BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÕNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108

*********

LÊ XUÂN DƢƠNG

NGHIÊN CỨU NHỮNG BIẾN ĐỔI
HUYẾT ĐỘNG VÀ LƢỢNG NƢỚC NGOÀI MẠCH PHỔI
BẰNG PHƢƠNG PHÁP PiCCO Ở BỆNH NHÂN MỔ TIM MỞ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2014


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÕNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108

*********

LÊ XUÂN DƢƠNG

NGHIÊN CỨU NHỮNG BIẾN ĐỔI
HUYẾT ĐỘNG VÀ LƢỢNG NƢỚC NGOÀI MẠCH PHỔI
BẰNG PHƢƠNG PHÁP PiCCO Ở BỆNH NHÂN MỔ TIM MỞ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


học quý báu trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Phó giáo sƣ - Tiến sỹ Lê Thị Việt Hoa - Phó chủ nhiệm bộ môn Gây mê Hồi
sức viện nghiên cứu khoa học Y dƣợc Lâm sàng 108, Cô đã tận tình hƣớng
dẫn, cho tôi nhiều kiến thức và ý kiến đóng góp khoa học quý báu trong suốt quá
trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới các Thầy:
Phó giáo sƣ - Tiến sỹ Nguyễn Quốc Kính, Phó giáo sƣ - Tiến sỹ Công Quyết
Thắng, Phó giáo sƣ - Tiến sỹ Mai Xuân Hiên, Phó giáo sƣ - Tiến sỹ Nguyễn
Gia Bình, Tiến sỹ Nguyễn Đức Thiềng, Tiến sỹ Nguyễn Phƣơng Đông, Tiến
sỹ Nguyễn Minh Lý, Tiến sỹ Hoàng Quốc Toàn, Tiến sỹ Lê Lan Phƣơng…đã
tận tình giúp đỡ và đóng góp nhiều ý kiến khoa học quý báu giúp tôi hoàn
thành luận án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo và tập thể nhân viên Khoa Hồi
sức cấp cứu, Khoa Phẫu thuật tim mạch, Khoa Gây mê, Phòng Kế hoạch tổng
hợp - Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108, đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ
tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn tất cả các bạn bè, đồng nghiệp và ngƣời thân
đã giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình làm luận án.
Tình thƣơng yêu, sự chia sẻ và giúp đỡ về mọi mặt của cha mẹ, anh chị
em trong gia đình, vợ và các con yêu quý luôn là nguồn động viên, khích lệ
lớn lao, giúp tôi hoàn thành luận án này.
Cuối cùng tôi đặc biệt cảm ơn tới các bệnh nhân đã tin tƣởng và cộng
tác với tôi trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu này.
Hà Nội, tháng 3 năm 2014

Lê Xuân Dƣơng


MỤC LỤC
Trang phụ bìa

1.4.1. Điều chỉnh huyết động theo đích .......................................................... 30
1.4.2. Hội chứng cung lƣợng tim thấp ............................................................ 33
1.5. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG PHƢƠNG PHÁP PiCCO TRONG
THEO DÕI HUYẾT ĐỘNG Ở BỆNH NHÂN MỔ TIM MỞ TRÊN THẾ
GIỚI VÀ VIỆT NAM.....................................................................................36
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 38
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 38
2.1.1. Tiêu chuẩn đƣa vào nghiên cứu. ........................................................... 38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. ............................................................................... 38
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................ 38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 38
2.2.2. Cỡ mẫu và phƣơng pháp chọn mẫu ...................................................... 38
2.2.3. Nội dung nghiên cứu và các chỉ tiêu đánh giá ...................................... 39
2.2.4. Phƣơng tiện nghiên cứu ........................................................................ 49
2.2.5. Phƣơng thức tiến hành .......................................................................... 51
2.2.6. Xử lý số liệu. ......................................................................................... 56
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu .............................................................................. 57
2.2.8. Sơ đồ nghiên cứu ................................................................................... 58
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 59
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ........................................... 59
3.1.1. Đặc điểm chung về tuổi, giới, loại phẫu thuật ...................................... 59
3.1.2. Đặc điểm chung bệnh nhân trƣớc và trong mổ ..................................... 61
3.2. BIẾN ĐỔI CHỈ SỐ TIM, THỂ TÍCH CUỐI TÂM TRƢƠNG TOÀN BỘ,
LƢỢNG NƢỚC NGOÀI MẠCH PHỔI Ở NHÓM BỆNH NHÂN THEO DÕI
HUYẾT ĐỘNG BẰNG PHƢƠNG PHÁP PiCCO ........................................ 64


