BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGÔ ĐẠI HẢI

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
NỘI SOI SAU PHÚC MẠC
TẠO HÌNH KHÚC NỐI NIỆU QUẢN - BỂ THẬN
KIỂU CẮT RỜI
Chuyên ngành: Ngoại Tiết Niệu
Mã số: 62.72.07.15

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. VŨ LÊ CHUYÊN
2. PGS.TS. NGUYỄN TUẤN VINH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2014


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng
được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả


Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 58
3.1. Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ................................................. 58
3.2. Phẫu thuật điều trị ................................................................................... 69
3.3. Theo dõi hậu phẫu ................................................................................... 74
3.4. Theo dõi xa và đánh giá kết quả phẫu thuật............................................ 77
3.5. So sánh kết quả điều trị của hai nhóm bệnh lý khúc nối có
và không có mạch máu bất thường ..................................................... 85
3.6. So sánh kết quả điều trị của hai nhóm phương pháp mổ cắt rời
+ chuyển vị và cắt rời niệu quản + chuyển vị ..................................... 86
3.7. So sánh kết quả điều trị của hai nhóm có / không có cắt nhỏ
bể thận trong phẫu thuật ..................................................................... 87
3.8. So sánh kết quả điều trị của hai nhóm bệnh nhân trẻ em
và người lớn ........................................................................................ 88
3.9. So sánh kết quả điều trị của hai nhóm cấy nước tiểu từ bể thận
có / không có nhiễm khuẩn niệu ......................................................... 89
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................ 90
4.1. Các đặc điểm của mẫu nghiên cứu .......................................................... 90
4.2. Các phương pháp và kỹ thuật mổ ........................................................... 96
4.2.1. Phương pháp phẫu thuật điều trị bệnh lý hẹp khúc nối ....................... 96
4.2.2. Đường vào trong phẫu thuật nội soi tạo hình khúc nối ........................ 99
4.2.3. Các kỹ thuật tạo hình trong phẫu thuật nội soi .................................. 100
4.3. Kết quả của phẫu thuật .......................................................................... 104
4.3.1. Thời gian mổ ...................................................................................... 104
4.3.2. Kết quả cấy nước tiểu trong mổ ......................................................... 105
4.3.3. Mạch máu cực dưới bất thường ......................................................... 106


4.3.4. Vấn đề cắt nhỏ bể thận giãn trong phẫu thuật .................................... 108
4.3.5. Xử trí sỏi thận kết hợp trong bệnh lý hẹp khúc nối ........................... 109


: Chụp cắt lớp điện toán

NQ-BT

: Niệu quản – bể thận

MMBT

: Mạch máu bất thường

NSTPM

: Nội soi trong phúc mạc

NSSPM

: Nội soi sau phúc mạc

PTNS

: Phẫu thuật nội soi

TH

: Trường hợp

UIV

: Niệu ký nội tĩnh mạch


Bảng 3.22: Tỉ lệ giảm phân độ của thận nước trên CT scan sau mổ 3 tháng 81
Bảng 3.23: Độ bài xuất của thận bệnh lý ...................................................... 82
Bảng 3.24: Chức năng (split function) của thận bệnh lý ............................... 83
Bảng 3.25: Tổng kết các yếu tố dùng để đánh giá kết quả phẫu thuật .......... 84
Bảng 3.26: So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm có/không có MMBT ..... 85
Bảng 3.27: So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm có/không có
MMBT ........................................................................................... 85
Bảng 3.28: So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm phương pháp mổ ........... 86
Bảng 3.29: So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm phương pháp mổ ...... 86
Bảng 3.30: So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm có/không có
cắt nhỏ bể thận ............................................................................... 87
Bảng 3.31: So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm có/không
cắt nhỏ bể thận ............................................................................... 87
Bảng 3.32: So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm BN trẻ em
và người lớn ................................................................................... 88
Bảng 3.33: So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm trẻ em
và người lớn ................................................................................... 88
Bảng 3.34: So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm cấy nước tiểu (-)
và (+) .............................................................................................. 89
Bảng 3.35: So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm cấy nước tiểu (-)
và (+) .............................................................................................. 89
Bảng 4.36: So sánh thời gian mổ và thời gian nằm viện sau mổ ................. 104
Bảng 4.37: Phương tiện đánh giá kết quả của một số tác giả nước ngoài ...... 116


