BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
HỌC VIỆN QUÂN Y

BỘ QUỐC PHÒNG

NGUYỄN ĐÌNH HƯNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẮT LỚP VI TÍNH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ
CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
HỌC VIỆN QUÂN Y

BỘ QUỐC PHÒNG

NGUYỄN ĐÌNH HƯNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẮT LỚP VI TÍNH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ
CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG
Chuyên ngành: Ngoại Thần kinh và sọ não
Mã sô: 62 72 01 27
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:


Nguyễn Đình Hưng


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do
chính tôi thực hiện. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và
chưa có ai công bố trong công trình nào khác.
Tác giả luận án

Nguyễn Đình Hưng


MỤC LỤC
Trang bìa
Lời cảm ơn........................................................................................................i
Lời cam đoan...................................................................................................ii
Mục lục............................................................................................................iii
Từ viết tắt........................................................................................................vi
Danh mục bảng..............................................................................................vii
Danh mục biểu đồ............................................................................................x
Danh mục hình...............................................................................................xi
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Triệu chứng lâm sàng chấn thương sọ não nặng...................................3
1.1.1. Tri giác..............................................................................................3
1.1.2. Kích thước và phản xạ ánh sáng của đồng tử....................................4
1.1.3. Dấu hiệu liệt vận động......................................................................5
1.1.4. Dấu hiệu vỡ nền sọ............................................................................6
1.1.5. Dấu hiệu thần kinh thực vật..............................................................6

2.2.3. Nội dung nghiên cứu.......................................................................41
2.2.4. Kỹ thuật thu thập thông tin..............................................................60
2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu................................................................60
2.2.6. Hạn chế sai số..................................................................................60
2.2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu...................................................60
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................62
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu.....................................62
3.2. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não.....63
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................63
3.2.2. Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não.......................................................67


3.2.3. Liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng hình ảnh CLVT sọ não......70
3.3. Phẫu thuật và kết quả phẫu thuật........................................................72
3.3.1. Phẫu thuật........................................................................................72
3.3.2. Kết quả phẫu thuật GPCE não ở các bệnh nhân CTSN nặng..........74
3.4. Liên quan giữa kết quả điều trị và các yếu tố tiên
lượng............................................................................................................79
3.4.1. Liên quan giữa kết quả điều trị và các đặc điểm lâm sàng......................79
3.4.2. Liên quan giữa kết quả điều trị và hình ảnh CLVT sọ não..............82
3.4.3. Liên quan giữa kết quả điều trị và áp lực nội sọ.............................78
CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN...........................................................................85
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu...................................................85
4.2. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não........................87
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................87
4.2.2. Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não.......................................................89
4.3. Phẫu thuật và kết quả phẫu thuật........................................................93
4.3.1. Phẫu thuật........................................................................................93
4.3.2. Kết quả phẫu thuật GPCEN ở CTNS nặng...................................103
4.4. Liên quan giữa kết quả điều trị và các yếu tô tiên lượng.................112

GPCEN

Phần viết đầy đủ
Áp lực nội sọ
Áp lực tưới máu não
Cắt lớp vi tính
Cộng sự
Chấn thương sọ não
Dưới màng cứng
Dịch não tủy
Giải phóng chèn ép não

9

HAĐMTB

Huyết áp động mạch trung bình

10
11

NMC
PXAS

Ngoài màng cứng
Phản xạ ánh sáng

Phần viết tắt
95%CI


Bảng

2.1.

Tên bảng

Trang

Bảng điểm Glasgow Coma Scale........................................................42


2.2.

Bảng điểm Rotterdam.........................................................................45

2.3.

Bảng điểm Glasgow Outcome Scale...................................................59

3.1.

Nguyên nhân chấn thương, vận chuyển đến nơi cấp cứu và nơi
cấp cứu ban đầu sau tai nạn (N = 66)..................................................63

3.2.

Mạch khi vào viện và trước khi mổ (N = 66)......................................64

3.3.


