BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ NGA

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG
SINH NHÓM CARBAPENEM TẠI MỘT SỐ
KHOA BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ NGA

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG
SINH NHÓM CARBAPENEM TẠI MỘT SỐ
KHOA BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH DƢỢC LÝ - DƢỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 8720205

LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................................... 1
Chƣơng I – TỔNG QUAN ......................................................................................................... 3
1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ NHÓM CARBAPENEM ........................................................3
1.1. 1. Cấu trúc hóa học ................................................................................................... 3
1.1.2. Dược động học ...................................................................................................... 4
1.1.3. Dược lực học ......................................................................................................... 5
1.1.4. Chỉ định ................................................................................................................. 7
1.1.5. Tác dụng không mong muốn ................................................................................. 7
1.1.6. Tương tác thuốc ..................................................................................................... 7
1.1.7. Vai trò của kháng sinh carbapenem trong nhiễm khuẩn nặng và nhiễm khuẩn
bệnh viện.......................................................................................................................... 8
1.2. MỘT SỐ HƢỚNG DẪN SỬ DỤNG KHÁNG SINH CARBAPENEM ............9
1.2.1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em (Ban hành kèm
theo Quyết định số 3312/QĐ-BYT ngày 07/8/2015 của Bộ trưởng Bộ y tế). ................... 9
1.2.2. Hướng dẫn và quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Nhi Trung ương ........ 11
1.3. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY ....................13
1.3.1. Dịch tễ học ........................................................................................................... 13
1.3.2. Định nghĩa viêm phổi liên quan đến thở máy ..................................................... 14
1.3.3. Cơ chế bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ ............................................................. 14
1.3.4. Chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy ............................................................. 15
1.3.5. Điều trị ................................................................................................................. 17
1.3.6. Một số nghiên cứu liên quan ............................................................................... 19
CHƢƠNG II – ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................... 23
2.1. NỘI DUNG 1 .........................................................................................................23
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................................... 23
2.1.2. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................................... 23

4.2. Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh carbapenem trên bệnh
nhân mắc viêm phổi liên quan đến thở máy tại khoa hồi sức tích cực. ..................52
4.2.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ................................................................................... 52
4.2.2. Đặc điểm sử dụng carbapenem trên bệnh nhân VPTM ....................................... 53
CHƢƠNG V – KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ..................................................................... 58
I/ KẾT LUẬN ...............................................................................................................58
1. Tình hình sử dụng carbapenem tại các khoa ............................................................. 58
2. Tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh carbapenem trên bệnh nhân viêm phổi
thở máy tại khoa HSCC ................................................................................................. 58
II/ KIẾN NGHỊ ............................................................................................................59
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AUC

Diện tích dưới đường cong biểu diễn sự biến thiên nồng độ
thuốc trong máu (Area under the curve)

BN
BNFC

Bệnh nhân
Dược thư Anh dành cho trẻ em
British national formulary for children

CLcr
DHP-1

Hệ số thanh thải creatinin (Clearance creatinin)

PBPs

Kháng sinh
Protein gắn với penicillin (Protein binding penicillin)

T>MIC
TM
TN
VPBV
VK
VPTM

Thời gian nồng độ thuốc lớn hơn nồng độ ức chế tối thiểu
của vi khuẩn
Tĩnh mạch
Truyền nhiễm
Viêm phổi bệnh viện
Vi khuẩn
Viêm phổi thở máy