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Khám lâm sàng chạm thận (+) .................................................. 60
Biểu đồ 3.2: Phát hiện bạch cầu trong tổng phân tích nước tiểu ................... 60

Hình 1.13: Tạo hình khúc nối kiểu cắt rời của ANDERSON-HYNES ......... 24
Hình 1.14: Tạo hình kiểu tiếp khẩu đài thận – niệu quản .............................. 25
Hình 1.15: Cắt xẻ khúc nối nội soi qua da ..................................................... 26
Hình 1.16: Cắt xẻ khúc nối qua nội soi niệu quản ngược dòng ..................... 27
Hình 1.17: Ống thông bóng Acucise .............................................................. 28


Hình 1.18: Cắt xẻ khúc nối bằng bóng Acucise............................................. 29
Hình 1.19: Nong khúc nối bằng bong bóng ................................................... 29
Hình 1.20: Bóc tách, bơm hơi tạo khoang sau phúc mạc .............................. 31
Hình 1.21: Vị trí các trocar trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc .............. 32
Hình 1.22: Vào khoang phúc mạc bằng kim Veress ...................................... 33
Hình 1.23: Vị trí các trocar trong phẫu thuật nội soi ổ bụng
trong phúc mạc ............................................................................... 33
Hình 1.24: Tạo hình khúc nối kiểu cắt rời + vạt xoay bể thận tạo ống ......... 36
Hình 2.25: Tư thế bệnh nhân trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc ........... 47
Hình 2.26: Cách bố trí phòng mổ trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc ..... 48


DANH MỤC CÁC ẢNH
Trang
Ảnh 2.1: Dàn máy nội soi ổ bụng Karl- Storz® ............................................ 44
Ảnh 2.2: Các dụng cụ sử dụng trong phẫu thuật nội soi ................................ 44
Ảnh 2.3: Bơm hơi tạo khoang sau phúc mạc ................................................. 49
Ảnh 2.4: Vị trí đặt trocar trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc .................. 49
Ảnh 2.5: Bệnh lý khúc nối do nguyên nhân nội tại ....................................... 50
Ảnh 2.6: Mạch máu bất thường ở mặt sau khúc nối ...................................... 51
Ảnh 2.7: Mạch máu bất thường chèn ép mặt trước khúc nối ........................ 52
Ảnh 2.8: Hẹp khúc nối NQ-BT với bể thận giãn to ....................................... 53
Ảnh 3.9: Thận nước độ 1 trên siêu âm ........................................................... 62

bệnh có nguồn gốc bẩm sinh và thường được phát hiện sớm chu sinh do sự sử
dụng rộng rãi siêu âm trong thai kỳ. Tuy nhiên nhiều trường hợp chỉ được
phát hiện muộn ở người lớn do đặc điểm của bệnh là hiếm khi khúc nối chít
hẹp hoàn toàn, do đó bệnh thường diễn tiến âm ỉ, chức năng thận giảm từ từ,
đôi khi thận mất chức năng khi được phát hiện. Ngoài ra bệnh còn do các
nguyên nhân mắc phải như sỏi niệu, viêm nhiễm, trào ngược dòng,...
Có nhiều phương pháp để điều trị bệnh lý hẹp khúc nối niệu quản – bể
thận. Trước đây phẫu thuật mở tạo hình khúc nối là phương pháp điều trị phổ
biến nhất. Ngày nay với xu hướng điều trị ít xâm hại nhằm làm giảm thời gian
nằm viện và giúp bệnh nhân nhanh chóng hồi phục, các phương pháp tạo hình
qua nội soi niệu quản ngược chiều, nội soi thận qua da và nội soi ổ bụng ngày
càng được áp dụng rộng rãi. Nhiều nghiên cứu ở nước ngoài gần đây cho thấy
phẫu thuật nội soi (PTNS) ổ bụng tạo hình khúc nối có kết quả tương đương
với phẫu thuật mở và được xem là phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị bệnh lý
hẹp khúc nối niệu quản – bể thận [26], [53], [67], [131]. Trong các kỹ thuật
tạo hình khúc nối được sử dụng trong phẫu thuật nội soi, cắt rời kiểu
Anderson-Hynes là kỹ thuật được đa số phẫu thuật viên thực hiện, cho kết quả
tốt nhất [43], [139].