3.13. Hình ảnh CLVT sọ não trước khi ghép xương sọ (N = 52)................69
3.14. Liên quan giữa điểm GCS và hình ảnh CLVT sọ não (N = 66)................70
3.15. Liên quan giữa dấu hiệu PXAS và hình ảnh CLVT sọ não (N = 66)
.............................................................................................................70
3.16. Liên quan giữa ALNS trước mổ với điểm GCS và dấu hiệu PXAS
đồng tử (N = 40)..................................................................................71


3.17. Liên quan giữa ALNS với mức di lệch đường giữa, hình ảnh xóa
bể đáy trên phim CLVT sọ não (N = 40).............................................71
3.18. Chỉ định phẫu thuật GPCEN (N = 66)................................................72
3.19. Đường mổ thực hiện phẫu thuật GPCEN (N = 66).............................72
3.20. Kích thước mở xương sọ (N = 66)......................................................72
3.21. Phương pháp xử lý màng cứng trong mổ (N = 66).............................73
3.22. Thời gian phẫu thuật (N = 66).............................................................73
3.23. Truyền máu trong mổ (N = 66)...........................................................73
3.24. Tổng số ngày điều trị trung bình và số ngày điều trị sau mổ trung
bình theo các nhóm điểm GOS khi ra viện (N = 66)..........................75
3.25. Thay đổi GOS ở bệnh nhân còn sống ra viện được theo dõi sau 12
tháng (N = 55).....................................................................................76
3.26. Hiệu quả giảm ALNS sau mổ so với trước mổ (N = 40)....................77
3.27. So sánh sự thay đổi ALNS tại các thời điểm sau mổ với ALNS
ngay sau mổ (N = 40)..........................................................................77
3.28. Các biến chứng sau mổ (N = 66)........................................................78
3.29. Liên quan giữa kết quả GOS sau ra viện 3 tháng với các yếu tố
lâm sàng trước mổ (N = 66)................................................................79
3.30. Liên quan giữa kết quả GOS sau ra viện 3 tháng với các yếu tố
lâm sàng trong mổ (N = 66)................................................................80
3.31. So sánh hiệu quả giảm ALNS theo đường mổ trán - đỉnh - thái dương
2 bên và đường mổ trán - đỉnh chẩm - thái dương 1 bên (N = 40)...........80


Phân bố theo giới của mẫu nghiên cứu (N = 66)...............................62

3.3.

Điểm GCS trước mổ (N = 66).............................................................63

3.4.

Áp lực nội sọ, huyết áp động mạch và áp lực tưới máu não (N = 40)
.............................................................................................................66

3.5.

Điểm Rotterdam (N = 66)...................................................................69

3.6.

Kết quả theo theo điểm GOS tại các thời điểm sau mổ (N = 66)..............74

3.7.

Kết quả theo điểm GOS tại thời điểm kết thúc nghiên cứu (N = 52)
..........................................................................................................
71

3.8.

Biểu đồ ALNS trung bình theo từng thời điểm (N = 40)........................76


1.6.

Hình ảnh chảy máu màng nhện thái dương trái sau chấn thương............10

1.7.

Hình ảnh di lệch đường giữa trên phim CLVT sọ não........................11

1.8.

Hình ảnh bể đáy trên phim CLVT sọ não............................................12

1.9.

Phù não lan tỏa, xóa bể đáy, chèn ép não thất.....................................13

1.10. Các vị trí đo ALNS..............................................................................22
1.11. Đường rạch da trán - đỉnh - chẩm - thái dương một bên (A) và
đường rạch da trán - đỉnh - thái dương hai bên (B).............................25
1.12. Kỹ thuật mở và vá tạo hình màng cứng của Valenca..........................27
1.13. Máu tụ ngài màng cứng sau mổ GPCEN............................................28
1.14. Ổ giập não phát triển to lên sau mổ.....................................................29
1.15. Hình ảnh thoát vị não sau mổ giải phóng chèn ép não........................29
1.16. Tụ dịch DMC sau mổ giải phóng chèn ép não....................................30
1.17. Giãn não thất sau mổ giải phóng chèn ép não.....................................31


2.1.

