Ơ
w

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

PHẠM QUỐC DOANH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TẠI
CỘNG ĐỒNG ĐIỀU TRỊ THẬN NHÂN TẠO CHU
KỲ TẠI BỆNH VIỆN THẬN HÀ NỘI
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

PHẠM QUỐC DOANH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TẠI
CỘNG ĐỒNG ĐIỀU TRỊ THẬN NHÂN TẠO CHU

Phạm Quốc Doanh


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………….………………………...………………..1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ........................................................................................... 3
1.1. VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG (VPCĐ) .............................................. 3
1.1.1. Dịch tễ học ............................................................................................................. 3
1.1.2. Căn nguyên gây viêm phổi mắc phải tại cộng đồng .............................................. 4
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ gây VPCĐ .............................................................................. 9
1.1.4. Đánh giá mức độ viêm phổi .................................................................................. 9
1.1.5. Viêm phổi trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối thận nhân tạo chu kỳ ... 11
1.2. TỔNG QUAN VỀ VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM
PHỔI CỘNG ĐỒNG TRÊN BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ ............... 12
1.2.1. Lựa chọn kháng sinh điều trị VPCĐ ................................................................... 12
1.2.2. Ảnh hƣởng của lọc máu chu kỳ đến sự thải trừ kháng sinh ................................ 18
1.2.3. Sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ trên bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ .......... 19
1.3. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ KHÁNG SINH VIÊM PHỔI TRÊN BỆNH NHÂN
THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ ...................................................................................... 25
1.3.1. Các nghiên cứu nƣớc ngoài ................................................................................. 25
1.3.2. Các nghiên cứu trong nƣớc.................................................................................. 26
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................ 26
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................................ 26
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................................................................... 26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................. 26
2.2.2. Phƣơng pháp lấy mẫu .......................................................................................... 26
2.2.3. Phƣơng pháp thu thập số liệu .............................................................................. 26

4.1.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu.................................................................. 45
4.1.2. Mức độ viêm phổi................................................................................................ 46
4.1.3. Các bệnh lý mắc kèm .......................................................................................... 46
4.1.4. Đặc điểm vi sinh trong điều trị viêm phổi trên bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ 47


4.2. BÀN LUẬN VỀ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM
PHỔI TRÊN BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ. ....................................... 48
4.2.1. Kháng sinh và các nhóm kháng sinh đƣợc sử dụng trong nghiên cứu ................ 48
4.2.2. Đặc điểm về số lƣợng kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân nghiên cứu .............. 48
4.2.3. Phác đồ và tỉ lệ chuyển đổi phác đồ kháng sinh trong điều trị viêm phổi ........... 49
4.2.4. Đƣờng dùng kháng sinh ...................................................................................... 50
4.2.5. Tính phù hợp trong việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu so với khuyến cáo51
4.2.6. Tính phù hợp trong việc lựa chọn chế độ liều dùng kháng sinh ......................... 53
4.2.7. Tính phù hợp trong việc lựa chọn khoảng cách đƣa liều kháng sinh .................. 54
4.2.8. Đánh giá hiệu quả điều trị ................................................................................... 54
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT……….... ……………………………………………….56
I. Kết luận………………………………………………………….…………….…....56
II. Đề xuất…………………………………………………………………….…….....57
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Phiếu thu thập thông tin bệnh án nội trú.
Phụ lục 2: Liều dùng khuyến cáo của một số kháng sinh trên bệnh nhân thận nhân tạo
theo Antibiotic Essentials 2015 và Sanford 2016.
Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu.


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt



Gram (-)

Vi khuẩn gram âm

Gram (+)

Vi khuẩn gram dƣơng

KDIGO (Kidney Disease Improving

Hội Thận học thế giới

Global Outcomes)
KDOQI (Kidney Disease Outcomes

Hội Đồng Lƣợng giá Kết quả bệnh thận

Quality Initiative)

Quốc Gia Hoa Kỳ

T1/2

Thời gian bán thải

VK

Vi khuẩn


Hình 3 5 Tỉ lệ sử d ng c c lo i ph c đồ kh ng sinh ................................................36
Hình 3 6 C c ho t chất sử d ng trong ph c đố đơn kh ng sinh .............................37
Hình 3 7 Tỉ lệ chuyển đ i ph c đồ kh ng sinh .........................................................40
Hình 3 8 Tỷ lệ lựa chọn ph c đồ kh ng sinh an đầu so với khuyến c o ................41
Hình 3 9 Kho ng đưa liều kh ng sinh .....................................................................44


ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (VPCĐ) là bệnh lý khá phổ biến và
nghiêm trọng với tỷ lệ mắc cũng nhƣ tỷ lệ tử vong cao. Tại Mỹ, viêm phổi cộng
đồng đang là gánh nặng đáng kể của ngành y tế nƣớc này, với hơn 1,5 triệu ngƣời
phải nhập viện điều trị hàng năm, tỉ lệ tử vong là 6,5% và khoảng 1/3 số bệnh nhân
điều trị viêm phổi cộng đồng tại Bệnh viện tử vong trong vòng 1 năm [18]. Tại Anh,
tỉ lệ mắc viêm phổi cộng đồng ở ngƣời trên 65 tuổi là 7,99/1000 ngƣời/năm và tăng
gấp đôi ở ngƣời từ 85-89 tuổi, viêm phổi cộng đồng gây ra 29.000 ca tử vong mỗi
năm, tỉ lệ tử vong do viêm phổi cộng đồng trong vòng 30 ngày ở những bệnh nhân
điều trị nội trú có thể lên đến 15% [24]. Tại Việt Nam, viêm phổi mắc phải tại cộng
đồng chiếm khoảng 12% trong các bệnh lý về phổi, tỉ lệ mắc chung là 409,2/100000
ngƣời và tỉ lệ tử vong là 2,34/100000 ngƣời, đứng thứ 2 trong các nguyên nhân gây
tử vong [10]. Các căn nguyên gây viêm phổi thƣờng gặp là Streptoccocus
pneumoniae, Haemophilius influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae và các loại vi rút nhƣ vi rút cúm, vi rút
hợp bào hô hấp…[1]. Các căn nguyên gây bệnh này khác nhau tuỳ thuộc từng nƣớc,
từng khu vực địa lý và từng đối tƣợng bệnh nhân. Chúng thƣờng gây diễn biến nặng
rất nhanh dẫn đến tử vong, đặc biệt ở những bệnh nhân có tổn thƣơng mạn tính và
thƣờng xuyên phải can thiệp vào mạch máu nhƣ bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn
cuối điều trị thận nhân tạo chu kỳ [42]. Điều trị kháng sinh ban đầu đối với trƣờng
hợp này thƣờng dựa vào kinh nghiệm là chủ yếu do việc xác định căn nguyên gây
bệnh và mức độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn thƣờng đòi hỏi phải có thời
gian [16], liều sử dụng thƣờng phải hiệu chỉnh theo các hƣớng dẫn trên bệnh nhân


2


CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG (VPCĐ)
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi
xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế
quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi
khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, nhƣng không do trực khuẩn lao [1].
1.1.1. Dịch tễ học
Cho đến nay, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhƣng
VPCĐ vẫn đƣợc xếp hàng thứ 5 trong số những căn nguyên hàng đầu gây tử vong
trên toàn cầu vào năm 2017 [19]. Ở Mỹ, tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi nhập viện điều
trị cũng tăng dần từ 2488 ca/100000 ngƣời năm 2010 lên 3634/100000 ngƣời vào
năm 2013. Trong đó, tỉ lệ mắc viêm phổi trung bình hàng năm là 24,8/10000 ngƣời,
ngƣời lớn từ 65-79 tuổi tăng cao nhất với 63 ca/10000 ngƣời [38]. Tỷ lệ tử vong do
VPCĐ ở các thời điểm 1 tháng và 12 tháng có thể tăng từ 13% đến 30,6% [18]. Ở
liên minh châu Âu, hàng năm có khoảng 3,4 triệu ca viêm phổi mắc phải tại cộng
đồng với khoảng 1 triệu ngƣời phải nhập viện điều trị [64], tỷ lệ VPCĐ là 2,4/1000
ngƣời/năm ở Hy Lạp, 4,7/1000 dân/năm ở Phần Lan và 7,9/1000 dân/năm ở Anh.
Tỷ lệ viêm phổi cao nhất gặp ở trẻ em và ngƣời già. Nghiên cứu ở Phần Lan cho
thấy, tỷ lệ trẻ dƣới 5 tuổi mắc viêm phổi là 36/1000 dân, sau đó giảm xuống còn
4,4/1000 dân ở độ tuổi 15-29, và lại tăng lên 34,2/1000 dân ở độ tuổi trên 74 [19]. Ở
Hàn Quốc, từ năm 2009 đến 2013 đã ghi nhận 1.216.916 trƣờng hợp nhập viện do
VPCĐ, tỉ lệ tăng trung bình là 631/100000 ngƣời/năm [27]. Ở Việt Nam, viêm phổi
vẫn là bệnh phổ biến, theo thống kê của Bộ Y tế trong những năm qua viêm phổi
vẫn là nhóm bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất (426,6/100000 dân). Trong 1484 bệnh nhân
điều trị tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai năm 2002, có 200 bệnh nhân mắc viêm
phổi (chiếm 10,8%) đứng thứ ba trong tổng số bệnh nhân điều trị tại khoa [5]. Theo

