BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

TRẦN NHƯ NGUYÊN PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG NỘI SOI MẬT TỤY
NGƯỢC DÒNG ĐIỀU TRỊ SỎI ỐNG MẬT CHỦ

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II
CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA
Mã số: CK 62 72 07 50

HUẾ - 2010


KÝ HIỆU VIẾT TẮT
ASA

:

American Society of Anesthesiologists
(Hiệp hội các nhà gây mê Mỹ)

BN

:



SHS

:

Số hồ sơ

TB

:

Trung bình


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...............................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU.........................................................3
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VÀ PHÁT TRIỂN CỦA KỸ THUẬT NỘI SOI
MẬT TUỴ NGƯỢC DÒNG TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI ỐNG MẬT CHỦ..........3
1.2. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ..................................................4
1.3. ĐẶC ĐIỂM SỎI MẬT Ở VIỆT NAM...................................................9
1.4. CHẨN ĐOÁN SỎI ỐNG MẬT CHỦ.................................................10
1.5. ĐIỀU TRỊ.............................................................................................14
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........27
2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................27
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................27
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.....................................................44
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG...........................................................................44
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG.....................................................................45

Bảng 3.11. Kích thước sỏi trên siêu âm.......................................................51
Bảng 3.12. Vị tri sỏi trên siêu âm................................................................51
Bảng 3.13. Túi mật ghi nhận trên siêu âm...................................................52
Bảng 3.14. Có sỏi trong gan kèm theoghi nhận trên siêu âm......................53
Bảng 3.15. Đường kính OMC.....................................................................53
Bảng 3.16. Số lượng sỏi..............................................................................54
Bảng 3.17. Kích thước sỏi...........................................................................55
Bảng 3.18. Vị trí sỏi ở OMC.......................................................................55
Bảng 3.19. Phân loại theo ASA...................................................................55
Bảng 3.20 Các loại kháng sinhđược sử dụng trước khi làm thủ thuật.......56
Bảng 3.21. Hình ảnh nhú phểu mật và túi thừa kèm theo...........................56
Bảng 3.22. Ống soi tá tràng tiếp cận nhú ở tư thế Short way – Long way..57
Bảng 3.23. Kỷ thuật đặt Catheter qua lổ nhú vào OMC để bơm cản quang
đường mật.........................................................................................57
Bảng 3.24. Chiều dài đường cắt cơ vòng Oddi...........................................58


Bảng 3.25. Tình hình lấy sỏi và tán sỏi.......................................................58
Bảng 3.26. Các thủ thuật được áp dụng để lấy sỏi......................................59
Bảng 3.27. Thời gian hoàn thành thủ thuật liên quan việc lấy sỏi..............59
Bảng 3.28. Thời gian hoàn thành thủ thuật liên quan tiền sử có phẫu thuật......60
Bảng 3.29. Thời gian hoàn thành thủ thuật liên quan đến tư thế ống soi
tiếp cận nhú ......................................................................................60
Bảng 3.30 Kết quả thủ thuật lấy sỏi............................................................61
Bảng 3.31. Kết quả chẩn đoán và điều trị ..................................................62
Bảng 3.32. Các phương pháp phối hợp để lấy hết sỏi.................................62
Bảng 3.33. Các tai biến, biến chứng của thủ thuật và giải pháp điều trị.....63
Bảng 3.34. Thời gian nằm viện sau thủ thuật lấy sỏi qua NSMTND
của bệnh nhân sỏi OMC và bệnh nhân sỏi OMC có bệnh lý khác
kèm theo ...........................................................................................64

Hình 2.4: Ống soi tứ thế dài........................................................................32
Hình 2.5: Hình ảnh phễu mật......................................................................33
Hình 2.6: Đặt Catheter vào đường mật bằng dao cung và dây dẫn đường....34
Hình 2.7: Hình ảnh OMC hiện diện sỏi sau khi bơm thuốc cản quang.......34
Hình 2.8: Phương pháp tạo lổ rò để vào OMC bằng dao kim.....................35
Hình 2.9: Cắt cơ vòng Oddi bằng dao cung tiêu chuẩn................................36
Hình 2.10: Đo độ rộng sau cắt cơ vòng bằng Catheter Balloon..................37
Hình 2.11: Hình ảnh lấy sỏi bằng rọ ra khỏi OMC.....................................38
Hình 2.12: Lấy sỏi bằng dao cung...............................................................38
Hình 2.13: Hình ảnh bắt sỏi và tán sỏi........................................................39
Hình 4.1 : Hình ảnh sỏi OMC chụp qua NSMTND....................................74
Hình 4.2 : Bơm nước áp lực mạnh xử lý sỏi kẹt trong rọ............................86
Hình 4.3 : Nhóm A : các mạch máu chia cao từ OMC
Nhóm B : mạch máu đến tận cơ vòng nuôi phân chia...............92