2

Ở nước ta hiện nay, nhờ sự phổ biến rộng rãi của các phương tiện chẩn
đoán hình ảnh như siêu âm, X quang, cùng với ý thức chăm sóc sức khỏe của
người dân ngày càng cao, tỉ lệ bệnh nhân hẹp khúc nối niệu quản – bể thận
được chẩn đoán và điều trị ngày càng tăng. Nếu như theo báo cáo của Vũ Lê
Chuyên có 120 trường hợp hẹp khúc nối được nhập viện điều trị trong 8 năm
(1985-1993) [5] thì chỉ trong 5 năm (1995 – 1999) đã có 400 trường hợp được
chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Bình Dân [7].
Tại khoa Niệu bệnh viện Bình Dân, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật



4

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. MỘT SỐ VẤN ĐỀ CĂN BẢN VỀ BỆNH LÝ KHÚC NỐI NQ-BT
1.1.1. Giải phẫu học đài bể thận và niệu quản:
Đài thận, bể thận và niệu quản là một khối đồng nhất về giải phẫu học
cũng như sinh lý học.
Thường mỗi thận có từ 7-14 đài thận nhỏ nhận nước tiểu từ các gai
thận, hợp lại thành hai hay ba đài thận lớn. Các đài thận lớn hợp lại thành bể
thận. Bể thận nói chung có hình phễu dẹt, miệng phễu mở về hướng các đài
thận, rốn phễu nối tiếp với niệu quản, thường khoảng 1cm ở bờ dưới rốn thận.
Bể thận có thể nằm chìm trong thận (bể thận nội xoang) hoặc lộ ra ngoài thận
(bể thận ngoại xoang).
Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, dài
khoảng 25-30 cm và chia làm hai đoạn: niệu quản bụng và niệu quản đoạn
chậu, mỗi đoạn dài khoảng 12-15 cm. Đường kính ngoài khoảng 4-5mm,
đường kính trong 2-3mm, có ba chỗ hẹp sinh lý ở khúc nối NQ-BT, ở chỗ
niệu quản bắt chéo động mạch chậu và ở thành bàng quang.


5

Hình 1.1: Niệu quản và các chỗ hẹp giải phẫu.
(Nguồn: Anderson JK: Campbell-Walsh Urology. Saunders Elsevier 2012, pp.31) [20]

1.1.1.1. Liên quan:

- Lớp niêm mạc (tunica mucosa): là lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp và
mô liên kết (lamina propria), liên tục với niêm mạc đài thận ở trên
và niêm mạc bàng quang ở dưới.
- Lớp cơ (tunica muscularis) gồm 3 lớp. Lớp trong cơ dọc, lớp giữa
cơ vòng, lớp ngoài thô sơ và chỉ gồm vài bó cơ dọc.
- Lớp bao ngoài (tunica adventitia) hay lớp thanh mạc, bao phủ niệu
quản và đám rối mạch máu nuôi dưỡng niệu quản.

Hình 1.3: Cấu trúc của niệu quản.
(MLK: mô liên kết, BMCT: biểu mô chuyển tiếp)
(Nguồn: Anderson JK: Campbell-Walsh Urology. Saunders Elsevier 2012, pp.30) [20]


8

1.1.1.3. Mạch máu và thần kinh:
a. Động mạch: Bể thận-niệu quản từ trên xuống dưới được nuôi dưỡng
bởi nhiều mạch máu:

Hình 1.4: Các động mạch nuôi dưỡng niệu quản.
(Nguồn: Anderson JK: Campbell-Walsh Urology. Saunders Elsevier 2012, pp.31) [20]