Philippin (19%), tiếp theo là Nhật Bản (10%), và Trung Quốc (9%). Tỷ lệ thấp nhất
ở Hàn Quốc (1%) [56].
M. catarrhalis là căn nguyên thƣờng gây viêm tai giữa cấp và viêm xoang
hàm trên [69]. Ở ngƣời lớn, M. catarrhalis gây nhiễm trùng hô hấp dƣới, đặc biệt là
trong đợt cấp của COPD, viêm phế quản phổi ở ngƣời già và ngƣời suy giảm miễn
dịch. Hầu hết ngƣời già bị viêm phổi do M. cattarrhalis đều có các bệnh lý nền có
4


sẵn nhƣ COPD, suy tim, tiểu đƣờng. Tuy nhiên, loại vi khuẩn này ít gây ra bệnh
cảnh viêm phổi nặng [69].
Bảng 1.1. Các căn nguyên gây VPCĐ ở châu Á và châu Âu[56]
Nghiên cứu ở châu Á
% (38 nghiên cứu)a
13,3

Nghiên cứu ở châu Âu
% (23 nghiên cứu)a
25,9

H. influenzae

6,9

4,0

M. pneumoniae

8,3


10,9

Căn nguyên
S. pneumoniaeb

a

Tỷ lệ phần trăm của mỗi loại vi khuẩn đƣợc tính trung bình từ tất cả các nghiên cứu

b

Bao gồm các trực khuẩn Gram âm thuộc họ vi khuẩn đƣờng ruột; S. pneumoniae đƣợc

phát hiện bằng test kháng nguyên trong nƣớc tiểu.

*) Nhóm vi khuẩn không điển hình
C. pneumoniae, M. pneumoniae, L. pneumophila, C. psittaci và Coxiella
burnetii là các vi khuẩn không điển hình. Chúng có đặc điểm chung là cấu trúc vách
không hoàn chỉnh, khó nuôi cấy và phân lập đƣợc theo các quy trình vi sinh thông
thƣờng. Tỷ lệ VPCĐ do vi khuẩn không điển hình dao động từ 18-41% ở Mỹ, 2229% ở châu Âu và 26% ở châu Á [20]. C.pneumoniae và M. pneumoniae thƣờng
gây viêm phổi nhẹ ở ngƣời trẻ tuổi, tuy nhiên có thể gây viêm phổi nặng và ở ngƣời
già trên 70 tuổi [51]. Một nghiên cứu đƣợc thực hiện tại 12 cơ sở y tế của châu Á
cho thấy, 16,7% nhiễm C. pneumoniae và 3,6% nhiễm M. pneumoniae phải điều trị
tại Khoa Điều trị tích cực. Tỷ lệ nhiễm các loại vi khuẩn không điển hình cũng khác
nhau giữa khu điều trị nội trú, điều trị tích cực và điều trị ngoại trú [56].
*) Nhóm vi khuẩn Gram âm
K. pneumoniae thƣờng gây viêm phổi ở các bệnh nhân nghiện rƣợu, đái tháo
đƣờng hoặc viêm phế quản mạn tính. Ở Đài Loan, các nghiên cứu gần đây đều cho