3.2.1. Biến đổi chỉ số tim ................................................................................ 66
3.2.2. Biến đổi chỉ số thể tích cuối tâm trƣơng toàn bộ .................................. 68
3.2.3. Biến đổi lƣợng nƣớc ngoài mạch phổi .................................................. 69

4.4. HỘI CHỨNG CUNG LƢỢNG TIM THẤP SAU MỔ TIM MỞ DƢỚI
TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN. ... 118
4.4.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán, tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong của hội chứng cung lƣợng
tim thấp .......................................................................................................... 118
4.4.2. Một số yếu tố liên quan của hội chứng cung lƣợng tim thấp sau mổ ..... 200
KẾT LUẬN ................................................................................................... 129
KIẾN NGHỊ.........................................................................................131
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Acute Lung Injury: Tổn thƣơng phổi cấp
Acute Respiratory Distress Syndrome : Hội chứng suy hô hấp cấp
tiến triển
BN
Bệnh nhân
CO
Cardiac Output: Cung lƣợng tim
CI
Cardiac Index: Chỉ số tim
CVP
Central Venous Pressure: Áp lực tĩnh mạch trung tâm
ĐCHĐTĐ Điều chỉnh huyết động theo đích
ĐM
Động mạch
EF
Ejection Fraction: Phân suất tống máu
EVLW


SVI

Stroke Volume Index: Chỉ số thể tích nhát bóp

SvO2

SVV

Mixed Venous Oxygen Saturation: Độ bão hòa oxy tĩnh mạch
trộn
Systemic Vascular Resistance Index: Chỉ số kháng trở mạch hệ
thống
Stroke Volume Variation: Biến thiên thể tích nhát bóp

THNCT
TTTH

Tuần hoàn ngoài cơ thể
Thể tích tuần hoàn

ScvO2

SVRI


DANH MỤC CÁC BẢNG

1.1
2.1

Phân suất tống máu thất trái trƣớc mổ của nhóm nghiên cứu
Áp lực tâm thu động mạch phổi trƣớc mổ của nhóm nghiên cứu
Đặc điểm một số chỉ số trong mổ của nhóm nghiên cứu
Biến đổi CI, GEDVI, EVLWI và SVRI trƣớc mổ và trong 24
giờ đầu sau mổ.
Biến đổi CI, GEDVI, EVLWI và SVRI trong 24 - 72 giờ sau mổ
So sánh GEDVI theo phân nhóm của chỉ số tim ở thời điểm về
hồi sức
Một số thông số theo phân nhóm của chỉ số tim ở thời điểm 6
giờ sau mổ
So sánh SVRI theo phân nhóm GEDVI ở thời điểm về hồi sức
và thời điểm 6 giờ sau mổ
Biến đổi huyết động trƣớc và sau nghiệm pháp bù dịch.
Tỉ lệ phần trăm thay đổi của các chỉ số huyết động trƣớc và sau
nghiệm pháp bù dịch.
Biến đổi chỉ số thể tích nhát bóp trƣớc và sau nghiệm pháp bù
dịch.
Tỉ lệ thay đổi SVI sau bù dịch theo các phân nhóm GEDVI
Mối tƣơng quan giữa biến đổi SVI với biến đổi của GEDVI,

35
40
43
59
60
61
61
62
62
63

3.29 Một số yếu tố liên quan độc lập của hội chứng cung lƣợng tim
thấp sau mổ (phân tích đa biến)
4.1 Một số nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên áp dụng liệu pháp điều
chỉnh huyết động theo đích ở bệnh nhân mổ tim
4.2 Hiệu quả điều chỉnh huyết động theo đích trong cải thiện thời
gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện ở BN mổ tim
4.3 Tỉ lệ hội chứng cung lƣợng tim thấp theo một số nghiên cứu

78
79
80
83
84
85
87
88
89
90
91
114
116
119


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

3.1

Phân bố bệnh nhân theo các nhóm tuổi


Biến đổi EVLWI ở thời điểm trƣớc mổ và trong 72 giờ sau mổ

69

3.7

So sánh EVLWI ở nhóm có thời gian thở máy ≤ 6 giờ và nhóm có

70

thời gian thở máy > 6 giờ
3.8

So sánh EVLWI ở nhóm có thời gian rút nội khí quản< 8 giờ và

70

nhóm có thời gian rút nội khí quản ≥ 8 giờ
Biến đổi CI và CVP trƣớc và sau nghiệm pháp bù dịch