- Nhánh của động mạch thận cung cấp máu cho bể thận và phần trên
niệu quản. Khi tới gần rốn thận, mỗi động mạch thận chia làm nhiều nhánh đi
vào xoang thận, thường gặp nhất là 5 nhánh, một nhánh đi ở phía sau trên của
bể thận, các nhánh còn lại đi ở phía trước bể thận.
Các nhánh động mạch khi vào xoang thận sẽ cung cấp máu cho từng
vùng mô thận riêng biệt, gọi là phân thùy thận, và không có thông nối với
nhau giữa các nhánh này. Có 5 phân thùy thận là: phân thùy đỉnh, phân thùy
trên, phân thùy giữa, phân thùy dưới và phân thùy sau.

mạch trực tràng giữa nuôi dưỡng niệu quản đoạn chậu.
b. Tĩnh mạch: máu trở về từ bể thận – niệu quản đổ vào các tĩnh mạch
tương ứng đi kèm động mạch.
c. Bạch mạch: đổ vào các hạch bạch huyết quanh cuống thận, thắt lưng
và dọc động mạch chậu trong.
d. Thần kinh: các thần kinh đến bể thận – niệu quản từ đám rối thận và
đám rối hạ vị, gồm các sợi vận động chi phối vận động cho cơ trơn thành niệu
quản và các sợi cảm giác mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành bể
thận niệu quản.
1.1.2. Sinh lý đài bể thận - niệu quản [1]:
Đường tiểu trên có khả năng thúc đẩy dòng nước tiểu từ đài thận tới
bọng đái qua bể thận và niệu quản nhờ động lực co bóp. Lực co bóp này cụ
thể hóa trên bể thận niệu quản thành làn sóng nhu động tương tự như nhu
động của ruột. Dixon và Gosling đã chứng minh sự hiện diện của những tế
bào đặc biệt ở vùng tiếp nối gai thận – đài thận, và Morita cùng cộng sự đã đo
được điện thế ở vùng này nhờ những điện cực trong tế bào. Điều đó có thể
chứng tỏ có điện năng tạo nhịp từ vùng tiếp nối gai thận đài thận. Từ đó hoạt
động co bóp của đường tiết niệu trên được phát sinh và duy trì. Nhu động
nhịp nhàng chuyển dần từ trên xuống dưới qua 4 giai đoạn:
- Giai đoạn đài thận đón nhận và chứa đựng nước tiểu
- Giai đoạn đài thận co bóp và bể thận đón nhận và chứa đựng


11

- Giai đoạn bể thận co bóp
- Giai đoạn nhu động niệu quản
Theo nguyên tắc tuần tự giãn nở cơ vòng dưới dòng cho nước tiểu thoát
xuống, co cơ vòng trên dòng để ngăn trào ngược, co cơ dọc để thúc đẩy dòng
nước tiểu (nhu động Baylis – Starling). Nhu động càng đi xuống càng mạnh

- Giãn nở tiểu quản và dồn ép tế bào tiểu quản.
+ Mất trương lực của đường xuất tiết thận:
Đài thận, bể thận, niệu quản mất trương lực. Đài thận chính rồi đài thận
phụ mất góc nhọn, biến dạng hình tròn, rồi dần dần lẫn lộn với bể thận, để
cuối cùng, bể thận và tất cả đài thận kết hợp thành một cái túi khổng lồ.
+ Dồn ép chủ mô vào vỏ thận:
Túi nước khổng lồ, và áp lực bể thận cao dồn ép chủ mô thận vào vỏ
thận mỏng dần.
+ Hỗn loạn huyết quản:
Các huyết quản cánh cung nằm ở vùng ranh giới vỏ thận và tủy thận sát
với đài thận bị kéo dài và đè ép nên lượng máu vào vỏ thận giảm (41%). Sự
giảm lượng máu thận đưa dần tới thiếu máu và teo chủ mô, hay thiếu máu cục
bộ và áp huyết cao kiểu Goldblatt.
+ Giản nở tiểu quản và dồn ép tế bào tiểu quản dồn ép huyết quản chủ
mô:
Giản nở tiểu quản và dồn ép tế bào tiểu quản huyết quản chủ mô là
nguyên nhân chính làm teo chủ mô thận nước; các tiểu quản thâu thập và lượn
gần bị giãn nở mạnh nhất. Các tiểu quản sát bể thận ngược lại bị dồn ép nhiều
hơn là giãn nở. Dồn ép huyết quản chủ mô làm thiếu máu và teo thận.