BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

TÔ THỊ MAI HOA

NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN
GIỮA CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VỚI ĐẶC ĐIỂM
TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG CHỤP
CẮT LỚP VI TÍNH 256 DÃY Ở BỆNH NHÂN
TĂNG HUYẾT ÁP

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – NĂM 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

TÔ THỊ MAI HOA

NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN
GIỮA CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VỚI ĐẶC ĐIỂM
TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG CHỤP
CẮT LỚP VI TÍNH 256 DÃY Ở BỆNH NHÂN

NCS. Tô Thị Mai Hoa


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong
bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả

Tô Thị Mai Hoa


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các sơ đồ
Danh mục các hình
Danh mục các biểu đồ


DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
STT Phần viết tắt
1
ACC/AHA
American

25
26
27

BMI
Cho - TP
CK
CLVT
CRP
CT
ĐM
ĐMV
Ds
DSCT

Mạch Hoa Kỳ /Hội Tim Mạch Hoa Kỳ)
Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)
Cholesterol toàn phần
Creatin-kinase
Cắt lớp vi tính
C-Reactive Protein (Protein C phản ứng)
Computer Tomography (Chụp cắt lớp vi tính)
Động mạch
Động mạch vành
Đường kính cuối tâm thu của thất trái
Dual Source Computer Tomography (Chụp cắt lớp vi

ĐTĐ
EF
HA

NMCT
RCA
SCAI

vành trái)
Nhồi máu cơ tim
Right Coronary Artery (Động mạch vành phải)
Society for Cardiovascular Angiography

SV

Interventions (Hiệp hội tim mạch can thiệp)
Stroke Volume (Thể tích một nhát bóp)

and


STT
28
29
30
31
32
33

Phần viết tắt
Phần viết đầy đủ
TBMN
Tai biến mạch não
TG

Hình

Tên hình

Trang

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang



12

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh mạch vành là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh
tật và tử vong. Ước tính trên thế giới (2015) có 110,55 triệu người mắc và
8,92 triệu người tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ. Trong đó tỷ lệ tử vong
do bệnh mạch vành chỉ đứng sau đột quỵ não [1].
Tại Việt Nam, bệnh mạch vành đang có xu hướng gia tăng nhanh
chóng. Tỷ lệ mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ trong số các bệnh nhân nhập
Viện Tim mạch Quốc gia ngày càng gia tăng: năm 2003: 11,2%, năm 2007:
24% [2]. Năm 2012 bệnh tim thiếu máu cục bộ đứng thứ hai trong mười
nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Việt Nam [3].
Bệnh mạch vành có nhiều yếu tố nguy cơ đã được chứng minh như:
tăng huyết áp, tăng LDL - Cholesterol, giảm HDL - Cholesterol, hút thuốc lá,

256 dãy 2 bóng phát tia để chẩn đoán bệnh động mạch vành và mối liên quan
mức độ tổn thương động mạch vành với các yếu tố nguy cơ tim mạch, trong
đó có THA. Kết quả cho thấy đây là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu
cao...và có nhiều ưu điểm hơn so với các máy một nguồn phát. Tuy nhiên, ở
Việt Nam chưa có nhiều công trình nghiên cứu khoa học đề cập tới vấn đề
này, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu mối liên
quan giữa các yếu tố nguy cơ với đặc điểm tổn thương động mạch vành
bằng chụp cắt lớp vi tính 256 dãy ở bệnh nhân tăng huyết áp” nhằm 2
mục tiêu:
1 Mô tả đặc điểm hình ảnh và giá trị của chụp cắt lớp vi tính 256 dãy trong
chẩn đoán tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên
phát .
2 Xác định mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích
với các đặc điểm tổn thương động mạch vành bằng chụp cắt lớp vi tính
256 dãy ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát.


14

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tăng huyết áp
1.1.1. Định nghĩa tăng huyết áp
Tăng huyết áp (THA) khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥140 mmHg
và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90mmHg [5]. Hội Tim mạch học Việt
Nam đã đưa ra hướng dẫn chẩn đoán và phân loại THA năm 2015 bổ sung
thêm tiêu chuẩn chẩn đoán THA khi huyết áp (HA) trong giới hạn bình
thường ở những người đang sử dụng thuốc chống THA.
Bảng 1. 1. Phân độ tăng huyết áp theo mức huyết áp đo tại phòng khám
Phân độ

≥110
120-139 và HATTr > 80-89 mmHg.
1.1.2. Dịch tễ tăng huyết áp
THA đang trở thành một vấn đề sức khỏe trên toàn cầu, ước tính có
khoảng gần 1 tỷ người trên thế giới bị THA (2008). Khoảng 40% người
trưởng thành được chẩn đoán THA (WHO). Tỷ lệ cao nhất ở châu Phi (46%)
và thấp nhất ở Mỹ (35%). THA là nguyên nhân gây tử vong cho khoảng 7,5
triệu người, chiếm khoảng 12,8% tổng số người tử vong do mọi nguyên nhân
hàng năm [7].


