BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

LỮ THỊ MAI PHƢƠNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH KIỂM SOÁT
ĐƢỜNG HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP 2 ĐIỀU TRỊ TẠI
KHOA NỘI TIẾT BỆNH VIỆN 19-8
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

HÀ NỘI 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

LỮ THỊ MAI PHƢƠNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH KIỂM SOÁT
ĐƢỜNG HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP 2 ĐIỀU TRỊ TẠI
KHOA NỘI TIẾT BỆNH VIỆN 19-8
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH: DƢỢC LÝ – DƢỢC LÂM SÀNG

Lữ Thị Mai Phương


MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN.................................................................................

3

1.1. KIỂM SOÁT ĐƢỜNG HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN ĐTĐ NỘI TRÚ.......

3

1.1.1. Định nghĩa, biến chứng của bệnh đái tháo đƣờng........................................ 3
1.1.2. Mục tiêu kiểm soát đƣờng huyết bệnh nhân ĐTĐ điều trị nội trú................. 4
1.1.3. Vai trò của KSĐH trên bệnh nhân ĐTĐ điều trị nội trú................................ 5
1.1.4. Mối quan hệ giữa KSĐH và hạ đƣờng huyết trên bệnh nhân ĐTĐ nội trú... 6
1.2. CÁC YẾU TỐ CẦN THIẾT ĐỂ KSĐH TRÊN BỆNH NHÂN ĐTĐ TYP 2.. 7
1.2.1 . Chế độ ăn...................................................................................................... 7
1.2.2. Hoạt động thể chất......................................................................................... 8
1.2.3 . Theo dõi kiểm soát đƣờng huyết............................................................... ..

9

1.2.4 . Sử dụng thuốc kiểm soát đƣờng huyết..............................................................11
1.2.5. Tuân thủ điều trị............................................................................................


2.3.2. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ để kiểm soát đƣờng
huyết trên BN ĐTĐ typ 2 trong thời gian nằm viện................................................ 24
2.4. CÁC TIÊU CHUẨN VÀ QUY ƢỚC SỬ DỤNG ĐỂ ĐÁNH GIÁ TRONG
NGHIÊN CỨU........................................................................................................

25

2.4.1. Các tiêu chuẩn để đánh giá............................................................................ 25
2.4.2. Các quy ƣớc đƣợc sử dụng để đánh giá........................................................

29

2.5. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU................................................................. 30
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................

31

3.1. KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ CÓ THỂ ẢNH HƢỞNG ĐẾN KSĐH KÉM
CỦA BỆNH NHÂN TRƢỚC KHI NHẬP VIỆN................................................... 31
3.1.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu........................................ 31
3.1.2. Đƣờng huyết của bệnh nhân tại thời điểm nhập viện.................................... 32
3.1.3. Các yếu tố có thể ảnh hƣởng đến KSĐH thuộc về bệnh nhân....................... 33
3.1.4. Một số yếu tố thuộc về chế độ điều trị ngoại trú có thể ảnh hƣởng đến
KSĐH của bệnh nhân..............................................................................................

37

3.2. PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐTĐ ĐỂ
KSĐH TRÊN BỆNH NHÂN ĐTĐ TYP 2 TRONG THỜI GIAN NẰM VIỆN....



60

4.2.3. Phân tích phác đồ có insulin đƣợc sử dụng trong thời gian nằm viện.......... 62
4.2.4. Tính an toàn khi sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ tpy 2.....................................

64

4.2.5. Mức độ kiểm soát đƣờng huyết trong quá trình nằm viện...........................

65

4.2. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU.................................................................

67

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ............................................................................... 69
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

Ký hiệu
ADA
AACE
BMI

Tên đầy đủ
American Diabtes Association


ĐTĐ

Đái tháo đường

ĐH

Đường huyết

ĐHLĐ

Đường huyết lúc đói

HbA1C

Glycosylated Hemoglobin
Hemoglobin gắn glucose

UKPDS

(United Kingdom prospective diabetes study)

ICU
IDF
KSĐH

Intensive care unit
Khoa hồi sức cấp cứu
International Diabetes Federation
Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế


11

Bảng 1.3. Một số loại insulin thƣờng dùng..........................................................

13

Bảng 2.1. Phân loại thể trạng theo chỉ số BMI.....................................................

25

Bảng 2.2. Tuân thủ chế độ luyện tập....................................................................

26

Bảng 2.3. Điểm trong bộ câu hỏi MMAS-8.........................................................

