BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y

PHẠM NGỌC HÙNG

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT
NỘI SOI NIỆU QUẢN NGƯỢC DÒNG ĐIỀU TRỊ
SỎI THẬN BẰNG ỐNG SOI MỀM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. GIẢI PHẪU THẬN ỨNG DỤNG TRONG NỘI SOI NIỆU QUẢN THẬN NGƯỢC DÒNG BẰNG ỐNG MỀM 3
1.2. CHỈ ĐỊNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN BẰNG NỘI SOI NIỆU QUẢN THẬN NGƯỢC DÒNG
10
1.3. LASER VÀ SỬ DỤNG LASER HOLMIUM TRONG NỘI SOI TÁN SỎI

54


3.4. CÁC TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

64

CHƯƠNG 4....................................................................................................65
BÀN LUẬN....................................................................................................65
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG LIÊN QUAN SỎI THẬN
4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
4.3. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ẢNH HƯỞNG KẾT QUẢ
4.4. ĐÁNH GIÁ TAI BIẾN – BIẾN CHỨNG

65
72
76
95

KẾT LUẬN....................................................................................................99
KIẾN NGHỊ.................................................................................................101
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN.............................................................................102
TÀI LIỆU THAM KHẢO...........................................................................103
PHỤ LỤC


DANH MỤC KÝ HIỆU CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CN



NSNQ

:

Nội soi niệu quản

NSM

:

Nội soi mềm

MLS

:

Mổ lấy sỏi

OSM

:

Ống soi mềm

SVV

:

Số vào viện

Bảng 3.10. Dùng ống soi mềm di chuyển sỏi.....................................................51
Bảng 3.11. Sử dụng vỏ bảo vệ Laser trong mổ...................................................52
Bảng 3.12. Góc bể thận đài dưới trên thận nghiên cứu........................................53
53
Bảng 3.13. Kết quả sạch sỏi sau 1 tháng và sau 3 tháng......................................54
Bảng 3.14. Liên quan tiền sử can thiệp thận cùng bên........................................54
với kết quả ngay trong mổ.................................................................................54
Bảng 3.15. Liên quan kích thước sỏi với kết quả ngay trong mổ.........................54
Bảng 3.16. Liên quan thời gian mổ với kích thước sỏi........................................55
Bảng 3.17. Liên quan tỷ lệ sạch sỏi sau 1 tháng,sau 3 tháng với kích thước sỏi...56
Bảng 3.18. Liên quan số lượng viên sỏi với kết quả ngay trong mổ....................56
Bảng 3.19. Liên quan thời gian mổ với số lượng viên sỏi...................................56
Bảng 3.20. Liên quan tỷ lệ sạch sỏi 1tháng và 3 tháng với số lượng sỏi..............57
Bảng 3.21. Liên quan vị trí sỏi đài dưới đơn thuần hay kết hợp..........................58
với kết quả ngay trong mổ.................................................................................58


Bảng 3.22. Liên quan tỷ lệ sạch sỏi 1tháng và 3 tháng với sỏi đài dưới...............58
Bảng 3.23. Liên quan đặt thông JJ và đặt ống nòng niệu quản............................58
Bảng 3.24. Liên quan đặt ống nòng niệu quản và kết quả ngay trong mổ............59
Bảng 3.25. Liên quan đặt thông JJ và kết quả sạch sỏi sau 1 tháng và 3 tháng.....59
Bảng 3.26. Liên quan việc di chuyển sỏi và kết quả ngay trong mổ....................60
Bảng 3.27. Liên quan thời gian mổ với việc di chuyển sỏi..................................60
về vị trí thuận lợi...............................................................................................60
Bảng 3.28. Liên quan thời gian mổ với việc sử dụng..........................................61
phối hợp ống soi bán cứng.................................................................................61
Bảng 3.29. Liên quan việc sử dụng vỏ bảo vệ Laser...........................................62
và kết quả ngay trong mổ..................................................................................62
Bảng 3.30. Liên quan thời gian mổ với việc sử dụng vỏ bảo vệ Laser.................62
Bảng 3.31. Kết quả sạch sỏi sau 1 tháng và sau 3 tháng......................................62