X mg q Y h

X mg mỗi Y giờ


MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1. 1: Các thông số dược động học của carbapenem sau khi tiêm tĩnh mạch ................. 5
Bảng 2.1: Nồng độ creatinin huyết thanh trẻ em bình thường ................................................. 25
Bảng 3. 1: Đặc điểm về tuổi, giới tính, thời gian điều trị của mẫu nghiên cứu ...................... 28
Bảng 3. 2: Vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu...................................................... 29

các vi khuẩn kháng lại rất nhiều các thuốc kháng sinh. Vi khuẩn đa kháng hiện được
coi là một bệnh toàn cầu và là một vấn đề chính về sức khoẻ cộng đồng [42]. Sử dụng
quá mức các kháng sinh, đặc biệt là các kháng sinh toàn thân, là một trong những
nguyên nhân chính dẫn đến sự đề kháng của vi khuẩn [26].
Carbapenem là kháng sinh beta-lactam phổ rộng, khả năng dung nạp tốt và tương
đối ít độc tính, ít bị kháng [38], [68], là kháng sinh rất có hiệu quả, đặc biệt là đối với
nhiễm khuẩn bệnh viện nghiêm trọng, một trong những kháng sinh lựa chọn cuối cùng
được sử dụng cho các bệnh nhiễm khuẩn kháng hoặc có khả năng kháng với các kháng
sinh beta-lactam khác [58], [26]. Kinh nghiệm lâm sàng qua nhiều năm đã khẳng định
hiệu quả của carbapenem và nhiều bác sĩ coi đó là một trong những lựa chọn đáng tin
cậy nhất để điều trị bệnh nhân nặng với bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện [44]. Chính bởi
việc sử dụng rộng rãi nhóm kháng sinh này, sự xuất hiện và lây lan nhanh chóng của
các chủng kháng carbapenem, chủ yếu là các chủng vi khuẩn Gram âm đã thành một
vấn đề toàn cầu quan trọng trong chăm sóc sức khỏe cộng đồng.
Một trong những vai trò quan trọng của carbapenem là lựa chọn trong điều trị
viêm phổi liên quan đến thở máy (VPTM). Đây là bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện phổ
biến và nghiêm trọng nhất trong đơn vị chăm sóc tích cực và là nguyên nhân chính có
liên quan đến tỷ lệ bệnh tật và tử vong ở nhiều quốc gia [61], [60]. Cũng chính vì lý do
đó, sử dụng carbapenem như thế nào cho hợp lý, hiệu quả mà vẫn bảo tồn được nhóm
kháng sinh dự trữ này là nhiệm vụ quan trọng của các bác sỹ và dược sỹ hiện nay.
Bệnh viện Nhi Trung ương là bệnh viện tuyến cuối, chuyên điều trị cho đối
tượng bệnh nhân là trẻ em, với số lượng bệnh nhân đông khoảng 70.000 bệnh nhân nội
trú mỗi năm, bệnh viện thường xuyên tiếp nhận các trường hợp nhiễm khuẩn nặng,
đều có chỉ định dùng kháng sinh, trong đó nhóm carbapenem cũng chiếm lượng khá
lớn trong số kháng sinh được tiêu thụ tại bệnh viện.
Qua khảo sát sơ bộ tình hình sử dụng carbapenem tại bệnh viện Nhi Trung
ương, số lượng kháng sinh carbapenem sử dụng hàng tháng tương đối lớn, đặc biệt ở
các khoa: Hồi sức cấp cứu, Hồi sức ngoại, Hồi sức Hô hấp, Truyền nhiễm, Hô hấp.
Tuy nhiên, hiện nay chưa có một nghiên cứu cụ thể nào được tiến hành nhằm đánh giá
về tình hình sử dụng nhóm thuốc này. Để hạn chế tình trạng kháng thuốc và sử dụng

1.1. 1. Cấu trúc hóa học
Dưới đây là cấu trúc của nhóm carbapenem, của thienamycin, imipenem và
meropenem

Carbapenem

Cấu trúc chung của nhóm carbapenem tương tự các penicillin nhưng S ở vị trí 4
đã được thay bằng C và vị trí 2 có nối đôi. Vị trí 6 có cấu hình ngược với penicillin,
không còn nhánh acylamino mà thay vào đó là nhóm 2-hydroxyethyl với cấu hình R,
làm cho carbapenem có khả năng kháng enzym -lactamase. Thienamycin là dẫn xuất
tự nhiên của carbapenem lần đầu tiên được phân lập từ vi khuẩn Streptomyces cattleya
vào năm 1976. Tuy nhiên, thienamycin có nhóm amin trong phân tử, là một tác nhân
ái nhân cho nên kém bền về mặt hóa học. Meropenem và imipenem là các dẫn chất
tổng hợp của thienamycin, đều có chứa nhóm 6-hydroxyethyl cho nên cũng có khả