5


6


methicillin chiếm 1,2% trong số các bệnh nhân mắc cúm A/H1N1 nhập viện. Viêm
phổi do tụ cầu kháng methicillin có tỷ lệ tử vong cao từ 56 đến 63% [43].
*) Vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis)
Một số nghiên cứu ở khu vực châu Á đã phát hiện đƣợc một tỷ lệ cao bệnh
nhân nhiễm M. tuberculosis có biểu hiện lâm sàng của VPCĐ [47]. Nghiên cứu năm
2008 ở Malaysia cho thấy, M. tuberculosis xếp hàng thứ tƣ trong số các căn nguyên
gây VPCĐ ở các bệnh nhân cần phải nhập viện điều trị. Tỷ lệ M. tuberculosis
dƣơng tính trong nghiên cứu này là 4,9% [48]. Mặc dù còn ít dữ liệu nghiên cứu về
tỷ lệ nhiễm M. tuberculosis trong số các bệnh nhân VPCĐ nhập viện, nhƣng một số
nghiên cứu đơn lẻ đã cho thấy, tỷ lệ này chiếm trên 5% ở Hồng Kông, Thái Lan,
Malaysia, Singapore và Ấn Độ [56].
b) Căn nguyên vi rút
Trong những năm gần đây, sự ra đời của các test chẩn đoán có chất lƣợng tốt
đã cải thiện đáng kể khả năng phát hiện các tác nhân vi rút gây viêm phổi. Vì vậy,
nhiễm vi rút đƣờng hô hấp cũng đƣợc cho là một trong những căn nguyên thƣờng
gặp gây VPCĐ ở cả trẻ em và ngƣời lớn [40]. Các nghiên cứu gần đây về căn
nguyên gây VPCĐ cho thấy, khoảng 15-56% các trƣờng hợp VPCĐ là do căn
nguyên vi rút [39].Tuy nhiên, vai trò thực sự của vi rút gây viêm phổi vẫn còn ít
đƣợc đề cập. Do vậy, các đặc điểm lâm sàng của viêm phổi do từng loại virus chƣa
đƣợc mô tả một cách cụ thể. Hơn nữa, các thông tin liên quan đến tỷ lệ mắc và đặc
điểm lâm sàng của viêm phổi do căn nguyên này còn bị giới hạn, nên các hƣớng
dẫn chẩn đoán và điều trị VPCĐ chƣa đƣa ra đƣợc các khuyến cáo về đánh giá và
điều trị viêm phổi do vi rút [73]. Trong số các vi rút gây viêm phổi, vi rút cúm A và
vi rút hợp bào hô hấp (RSV) là căn nguyên hay gặp nhất gây viêm phổi, tiếp theo là
adenovirus, vi rút cúm A túyp 1,2 và 3 và vi rút cúm B.
c) Căn nguyên ký sinh trùng


Bệnh nhân nội trú, có bệnh S. pneumoniae (bao gồm S. Pneumoniae kháng
tim phổi hoặc những yếu tố thuốc),
hỗ trợ

H.

influenzae,

M.

pneumoniae,

C.

Pneumoniae, nhiễm khuẩn phối hợp, vi khuẩn gram
âm đƣờng ruột, và các vi khuẩn kỵ khí bị hít phải,
siêu vi, Legionella species, những tác nhân khác
(M. tuberculosis, nấm, P. jiroveci)

Bệnh nhân nội trú, không có Tất cả các tác nhân ở trên, ngoại trừ S. Pneumoniae
bệnh tim phổi hoặc những yếu kháng thuốc và vi khuẩn gram âm đƣờng ruột.
tố hỗ trợ
Bệnh nhân viêm phổi mắc S. pneumoniae (bao gồm S. Pneumoniae kháng
phải cộng đồng trầm trọng, thuốc), Legionella species, H. influenzae, vi khuẩn
nhƣng không có nguy cơ gram âm đƣờng ruột, S. aureus, M. pneumoniae,
nhiễm P. aeruginosa

siêu vi gây bệnh hô hấp, và những tác nhân khác
(M. tuberculosis, C. Pneumonia, nấm).