...........................................................................................................................6
Hình 1.4. Các dạng đài thận và bể thận phát hiện trên phim UIV.............6
Hình 1.5. Xác định đặc điểm giải phẫu đài dưới thận..................................7
Hình 1.6. Góc bể thận đài dưới thay đổi theo vị trí sỏi................................8
Hình 1.7. Góc bể thận đài dưới 240, ống soi mềm không thể tiếp cận đài
dưới...................................................................................................................9
.........................................................................................................................13
Hình 1.8. Ống soi mềm tiếp cận đài dưới với gập sơ cấp (A) và gập thứ
cấp (B).............................................................................................................13
Hình 1.9. Dây dẫn Laser bị cắt chéo, chùm tia ra bị xiên..........................20
Hình 1.10. Mô tả kỹ thuật dùng Laser tán sỏi............................................21
Hình 1.11. Tổn thương thành niệu quản (độ 1, 2 và 3)..............................29
Hình 2.1. Hình ảnh sỏi trước mổ và trong mổ............................................35
Hình 2.2. Cách đo thông số giải phẫu thận.................................................36
Hình 2.3. Ống soi mềm Flex-X (Karl Storz Inc).........................................37
.........................................................................................................................37
Hình 2.4. Đầu ống soi mềm...........................................................................37
Hình 2.5. Ống soi niệu quản bán cứng.........................................................37
Hình 2.6. Ống nòng niệu quản và dây dẫn (guide wire)............................38


Hình 2.7. Rọ lấy sỏi Nitinol...........................................................................38
Hình 2.8. Rọ gắp sỏi Nitinol (2,6F)...............................................................38
Hình 2.9. Rọ lấy sỏi Dormia hỏng và vỏ rọ Dormia...................................39
Hình 2.10. Trước và sau bơm thuốc cản quang vào hệ thống đài bể thận
.........................................................................................................................39
dưới C-arm, giúp định vị viên sỏi.................................................................39
Hình 2.11. C-arm hướng dẫn đầu ống soi vào đúng vị trí đài thận có sỏi 40
Hình 2.12. Phối hợp ống soi bán cứng và ống soi mềm..............................41
Hình 2.13. Ống nòng niệu quản trượt đồng trục với dây dẫn...................41

về trang thiết bị, cơ sở vật chất chưa đảm bảo cho nên tỷ lệ mổ mở vẫn còn cao.
Tuy vậy, một trong những vấn đề tồn tại trong điều trị sỏi thận là điều trị
các sỏi ở đài thận đặc biệt là các sỏi còn sót lại sau phẫu thuật hoặc sau các
thủ thuật khác không thành công như tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi thận qua da,
sỏi niệu quản chạy lên thận sau nội soi niệu quản ngược dòng bằng ống cứng.
Và chống tái phát sỏi cũng là một thách thức cho các nhà niệu khoa. Nhiều tác
giả trong và ngoài nước đã cố gắng sử dụng các phương pháp khác nhau để có
thể giảm thiểu tình trạng sót sỏi cũng như điều trị những sỏi ở các vị trí khó
tiếp cận. Một trong những phương pháp được chọn lựa cho những trường hợp
này là nội soi niệu quản thận ngược dòng bằng ống soi mềm tán sỏi với Laser.
Nhiều tác giả trên thế giới đã áp dụng kỹ thuật này cho tỷ lệ thành công đến
93% [3]. Đặc biệt với sỏi đài dưới, khi di chuyển sỏi về các đài khác dễ hơn
thì tỷ lệ thành công 89% so với 70% nếu để ở đài dưới [4].


2
Tại Việt Nam hiện nay, điều trị sỏi thận bằng phương pháp ít xâm
nhập bao gồm tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi thận qua da đang được nhiều
bệnh viện áp dụng. Kết quả thu được của hai kỹ thuật trên cũng tương tự
các tổng kết của nhiều tác giả trên thế giới [5],[6].
Việc áp dụng kỹ thuật nội soi niệu quản thận ngược dòng bằng ống mềm
tán sỏi thận với năng lượng Laser chỉ mới ở một vài cơ sở y tế lớn như Bệnh
viện Trung ương Huế, Bệnh viện Bình Dân (TP Hồ Chí Minh), … mang lại
những kết quả đáng kể. Chỉ định, phạm vi ứng dụng, các thao tác cải tiến kỹ
thuật nội soi niệu quản thận ngược dòng bằng ống mềm vẫn có những đặc
điểm riêng [7], [8].
Xuất phát từ tình hình thực tế đó chúng tôi nghiên cứu đề tài “Nghiên
cứu ứng dụng kỹ thuật nội soi niệu quản ngược dòng điều trị sỏi thận bằng
ống soi mềm”.
Nhằm 2 mục tiêu:

thận chiếm ½ chiều dài thận. Qua phim chụp thì nhu mô của niệu đồ tĩnh mạch
có thể xác định được vị trí của bể thận so với xoang thận [11].
1.1.2.2. Nhu mô thận
Nhu mô thận gồm 2 vùng tủy thận và vỏ thận. Vùng tủy thận được cấu
tạo nên bởi các khối hình nón gọi là tháp thận Malpighi. Đỉnh tháp hướng về
xoang thận tạo thành nhú thận.

Hình1.2. Hình thể trong đại thể của thận
* Nguồn: theo Drake R. L.và cộng sự (2015) [9]


5
1.1.3. Hệ thống đài bể thận
Bể thận được hình thành từ tập hợp của hai đài lớn trên và dưới nằm
cùng bình diện với bể thận. Đài lớn trên dài và mảnh, đi chéo xuống dưới và
vào trong theo một góc 450 và phần giữa đài này thu hẹp lại. Đài lớn dưới gần
như nằm ngang, rộng hơn và không có chỗ hẹp. Đôi khi xuất hiện thêm đài
lớn trung gian đổ vào góc hợp bởi hai đài lớn trên và dưới.
Các dạng cấu trúc đại thể của hệ thống thu góp nước tiểu vô cùng đa
dạng. Hai thận với hai hệ thống thu góp nước tiểu là thể bình thường hay
gặp nhất, tuy nhiên cũng rất khác biệt giữa bên này với bên kia. Không
những số lượng và vị trí các đài thận nhỏ khác nhau, mà ngay cả cổ đài
cũng có thể đa dạng từ hoàn toàn không tồn tại cho tới kéo dài.

Hình 1.3. Hệ thống đài bể thận
* Nguồn: theo Anderson J. K.và cộng sự (2012) [11]

Sự kết hợp của hai đài lớn quy định hình thái bể thận là loại phân nhánh
hay loại phình to. Khi đài lớn trên đổ cao hoặc xuất hiện thêm đài giữa cũng đổ
cao thì đài lớn dưới sẽ tạo nên loại bể thận phình to gọi là loại bán bể thận

thận, tùy thuộc vào vị trí sỏi. Góc này càng nhỏ thì việc đào thải sỏi sau
tán sỏi ngoài cơ thể càng khó khăn [12].
Để đo góc bể thận đài dưới, tác giả Elbahnasy và cộng sự (1998) đề
nghị vẽ 2 đường thẳng. Đường thẳng đầu tiên nối giữa hai điểm: điểm
giữa của bể thận trên đường thẳng dọc bờ trong thận và điểm giữa của
niệu quản đoạn trên ngang mức cực dưới thận (trục niệu quản bể thận).
Đường thẳng thứ hai là trục giữa cổ đài thận dưới, được tạo nên bởi hai
điểm giữa dọc cổ đài thận dưới (trục cổ đài dưới) [2].

A

B

C

Hình 1.5. Xác định đặc điểm giải phẫu đài dưới thận
A: Trục bể thận niệu quản và chiều rộng cổ đài dưới
B:Chiều dài cổ đài dưới
C: Góc bể thận đài dưới
* Nguồn:theo Elbahnasy A. M., và cộng sự (1998) [2]


8
Ngoài ra các tác giả còn quan tâm đến các đặc điểm khác của cổ đài thận
dưới ảnh hưởng đến tỷ lệ sạch sỏi. Bao gồm: chiều dài cổ đài dưới (IL:
infundibular length), chiều rộng cổ đài dưới (IW: infundibular width) và chiều
cao cổ đài dưới (PCH: pelvicaliceal high) [2], [13]. Chiều dài cổ đài thận
được tính từ điểm xa nhất của đài thận chứa sỏi đến điểm giữa tiếp tuyến với
bờ dưới bể thận. Chiều rộng là chỗ hẹp nhất của cổ đài thận (hình 1.5).
Tuy nhiên tác giả Sampaio đề nghị đường vẽ thứ hai đi qua cổ đài

những bệnh nhân với góc đài dưới bể thận rộng hơn 90 0, 74,3 % (26/35 bệnh
nhân) khi góc này dao động trong khoảng 300 và 900, và 0% (0/4 bệnh nhân) ở
những bệnh nhân với góc nhỏ hơn 300. Ở những bệnh nhân với góc này giữa
300 và 900, tỷ lệ thành công 88,2% khi chiều dài của cổ đài dưới ngắn hơn 3
cm và chỉ có 61,1% khi cổ đài dưới trên 3 cm [14].