3


năng kháng enzym -lactamase, nhưng không còn nhóm amin trong phân tử cho nên
bền hơn thienamycin về mặt hóa học. Meropenem khác cấu trúc với imipenem có một
nhóm methyl ở vị trí C1, không bị phân hủy bởi DHP-1 là bởi nhóm methyl này.
Meropenem khác với imipenem do có một nhóm thế pyrolidinyl ở vị trí số 2. Điều này
được cho là nguyên nhân dẫn đến hoạt động kháng khuẩn vượt trội hơn so với
imipenem trên các vi khuẩn Gram âm bao gồm P. Aeruginosa [15].
1.1.2. Dƣợc động học
Hấp thu
Carbapenem không hấp thu qua đường tiêu hóa, chỉ dùng tiêm tĩnh mạch. Nồng
độ meropenem huyết tương đạt đỉnh (Cmax) khoảng 30 mg/l sau khi tiêm tĩnh mạch
một liều chuẩn. Thời gian bán hủy (t½) khoảng 1 giờ, và diện tích dưới đường cong
(AUC) tăng lên tuyến tính theo liều [56].

Liều
(g)

0,5

Cmax
(mg/l)

30 - 35

AUC
(mg.h/l)

42,2

60 - 70

186

0,5

26

27,2-32,4

% bài tiết

kết pro-

không


70

Meropenem
1

50 - 60 66,9-77,5

Thời gian bán thải của imipenem tăng lên đến 4 giờ và meropenem đến 7 giờ ở
những bệnh nhân có độ thanh thải creatinin dưới 10 ml/phút [39].
1.1.3. Dƣợc lực học
Cũng giống như các kháng sinh beta-lactam khác, tác dụng diệt khuẩn của carbapenem không phụ thuộc vào nồng độ, nhưng phụ thuộc vào thời gian nồng độ thuốc
trong huyết tương lớn hơn nồng độ ức chế tối thiểu (T>MIC) [69].
Cơ chế tác dụng
Giống như tất cả các thuốc kháng sinh beta-lactam, carbapenem có hoạt tính
diệt khuẩn bằng cách ức chế sự tổng hợp thành tế bào vi khuẩn bằng cách liên kết và
khử hoạt tính các protein gắn với penicillin (PBPs) [69]. Từ đó, ngăn chặn sự liên kết
của các sợi peptidoglycan, carbapenem ức chế sự tổng hợp thành tế bào vi khuẩn và vi
khuẩn bị tiêu diệt [36].
Hoạt tính của carbapenem cao hơn so với các kháng sinh phổ rộng khác là do
một số yếu tố: có phân tử nhỏ hơn cephalosporin và là các chất lỏng lưỡng cực, tạo
thuận lợi cho sự thâm nhập nhanh qua màng ngoài của Gram âm; có ái lực cao đối với
các protein gắn với penicillin thiết yếu (PBP-2, PBP-4, PBP-3 và PBP-1b); kháng lại
một lượng lớn các β-lactamase từ vi khuẩn Gram dương và Gram âm [45].
Imipenem dễ bị thoái hóa bởi enzym dehydropeptidase-1 (DHP-1) và do đó cần
phải dùng phối hợp với thuốc ức chế DHP-1, cilastatin. Các carbapenem sau này đã
tăng tính ổn định cho DHP-1 và không cần chất ức chế DHP-1 [39], [44], [52], [65].

