1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN HẢI NAM

ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG VỚI PHÂN LOẠI
ĐỘ CHẤN THƢƠNG GAN BẰNG CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ
VỠ GAN CHẤN THƢƠNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NộI - 2014


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN HẢI NAM

ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG VỚI PHÂN LOẠI

chấn thƣơng gan (40,7%), theo các tác giả này tỷ lệ chấn thƣơng gan đứng thứ
hai sau chấn thƣơng lách.
Trƣớc đây phần lớn các trƣờng hợp chẩn đoán chấn thƣơng gan đều đƣợc
chỉ định mổ [64],[81]. Phẫu thuật chấn thƣơng gan là phẫu thuật phức tạp, đòi
hỏi sự hiểu biết sâu sắc về giải phẫu, sinh lý của gan, hồi sức, kỹ thuật mổ.
Mặc dù vậy tỷ lệ tai biến, biến chứng trong và sau mổ còn khá cao. Theo
Michael Bartels [33], David J. Gillet [82] tỷ lệ biến chứng và tử vong sau mổ
chấn thƣơng gan trên 85%.
Ngày nay, nhờ những hiểu biết sâu sắc về giải phẫu, sinh lý, thƣơng tổn
giải phẫu, cơ chế chấn thƣơng, tiếp đó là sự phát triển vƣợt bậc của khoa
học kỹ thuật trong chẩn đoán hình ảnh với ứng dụng mang tính đột phá của
chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chấn thƣơng bụng kín, cho phép xác
định rõ mức độ tổn thƣơng của gan, lƣợng máu trong ổ bụng cùng các tổn
thƣơng phối hợp, qua đó, làm thay đổi về cơ bản thái độ điều trị trong chấn
thƣơng gan. Thực tế điều trị bảo tồn trong chấn thƣơng gan đã đƣợc thực
hiện và áp dụng nhiều nơi trên thế giới cũng nhƣ ở Việt Nam với tỷ lệ


5

thành công cao.Bên cạnh đó những chấn thƣơng gan phải điều trị phẫu
thuật cũng chiếm tỷ lệ không nhỏ, do tổn thƣơng nặng, phức tạp không đáp
ứng đƣợc với điều trị bảo tồn.
Tuy nhiên để đƣa ra những chỉ định chính xác giúp thày thuốc lâm sàng
phân loại điều trị bệnh nhân chấn thƣơng gan chƣa có nghiên cứu nào so sánh
đối chiếu lâm sàng với phân độ chấn thƣơng gan bằng chụp cắt lớp vi tính, đồng
thời những đánh giá về kết quả điều trị phẫu thuật chấn thƣơng gan. Chính vì
vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn
thƣơng gan bằng chụp cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật điều
trị vỡ gan chấn thƣơng” với hai mục tiêu:

thành bụng trƣớc, rất chắc chắn nên cũng là nơi dễ bị xé rách nhất. Nhẹ nhất
là tụ máu nhỏ dƣới bao dọc theo chỗ bám của mạc chằng liềm, rồi đến rách


7

bao Glisson chảy máu, nặng hơn là xé sâu vào nhu mô gan do nhu mô bị
giằng khỏi chỗ bám.
c. Các dây chằng khác: ngoài các dây chằng đã nêu, nhiều khi có những
dây chằng nhƣ gan-tá tràng, gan-đại tràng, các dính bất thƣờng giữa gan và
vòm hoành…khi bị chấn thƣơng theo cơ chế gián tiếp các vị trí bám với gan
cũng có có nguy cơ bị xé gây chảy máu.
1.1.1.2. Cuống gan và các thành phần cuống gan

Hình 1.2: Liên quan cuống gan, cuống gan phải, cuống gan trái
Nguồn: TheoFrank Netter (1995)[15]

Cuống gan hay cuống Glisson gồm 3 thành phần: tĩnh mạch cửa (TMC),
động mạch gan (ĐMG), đƣờng mật. Các thành phần này đi cùng nhau, đƣợc
bọc chung trong bao Glisson và phân chia trong gan gần nhƣ nhau gồm 2
cuống: cuống phải và cuống trái [155]:
a. Cuống phải: từ chỗ chia đôi ở rốn gan cuống chạy sang phải dài 1cm,
khi đến đầu rãnh rốn trƣớc mỏm đuôi thì chia làm 2: một chạy ngang sang
phải cho phân thuỳ sau, 1 chạy thẳng lên trên cho phân thuỳ trƣớc.
* Cuống phân thuỳ sau: Cuống phần thuỳ sau tận cùng bởi 2 nhánh: 1 đi
ra phía trƣớc tới góc phải của gan cho hạ phân thùy VI, 1 đi ra phía sau tới bờ
phải tĩnh mạch chủ dƣới cho hạ phân thùy VII.