Hình 1.7. Góc bể thận đài dưới 240, ống soi mềm không thể tiếp cận đài dưới
* Nguồn: theo Geavlete P., Multescu R., Geavlete B. (2008) [14]

Trong một nghiên cứu tương tự trước đó được thực hiện bởi Grasso và
Ficazzola (1999) với 90 bệnh nhân bị sỏi đài dưới, tỷ lệ thành công là 91%. Tác


10
giả cho rằng, nếu bệnh nhân có chiều dài cổ đài dưới trên 3 cm thì tiên lượng
không tiếp cận được sỏi lên đến 38%. Góc đài dưới bể thận và hệ thống đài bể
thận giãn là hai điều kiện khó khăn ảnh hưởng lên kết quả thành công [15].
Tóm lại, sỏi tiết niệu là một bệnh lý có nhiều yếu tố tác động trong đó có
yếu tố giải phẫu hệ tiết niệu. Tìm hiểu các đặc điểm giải phẫu hệ tiết niệu
không chỉ giúp hiểu biết thêm nguyên nhân hình thành sỏi đồng thời có thể
cung cấp thêm thông tin để lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp [16].
1.2. CHỈ ĐỊNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN BẰNG NỘI SOI
NIỆU QUẢN THẬN NGƯỢC DÒNG
Kể từ khi kỹ thuật nội soi niệu quản ngược dòng được báo cáo,kết
hợp những tiến bộ về công nghệ đã mở rộng đáng kể các ứng dụng của kỹ
thuật trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý niệu khoa [17]. Ban đầu kỹ
thuật chỉ giới hạn áp dụng trong niệu quản đoạn xa với ống soi cứng và
gần đây với sự phát triển các loại ống soi bán cứng, ống soi mềm đã giúp
cho các nhà niệu khoa có thể tiếp cận toàn bộ niệu quản và hệ thống đài
bể thận. Ngoài ra, kỹ thuật nội soi niệu quản ngược dòng không chỉ áp

50%, tỷ lệ thành công trung bình cho loạt 13 nghiên cứu (bao gồm 681
bệnh nhân) từ năm 1996 là 84% [22].Trong đó tỷ lệ các biến chứng là 4,4%
và can thiệp lần hai là 17% [21]. Cho đến nay, NSM trong điều trị sỏi thận
đã có những chỉ định nhất định cho những bệnh nhân có chống chỉ định
các phương pháp điều trị xâm lấn tối thiểu khác và là chỉ định đầu tay cho
sỏi đài dưới tại nhiều trung tâm [4], [13], [23], [24].
Những nghiên cứu gần đây đã chứng minh hiệu quả của kỹ thuật NSM,
Elashry và cộng sự (1996), báo cáo tỷ lệ thành công là 92% khi sử dụng kỹ
thuật này điều trị sỏi thận với phương tiện tán là điện thủy lực có que tán
1,9Fr [25]. Với Laser Ho: YAG, Grasso và cộng sự (1996), báo cáo tỷ lệ thành
công 88,5% trong số 26 bệnh nhân sau một lần điều trị [26]. Fabrizio và cộng
sự (1998), cho tỷ lệ thành công chung của 89% trong số 100 bệnh nhân.