Hình ảnh máu tụ DMC bán cầu phải, máu tụ trong não thái

2.9.

Đánh dấu đường rạch da và gây tê tại chỗ đường rạch da..................52

2.10. Mở xương hộp sọ................................................................................53
2.11. Lấy bỏ xương thái dương bằng kìm gặm xương.................................53
2.12. Mở màng cứng....................................................................................54
2.13. Vá chùng tạo hình màng cứng............................................................55


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương sọ não được xác định là nặng khi điểm Glasgow Coma
Scale ≤ 8 sau khi được xử trí cấp cứu ban đầu, chiếm 28,3% tổng số chấn
thương sọ não, có tỷ lệ tử vong và di chứng nặng là 36,6 - 80% [1]. Theo
những thống kê của Bệnh viện Việt Đức, trong 3 năm (1995 - 1997) tỷ lệ tử
vong do chấn thương sọ não chiếm 93% trong tổng số tử vong do tai nạn và
chiếm 3/4 số tử vong của toàn viện, năm 2005 tỷ lệ tử vong do chấn thương
sọ não nặng là 64,3% [2], [3]. Năm 2003 khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện
108 điều trị 147 trường hợp chấn thương sọ não nặng có kết quả tử vong và
tàn phế là 80% [4]. Ở Mỹ, hàng năm có 1,6 triệu bệnh nhân bị chấn thương sọ
não, trong đó có 52 nghìn trường hợp tử vong, 90 nghìn trường hợp mang di
chứng suốt đời và hiện tại khoảng 2% dân số (5,3 triệu) sống với di chứng
chấn thương sọ não [5].
Tăng áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não nặng gây nên giảm áp lực
tưới máu não, giảm cung cấp oxy cho tổ chức não là nguyên nhân chính làm
tổn thương não thứ phát dẫn đến tử vong hay di chứng nặng [5]. Điều trị chấn
thương sọ não nặng với mục đích làm giảm áp lực nội sọ để duy trì áp lực
tưới máu não, giúp cho tổ chức não được cung cấp đủ oxy, giảm tử vong và di
chứng. Điều trị nội khoa được thực hiện ngay từ khi bệnh nhân bị chấn

giải phóng chèn ép não trong chấn thương sọ não nặng.
Xuất phát từ thực tế trên thế giới cũng như ở Việt Nam, chúng tôi thực
hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính và kết quả phẫu
thuật điều trị chấn thương sọ não nặng” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả triệu chứng lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính của chấn
thương sọ não nặng.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật giải phóng chèn ép não ở chấn
thương sọ não nặng.


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Triệu chứng lâm sàng chấn thương sọ não nặng
1.1.1. Tri giác
Đánh giá tri giác là việc quan trọng trong chấn thương sọ não (CTSN),
dựa vào triệu chứng này để phân loại mức độ CTSN và từ đó đưa ra chỉ định
điều trị từ sơ cứu, cấp cứu cũng như điều trị thực thụ. Dấu hiệu tri giác cần
phải theo dõi sát, liên tục, nó đánh giá sự tiến triển của bệnh tốt lên hay xấu
đi. Dựa vào sự thay đổi tri giác để chỉ định chụp cắt lớp vi tính (CLVT) kiểm
tra hay các chỉ định điều trị tích cực như hồi sức, phẫu thuật. Năm 1973,
Teasdale G. và Jennet B. ở Glasgow đã đưa ra bảng điểm đánh giá và theo
dõi tri giác, gọi là bảng điểm Glasgow coma scale (GCS). Thang điểm GCS
được đánh giá dựa vào đáp ứng của mắt, ngôn ngữ, vận động với các kích
thích tự nhiên, gọi hỏi, hay kích thích đau. Tương ứng mỗi đáp ứng của bệnh
nhân sẽ cho một điểm nhất định, tổng điểm là từ 3 đến 15, điểm càng thấp
bệnh nhân càng mê sâu [15]. Theo Bordini A.L. và cs (2010) đây là thang
điểm hàng đầu được sử dụng rộng dãi trên toàn thế giới để đánh giá mức độ
hôn mê cũng như tiên lượng của bệnh nhân CTSN [16]. Đánh giá hôn mê theo
GCS là bước thăm khám đầu tiên trong CTSN. Thang điểm GCS có rất nhiều