15

Một phân tích gộp dựa trên kết quả nghiên cứu tại 90 quốc gia (1995
-2014) cho thấy tỷ lệ THA ở các nước có thu nhập cao thấp hơn so với các
nước còn lại (28,5% so với 31,5%). Từ năm 2000 đến năm 2010, ở các nước
phát triển tỷ lệ THA mới phát hiện thấp hơn nhưng tỷ lệ điều trị và kiểm soát
HA cao hơn so với các nước đang phát triển [8]. Tại Mỹ, tỷ lệ THA ở người
trên 18 tuổi là 29,1%, tỷ lệ này tăng theo tuổi, thấp nhất là tuổi 18-39 có tỷ lệ
là 7,3%, 40 - 59 tuổi có tỷ lệ là 32,4%, cao nhất là >60 tuổi có tỷ lệ là 65%.
Có 82,7% số người quan tâm đến THA nếu đã mắc và 51,8% kiểm soát được
HA [9]. Một nghiên cứu ở Trung Quốc (Yang L. và cs: 2016) cho thấy có
24,59% mắc THA. Số THA ở người tuổi từ 60 trở lên chiếm 57,7%, chỉ có
55,76% được điều trị bệnh và chỉ có 30,79% bệnh nhân đạt được HA mục tiêu

HATTr trung bình là 82,6 mmHg, tỷ lệ tử vong do tim mạch thấp nhất nếu
HATTr trung bình là 86,5 mmHg [18]. Một phân tích dựa trên 29 thử nghiệm
cho thấy kiểm soát được HA làm giảm các biến cố tim mạch chính và tử vong
ở các nhóm thuốc như chẹn kênh calci, ức chế men chuyển, chẹn thụ thể
agiotensin 1, chẹn beta giao cảm và lợi tiểu [19].
1.1.3. Phân loại tăng huyết áp
THA được chia làm 2 loại:
+ THA nguyên phát (không có nguyên nhân), chiếm khoảng 95% hầu
hết không có nguyên nhân gây THA, chủ yếu liên quan đến các yếu tố nguy
cơ như ăn mặn, lười vận động, béo phì, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá….
+ THA thứ phát (có nguyên nhân) thường gặp do các bệnh lý thận,
bệnh lý mạch máu như: hẹp ĐM thận, u tủy thượng thận….
1.1.4. Phân chia giai đoạn tăng huyết áp
Theo WHO (1996) thì THA được chia làm 3 giai đoạn:
+ Giai đoạn I: THA nhưng chưa có dấu hiệu khách quan về tổn thương
thực thể cơ quan đích.
+ Giai đoạn II: THA và có ít nhất một dấu hiệu tổn thương cơ quan
đích như: dày thất trái (trên phim XQ, siêu âm tim, điện tim), hẹp toàn thể hay


17

khu trú động mạch võng mạc, Protein niệu (+), tăng nhẹ creatinine huyết
tương, xơ vữa động mạch (trên phim XQ, siêu âm).
+ Giai đoạn III: THA kèm theo có các dấu hiệu tổn thương cơ quan
đích mức độ nặng. Ở tim biểu hiện là cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, suy
tim. Trên não là bệnh não do THA, thiếu máu não thoáng qua, tai biến mạch
máu não. Tổn thương mắt gồm: đáy mắt (xuất huyết, xuất tiết võng mạc, phù
gai thị). Trên thận: suy thận, creatinine máu tăng cao. Ở các mạch máu là tắc
mạch, phình tách mạch máu [5].