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý sỏi ống mật chủ rất khá phổ biến ở nước ta cũng như các nước
đang phát triển và là bệnh lý đặc trưng của các nước nhiệt đới. Cho đến nay tại
Việt Nam tình trạng vệ sinh ăn uống và dự phòng có tiến bộ nhiều nhưng sỏi
ống mật chủ vẫn còn phổ biến và gây ra nhiều biến chứng trầm trọng [33],[36].
Về mặt cơ chế bệnh sinh sỏi mật của nước ta có thể có những điểm khác so với
các nước phương Tây, nhưng trong chẩn đoán và điều trị thì không khác nhau
nhiều. Khoảng hơn hai chục năm nay, nhờ áp dụng siêu âm, việc chẩn đoán bệnh
lý sỏi ống mật chủ đã có rất nhiều tiến bộ. Do đó việc điều trị sỏi ống chủ cũng
đã phát triển ngày càng rõ rệt, với nhiều phương pháp tối ưu được lựa chọn [2],
[21],[36].
Cho đến nay điều trị sỏi ống mật chủ bằng phương pháp phẫu thuật mở

Trước sự cần thiết đó đề tài “Nghiên cứu ứng dụng nội soi mật tụy
ngược dòng điều trị sỏi ống mật chủ” được thực hiện nhằm 2 mục tiêu:
1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh
nhân sỏi ống mật chủ tại Bệnh Viện Trung Ương Huế.
2. Đánh giá kết quả điều trị và biến chứng của các kỹ thuật lấy sỏi ống
mật chủ qua nội soi mật tụy ngược dòng.


3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VÀ PHÁT TRIỂN CỦA KỸ THUẬT NỘI SOI
MẬT TUỴ NGƯỢC DÒNG TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI ỐNG MẬT CHỦ
Năm 1877 Charcot là người đầu tiên nhận thấy mối quan hệ sỏi mật và
nhiễm trùng đường mật với tam chứng kinh điển mang tên ông. Trong một thời
gian khá dài, các nhà y học đã âm thầm tìm hiểu những rắc rối về hình ảnh
đường mật tụy [2],[36].
Bắt đầu từ năm 1924 Evarts Graham và Warren Cole là 2 bác sĩ phẫu
thuật ,nhờ chụp X quang với thuốc iodinated phenolphthalein chích vào tĩnh
mạch. Đặc điểm của thuốc là thải chọn lọc qua đường mật, nhờ đó thấy được
hình ảnh của hệ thống đường mật tụy [36],[69].
Năm 1932, Mirizzi người Argentina đã chụp đường mật trong lúc mổ cho
hình ảnh rõ nét với kỹ thuật chích thuốc cản quang qua ống túi mật, từ đó chụp
đường mật trong lúc mổ cũng như qua ống T sau mổ trở thành thường quy [2].
Bác sĩ R.Hansen, một phẫu thuật viên người Mỹ cho rằng thời kỳ sơ khai
của nội soi mật tụy ngược dòng có từ năm 1945. Lúc đó bác sĩ Lee Gillete đã
dùng ống nội soi cứng bán gập soi đến tá tràng và đưa catheter qua nhú Vater
chụp được hình đường mật và thấy sỏi trong túi mật. Dù nghiên cứu không

1.2. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ
1.2.1. Ống mật chủ
Ống mật chủ (OMC) đi từ bờ trên tá tràng nơi gặp nhau giữa ống gan chung
và ống túi mật tới sau phần trên tá tràng rồi lách sau tụy để đổ vào nhú tá lớn ở
niệm mạc phần xuống tá tràng. Ở gai tá lớn, OMC đổ vào bóng gan- tụy (bóng
Vater) cùng với ống tụy chính (ống Wirsung) ( 50% trường hợp). Nơi đây có cơ
vòng bóng gan- tụy ( cơ vòng Oddi ). Khi không có bóng gan - tụy, OMC và ống
tụy chính có thể đổ chung vào tá tràng bằng một lỗ hay hai lỗ riêng biệt. OMC dài


5

5 -6cm và đường kính trung bình 5- 6mm, nơi hẹp nhất của bóng gan - tụy có
đường kính 3mm [4],[29].
Người ta chia OMC làm bốn đoạn :
- Đoạn trên tá tràng: OMC nằm trong cuống gan liên quan bên trái với
động mạch gan riêng và phía sau với tĩnh mạch cửa .
- Đoạn sau tá tràng : OMC đi ở phần sau trên tá tràng .
- Đoạn sau tụy : OMC xẻ sau đầu tụy một rãnh càng xuống dưới càng sâu.
- Đoạn trong thành tá tràng : OMC chui vào thành tá tràng ở phần xuống,
nơi nối 1/3 dưới với 2/3 trên [36].