giá trị tiên lượng bệnh [19].
1.1.2. Kích thước và phản xạ ánh sáng của đồng tử
Sự co giãn đồng tử và phản xạ ánh sáng (PXAS) của đồng tử do dây thần
kinh III chi phối. Nhân dây thần kinh III xuất phát từ một nhân ở trung não dài
1 cm cạnh cống Sylvius, ngang củ não sinh tư trước, qua bó dọc sau, nhân đỏ,
liềm đen để ra ngoài ở bờ khoang thủng sau, ra trước trong thành ngoài xoang
tĩnh mạch hang. Khi tới khe bướm dây thần kinh này chia làm hai nhánh chui
qua vòng Zinn vào ổ mắt vận động các cơ mắt và tách một nhánh cho hạch phó
giao cảm mắt làm co đồng tử, chi phối cơ thể mi, tham gia vào điều chỉnh tiêu
cự khi nhìn xa - gần. Đồng tử bình thường có hình tròn, đường kính nhỏ nhất là
1,5 mm và lớn nhất là 8 mm, phụ thuộc vào tuổi và cường độ ánh sáng. Người
bình thường đồng tử hai mắt đều nhau về kích thước khoảng 2 - 3 mm, đồng tử
giãn to gặp trong tổn thương dây thần kinh sọ số III. Ðồng tử co nhỏ do tổn
thương giao cảm cổ (hội chứng Claude Bernard Horner), ngộ độc morphine,
phốt pho hữu cơ, pilocarpine [11].
Phản xạ ánh sáng của đồng tử là khi chiếu ánh sáng vào mắt, đồng tử
co nhỏ lại và khi tắt ánh sáng đồng tử giãn ra. Dùng ánh sáng đèn pin soi từ
phía thái dương vào tới đồng tử bệnh nhân rồi quan sát phản ứng co nhỏ của
đồng tử, khi có tổn thương dây III phản xạ này giảm hoặc mất [11].


5
Trong CTSN tổn thương dây thần kinh số III có thể do tổn thương nhân của
dây thần kinh này ở thân não, thường gặp hơn là do tổn thương chèn ép dây thần
kinh do tụt kẹt thùy thái dương qua lều tiểu não do tăng áp lực nội sọ (ALNS).
Tổn thương dây thần kinh sọ số III có thể gặp trong chấn thương trực tiếp gây
giãn đồng tử, mất phản xạ với ánh sáng mà không liên quan tới tăng ALNS [11].
Đồng tử được đánh giá về PXAS, kích thước và phải so sánh hai bên.
Bình thường kích thước hai đồng tử đều và phản xạ co đồng tử nhanh với ánh
sáng. Kích thước đồng tử hai bên chênh lệch nhau hơn 1 mm là hai đồng tử

