiểm y tế của nhóm đối tợng này
thấp, chỉ bằng 60% của nhóm đối tợng bắt buộc nhng quyền lợi hởng lại nh
luan van thac si-tai lieu - luan an -kinh te -Footer Page 18 of 120.

để Bảo hiểm xã hội tỉnh cấp tạm ứng kinh phí cho từng cơ sở y tế có ký hợp đồng
khám, chữa bệnh với cơ quan Bảo hiểm xã hội. Do làm tốt quy trình trên nên
những năm qua Bảo hiểm xã hội tỉnh đã thực hiện có hiệu quả việc thanh toán
chi phí khám, chữa bệnh cho các cơ sở y tế tạm ứng kinh phí theo phơng thức
cấp tạm ứng hàng tháng và quyết toán hàng quý. Đây là phơng thức đã nhận
đợc sự đồng tình cao của các cơ sở y tế.

luan van thac si-tai lieu - luan an -kinh te -Footer Page 19 of 120.

18


Header Page 20 of 120.

III. Đánh giá việc thực hiện bảo hiểm y tế trên địa bàn
tỉnh những năm qua

1. Những kết quả đạt đợc
1.1. Với địa phơng có điều kiện kinh tế, xã hội khó khăn nh Điện Biên
thì chính sách bảo hiểm y tế đã thực sự mang lại những quyền lợi thiết thực cho
ngời dân, nhất là đối với ngời nghèo, vì đối tợng này chiếm tới 85% dân số
của tỉnh. Và trên thực tế những năm qua 100% số đối tợng này đều đợc nhận
thẻ bảo hiểm y tế, đợc khám và chữa bệnh theo quy định; góp phần đảm bảo
tình hình an ninh, chính trị cho tỉnh, đặc biệt là cho 20 xã vùng sâu của 3 huyện
biên giới với gần 398,5 km tiếp giáp nớc bạn Trung Quốc và Lào.
1.2. Mặc dù còn hạn chế cả về con ngời, cơ sở hạ tầng và các trang thiết
bị y tế phục vụ công tác chăm sóc sức khoẻ cho ngời dân, nhng với sự cố gắng
nỗ lực của tập thể cán bộ, viên chức BHXH tỉnh và sự phối hợp của ngành Y tế
mà trực tiếp là các cơ sở khám, chữa bệnh, những năm qua hàng nghìn lợt
ngời tham gia bảo hiểm y tế cả bắt buộc và tự nguyện trên địa bàn tỉnh đã đợc


Biểu số liệu tổng hợp tình hình
tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh Điện Biên (2004 -2007)

Đ/v: ngời
Năm

Dân số

Tham
gia bắt
buộc

Tham gia tự nguyện

Trẻ em Số cha
dới 6 tham gia
tuổi

Tỷ lệ
(%)

43.000

9.060

11,75

2004



2006

461.722

356.790

19.194

13.175

6.019

72.000

13.738

2,98

2007

461.900

357.029

16.027

12.027

4.000

những năm qua thờng bị thụ động và hoàn toàn phụ thuộc vào cơ quan Lao
động Thơng binh và Xã hội. Vì vậy đã có không ít trờng hợp ngời nghèo khi
nhận đợc thẻ bảo hiểm y tế thì thời gian có giá trị của thẻ chỉ còn lại 2/3 hoặc
một nửa. Đây là tồn tại cần phải sớm có giải pháp khắc phục nếu không chính
sách của Nhà nớc về bảo hiểm y tế, đặc biệt là chính sách hỗ trợ kinh phí cho
ngời nghèo tham gia bảo hiểm y tế sẽ không còn ý nghĩa.
+ Hiệu quả công tác giám định y tế tại các cơ sở khám, chữa bệnh có giám
định viên thờng trực của cơ quan Bảo hiểm xã hội cha cao, thời gian chủ yếu
tại các cơ sở này thờng sử dụng vào việc tiếp đón và giải thích chế độ, chính
sách cho ngời bệnh. Những nhiệm vụ chủ yếu của ngời giám định viên nh:
kiểm tra việc chỉ định và sử dụng các dịch vụ y tế cho ngời bệnh có thẻ bảo
hiểm y tế, kiểm tra các dịch vụ kỹ thuật có chi phí cao, đối chiếu giữa thẻ bảo
hiểm y tế với ngời bệnh đợc chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó xem có đúng
hay không; đối chiếu chủng loại, chất lợng, số lợng thuốc và vật t tiêu hao y
tế thực tế sử dụng cho ngời bệnh bảo hiểm y tế; so sánh với danh mục vật t y
tế của cơ sở y tếlại cha đợc thực hiện hoặc có thực hiện cũng chỉ là hình
thức. Nguyên nhân chủ yếu của tình hình này là do lực lợng giám định viên của
Bảo hiểm xã hội tỉnh còn thiếu về số lợng và yếu về năng lực chuyên môn.
Về phía các cơ sở khám, chữa bệnh:
Điều kiện khám, chữa bệnh của các cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh còn thiếu
về mọi mặt cả về phòng khám, thuốc điều trị, vật t y tếvà cả về lực lợng y,
bác sĩ. Hiện tại, cơ sở y tế có quy mô lớn nhất của tỉnh Điện Biên cũng chỉ mới
có 300 giờng bệnh (Bệnh viện Đa khoa tỉnh); còn nơi ít nhất chỉ có 6 giờng
bệnh (Trung tâm Y tế thị xã Mờng Lay). Điều này trực tiếp ảnh hởng đến
quyền lợi của ngời tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám và điều trị tại các cơ
sở y tế.

luan van thac si-tai lieu - luan an -kinh te -Footer Page 22 of 120.