27

Bảng 2.4. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ..................................................

27

Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu.......................

31

Bảng 3.2. Chỉ số HbA1C và FPG của bệnh nhân lúc mới nhập viện...................

32

Bảng 3.10. Tính tiếp nối PĐ ngoại trú và nội trú.................................................

39

Bảng 3.11. Tính tiếp nối phác đồ insulin ngoại trú và nội trú..............................

40

Bảng 3.12. Phác đồ đầu tiên điều trị ĐTĐ lúc nhập viện.....................................

41

Bảng 3.13. Các phác đồ điều trị ĐTĐ trong thời gian nằm viện........................

42

Bảng 3.14. Phác đồ insulin dùng đầu tiên............................................................

42

Bảng 3.15. Phác đồ phối hợp insulin trong đợt điều trị........................................

43

Bảng 3.16. Đánh giá mức liều insulin tại thời điểm chuyển PĐ........................

44

Bảng 3.17. Tính an toàn khi sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2...........................


37

Hình 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian đạt đƣờng huyết mục tiêu đầu tiên.........

46

Hình 3.3. Giá trị đƣờng huyết bất kỳ của bệnh nhân tại các thời điểm...................

47

Hình 3.4. Phân bố bệnh nhân có ĐH bất kỳ < 10mmol/l tại các thời điểm.............

48


ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đƣờng (ĐTĐ) là một rối loạn chuyển hóa glucid gây hậu quả tăng
đƣờng huyết mạn tính do thiếu insulin tuyệt đối hay tƣơng đối và là nguyên nhân
dẫn đến tử vong đứng thứ 6 trên thế giới [66]. Theo thống kê của Liên đoàn Đái
tháo đƣờng quốc tế (IDF), tính đến năm 2015 trên thế giới có 415 triệu ngƣời mắc
ĐTĐ và dự kiến đến năm 2040 sẽ tăng lên 642 triệu ngƣời [32].
Kiểm soát đƣờng huyết (KSĐH) không tốt sẽ gây ra nhiều biến chứng ở
nhiều cơ quan khác nhau đặc biệt là thận, mắt, tim mạch và thần kinh. Tăng đƣờng
huyết chính là nguyên nhân chính dẫn đến các biến chứng mạn tính của ĐTĐ, đặc
biệt là ĐTĐ typ 2 do bệnh thƣờng phát hiện muộn. Nghiên cứu cho thấy rằng tăng
đƣờng huyết ở bệnh nhân nằm viện (có hoặc không có bệnh tiểu đƣờng) có liên
quan tăng biến chứng và tăng tỷ lệ tử vong [59]. Bệnh nhân bị ĐTĐ không kiểm
soát đƣờng huyết tốt có nguy cơ nằm viện gấp 3 lần [58] và có thời gian nằm viện
dài hơn từ 1 đến 3 ngày so với những bệnh nhân không mắc bệnh ĐTĐ [10].
Đối với bệnh nhân điều trị nội trú việc KSĐH tốt đóng vai trò không nhỏ vào

gian nằm viện chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu:
“ Phân tích tình hình kiểm soát đƣờng huyết ở các bệnh nhân đái tháo
đƣờng typ 2 điều trị tại khoa Nội tiết, Bệnh viện 19-8”. Với 2 mục tiêu:
1. Khảo sát các yếu tố có thể ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết kém trước khi
nhập viện ở các bệnh nhân ĐTĐ typ 2 vào điều trị tại Khoa Nội tiết – Bệnh viện 198.
2. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ trên bệnh nhân kiểm soát
đường huyết kém trong thời gian nằm điều trị tại khoa Nội tiết – Bệnh viện 19-8.

2


CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. KIỂM SOÁT ĐƢỜNG HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN ĐTĐ NỘI TRÚ
1.1.1. Định nghĩa, biến chứng của bệnh đái tháo đƣờng
1.1.1.1. Định nghĩa
Đái tháo đƣờng là bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính, có những đặc điểm
sau: (1) tăng glucose máu; (2) kết hợp với những bất thƣờng về chuyển hóa
carbonhydrat, lipid và protein; (3) bệnh luôn gắn với xu hƣớng phát triển các bệnh
lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch khác [2] .
1.1.1.2. Biến chứng
Biến chứng cấp tính [6], [2]
Các biến chứng cấp tính của ĐTĐ thƣờng là hậu quả của chẩn đoán muộn, điều
trị không thích hợp hoặc nhiễm khuẩn cấp tính:
 Hôn mê nhiễm toan ceton: Là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucid do thiếu
insulin nặng gây tăng glucose máu, tăng phân hủy lipid, tăng sinh thể ceton gây
toan hóa tổ chức và hậu quả là mất nƣớc và mất điện giải trong và ngoài tế bào.
 Hôn mê nhiễm toan acid lactic
 Hạ glucose máu
 Bệnh nhiễm trùng cấp: Cơ địa ĐTĐ rất dễ nhiễm trùng do sức đề kháng của
cơ thể giảm, thƣờng gặp là các nhiễm trùng: da, răng lợi, phổi, tiết niệu…