5


ciprofloxacin, và tương tự hoạt tính với piperacillin/tazobactam trên vi khuẩn Gram

6


dương [39], [67].
1.1.4. Chỉ định
Là chất lâu đời nhất của carbapenem, imipenem vẫn được sử dụng phổ biến, mặc
dù nó có nhiều nhược điểm so với carbapenem mới hơn.
Imipenem/cilastatin được chỉ định trong các trường hợp nhiễm khuẩn ở người
lớn và trẻ từ 1 tuổi trở lên, bao gồm: nhiễm khuẩn trong ổ bụng, viêm phổi nặng bao
gồm viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy, nhiễm trùng trong và sau sinh, nhiễm
trùng đường tiết niệu phúc tạp, nhiễm trùng da mô mềm, ngoài ra còn được sử dụng
trong điều trị các bệnh sốt giảm bạch cầu trung tính có nghi ngờ nhiễm khuẩn. Các chỉ
định của meropenem cũng giống với imipenem, ngoài ra còn có: viêm màng não cấp
tính do vi khuẩn và nhiễm trùng phế quản phổi xơ nang và được sử dụng để điều trị
trong nhiễm trùng ở người lớn và trẻ từ 3 tháng tuổi trở lên [71], [72].
Cũng theo cơ quan quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ (FDA), imipenem
không được chỉ định trong các nhiễm khuẩn ở hệ thần kinh trung ương do xu hướng
gây động kinh ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao, còn meropenem lại hay được dùng
để điều trị viêm màng não do vi khuẩn [45].
1.1.5. Tác dụng không mong muốn
Carbapenem nhìn chung được dung nạp tốt, tương đối an toàn. Phản ứng dị ứng
với các hợp chất β-lactam là những tác dụng phụ thường gặp nhất trong điều trị carbapenem: bao gồm phát ban, nổi mày đay và mẫn cảm. Các tác dụng phụ chủ yếu như
tiêu chảy, viêm đại tràng giả mạc, rối loạn đông máu, độc thận và độc gan gây ra với
tần số tương tự như so với các thuốc khác [52].
1.1.6. Tƣơng tác thuốc
Một số báo cáo cho thấy, khi dùng đồng thời carbapenem và acid valproic, nồng
độ acid valproic trong máu có thể giảm tới 60 đến 100% trong khoảng hai ngày, dẫn
đến không kiểm soát được cơn động kinh, vì thế không nên dùng phối hợp hai loại

đó đã lan rộng khắp thế giới. Hơn nữa, nhiều biến thể ESBL ban đầu được nhận diện
ở K. pneumoniae sau đó đã chuyển sang E. coli. Các chủng ESBL dương tính có khả
năng đề kháng với tất cả các thuốc kháng khuẩn beta-lactam mở rộng như
cephalosporin, và đối với những chủng này, carbapenem là lựa chọn điều trị duy nhất
[51].
Imipenem hay meropenem không chịu tác động bởi các vi khuẩn sinh ESBL như
là các cephalosporin thế hệ 3 hay các fluoroquinolon, do vậy đây là các kháng sinh
được khuyến cáo sử dụng thay thế cho chỉ định cephalosporin thế hệ 3 hay fluoroquinolon để ngăn được nguy cơ bùng phát nhiễm khuẩn bệnh viện do các vi khuẩn
ESBL [23]. Ngoài ra, nhờ phổ rộng, hiệu quả trên các trực khuẩn đường ruột sinh
ESBL, và cũng được xem là hiệu quả nhất trên các vi khuẩn đa kháng như P. aeruginosa, A. baumanii, imipenem và meropenem là các kháng sinh được khuyến cáo sử
dụng trong liệu pháp xuống thang. Từ các nghiên cứu đã cung cấp thêm các bằng
chứng để các nhà lâm sàng nên ưu tiên chọn lựa meropenem vì kháng sinh này cho
tác động in-vitro hiệu quả hơn, đặc biệt là trên các vi khuẩn có tỷ lệ đề kháng cao như
P. aeruginosa, B. cepacia và A. baumanii. Điều này càng cho thấy carbapenem rất
hiệu quả để điều trị các bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện nặng [25], [23].