dần dần. Hoại tử dạng tơ huyết tiểu động mạch (ĐM) thận gây THA ác tính. Ở
giai đoạn 2 của THA có tổn thương thận vi thể như Albumin niệu vi thể,
Protein niệu, ure hoặc creatinine máu tăng nhẹ (1,2-2 mg%). Tổn thương thể
hiện trên lâm sàng tương ứng với giai đoạn 3 gồm Creatinine huyết tương
tăng rõ (> 2mg%), suy thận. Ở giai đoạn cuối thiếu máu cục bộ nặng ở thận sẽ
dẫn đến nồng độ Renin và angiotensine II trong máu gây cường aldosterone
thứ phát, suy thận nặng nề dẫn đến cần phải điều trị thay thế thận như lọc máu
chu kì, ghép thận …
* Tổn thương trên mạch máu:
Tổn thương các mạch máu lớn thể hiện rõ nét ở giai đoạn 3 của THA
với bệnh cảnh phình tách ĐM chủ, tắc ĐM ngoại biên có triệu chứng rõ trên
lâm sàng. Phình tách ĐM chủ hiếm gặp nhưng bệnh cảnh rất nặng nề và có tỷ
lệ tử vong rất cao nếu không có biện pháp can thiệp kịp thời.
* Tổn thương trên mắt:
Tổn thương mắt nặng nề nhất gây bệnh cảnh mù lòa. Theo KeithWagener-Barker có 4 giai đoạn tổn thương đáy mắt.
+ Giai đoạn 1: Tiểu động mạch cứng và bóng.
+ Giai đoạn 2: Tiểu động mạch hẹp có dấu bắt chéo (dấu Gunn).
+ Giai đoạn 3: Xuất huyết và xuất tiết võng mạc.
+ Giai đoạn 4: Phù lan tỏa gai thị [5]


19

1.2. Bệnh động mạch vành ở bệnh nhân tăng huyết áp
1.2.1. Khái niệm chung về bệnh động mạch vành
Bệnh mạch vành là bệnh lý chỉ tình trạng lòng mạch bị hẹp lại do các
mảng xơ vữa hoặc do co thắt mạch. Đến một mức độ nào đó thì dòng máu đến
nuôi cơ tim sẽ không đủ và dẫn đến tình trạng thiếu máu cơ tim. Bệnh động
mạch vành (ĐVM) còn được gọi là thiếu máu cơ tim, thiểu năng vành hay
bệnh tim thiếu máu cục bộ. Bệnh ĐMV được cho là bắt đầu với những tổn

tim, chia nhánh cấp máu cho vách liên thất. Các nhánh chéo cấp máu cho
thành trước bên thất trái, mỏm tim và các nhánh nhỏ được tới mặt trước thất
phải.
+ ĐM mũ (LCX) chạy trong rãnh nhĩ thất chia ra các nhánh bờ cấp máu
cho mạch bên, mặt sau bên thất trái, nhánh tâm nhĩ nuôi dưỡng nhĩ trái.
* Động mạch vành phải (RCA):
Xuất phát từ xoang Valsava phải chạy trong rãnh nhĩ thất phải rồi vòng
ra bờ ngoài, tách ra nhánh ĐM liên thất sau, nhánh quặt ngược thất (T).
* Cách gọi tên ĐMV theo CASS (Coronary Artery Surgery Study: Nghiên
cứu phẫu thuật ĐMV) [21]:
+ Thân chung ĐMV trái (LM- left main): từ lỗ đổ vào ĐMV trái tới chỗ
chia thành ĐM liên thất trước và ĐM mũ.
+ Động mạch liên thất trước (LAD) chia làm 3 đoạn:
- LAD1: từ chỗ chia của thân chung cho tới nhánh vách đầu tiên.
- LAD2: từ nhánh vách đầu tiên tới nhánh chéo thứ hai.
- LAD3: phần còn lại từ sau nhánh chéo thứ hai.
+ Động mạch mũ (LCx) chia làm hai đoạn:
-

LCx1: từ chỗ chia của thân chung cho tới nhánh bờ một.
LCx2: phần còn lại, từ sau nhánh bờ một.

+ Động mạch vành phải (RCA) chia làm ba đoạn:
- RCA1:

½ đầu tiên tới giữa lỗ ĐMV phải và nhánh bờ phải.
- RCA2: giữa đoạn gần và đoạn xa.
- RCA3: từ nhánh bờ phải cho tới ĐM liên thất sau.