72

3.10 Biến đổi nhịp tim, HATB trƣớc và sau nghiệm pháp bù dịch

72

3.11 Biến đổi SVRI và GEDVI trƣớc và sau nghiệm pháp bù dịch

73



ứng dƣơng tính với bù dịch
3.18 Đƣờng biểu diễn ROC của HATB, GEDV trong đánh giá đáp ứng

81

dƣơng tính với bù dịch
3.19 Đƣờng biểu diễn ROC của biến thiên thể tích nhát bóp (SVV)

82

trong đánh giá đáp ứng dƣơng tính với bù dịch
3.20 So sánh liều dobutamin cộng dồn giữa 2 nhóm sau mổ

85

3.21 So sánh liều noradrenalin cộng dồn giữa 2 nhóm sau mổ

86

3.22 So sánh một số triệu chứng của hội chứng cung lƣợng tim thấp ở

87

nhóm 1 (nhóm PiCCO)


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
1.1 Định luật Frank –Starling trong suy tim



PiCCO
2.4 Sơ đồ điều chỉnh huyết động theo đích

55

2.5 Sơ đồ nghiên cứu

58

4.1 Mô tả mối tƣơng quan giữa tiền gánh tâm thất với thể tích nhát
bóp tâm thất trong trƣờng hợp chức năng tâm thất bình thƣờng và
chức năng tâm thất giảm

103


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay nhu cầu mổ tim trên thế giới cũng nhƣ ở Việt Nam ngày càng
gia tăng. Hàng năm có hàng triệu ngƣời đƣợc mổ tim trên khắp thế giới.
Riêng tại Mỹ năm 2003 có khoảng 666.000 ngƣời đƣợc mổ tim mở, đến năm
2006 con số này đã lên tới 709.000 ngƣời [54]. Ở Việt Nam, hàng năm có
khoảng 6.500 trẻ sơ sinh bị bệnh tim bẩm sinh, 10.000 ngƣời bị bệnh van tim
mắc phải, trong số đó gần 50% cần phải can thiệp phẫu thuật [4].
Ngay từ những ngày đầu sau khi mổ tim mở mới ra đời, ngƣời ta đã nhận
thấy rằng những rối loạn chức năng tuần hoàn và các biến chứng tim mạch ở
giai đoạn đầu sau mổ tim là nguyên nhân chính làm tăng giá thành điều trị và
tăng tỷ lệ tử vong [175]. Ổn định về huyết động là nhiệm vụ chính trong giai

chỉnh huyết động dựa vào các thông số đo bằng phƣơng pháp PiCCO giúp
làm cải thiện kết quả điều trị ở các BN nặng và các BN phẫu thuật tim [65],
[85], [87], [159].
Ở Việt Nam mổ tim mở đã đƣợc tiến hành ở các trung tâm phẫu thuật
lớn, nhƣng cho đến nay các nghiên cứu về rối loạn huyết động bằng phƣơng
pháp PiCCO sau mổ tim mở dƣới tuần hoàn ngoài cơ thể vẫn còn rất hạn chế.
Xuất phát từ thực trạng trên chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu những
biến đổi huyết động và lượng nước ngoài mạch phổi bằng phương pháp
PiCCO ở bệnh nhân mổ tim mở” nhằm mục tiêu:
1.

Đánh giá sự biến đổi của chỉ số tim, thể tích cuối tâm trƣơng toàn

bộ, lƣợng nƣớc ngoài mạch phổi ở bệnh nhân sau mổ tim mở dƣới tuần
hoàn ngoài cơ thể.
2.

Đánh giá giá trị của phƣơng pháp PiCCO trong xác định tiền gánh

và hiệu quả điều chỉnh huyết động theo hƣớng dẫn của phƣơng pháp
PiCCO ở bệnh nhân mổ tim mở dƣới tuần hoàn ngoài cơ thể.
3.

Xác định một số yếu tố liên quan trƣớc, trong mổ của hội chứng

cung lƣợng tim thấp sau mổ tim mở dƣới tuần hoàn ngoài cơ thể.