8


c. Tĩnh mạch gan trái (TMGT): tĩnh mạch này đƣợc tạo nên do sự hợp lại
của 3 tĩnh mạch: tĩnh mạch từ hạ phân thùy III, tĩnh mạchtừ hạ phân thùy II, tĩnh
mạch liên phân thuỳ nhận máu của thùy trái và phân thùy IV. Tĩnh mạch này
rất ngắn 1-2cm đi trên thuỳ Spiegel để cùng tĩnh mạch gan giữa đổ vào thân
chung. Thân chung này rất ngắn chỉ 5mm và đổ vào tĩnh mạch chủ dƣới ở phía
bên trái tĩnh mạch này[8], [14].

Tĩnh mạch
gan phải

Tĩnh mạch
gantrái

Tĩnh mạch
gangiữa

Hình 1.3: Các tĩnh mạch gan phải, gan giữa, gan trái
Nguồn: TheoFrank Netter (1995)[15])

d. Tĩnh mạch Spiegel: nhận trực tiếp máu của thuỳ Spigel và vùng xung
quanh gồm 2 nhóm: những tĩnh mạch nhỏ đổ thẳng vào tĩnh mạch chủ dƣới
bằng những lỗ rất nhỏ xắp xếp theo chiều dài của tĩnh mạch chủ dƣới và những
tĩnh mạch tƣơng đối lớn và rất đều đặn [14].
e. Tĩnh mạch gan phải phụ (tĩnh mạch Makuuchi): là những tĩnh mạch
nhỏ, dẫn máu trực tiếp từ các phần gan phải (V, VI, VII, VIII) đổ thằng vào
mặt bên tĩnh mạch chủ dƣới [155].
Khi có chấn thƣơng mạnh các chỗ đổ này có thể bị giằng xé gây rách
chảy máu dữ dội.


nửa: gan phải và gan trái ngăn cách nhau bởi khe chính hay khe dọc giữa. Gan
phải đƣợc chia thành 2 phân khu: bên phải và cạnh giữa phải ngăn cách nhau
bởi khe cửa phải. Gan trái cũng đƣợc chia thành 2 phân khu: cạnh giữa trái và
bên trái ngăn cách nhau bởi khe cắt ngang thuỳ trái cổ điển. Riêng thuỳ đuôi
tạo thành phân khu lƣng.
Các phân khu lại đƣợc chia thành các phân thuỳ đƣợc đánh số từ I – VIII
theo chiều kim đồng hồ nhìn từ mặt trên gan. Phân thuỳ IV của Couinaud
tƣơng ứng với toàn bộ phân thuỳ giữa của tác giả Anh – Mỹ, còn phân khu
cạnh giữa trái của Couinaud (III và IV) bao gồm cả phân thuỳ giữa và 1/2
phân thuỳ bên của các tác giả Anh-Mỹ vì Couinaud coi khe cắt ngang thuỳ
trái mới là khe phân khu chính, khe rốn chỉ là thứ yếu ngăn cách các phân
thuỳ III và IV thuộc phân khu cạnh giữa trái. Nhƣ vậy theo quan điểm của
Couinaud gan đƣợc phân thành 2 nửa phải và trái, 5 phân khu, 8 phân thuỳ.
So với các tác giả Anh-Mỹ sự khác biệt không chỉ ở tên gọi mà còn ở nội
dung, cách phân chia nửa gan trái.