CTSN. Sau vài ngày, hầu hết các trường hợp chảy DNT tự khỏi. Khi rò DNT
kéo dài, điều trị bằng biện pháp nội khoa không kết quả thì phải can thiệp
phẫu thuật để bít đường rò.
* Vỡ nền sọ giữa:
Máu lẫn DNT chảy qua lỗ ống tai ngoài, máu loãng, không đông. Một
số ít trường hợp có cả tổ chức não giập chảy ra. Bầm tím, tụ máu sau vành tai.
Liệt dây thần kinh VII ngoại vi: mồm méo lệch sang đối bên, có dấu hiệu
Charles - Bell (+) [11].
Chảy DNT qua lỗ ống tai ngoài gặp ít hơn chảy DNT ra mũi và hầu hết
sau điều trị vài ngày là tự khỏi. Trong thường hợp có liệt dây thần kinh VII có
thể phẫu thuật giải phóng chèn ép dây thần kinh VII hay ghép nối thần kinh
dưới kính vi phẫu.
1.1.5. Dấu hiệu thần kinh thực vật
Biểu hiện rối loạn thần kinh thực vật thông qua rối loạn hô hấp, tim
mạch và thân nhiệt. Khi tổn thương mức độ vừa phải, ALNS tăng không
nhiều, rối loạn thần kinh thực vật không nặng. Mạch nhanh vừa phải 90 - 100
lần/phút, huyết áp động mạch tăng nhẹ do phù não, thở nhanh 25 - 30
lần/phút. Khi tổn thương não nặng, tăng ALNS nhiều có thể gặp rối loạn thần
kinh thực vật nặng, mạch chậm 60 - 50 lần/phút, thở chậm và xu hướng
ngừng thở, nhiệt độ cơ thể 39 0C - 400C, vã mồ hôi, rung cơ, có những cơn co
cứng mất vỏ, duỗi cứng mất não, huyết áp động mạch tăng cao. Khi tổn
thương não mất bù, mạch sẽ nhanh, nhỏ, yếu, huyết áp động mạch tụt thấp và
không đo được, bệnh nhân thường tử vong [11].


7
1.2. Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não trong chấn thương sọ não nặng
Chẩn đoán hình ảnh CTSN nói chung và CTSN nặng nói riêng cho đến
nay vẫn dựa chủ yếu vào CLVT sọ não. Đây là phương pháp chẩn đoán nhanh,
cho kết quả chính xác các thương tổn nội sọ, quyết định thái độ xử trí và tiên

*Nguồn: theo Kim J. và Gean A. (2011) [22]

Máu tụ phối hợp có thể phối hợp 2 hoặc cả 3 hình thái tổn như máu tụ
DMC, giập não, máu tụ trong não hay chảy máu màng não [11].


9

Hình 1.4. Hình ảnh máu tụ dưới màng cứng bán cầu bên phải kèm theo có
máu tụ trong não, chảy máu màng nhện
*Nguồn: theo Marshall L.F. và cs (1991) [21]

Giập não là các ổ tổn thương trong nhu mô não có kích thước to nhỏ
không đều, có vùng tăng, giảm tỷ trọng do tổn thương các mạch máu trong
não và từ đó gây chảy máu. Chụp CLVT có khi bỏ sót những ổ giập não nhỏ
vùng đỉnh do không cắt tới hoặc bề dày các lớp cắt không đủ mỏng nên không
cắt qua tổn thương [11].

Hình 1.5. Hình ảnh giập não chảy máu vùng trán nền 2 bên kèm theo chảy
máu màng nhện ở rãnh Sylvian bên phải
*Nguồn: theo Kim J. và Gean A. (2011) [22]

Chảy máu não thất trên CLVT có hình ảnh là khối tăng tỷ trọng
trong não thất, có nguy cơ gây giãn não thất [11].


10
Chảy máu màng nhện do chấn thương gặp khoảng 26 - 53% trong
CTSN, trên CLVT có hình ảnh tăng tỷ trọng ở các bể DNT hay rãnh vỏ não.
Chảy máu màng nhện là yếu tố có giá trị tiên lượng, khi có chảy máu màng

đồng thời với đè đẩy não thất, não thất cùng bên bị xẹp, não thất bên đối diện
giãn rộng [20].
1.2.3. Xóa bể đáy
Một trong những đặc điểm cắt lớp vi tính quan trọng có vai trò tiên
lượng rất đáng tin cậy ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng là tình trạng bể
đáy (basal cisterns). Thuật ngữ bể quanh não giữa (perimesencephalic
cisterns) thường được sử dụng để chỉ bể đáy (basal cisterns) (hình minh họa
1.8). Tuy nhiên chưa có định nghĩa chính xác về ranh giới giải phẫu học của
bể đáy.