(nơi điều trị, phác đồ điều trị và theo dõi…). Quyết định nơi điều trị và phác đố điều
trị đúng sẽ ảnh hƣởng tốt đến việc lựa chọn kháng sinh và giảm chi phí điều trị
chung cho bệnh nhân. Trƣờng hợp bệnh nhân cần phải nhập viện, các quyết định
tiếp theo của việc điều trị cũng bị ảnh hƣởng bởi việc đánh giá mức độ nặng của
bệnh, ví dụ nhƣ lựa chọn kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm, các xét nghiệm
thăm dò chức năng cần làm, thời gian điều trị và chế độ chăm sóc. Đánh giá mức độ
nặng của VPCĐ dựa vào các yếu tố nhƣ tuổi, bệnh lý nền phối hợp, các dấu hiệu
thực thể, xét nghiệm và hình ảnh X-quang ngực. Kết quả từ các nghiên cứu đã xác
định đƣợc các yếu tố nguy cơ gây tử vong và các yếu tố nguy cơ biến chứng trong
quá trình mắc VPCĐ. Các yếu tố này bao gồm [1]:
- Tuổi trên 65

9


- Mắc đồng thời các bệnh mạn tính có sẵn nhƣ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính,
giãn phế quản, bệnh lý ác tính, tiểu đƣờng, suy thận mạn tính, suy tim xung
huyết, bệnh gan mạn tính, nghiện rƣợu mạn tính, suy dinh dƣỡng, bệnh mạch
máu, sau cắt lách. Tiền sử nhập viện trƣớc đó cũng là yếu tố nguy cơ.
- Các dấu hiệu thực thể có giá trị dự đoán tử vong, làm tăng mức độ bệnh hoặc
là biến chứng, bao gồm: nhịp thở nhanh trên 30 lần/phút, huyết áp tâm trƣơng


Mỗi biểu hiện trên đƣợc tính 1 điểm, từ đó đánh giá mức độ năng của viêm
phổi nhƣ sau:
-

Viêm phổi nhẹ:

CURB65 = 0-1 điểm: điều trị ngoại trú

-

Viêm phổi trung bình:

CURB65 = 2 điểm: điều trị tại Bệnh viện
10


-

Viêm phổi nặng:

CURB65 = 3-5 điểm: điều trị tại Bệnh viện

Bảng 1.4. Tỷ lệ tử vong và khuyến cáo điều trị dựa theo thang điểm CURB65 [22]
Số yếu tố nguy cơ
0
1
2
3
4

pneumonia, Escherichia coli,… [58].
Theo hệ thống dữ liệu thận học của Mỹ năm 2008, trong vòng 1 năm kể từ
khi bắt đầu điều trị thận nhân tạo có 21% bệnh nhân xuất hiện viêm phổi, tỉ lệ nhập
viện với chẩn đoán viêm phổi chính xác là 6,1/100 bệnh nhân/năm, tỉ lệ viêm phổi ở
bệnh nhân lọc máu chu kỳ cao hơn 59% so với viêm phổi ở bệnh nhân lọc màng
bụng (29,0 so với 18,2/100 bệnh nhân / năm, tƣơng ứng p
700mg/ngày), hoặc levofloxacin (500-750mg/ngày).
 Hoặc kết hợp một Beta-lactam có tác dụng trên phế cầu(Amoxicilin liều cao
(1g x 3 lần/ngày) hoặc amoxicilin-clavulanat (1g x 3 lần/ngày), hoặc
cefpodoxim (200mg 2 lần/ngày), hoặc cefuroxim (500 mg x 2 lần/ngày) với một
macrolid (azithromycin 500 mg/ngày trong ngày 1, tiếp theo 250/ngày trong 4
ngày hoặc clarithromycin 500mg 2 lần/ngày) (có thể dùng doxycyclin thay thế
cho macrolid).
 Ở khu vực có tỉ lệ cao (125%) phế cầu đề kháng với macrolid (MIC 16
mg/mL) ngƣời bệnh không có bệnh phối hợp: Sử dụng phác đồ trên.
 Đảm bảo cân bằng nƣớc - điện giải và thăng bằng kiềm - toan.
b) Điều trị vi m ph i trung ình: CUR 65 = 2 điểm (điều trị nội trú)
 Kháng sinh:
 Amoxicilin 1g uống 3 lần/ngày phối hợp với clarithromycin 500mg uống 2
lần/ngày.
 Hoặc nếu ngƣời bệnh không uống đƣợc: Amoxicilin 1g tiêm tĩnh mạch 3
lần/ngày hoặc tiêm tĩnh mạch benzylpenicilin (penicilin G) 1-2 triệu đơn vị 4
lần/ngày kết hợp với clarithromycin 500 mg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày.
 Hoặc một beta-lactam (cefotaxim (1g x 3 lần/ngày), ceftriaxone (1g x 2
lần/ngày), hoặc ampicilin-sulbactam (1,2g x 3 lần/ngày) kết hợp với macrolid
hoặc một fluoroquinolon đƣờng hô hấp. (Liều dùng macrolid và quinolon tùy
thuộc vào thuốc sử dụng).
 Với ngƣời bệnh dị ứng penicilin, sử dụng một fluoroquinolon đƣờng hô hấp và
một aztreonam. (Liều dùng macrolid và quinolon tùy thuộc vào thuốc sử dụng).