Hình 1.1: Giải phẫu ống mật - tụy [36].
1.Ống gan (P).

2. Cổ túi mật.

3. Thân túi mật.

4. Đáy túi mật.

6

Tá tràng nằm sát thành bụng sau, trước cột sống và các mạch máu trước
cột sống. Tá tràng có chữ C và chia làm bốn phần :
- Phần trên (D1) : Tiếp nối môn vị, 2/3 đầu phình to thành hành tá tràng.
Phần trên nằm ngang hơi chếch lên ra sau và sang phải ngang mức đốt sống
thắt lưng 1, ngay dưới gan.
- Phần dưới (D2) : Chạy thẳng xuống dọc bờ phải đốt sống thắt lưng 1
đến đốt thắt lưng 3, nằm ngay thận phải. Giữa phần trên và phần xuống là góc
tá tràng trên.
- Phần ngang (D3) : Vắt ngang qua cột sống thắt lưng, từ phải sang trái,
ngang mức sụn gian đốt sống thắt lưng 3 và 4, đè lên động mạch chủ bụng và
tĩnh mạch chủ dưới. Phía trước có động mạch mạc treo tràng trên. Giữa phần
xuống và phần ngang là góc tá tràng dưới.
- Phần lên (D4) : Chạy lên trên hơi chếch sang trái để tới góc tá hỗng
tràng nằm bên trái cột sống, cạnh động mạch chủ .
Mặt trong của tá tràng có một số thành phần cần lưu ý :
- Nhú tá lớn : Gai hình nón ở mặt trong phần xuống, 50% nhú tá lớn rỗng
ở giữa gọi là bóng gan – tụy, đổ vào bóng có OMC và ống tụy chính (ống
Wirsung).
- Nhú tá bé : Nằm phía trên nhú tá lớn 3cm. Đỉnh nhú tá bé có lỗ thông
của ống tụy phụ ( ống Santorini) [36] .
1.2.2.1. Giải phẫu học nhú tá lớn
Năm 1962, Dowby và cộng sự tìm thấy chiều dài của nhú thay đổi từ 1 – 7mm,
trung bình là 3mm. Họ thấy đường kính của nhú thay đổi từ 3 – 8 mm, trung bình là
4mm [2] .
Vị trí nhú tá lớn đổ vào tá tràng có vài thay đổi nhỏ tuỳ theo tác giả, tuy
nhiên đa số đều đổ vào đoạn giữa D2 [2],[4],[36].
- Nhú tá lớn nằm ở giữa hay giữa sau của tá tràng (81%).
- Nằm ở phần đầu tá tràng (5%) .

8

chứng nhưng nó nằm cạnh nhú tá lớn sẻ gây ảnh hưởng tới bóng gan – tụy, nhất
là khi túi thừa nằm ở trần của nhú tá tràng sẽ gây khó khăn cho việc đặt
catheter ( dây là một yếu tố góp phần làm kỹ thuật thất bại) hay dễ thủng khi
CCVO (CCVO) [2],[36].

a.Hình lổ nhú

b. Đặt catheter vào lổ nhú

c. CCVO

Hình 1.3 : Hình nội soi túi thừa tá tràng.
( Bn Lê Sỹ Th.SHS: 23366)
1.2.3. Liên quan giữa ống Wirsung với ống mật chủ
Theo khảo sát của Warsen, trên 80% trường hợp có 1 kênh chung tồn tại
giữa 2 ống. Nhiều trường hợp ống Wirsung chạy một bên OMC mà không kết hợp
lại và nó có một lỗ riêng biệt trên nhú tá tràng (23%). Khoảng 2% ống Wirsung
không hiện diện. Trong trường hợp đó ống Santorini thay thế hoàn toàn ống
Wirsung [2],[97].

Hình 1.4: Mối liên hệ giữa OMC và ống Wirsung [2].
1.Nhú tá bé.