3




4
tim (khi CO thấp). Thêm vào đó việc đo CO cũng góp phần quan trọng để
chẩn đoán tình trạng lƣu lƣợng tƣới máu thấp khi mà các dấu hiệu lâm sàng
không đủ để chẩn đoán [27].
1.1.2. Tiền gánh
1.1.2.1. Khái niệm
Tiền gánh là yếu tố quyết định mức độ kéo dài sợi cơ tim ở thời điểm
cuối tâm trƣơng, trƣớc lúc tâm thất co bóp. Tiền gánh đƣợc đánh giá bằng thể
tích cuối tâm trƣơng thất trái. Chiều dài sợi cơ tim ban đầu quyết định sức co
của cơ tim [17].
1.1.2.2.Các yếu tố quyết định tiền gánh
Tiền gánh phụ thuộc vào các yếu tố sau [84]:
- Thể tích máu lƣu hành.
- Phân bố thể tích máu giữa các khoang trong và ngoài lồng ngực. Sự phân bố
này phụ thuộc các yếu tố: Tƣ thế của cơ thể, áp lực trong lồng ngực, áp lực
khoang màng ngoài tim, trƣơng lực của tĩnh mạch, hoạt động “dồn máu” trở
về của hệ cơ – xƣơng.
- Sự co bóp của tâm nhĩ.
- Tính đàn hồi của tâm thất [83].
1.1.2.3. Các thông số đánh giá tiền gánh
Ở các BN nặng, tiền gánh đƣợc quan tâm đầu tiên trong định hƣớng liệu
pháp bù dịch, sử dụng thuốc vận mạch để đảm bảo tƣới máu tạng và tránh quá
tải thể tích, phù phổi. Khám lâm sàng ít giá trị trong xác định tiền gánh, do đó
nhiều thông số để đánh giá tiền gánh đã đƣợc áp dụng.
- Các áp lực đổ đầy buồng tim
Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP: Central venous pressure) là áp lực
của nhĩ phải hoặc tĩnh mạch chủ trên, nó có mối tƣơng quan với áp lực tâm
trƣơng thất phải, áp lực nhĩ trái và cuối cùng là áp lực tâm trƣơng thất trái.



6
cứu đã khẳng định ITBV và GEDV chính xác hơn áp lực đổ đầy buồng tim
trong đánh giá tiền gánh [81], [150]. Áp lực cuối tâm trƣơng tâm thất phụ
thuộc vào sự co giãn các buồng tim nên nó không đánh giá trung thực tiền
gánh (ví dụ: PAOP cao có thể do phì đại tâm thất trái, CVP cao có thể liên
quan đến bệnh mạch máu phổi). Mặt khác CVP và PAOP bị ảnh hƣởng khi
BN đang thở máy, còn ITBV và GEDV không bị ảnh hƣởng nhiều bởi thở
máy [5], [49].
Gödje và cộng sự [63] so sánh áp lực đổ đầy buồng tim với ITBV và
GEDV trong đánh giá tiền gánh ở 30 BN phẫu thuật cầu vành. Qua phân tích
hồi qui tuyến tính cho thấy: Biến đổi (∆) CVP hoặc ∆PAOP có mối tƣơng
quan yếu với biến đổi chỉ số thể tích nhát bóp (∆SVI) hoặc ∆CI, trong khi đó
biến đổi chỉ số thể tích máu trong lồng ngực (∆ITBVI) có mối tƣơng quan rất
chặt chẽ với ∆SVI (r = 0,76) hoặc ∆CI (r = 0,83), mối tƣơng quan rất chặt chẽ
giữa biến đổi của chỉ số thể tích cuối tâm trƣơng toàn bộ (∆GEDVI) với ∆SVI
(r = 0,82) và ∆CI (r = 0,87).
Nghiên cứu đánh giá tiền gánh ở BN ghép tim cho thấy có mối tƣơng
quan chặt chẽ giữa ∆ITBVI với ∆SVI (r = 0,65) và giữa ∆GEDVI với ∆SVI (r
= 0,73), mối tƣơng quan yếu giữa ∆SVI với ∆CVP (r = 0,23) và giữa ∆SVI
với ∆PAOP (r = 0,06) [64].
Nghiên cứu của Brock và cộng sự trên 14 BN giảm thể tích sau phẫu
thuật tim cho thấy ITBV đánh giá chính xác tiền gánh hơn áp lực đổ đầy [38].
Nghiên cứu của Hofer trên 20 BN mổ bắc cầu vành cho thấy mối tƣơng
quan chặt chẽ giữa ∆GEDVI và ∆SVI (r = 0,576) trong khi mối tƣơng quan
yếu giữa ∆RVEDV và ∆SVI (r = 0,267) chứng tỏ GEDV đánh giá tiền gánh
chính xác hơn RVEDV [76].
Reuter nghiên cứu ở 19 BN sau mổ tim, cũng khẳng định có mối tƣơng
quan rất chặt chẽ giữa ∆ITBVI và ∆SVI ( r = 0,85; p < 0,05) [141].