Hình 1.5: Phân chia thuỳ gan theo Couinaud
Nguồn: Theo Couinaud C (1999) [61]


12

Quan điểm của Couinaud đƣợc áp dụng trên toàn nƣớc Pháp và một số
nƣớc nói tiếng Pháp.Một số tác giả Liên xô cũng tán thành quan điểm này.
1.1.2.3.Trường phái Việt Nam: năm 1963, Tôn Thất Tùng [27] đã thấy cần
phải có một danh pháp phân chia gan thống nhất để thuận lợi cho các nhà
phẫu thuật khi gọi tên các kiểu cắt gan khác nhau của mình. Ông đã phối hợp
2 quan điểm Anh- Mỹ và Pháp với kinh nghiệm Việt Nam để đƣa ra một quan
điểm phân thuỳ gan thống nhất riêng của Việt Nam dựa theo sự phân bố
đƣờng mật trong gan nhƣ sau:


Phân
thuỳ

Gan

ANH MỸ
Thuỳ

Diện

Phân
thuỳ

PHÁP
Thuỳ

Bên

Trái

III
Khe bên trái

Trái

Khe
bên
trái



Bên
Trái

III

Khe PT trái
Trên/
Giữa
Dƣới
Khe gian thuỳ
Trên
Sau
Dƣới
Khe
PTphải
Phải
Trên
Dƣới

Phân
khu

Bên
trái
Khe ngang trái

Diện
trên


Cạnh
giữa
phải
Lƣng

Phải


14

Ứng dụng trong phẫu thuật để gọi tên các phẫu thuật cắt gan, hiện vẫn
chƣa có sự thống nhất giữa các tác giả Anh-Mỹ và các tác giả Pháp. Cho đến
năm 2000, tại Brisbane (Úc) [148], đã diễn ra hội nghị phẫu thuật gan đã đƣa
ra danh pháp về giải phẫu gan và phẫu thuật cắt gan. Chúng tôi xin giới thiệu
các tên gọi đang đƣợc dùng trong phẫu thuật cắt gan:
Bảng 1.2: Các tên phẫu thuật cắt gan[148]
Tên giải
phẫu

Việt nam

Pháp
Hepatectomie

Brisbane (2000)

II,III,IV

Cắt gan trái


anterieure droite

V - VIII

Segmentectomie

Segmentectomy

Hepatectomie

Extended right

droite elargie

hepatectomy

VI,VII

V,VIII

I-II…VIII
IV, V, VI,
VII, VIII

Cắt hạ phân
thuỳ
Cắt thuỳ phải

gauche
Hepatectomie

(2005) [148]


16

1.2. CÁC PHƢƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH CHẤN THƢƠNG GAN
1.2.1. Các phƣơng pháp thăm dò hình ảnh
1.2.1.1. Chụp bụng không chuẩn bị
Mặc dù chụp bụng không chuẩn bị có những hạn chế nhƣng nó cung
cấp các dấu hiệu gián tiếp của vỡ tạng đặc nhƣ: Bóng gan to ra, cơ hoành bị
đẩy lên cao, nếu tràn máu nhiều có thể thấy mờ giữa các quai ruột và mờ
vùng tiểu khung. Các dấu hiệu trên là do tràn máu trong ổ bụng và quanh
gan tạo nên [6]. Chụp bụng không chuẩn bị còn giúp phát hiện tổn thƣơng
xƣơng phối hợp, nhất là có gãy các xƣơng sƣờn thấp bên phải gợi ý có tổn
thƣơng gan ở bên trong.
1.2.1.2. Siêu âm
Siêu âm là phƣơng pháp rất có giá trị với giá thành rẻ, có thể phát hiện
dịch tự do trong ổ bụng với độ nhạy rất cao, có thể phát hiện tạng tổn thƣơng,
tuy nhiên siêu âm hạn chế trong đánh giá mức độ tổn thƣơng, lƣợng dịch nhỏ
trong ổ bụng và không phân biệt đƣợc dịch máu với những dịch khác [83].
Nhƣ vậy siêu âm có giá trị trong phát hiện và định hƣớng tổn thƣơng,
giúp theo dõi tiến triển của tổn thƣơng[9],[24], [25].
1.2.1.3. Chụp cộng hưởng từ
Đƣợc sử dụng ở những bệnh nhân trẻ hoặc phụ nữ có thai bị chấn thƣơng
lo ngại về vấn đề an toàn bức xạ do tia X. Đƣợc chỉ định ở những trƣờng hợp
suy thận hoặc dị ứng với thuốc cản quang. Cộng hƣởng từ đƣờng mật tuỵ
(MRCP) có thể sử dụng để đánh giá tổn thƣơng đƣờng mật[6], [92].
1.2.1.4. Chụp nhấp nháy đồ
Chụp đƣờng mật có đánh dấu phóng xạ là phƣơng pháp có thể đƣợc lựa
chọn ở những bệnh nhân nghi ngờ có rò rỉ dịch mật vào ổ bụng [75], chụp