2. Bóng Vater.

3. Nhú tá lớn.

4. Lỗ nhú.

Sỏi thường có dạng hình tròn, hình bầu dục. hình đa diện với các kích cỡ
khác nhau: hạt tấm, hạt gạo, hạt ngô, hạt lựu, hạt nhãn, quả trứng gà, hình điếu
xì gà, đúc khuôn từ phần thấp, OMC lên tận 2 ống gan phải và trái. Sỏi thường
có màu vàng, nâu sẩm hoặc đen, cạo nông lớp vỏ lộ ra màu vàng. Mật độ mềm,
dễ vở nếu dùng kềm kẹp hoặc bóp bằng tay. Cắt ngang trong sỏi thấy những
vòng tròn màu nâu sẩm xen lẫn vòng tròn màu vàng nâu nhạt. Một số sỏi có lỏi
là xác giun đủa, một số khác có phần tâm là vỏ kitin của xác giun hoặc là đám
trứng giun đủa được thấy qua kính hiển vi [39].


10

Ở các nước phương Tây , phần lớn là sỏi cholesterol được thành lập
trong túi mật, gặp phần lớn là phụ nữ lớn tuổi mập phệ, ở Mỹ tỷ lệ 20% ở phụ
nữ trên 55 tuổi [61].
Ở các nước Đông Nam Á và Việt Nam, sỏi thường gặp là loại sỏi sắc tố
mật rất dễ vỡ, có 2 loại đen và nâu:
- Sỏi sắc tố đen: được cấu tạo chủ yếu từ một đa phân (Polymere) của
canxi bilirubinat. Nó có màu đen và hình dạng không đều. Nó cấu tạo bởi
bilirubin không kết hợp được thành lập khi nồng độ bilirubin không kết hợp
trong mật gia tăng. Đây là trường hợp của huyến tán và trong xơ gan [33].
- Sỏi sắc tố nâu: được cấu tạo từ đơn phân (monomere) của canxi
bilirubinat kết tủa. Nó có màu nâu hoặc vàng, được thành lập do sự thuỷ phân
của bilirubin kết hợp trong mật dưới tác dụng của men glucuronidase của vi
trùng. Bilirubin không kết hợp được giải phóng ra cũng kết hợp với canxi trong
mật [33],[36].
Lê Văn Cường thực hiện công trình trong 4 năm (1996-1999) với 110
mẫu sỏi lấy được ở những BN mổ sỏi mật ở bệnh viện Bình Dân (thành phố Hồ
Chí Minh) và được gửi đi phân tích thành phần tại Paris (Pháp). Mỗi mẫu sỏi
được phân tích bằng cả 2 phương pháp: quang phổ hồng ngoại và quang phổ


Khi sỏi OMC gây tắc mật điển hình một bệnh cảnh lâm sàng kinh điển
và đầy đủ của sỏi OMC phối hợp với các mức độ khác nhau của vàng da, cơn
đau bụng gan và hội chứng nhiễm trùng [10],[33].
Theo đa số các tác giả [11],[33],[39], sỏi OMC điển hình thể hiện lâm
sàng bằng tam chứng Charcot : đau hạ sườn phải, sốt, vàng da. Bộ ba triệu
chứng này có thể tái phát nhiều lần, khoảng cách giữa các đợt tiến triển có thể
vài tuần, vài tháng hoặc vài năm tuỳ từng người bệnh.
Đau trong sỏi OMC điển hình là cơn đau bụng gan, theo Hoàng Trọng
Thảng, 97% BN đau dưới sườn phải, đau tại chỗ, cũng có thể xuyên ra sau lưng
và lan lên vùng bả vai phải, đau lăn lộn, phải chổng mông, vật vã hay gập
người lại. Cường độ cơn đau thay đổi theo kích thước và sự di động của viên
sỏi, tình trạng viêm nhiễm của đường mật [33].
Nhiễm trùng càng nặng sốt càng cao lên đến 39-400C, kèm rét run. Chính sự
tắc nghẽn đường mật đã tạo điều kiện cho nhiễm trùng ngược dòng. Thực nghiệm
cho thấy tăng áp lực đường mật lên 7 lần thì nhiễm trùng đường mật lên 20 lần. Đau
và sốt thường đi đôi với nhau, đau nhiều thì sốt nhiều, đau kéo dài thì sốt cũng kéo
dài [36].
Vàng da chỉ xuất hiện khi lưu thông mật bị cản trở. Khi áp lực trong
đường mật > 25cm H2O, mật sẽ tràn vào máu và khi bilirubin máu >2 mg%,
vàng da, vàng mắt sẽ xuất hiện. Vàng da xuất hiện sau các dấu chứng đau và
sốt. Khi mức độ sỏi mật gây tắc nghẽn cao vàng da sẽ đậm lên [36].
Ngoài tam chứng Charcot, có thể khám thấy :
- Gan to : Gan to đều, mặt nhẵn, bờ tù. Mức độ gan to phụ thuộc vào mức độ
tắc mật.
- Túi mật to : Tỷ lệ sờ thấy túi mật căng to là 55- 65%. Chính vì đặc
điểm sỏi mật riêng biệt ở nước ta mà định luật Courvoisier Terrier không phù
hợp [33],[36].