8


1.2. MỘT SỐ HƢỚNG DẪN SỬ DỤNG KHÁNG SINH CARBAPENEM
1.2.1. Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thƣờng gặp ở trẻ em (Ban hành
kèm theo Quyết định số 3312/QĐ-BYT ngày 07/8/2015 của Bộ trưởng Bộ y tế) [4].
Kháng sinh carbapenem được chỉ định cho các bệnh:
- Viêm phổi liên quan đến thở máy
- Nhiễm khuẩn huyết trên bệnh nhân đặt catheter máu
- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
- Nhiễm khuẩn huyết
- Sốt giảm bạch cầu hạt
- Viêm màng não mủ.
1.2.1.1. Viêm phổi liên quan đến thở máy

1.2.1.3. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
Bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nếu cần chỉ định carbapenem thì dùng
như sau:
- Carbapenem: imipenem/cilastatin: 60-100mg/kg/24h IV, cách nhau 6h.
1.2.1.4. Nhiễm khuẩn huyết
- Tác nhân nhiễm khuẩn cộng đồng thường gặp:
+ Dựa vào ổ nhiễm khuẩn tìm thấy hoặc nghi ngờ, nếu là nhiễm trùng tiêu hóa
gan mật, các định được tác nhân vi khuẩn Gr (-), Enterbacteriaceae thì dùng như sau:
 Cefotaxim/ceftriaxon
 Hoặc fluoroquinolone (ciprofloxacin hoặc pefloxacin)
 Hoặc carbapenem (imipenem/ meropenem) khi có sốc nhiễm khuẩn
 Cần phối hợp aminoglycoside (gentamicin/amikacin)
 Có thể thêm metronidazol nếu nghi vi khuẩn kỵ khí
- Nếu là nhiễm khuẩn bệnh viện: Thường do vi khuẩn đa kháng
+ Áp dụng liệu pháp xuống thang bắt đầu với kháng sinh phổ rộng. Sau 48 - 72 giờ tùy
đáp ứng lâm sàng và kết quả vi sinh sẽ chọn lựa kháng sinh phổ hẹp phù hợp.
+ Thường kết hợp kháng sinh để tăng mức độ diệt khuẩn
+ Kháng sinh: imipenem/meropenem hoặc quinolon hoặc ticarcillin – clavulinic acid
hoặc cefoperazon-sulbactam + amikacin
+ Phối hợp thêm vancomycin nếu nghi do tụ cầu.
- Nếu là nhiễm khuẩn cộng đồng không tìm thấy ổ nhiễm khuẩn:
Trong trường hợp được chỉ định carbapenem thì dùng như sau:
+Trẻ < 2 tháng tuổi: Nếu có kèm sốc nhiễm khuẩn: quinolon hoặc ceftazidim hoặc
cefepim hoặc imipenem/meropenem.
+ Trẻ > 2 tháng tuổi: Nếu có kèm sốc nhiễm khuẩn: quinolon hoặc ceftazidim hoặc
cefepim hoặc imipenem/meropenem.
+ Trên cơ địa suy giảm miễn dịch hoặc giảm bạch cầu hạt: Nếu có kèm sốc: dùng
imipenem/meropenem + amikacin.
1.2.1.5. Sốt giảm bạch cầu hạt
Liệu pháp kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm càng sớm càng tốt:

Staphylococcus aureus.
- Kháng sinh và liều lượng:
+ Ceftazidim phối hợp với: Ciprofloxacin, hoặc gentamicin, hoặc tobramycin hoặc
amikacin (tiêm tĩnh mạch).
+ Hoặc piperacillin-tazobactam phối hợp với: Ciprofloxacin, hoặc gentamicin, hoặc
tobramycin hoặc amikacin (tiêm tĩnh mạch).
+ Carbapenem: imipenem (12-25mg/kg mỗi 6 giờ) hoặc meropenem (20mg/kg mỗi 8
giờ phối hợp: ciprofloxacin, hoặc gentamicin, hoặc tobramicin, hoặc amikacin (tiêm
tĩnh mạch).