Đối với hầu hết bệnh nhân ĐTĐ nội trú không mắc bệnh trầm trọng đƣợc
điều trị bằng insulin, mục tiêu đƣờng huyết khuyến cáo: đƣờng huyết trƣớc ăn

Một trong những rào cản lớn nhất của việc KSĐH chặt chẽ là gây hạ đƣờng
huyết. Đối với bệnh nhân nội trú thì cả tăng đƣờng huyết và hạ đƣờng huyết đều
dẫn đến nguy cơ tử vong. Vì vậy mục tiêu trong điều trị nội trú bao gồm dự phòng
cả tăng đƣờng huyết và hạ đƣờng huyết [12]. Trong năm 2012, dữ liệu từ Cơ quan
kiểm tra bệnh nhân tiểu đƣờng Anh Quốc (NaDIA) đã chỉ ra 22,4% bệnh nhân ĐTĐ
trải qua một hoặc nhiều cơn hạ đƣờng huyết với mức đƣờng huyết 4 mmol/l (72
mg/dl), 10,5% bệnh nhân gặp một hoặc nhiều cơn hạ đƣờng huyết với mức đƣờng
huyết < 3 mmol/l ( 54 mg/dl) [54].
Trong nghiên cứu NICE-SUGAR chia ngẫu nhiên các bệnh nhân ở Khoa hồi
sức tích cực đƣợc kiểm soát đƣờng huyết tích cực ở mức 4,5-6 mmol/l (81-108
mg/dl) hoặc kiểm soát đƣờng huyết ở mức thƣờng quy ở mức 8,0-10 mmol/l (144180 mg/dl) trong thử nghiệm ngẫu nhiên đa quốc gia. Kết quả nghiên cứu cho thấy
hạ đƣờng huyết nặng thƣờng gặp hơn ở nhóm kiểm soát đƣờng huyết tích cực (4,5 –
6 mmol/l) (6,8% so với 0,5%; p
thay cho chất béo bão hòa trong khẩu phần ăn
Muối [12]
- Bệnh nhân ĐTĐ nên hạn chế dùng muối, nên duy trì ở mức < 2.300mg/ngày.
- Lƣợng natri đƣa vào < 1.500mg/ngày trong một số trƣờng hợp cho thấy có lợi cho
huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ.
Vi chất dinh dưỡng và các chất bổ sung [12]
- Metformin có liên quan đến sự thiếu hụt vitamin B12, bệnh nhân ĐTĐ đặc biệt là
thiếu máu hoặc mắc bệnh thần kinh ngoại vi nên đƣợc kiểm tra và bổ sung kịp thời
lƣợng vitamin B12 phù hợp.
- Việc bổ sung định kỳ các chất chống oxy hóa nhƣ vitamin E, C và carotene cũng
không đƣợc khuyến khích do thiếu bằng chứng về hiệu quả và tính an toàn lâu dài.
Rượu [12]
- Tiêu thụ lƣợng rƣợu vừa phải không ảnh hƣởng nghiêm trọng đến kiểm soát
đƣờng huyết trong thời gian dài ở những ngƣời mắc bệnh ĐTĐ.
- Rủi ro liên quan đến việc uống rƣợu bao gồm: hạ đƣờng huyết ở những bệnh nhân
sử dụng insulin hoặc nhóm tăng tiết insulin, tăng cân, tăng đƣờng huyết ở bệnh
nhân dùng nhiều rƣợu.
1.2.2. Hoạt động thể chất
Hoạt động thể chất đóng vai trò quan trọng trong việc quản lý bệnh nhân
ĐTĐ, giúp cải thiện việc kiểm soát lƣợng đƣờng trong máu (tăng tính nhạy cảm với
insulin), giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch, góp phần giảm cân và nâng cao sức
khỏe. Các hoạt động thể chất kéo dài ít nhất 8 tuần cho thấy làm giảm chỉ số
HbA1C trung bình ở mức 0,66% ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 [12], [18].
Mục tiêu thông thƣờng nên đạt đƣợc là ít nhất 3 ngày mỗi tuần, không đƣợc
nghỉ tập luyện hai ngày liên tiếp,và thời gian luyện tập mỗi tuần không đƣợc ít hơn
8