13

(
khoa là tốt nhất, cần có chuẩn bị bước đầu bằng điều trị nội khoa [33],[36].
1.5.1. Điều trị nội khoa
Mục đích của điều trị nội khoa là chuẩn bị cho mổ phiên vì trong tình
trạng BN ổn định thì tỷ lệ tử vong và biến chứng thấp hơn nhiều so với mổ cấp
cứu.


15

Điều trị nội khoa gồm :
- Khống chế nhiễm trùng: tắc mật do sỏi đường mật thường kèm theo
nhiễm trùng đường mật. Vi trùng thường gặp trong dịch mật là: E Coli,
Enterobacter…và có khi nhiễm cả loại vi trùng kỵ khí như: Bacteroides fragilis,
Clostridium…[21],[33]. Cần sử dụng kháng sinh có tác dụng với vi trùng Gram
âm và kỵ khí. Kháng sinh tỏ ra hữu hiệu là các Cephalosporin thế hệ 3
(Cefotaxime, Ceftriaxonne..) [36].
- Điều trị rối loạn đông máu: Tuỳ theo trường hợp cụ thể mà có thể sử
dụng máu tươi, kháng sinh liều cao, plasma tươi, vitamin K, canxi….
- Chống sốc nhiễm trùng: Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, thăng bằng
kiềm toan, kháng sinh liều cao, thuốc vận mạch….
- Điều trị suy thận: Bù đủ nước, điện giải... [11],[33],[36].
1.5.2. Điều trị ngoại khoa
Điều trị ngoại khoa sỏi OMC nhằm 2 mục đích: Lấy kết quả sỏi đường
mật và tránh ứ đọng dịch mật trong đường mật. Có rất nhiều phương pháp để
phẫu thuật lấy sỏi, tuỳ theo tình hình cụ thể, tuỳ theo thói quen của phẫu thuật
viên mà có thể áp dụng phương pháp này hay phương pháp khác hoặc phối hợp
nhiều phương pháp phẫu thuật để điều trị [39].
1.5.2.1. Phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr
Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi được Luwig Courvoisier thực hiện lần đầu
tiên năm 1890. Sau đó phẫu thuật này được phổ biến rộng rãi như là một

nội soi.
- Sỏi OMC kèm sỏi túi mật.
- Sỏi OMC không có khả năng lấy qua NSMTND.
Chống chỉ định [9]:
- Sỏi nhiều trong mật, trong gan .
- Tiền sử mổ sỏi OMC là chống chỉ định tương đối.
Kỹ thuật :


17

Lấy sỏi OMC trong phẫu thuật nội soi có thể tiến hành qua 2 cách :
- Cách gián tiếp là thăm dò và lấy sỏi OMC qua ống cổ túi mật. Thông
thường việc lấy sỏi OMC thường đi kèm theo phẫu thuật cắt túi mật. Thông
thường, để được đường vào đủ rộng cần phải nong rộng cổ túi mật bằng ống
nong cứng hay bóng nong. Khi nhìn thấy sỏi, có thể lấy ra bằng đường ổ bụng
hoặc đẩy xuống tá tràng [9],[32].
- Nếu OMC giãn ít thì mở theo chiều dọc mặt trước còn khi OMC giãn to
thì mở ngang mặt trước. Sau đó tiến hành thăm dò xử lý các tổn thương như lấy
sỏi, tán sỏi [9],[16].
1.5.2.3. Vai trò của nội soi mật tụy ngược dòng trong phương pháp điều trị sỏi ống
mật chủ ở Việt Nam
Ở Việt Nam, máy nội soi tá tràng được người Nhật trang bị tại bệnh viện
Chợ Rẫy từ trước năm 1975, theo diễn tiến của lịch sử y học thế giới thì rõ ràng
Bệnh viện được trang bị máy này chỉ có vai trò trong giai đoạn chẩn đoán và tồn
tại một thời gian sau ngày thống nhất đất nước. Mãi đến năm 1993, kỹ thuật
NSMTND điều trị bệnh lý mật tụy được thực hiện tại Bệnh viện Bình Dân (TP
Hồ Chí Minh) với sự hỗ trợ của bác sĩ trong Hội ADM Pháp, từ đó NSMTND
trở thành một kỹ thuật không những dùng để chẩn đoán mà còn điều trị những
bệnh lý hệ mật tụy thường gặp [2] .