12
Trong 68% số bệnh nhân, tán sỏi bằng Laser đã được lựa chọn bởi vì sỏi nằm
nhiều vị trí trong hệ thống đài bể thận. Ngoài ra, kích thước sỏi > 6 mm
đường kính đã được ghi nhận trong 67% số bệnh nhân. Các chỉ định khác của
NSM trong điều trị sỏi thận là thất bại với tán sỏi ngoài cơ thể, bệnh nhân béo
phì và bệnh nhân có giải phẫu bất thường [27].
Trong một báo cáo của Sofer và cộng sự (2002), cũng với tỷ lệ thành
công 84% trong số 56 bệnh nhân bị sỏi thận chỉ sử dụng Laser Ho: YAG tán
sỏi. NSM tán sỏi bằng Laser Ho: YAG có thể tán tất cả các loại sỏi, không
phân biệt thành phần sỏi [28].
Đối với sỏi cystine với đường kính nhỏ hơn 3 cm đã được điều trị hiệu
quả bằng cách sử dụng các kỹ thuật này. Về phương diện này, NSM được ưu
tiên chỉ định cho bệnh nhân không phù hợp chỉ định lấy sỏi thận qua da lần
hai hoặc cho bệnh nhân sỏi cystine thất bại với tán sỏi ngoài cơ thể [29].
Trong số sỏi thận được điều trị bằng NSM, đối với sỏi đài dưới đã cho thấy
lợi ích đáng kể. Lấy sỏi thận qua da điều trị sỏi đài dưới với tỷ lệ thành công cao


Hình 1.8. Ống soi mềm tiếp cận đài dưới với gập sơ cấp
(A) và gập thứ cấp (B)
* Nguồn: theo Conlin M. J. (2006) [8]

Trong các nghiên cứu khác, cho thấy hiệu quả của Lasser Ho: YAG trong
tán sỏi đài dưới qua nội soi niệu quản thận ngược dòng bằng ống mềm,


14
Hollenbeck và cộng sự (2001) điều trị cho 60 bệnh nhân với 66 can thiệp cho
sỏi đài dưới < 2,0 cm (trung bình 8,7 mm) đạt được tỷ lệ sạch sỏi 79% sau lần
thứ nhất và 88% sau lần thứ hai trong bốn bệnh nhân [30].
Tuy nhiên, các nhà nghiên cứu khuyến cáo tán sỏi ngoài cơ thể vẫn là
điều trị đầu tay cho sỏi đài dưới < 1,0 cm, một khi thất bại với tán sỏi ngoài
cơ thể thì nội soi niệu quản thận ngược dòng được xem như là phương pháp
hỗ trợ. Theo khuyến cáo trong hướng dẫn điều trị của Hội Niệu khoa Hoa
Kỳ, đối với sỏi đài dưới < 10 mm có triệu chứng áp dụng TSNCT hoặc NSM
với mức độ chứng cứ B và cấp độ khuyến cáo 1 (Strong Recommendation;
Evidence Level Grade B) [19]. Đối với sỏi 1.0 đến 2.0 cm, NSM là sự chọn
lựa đầu tiên vì tỷ lệ thành công cao hơn so với TSNCT và ít xâm lấn hơn so
với LSQD.
Grasso và Ficazzola (1999) nghiên cứu 90 trường hợp sỏi đài dưới, tỷ lệ
thành công theo nhóm kích thước < 1,0 cm, 1,1 – 2,0 cm, và > 2,0 cm được
ghi nhận lần lượt tương ứng là 94%, 95% và 45%. Sau tán lần hai đối với sỏi
> 2.0 cm đường kính, tỷ lệ thành công tăng lên 82% [15].
Tawfiek và Bagley (1999) báo cáo 23 bệnh nhân có sỏi đài dưới đường
kính trung bình 7 mm, thực hiện thủ thuật tương tự và theo dõi sau 3 tháng
cho tỷ lệ thành công 87% [22].
Ngoài phương tiện tán sỏi, đặc điểm giải phẫu đài bể thận là yếu tố cần

hay lấy sỏi thận qua da. Cuối cùng, đây là kỹ thuật can thiệp rất hiệu quả cho
các trường hợp sỏi đài dưới.
1.2.2. Sỏi thận phức tạp
Nói chung, điều trị đầu tay cho sỏi san hô hay các lọai sỏi phức tạp vẫn
là mổ mở, lấy sỏi thận qua da [5], tán sỏi ngoài cơ thể và/hoặc lặp lại lấy sỏi
qua da. Đối với sỏi san hô có nhánh nhỏ, theo hướng dẫn của Hội Niệu khoa
Hoa Kỳ, lấy sỏi thận qua da và tán sỏi ngoài cơ thể là lựa chọn điều trị hiệu
quả ngang nhau khi giải phẫu bình thường hoặc gần bình thường. Ngoài ra,