cho vấn đề này liên quan đến nồng độ hormon nữ Estrogen có vai trò bảo vệ
tim...Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ người trên 65 tuổi mắc bệnh mạch vành
nhiều hơn. Giải thích cho vấn đề này liên quan đến nam giới tiếp xúc với
nhiều yếu tố nguy cơ gây vữa xơ mạch máu hơn nữ giới trong đó có hút thuốc
lá và uống rượu bia. Tuổi cao, cấu trúc mạch máu cũng dày và cứng hơn do
hiện tượng vữa xơ mạch máu gây nên. Tuy nhiên không thấy được lợi ích rõ
ràng của liệu pháp điều trị thay thế bằng các hormon [22].
Nghiên cứu Frammingham (Ralph và cs: 2008) cho thấy tuổi và giới
tính là hai trong số nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch được khẳng định chắc
chắn. Đây là hai thành phần của hệ thống tính điểm của thang điểm
Framingham dự báo nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong 10 năm [23]. Một
nghiên cứu ở Phần Lan (Pekka và cs: 1999) trên 14.786 bệnh nhân với thời
gian theo dõi 12 năm cho thấy tỷ lệ hút thuốc là và tăng HDL - Cho là 2 yếu
tố nguy cơ khác biệt nhau rất nhiều giữa 2 giới. Nguy cơ mắc bệnh tim mạch
ở nam giới cao gấp 3 lần so với nữ giới, và tăng lên gấp 5 lần nếu so sánh về
nguy cơ tử vong [24].
Masoudkabir và cs. (2015) nghiên cứu trên 10.502 bệnh nhân cho thấy
THA ở nam giới hoặc kết hợp với có đái tháo đường thì có tổn thương ĐMV
nặng hơn, điểm Gensini cao hơn (5,93 điểm và 3,99 điểm) so với các bệnh
nhân không có sự kết hợp này [25].


23

* Thói quen hút thuốc lá và uống nhiều rượu bia (lạm dụng rượu bia):
Những người trưởng thành hút thuốc lá hoặc có thói quen uống nhiều
rượu bia có tỷ lệ NMCT cao hơn gấp 5 lần so với nhóm không hút thuốc. Hút
thuốc lá có thể là nguyên nhân trực tiếp gây tử vong gần 6 triệu người mỗi
năm, ít nhất 20% của tất cả các ca tử vong do bệnh tim. Tỷ lệ hút thuốc lá ở
nam giới Việt Nam gần 50% (2015). Hút thuốc lá làm suy giảm khả năng co

những người tập thể dục thường xuyên. Thường xuyên tập thể dục có những
ưu điểm: Làm giảm nhịp tim và HA, cải thiện cholesterol, làm giảm lượng
đường trong máu, lòng mạch không bị hẹp, giảm nguy cơ tắc mạch, làm giảm
stress và cải thiện tâm lý. Nhiều nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ bệnh mạch vành
giảm khi tập thể dục tiêu hao năng lượng hợp lý. Howard và cs. (2000) nghiên
cứu trên 12.516 bệnh nhân nam giới từ năm 1977 đến năm 1993 cho thấy vận
động thể lực làm giảm nguy cơ mắc bệnh tốt nhất. Lợi ích này thấy rõ nhất ở
nhóm bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch kết hợp [30].
Ngay cả những bệnh nhân THA có bệnh lý mạch vành thì vẫn cần duy
trì một chế độ luyện tập hợp lý. Một phân tích gộp (Lindsey Anderson và cs:
2016) cho thấy với các chương trình tập luyện phục hồi chức năng tim mạch ở
các bệnh nhân sau tái thông mạch vành làm giảm tỷ lệ tử vong do nguyên
nhân tim mạch, giảm tỷ lệ nhập viện và cải thiện chất lượng cuộc sống [31].
* Tăng huyết áp: trình bày ở mục 1.2.3.3.
* Đái tháo đường
Tỷ lệ mắc đái tháo đường ngày càng tăng trên thế giới. Đái tháo đường
liên quan trực tiếp và gián tiếp 3,7 triệu người tử vong trên thế giới, 43%
người tử vong do tăng đường máu trước 70 tuổi. Hiện có khoảng 422 triệu
người mắc đái tháo đường trên toàn thế giới (WHO: 2012) [32]. Tại Việt Nam,
ước tính cứ 20 người trưởng thành thì có 1 người mắc đái tháo đường.
Đái tháo đường làm tổn thương sớm ở tế bào nội mạc, làm rối loạn chức
năng nội mạc mạch máu, từ đó sẽ hình thành mảng vữa xơ động mạch, hoặc
mảng vữa xơ đã hình thành thì tiến triển rất nhanh dẫn đến hẹp dần lòng mạch,
dẫn tới nhiều cơ quan đích bị tổn thương, trong đó có mạch vành. Các nghiên


25

cứu và khuyến cáo cho thấy đái tháo đường là yếu tố nguy cơ tương đương
bệnh ĐMV. Một nghiên cứu theo dõi 7 năm [33] cho thấy tỷ lệ tử vong do