150 phút hoạt động thể chất ở mức trung bình. Bao gồm các hoạt động nhƣ: đi bộ,
đạp xe, làm vƣờn…Bên cạnh đó các hoạt động thể lực cƣờng độ mạnh hơn 75



những bệnh nhân tăng đƣờng huyết (>7,8 mmol/l) nên đƣợc xét nghiệm HbA1C nếu
2-3 tháng trƣớc không đƣợc làm HbA1C [76].
1.2.3.2. Xét nghiệm đường huyết
Xét nghiệm đƣờng huyết đối với bệnh nhân điều trị nội trú nên đƣợc tiến
hành sớm. Ngay thời điểm nhập viện bệnh nhân nên đƣợc làm xét nghiệm đƣờng
huyết tĩnh mạch trong phòng thí nghiệm. Đối với bệnh nhân nội trú ngoài xét
nghiệm đƣờng huyết trong phòng thí nghiệm thì xét nghiệm đƣờng huyết tại giƣờng
cũng mang lại những lợi ích: cho phép xác định những bệnh nhân cần bắt đầu hoặc
thay đổi kiểm soát đƣờng huyết, đồng thời đƣợc chứng minh là cần thiết trong việc
hƣớng dẫn sử dụng insulin để đạt và duy trì mục tiêu đƣờng huyết cũng nhƣ tránh
hạ đƣờng huyết. Hầu hết các máy kiểm tra đƣờng huyết tại giƣờng lƣu hành hiện
nay đƣợc hiệu chỉnh để cho kết quả tin cậy so với xét nghiệm đƣờng huyết tĩnh
mạch trong phòng thí nghiệm [76].
Xét nghiệm tại chỗ nên đƣợc thực hiện trƣớc các bữa ăn và trƣớc giờ đi ngủ
đối với bệnh nhân ăn bình thƣờng. Trƣớc bữa ăn xét nghiệm càng gần bữa ăn càng
tốt, tối đa là 1h trƣớc ăn. Đối với những bệnh nhân nuôi qua sonde và tĩnh mạch
hoặc dinh dƣỡng qua đƣờng tiêu hóa thì xét nghiệm đƣờng huyết tại giƣờng đƣợc
khuyến cáo từ 4-6h/lần. Tần suất xét nghiệm có thể tăng lên ở những bệnh nhân
truyền tĩnh mạch insulin, bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị, bệnh nhân sử dụng
glucocorticoid, bệnh nhân hạ đƣờng huyết thƣờng xuyên [76].
Theo hƣớng dẫn của Đại học Yale, đƣờng huyết mao mạch nên làm cho tất
cả bệnh nhân truyền tĩnh mạch insulin, đối với bệnh nhân chỉ dùng một mình thuốc
viên hoặc tiêm insulin thì có thể giảm số lần làm xét nghiệm: trƣớc ăn sáng và trƣớc
ăn tối nếu kiểm soát tốt. Đƣờng huyết mục tiêu ở hầu hết bệnh nhân nội trú không
mắc bệnh trầm trọng là 100 – 140 mg/dl với chỉ số đƣờng huyết đƣợc đọc trƣớc bữa
sáng [21].
Đối với bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú với những bệnh nhân sử
dụng liệu pháp insulin tích cực phối hợp insulin bữa ăn và insulin nền thì việc kiểm

< 6,5%

Bớt chặt chẽ < 8%

máu

2017[39]
≤ 6,5

Khuyến cáo

Glucose Lúc đói

AADE/ACE

7-8%

80-130 mg/dl (4,4-7,2
mmol/l)

Biguanide

Giảm sản xuất
glucose ở gan

- Đƣợc sử dụng lâu năm
- Dùng đơn độc không gây
hạ glucose huyết
Có tác dụng incretin - Không thay đổi cân nặng,
yếu
có thể giảm cân
- ↓LDL-cholesterol,
- ↓Triglyceride
- ↓ nguy cơ tim mạch và tử
vong