21

* Cơ sở y tế nhận ngời bệnh có thẻ bảo hiểm y tế vào điều trị nội trú
không đúng chỉ định, nhiều ngời cha đến mức độ phải nhập viện để điều trị
cũng chỉ định cho nhập viện điều trị nội trú, trong khi chi phí bình quân một lần
điều trị nội trú tăng gấp 16 lần so với điều trị ngoại trú ( 534.668 đồng/ 33.083
đồng - Số liệu năm 2007). Ngoài ra còn muốn giữ ngời bệnh nằm lại điều trị
luan van thac si-tai lieu - luan an -kinh te -Footer Page 23 of 120.

22


Header Page 24 of 120.

nội trú lâu hơn trong khi tình trạng sức khoẻ của ngời bệnh không cần nh vậy.
Mục đích của việc này là nhằm tăng chỉ tiêu kế hoạch giờng bệnh, tăng chi phí
mà quỹ khám, chữa bệnh phải thanh toán.
* Cơ sở y tế cố ý khai tăng số vật t y tế tiêu hao, thuốc gây tê, găng tay,
kim tiêm và các loại thuốc, dịch vụ khác có trong quy định đợc quỹ khám, chữa
bệnh thanh toán để đợc cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán.
* Để tăng thêm nguồn thu từ quỹ bảo hiểm y tế, không ít cơ sở y tế đã
tăng cờng chỉ định các dịch vụ kỹ thuật và thuốc, đặc biệt là các xét nghiệm
sinh hoá một cách tràn lan, mà không cân nhắc đến các khuyến cáo của Tổ chức
y tế thế giới về tính hợp lý, an toàn và hiệu quả trong công tác khám, chữa bệnh.
Trong khi đó giá thanh toán dịch vụ kỹ thuật này lại cao hơn nhiều so với giá
quy định (Ví dụ: xét nghiệm định lợng Fe trong máu thanh toán hết 75.000
đồng/lần trong khi đó giá quy định là 60.000 đồng, hoặc xét nghiệm HIV hết
90.000 đồng/ lần còn theo giá quy định là 60.000 đồng)
* Do Nhà nớc cha quản lý thống nhất đợc giá thuốc trên phạm vi cả
nớc và trong từng địa phơng nên nhiều cơ sở y tế đã mua thuốc theo nhiều loại
giá khác nhau và nhìn chung là cao hơn nhiều so với giá thị trờng. Thậm chí có
cơ sở khi xuất thuốc từ kho cho bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế lại tiếp tục nâng

- Nguồn thu ngân sách của tỉnh gần nh không có, các khoản chi cho hoạt
động thờng xuyên của tỉnh chủ yếu do Ngân sách Trung ơng cấp, do vậy
nguồn kinh phí để xây dựng mới hay nâng cấp các cơ sở y tế trên địa bàn phục
vụ cho công tác khám, chữa bệnh còn rất hạn chế, đã ảnh hởng trực tiếp đến
việc chăm sóc sức khoẻ và công tác khám, chữa bệnh cho ngời dân.
- Chính sách bảo hiểm y tế cha đồng bộ và thờng xuyên có sự thay đổi,
đặc biệt chính sách mới chỉ chú trọng đến hiệu quả xã hội mà bỏ qua hiệu quả
kinh tế; cơ chế kiểm soất và các quy định của pháp luật về sử dụng quỹ khám,
chữa bệnh còn nhiều bất cập dẫn đến việc sử dụng quỹ không hiệu quả, tình
trạng lạm dụng quỹ xảy ra ở hầu hết các địa phơng và các cơ sở y tế.
Về chủ quan:
- Trình độ chuyên môn và năng lực thực thi nhiệm vụ, xử lý công việc của
của cán bộ, viên chức Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên nhìn chung còn hạn chế,
cha đồng đều, ảnh hởng tới kết quả triển khai thực hiện chính sách bảo hiểm y
tế trên địa bàn.
- Tính tích cực, chủ động của một bộ phận không nhỏ cán bộ, viên chức
cha cao, nhất là trong việc nắm bắt tình hình, tổng hợp, phân tích thực tiễn để
đề với cấp uỷ, chính quyền tỉnh và Bảo hiểm xã hội Việt Nam những các giải
pháp nhằm tổ chức thực hiện một cách có hiệu quả chính sách bảo hiểm y tế.
- Lực lợng làm công tác giám định của Bảo hiểm xã hội tỉnh còn rất thiếu
về số lợng và yếu về chất lợng (cả tỉnh mới có 11 giám định viên, trong đó chỉ
luan van thac si-tai lieu - luan an -kinh te -Footer Page 25 of 120.

24