11


 Viêm phổi thở máy: (như viêm phổi mức độ nặng)
-

Hoặc:

aminosid

(truyền

tĩnh

mạch)

phối

hợp


+ Carbapenem: meropenem 10-20mg/kg (tiêm tĩnh mạch) mỗi 8 giờ
+ Kháng sinh phối hợp: thêm vancomycin.
1.2.2.4. Viêm phúc mạc (Thứ phát)
- Vi khuẩn thường gặp: E.coli, K.pneumoniae, Enterococus, Clostridium.
- Kháng sinh và liều lượng:

12


+ Piperacillin/Tazobactam: 30mg/kg mỗi 8 giờ (trẻ >12 tuổi: 2,25-4,5g mỗi 6-8 giờ) và
metronidazol 7,5mg/kg mỗi 8 giờ hoặc truyền tĩnh mạch 15mg/kg sau đó 7,5mg/kg
mỗi 8 giờ
+ Carbapenem: imipenem (12-25mg/kg mỗi 6 giờ), hoặc meropenem 10mg/kg hoặc
20mg/kg mỗi 8 giờ.
+ Kháng sinh phối hợp: metronidazol [6].
1.3. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY
1.3.1. Dịch tễ học
1.3.1.1. Trên thế giới
Các nghiên cứu dịch tễ học của Hoa Kỳ báo cáo tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi liên
quan thở máy (VPTM) từ 2 đến 16 đợt mỗi 1000 ngày thở máy. Ước tính nguy cơ
VPTM là 3% mỗi ngày trong 5 ngày đầu tiên thông khí cơ học, 2% mỗi ngày từ ngày
5 đến ngày 10 và 1% mỗi ngày cho những ngày còn lại. Tuy nhiên, với các báo cáo
trước đó, VPTM dường như đang giảm, có thể là do thực hiện tốt các chiến lược
phòng ngừa [30].
Ở cả Châu Âu và Hoa Kỳ, bệnh viêm phổi là nguyên nhân thường gặp trong
nhiễm khuẩn bệnh viện tại các ICU. Mặc dù gần 90% các đợt viêm phổi bệnh viện
(VPBV) xảy ra trong quá trình thở máy ở bệnh nhân ICU, nhưng thường khó xác định
được tỷ lệ chính xác của VPTM vì có thể lẫn với các nhiễm khuẩn đường Hô hấp dưới
khác, như viêm phế quản tràn khí Truyền nhiễm ở bệnh nhân thở máy. Dữ liệu công
bố bởi chương trình giám sát nhiễm trùng do Nosocomial Infection cho thấy trong các

Theo hướng dẫn năm 2016 của Hội Lồng ngực Mỹ (The American Thoracic Society) và hội Bệnh nhiễm trùng Mỹ (Infectious Diseases Society of America), viêm
phổi liên quan thở máy là viêm phổi xuất hiện sau khi đặt ống nội khí quản 48 giờ.
Viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy được coi là hai nhóm bệnh riêng
biệt [29], [24], [49].
1.3.3. Cơ chế bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ
1.3.3.1. Cơ chế bệnh sinh
VPTM xảy ra trong vòng 48 giờ sau khi đặt nội khí quản thường được gọi là khởi
phát sớm, VPTM xảy ra sau thời gian này được gọi là khởi phát muộn. Cơ chế bệnh
sinh của VPTM thường đòi hỏi có hai quy trình quan trọng:
Sự xâm nhập của vi khuẩn trong đường tiêu hóa-khí quản
Sự hít phải các chất bài tiết ở đường Hô hấp dưới
Vì vậy các chiến lược để ngăn ngừa VPTM thường tập trung vào việc giảm gánh
nặng vi khuẩn xâm nhập đường tiêu hóa, giảm tỷ lệ hít hoặc cả hai [24].
-