Pioglitazone
(TZD)

Hoạt hóa thụ thể - Dùng đơn độc không
PPARγ
gây hạ glucose huyết
Tăng nhạy cảm với - ↓ triglycerides, ↑ HDL
insulin
cholesterol

- Chống chỉ định ở
bệnh nhân suy thận
(chống chỉ định tuyệt
đối khi eGFR < 30

- Dung nạp tốt
trên,
đau
khớp
- Chƣa biết tính an
toàn lâu dài
- Dùng đơn độc ít gây hạ
Nhóm
ức
- ↓HbA1c 0,5-1%
Ức chế tác dụng của glucose huyết
chế
kênh
- Nhiễm nấm đƣờng
kênh đồng vận - Giảm cân
đồng
vận
niệu dục, nhiễm trùng
chuyển SGLT2 tại - Giảm huyết áp
chuyển
tiết niệu, nhiễm ceton
ống thận gần, tăng - Giảm tử vong liên quan
Natriacid.
thải glucose qua đến bệnh tim mạch ở BN
glucose
- Mất xƣơng (với
đƣờng tiểu
ĐTĐ typ 2 có nguy cơ tim
SGLT2
canagliflozin).

dày
bệnh đa u tuyến nội
mạch cao
và giảm cảm giác
tiết loại 2
thèm ăn

12


1.2.4.2. Insulin [1]
Các loại insulin hiện nay
Bảng 1.3. Một số loại insulin thƣờng dùng
Loại insulin

Bắt đầu

Đỉnh tác

Thời gian

Insulin tác dụng trung bình

tác dụng

dụng

tác dụng

2-4h

30-60 phút

2 giờ

6-8 giờ

70% NPL/30% Lispro (Humalog 70/30)

5-15 phút

2 pha

10-16h

50% NPL/50% Lispro (Humalog 50/50)

10-30 phút

2 pha

10-16h

Novolin 70/30 (70% NPH, 30% Regular)

30-60 phút

2 pha

10-16h


13


Việc quản lý bệnh ĐTĐ typ 2 là một nỗ lực liên quan đến nhiều phƣơng diện
nhƣ can thiệp lối sống (chế độ ăn, tập thể dục) và sử dụng thuốc trên hầu hết các
bệnh nhân. Tuy nhiên bất kể sự can thiệp nào thì tuân thủ vẫn đóng vai trò quan
trọng để đạt đƣợc mục đích KSĐH [64]. Trên thực tế mối liên hệ giữa việc tuân thủ
và chỉ số HbA1C đã chỉ ra rằng: khi tăng tuân thủ sẽ làm giảm chỉ số HbA1C. Sự
tuân thủ cao hơn có thể dẫn đến hiệu quả điều trị tốt hơn [53].
Tuân thủ dùng thuốc đƣợc định nghĩa là mức độ bệnh nhân dùng thuốc theo
hƣớng dẫn của bác sĩ [67]. Trong thực tế việc không tuân thủ dùng thuốc là hành vi
phổ biến ở những bệnh nhân sử dụng thuốc. Sự phức tạp của việc không tuân thủ là
kết quả tƣơng tác của các yếu tố nhƣ: đặc điểm của bệnh nhân (tuổi, giới, bệnh mắc
kèm…), các yếu tố về kinh tế, xã hội, liệu pháp điều trị…Trong một báo cáo về tình
hình tuân thủ của bệnh nhân ĐTĐ typ 2 sử dụng các thuốc uống để KSĐH thì chỉ có
65% bệnh nhân là tuân thủ điều trị [64]. Theo thông báo của tổ chức Y tế thế giới
năm 2003 về tình hình tuân thủ điều trị: có 50% bệnh nhân mắc bệnh mãn tính
không dùng thuốc theo đúng quy định [19].
1.3. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 2
1.3.1. Phác đồ chung
Phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 theo hƣớng dẫn của BYT [1] và ADA năm 2017 [12]:
Giảm cân nếu thừa cân +dinh dƣỡng+luyện tập +/- Metformin
Sau 3 tháng không đạt mục tiêu HbA1C

Metformin nếu chƣa dùng hoặc Metformin + nhóm thuốc khác (có thể là
thuốc viên, insulin, đồng vận thụ thể GLP-1)
Sau 3 tháng không đạt mục tiêu HbA1C

Metformin + 2 nhóm thuốc khác
Sau 3 tháng không đạt mục tiêu HbA1C