Nguồn: BN Bùi Văn Ch. 48T
Mã HS 3589/S34

Nguồn: BN Lê Công T. 42T
Mã HS 949/S34

Tổn thƣơng mạch máu rất đa dạng: giả phình mạch, thông động tĩnh
mạch cửa, thông động tĩnh mạch gan, bóc tách thành mạch.
1.2.1.6. Chụp cắt lớp vi tính gan
a. Giải phẫu cắt lớp vi tính gan mật bình thƣờng
* Phân chia thuỳ và phân thuỳ gan trên cắt lớp vi tính
Sự phân chia thuỳ và hạ phân thuỳ gan trên cắt lớp vi tính cũng dựa trên
các mốc mạch máu đó là các tĩnh mạch gan và các nhánh phải và trái của tĩnh
mạch cửa, các mặt phẳng tƣởng tƣợng đi qua các mạch máu trên giúp phân
biệt vị trí các thuỳ và phân thuỳ gan. Mặt phẳng qua tĩnh mạch gan phải chia
gan phải thành phân thuỳ trƣớc và sau. Mặt phẳng qua tĩnh mạch gan giữa
chia gan thành gan phải và trái. Mặt phẳng qua tĩnh mạch gan trái chia gan
trái thành thuỳ vuông và thuỳ đuôi. Mặt phẳng ngang đi qua nhánh phải và
trái phân chia các hạ phân thùy trên gồm II, IVa, VII, VIII với các hạ phân
thùy dƣới gồm III, IVb, V, VI [6].


19

Hình 1.13: Lớp cắt cao phía trên thấy rõ 3 tĩnh mạch gan
(1 TMGP, 2 TMGG, 3 TMGT) cho phép xác định
các HPT II, IV, VIII, VII.
Nguồn: Theo Trần Công Hoan (2007) [6]


- Rách nhu mô sâu < 1cm
Độ II: - Tụ máu dƣới bao gan 10–50% diện tích bề mặt, tụ máu trong nhu mô 50% diện tích bề mặt, tụ máu trong nhu mô >
10cm hay lan rộng.
- Rách nhu mô sâu > 3cm
Độ IV: - Tổn thƣơng nhu mô 25 – 75% trong 1 thuỳ gan hay 1-3 hạ phân thuỳ
trong 1 thuỳ gan.
Độ V: - Tổn thƣơng nhu mô >75% trong 1 thuỳ gan hay >3 hạ phân thuỳ
trong 1 thuỳ gan.
- Tổn thƣơng mạch máu (tĩnh mạch gan/tĩnh mạch chủ dƣới).
Độ VI: - Đứt rời cuống gan.
1.2.2. Tình hình nghiên cứu cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chấn thương gan
1.2.2.1. Trên thế giới
Năm 1982 Federle MP [69] nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính
trong chấn thƣơng bụng kín với 200 bệnh nhân thấy rằng cắt lớp vi tính rất có
giá trị trong phát hiện tổn thƣơng trong và sau phúc mạc, không có trƣờng
hợp nào là dƣơng tính giả hay âm tính giả.
Năm 1986 Little J.M [101] đánh giá vai trò của chụp cắt lớp vi tính trong
chẩn đoán và điều trị chấn thƣơng gan trong số 97 bệnh nhân chấn thƣơng gan
từ năm 1979 đến năm 1985 có 19 bệnh nhân đƣợc chụp cắt lớp vi tính. Đƣa ra
kết luận cắt lớp vi tính là phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị trong
chấn thƣơng gan đặc biệt trong điều trị bảo tồn chấn thƣơng gan.
Năm 1987 Foley WD [77] nghiên cứu vai trò của chụp cắt lớp vi tính
trong chấn thƣơng gan kín, nghiên cứu hồi cứu 20 bệnh nhân điều trị bảo


Luận án đầy đủ ở file: Luận án Full