1.3.3.2. Căn nguyên vi khuẩn
- Tác nhân VPLQTM sớm:
Thường do các vi khuẩn còn nhạy kháng sinh.
+ Streptococcus pneumoniae.
+ Haemophilus influenzae.
+ Staphyloccocus aureus nhạy methicillin.
- Tác nhân VPLQTM muộn:
Thường do các vi khuẩn đề kháng kháng sinh hoặc đa kháng. Vi khuẩn Gram (-)
chiếm đa số các trường hợp:

14


+ Klebsiella pneumoniae.
+ Pseudomonas aeruginosa.


15


phân biệt được với các bệnh nhân nhiễm trùng huyết hoặc các đáp ứng viêm hệ thống
khác. Vì vậy cần phải kết hợp thêm với các thay đổi trên phim X-quang và các kết quả
cấy vi khuẩn để chẩn đoán xác định.
1.3.4.2. Tiêu chuẩn X-quang phổi
Với những bệnh nhân có bệnh tim phổi như ARDS, loạn sản phổi-phế quản, bệnh
phổi tắc nghẽn mãn tính hoặc phù phổi thì cần ít nhất hai phim X-quang, trường hợp
không có tình trạng nói trên cần ít nhất hơn một phim X-quang có hình ảnh thâm
nhiễm mới hoặc tiến triển, hình ảnh đông đặc phổi hoặc hang phổi, mờ rốn phổi [4],
[55], xuất hiện các túi khí thành mỏng ở trẻ từ 1 tuổi trở xuống. Lưu ý: Trên những
bệnh nhân không có nền bệnh lý tim phổi (VD: hội chứng suy Hô hấp, hội chứng loạn
sản phế quản - phổi, phù phổi, hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) thì có một
hình ảnh chẩn đoán là được [70].
1.3.4.3. Tiêu chuẩn xét nghiệm vi khuẩn
Cấy vi khuẩn để xác định vi khuẩn gây bệnh vừa là tiêu chuẩn để chẩn đoán vừa
là để hướng dẫn lựa chọn kháng sinh trong điều trị. Bệnh phẩm có thể được lấy theo
nhiều cách, xâm nhập hoặc không xâm nhập.
Cho đến nay lấy bệnh phẩm bằng phương pháp cấy dịch rửa phế quản phế nang
được nhiều tác giả công nhận là phương pháp cho kết quả chính xác hơn cả. Có 2
phương pháp lấy dịch rửa phế quản phế nang là lấy qua soi phế quản và không qua soi
phế quản. Ở trẻ em thì phương pháp lấy dịch rửa phế quản không qua soi phế quản phù
hợp hơn và kết quả cũng tương tự như soi phế quản.
Ngoài ra người ta cũng có thể lấy bệnh phẩm qua phương pháp hút dịch khí phế
quản qua ống nội khí quản. Phương pháp này cũng có giá trị nhưng có thể bị nhiễm
các vi khuẩn từ đường Hô hấp trên nên độ đặc hiệu thấp [7].
1.3.4.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán VPTM theo CDC 2013
- Với tất cả các bệnh nhân, có ít nhất một trong các dấu hiệu dưới đây:

+ Bạch cầu giảm ≤4000 WBC/mm3 hoặc tăng >15.000 WBC/mm3
+ Xuất hiện đờm mủ hoặc thay đổi đặc tính của đờm, hoặc tăng tiết dịch Hô hấp, hoặc
tăng nhu cầu hút đờm dãi
+ Bắt đầu ho hoặc ho nặng lên, hoặc khó thở, hoặc thở nhanh
+ Ran phổi hoặc ran phế quản
+ Tình trạng trao đổi khí máu xấu đi (giảm độ bão hòa oxy máu (VD: độ bão hòa oxy
trong máu động mạch