13


 Với trƣờng hợp nghi do Pseudomonas: Sử dụng kháng sinh vừa có tác dụng
với phế cầu và Pseudomonas: Các beta-lactam nhƣ piperacilin-tazobactam (4,5g
x 3 lần/ngày), cefepim (1g x 3 lần/ngày), imipenem (1gx 3 lần/ngày), hoặc

với phế cầu và Pseudomonas: Beta-lactam (piperacilin- tazobactam (4,5g x
3lần/ngày), cefepim (1g x 3lần/ngày), imipenem (1g x 3lần/ngày), hoặc
meropenem (1g x 3lần/ngày), kết hợp với:
Hoặc ciprofloxacin (400mg) hoặc levofloxacin (750 mg).
Hoặc một aminoglycosid và azithromycin (0,5g/ngày).
Hoặc với một aminoglycosid và một fluoroquinolon có tác dụng với phế cầu
(với ngƣời bệnh dị ứng penicilin thay kháng sinh nhóm beta-lactam bằng
nhóm aztreonam) (Liều dùng các thuốc phụ thuộc vào thuốc đƣợc lựa chọn).
 Với trƣờng hợp nghi do tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm
vancomycin (1g mỗi 12 giờ) hoặc linezolid (600mg/12 giờ).
 Thở oxy, thông khí nhân tạo nếu cần, đảm bảo huyết động, điều trị các biến
chứng nếu có.
d) Điều trị một số vi m ph i đặc iệt (Ph c đồ điều trị cho người ệnh nặng
kho ng 60 kg)
 Viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa:
 Ceftazidim 2g x 3lần/ngày + gentamycin hoặc tobramycin hoặc amikacin với
liều thích hợp.
 Liệu pháp thay thế: Ciprofloxacin 500 mg x 2 lần/ngày + piperacilin 4g x 3
lần/ngày + gentamycin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp.
 Viêm phổi do Legionella:
 Clarithromycin 0,5g x 2 lần/ngày ± rifampicin 0,6g x 1- 2lần/ngày x 14 - 21
ngày.
 Hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin).
 Viêm phổi do tụ cầu vàng:
 Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicilin: Oxacilin 1g x 2 lần /ngày ± rifampicin
0,6g x 1- 2 lần/ngày.
 Viêm phổi do tụ cầu vàng kháng với methicilin: Vancomycin 1g x 2 lần/ngày.
 Viêm phổi do virus cúm:

15

PD1

Amoxicillin 500mg-1g uống/mỗi 8 giờ;
Hoặc Erythromycin uống 2-4g/ngày; chia 2-4 lần,
Hoặc Clarythromycin 0,5g/mỗi 12 giờ ,
Hoặc Azithromycin, ngày 1: 0,25g x 2 viên uống/một lần/ngày,
ngày 2-5: 0,25g x 1 viên uống/một lần/ngày.

PD1+

Amoxicillin/kháng beta-lactamase
Hoặc Moxifloxacin (0,4g 1 viên uống/một lần/ngày),
Hoặc Levofloxacin (0,75g /một lần/ngày).

PD2

Amoxicillin 1g tĩnh mạch/mỗi 8 giờ.

PD2+

Amoxicillin/kháng beta-lactamase
Kết hợp với:
Hoặc Moxifloxacin (0,4g/250ml truyền tĩnh mạch/một lần/ngày),
Hoặc Levofloxacin (0,75g / truyền tĩnh mạch/một lần/ngày).

16