B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM NH NH

NGHIÊN CứU GIá TRị CủA SIÊU ÂM ĐàN
HồI MÔ
TRONG CHẩN ĐOáN UNG THƯ TUYếN
GIáP
Chuyờn ngnh : Chn oỏn hỡnh nh
Mó s

: 60720166

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
GS.TS. Phm Minh Thụng


HÀ NỘI – 2018
LỜI CẢM ƠN
Đề tài “Nghiên cứu giá trị của siêu âm đàn hồi mô trong chẩn đoán ung
thư tuyến giáp” là nội dung tôi chọn để nghiên cứu và và làm luận văn tốt
nghiệm sau hai năm theo học chương trình cao học chuyên ngành chẩn đoán
hình ảnh tại trường đại học y Hà Nội.
Để hoàn thành quá trình nghiên cứu và hoàn thiện luận văn này, lời đầu
tiên tôi xin chân thành cảm ơn sâu sắc đến giáo sư Phạm Minh Thông trưởng
bộ môn chẩn đoán hình ảnh trường đại học y Hà Nội đã trực tiếp hướng dẫn

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Acc

: Tỷ lệ chẩn đoán đúng

ACR

: Hội điện quang Mỹ (American College of Radiology).

AJCC

:Ủy ban ung thư Mỹ (American Joint Committee on Cancer staging)

ARFI

: Accoustic Radiation Force Impulse (lực xạ âm)

FNA

: chọc hút kim nhỏ (fine needle aspiration)

GPB

: Giải phẫu bệnh

kPa

: kilopascal

NPV

UICC

: Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế
(Union for International Cancer Control)

α

: Tỷ lệ dương tính giả

β

: Tỷ lệ âm tính giả


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Sơ lược giải phẫu tuyến giáp..................................................................3
1.1.1. Giải phẫu tuyến giáp.........................................................................3
1.1.2. Giải phẫu siêu âm tuyến giáp...........................................................4
1.2. Bệnh học ung thư tuyến giáp..................................................................5
1.2.1. Lâm sàng..........................................................................................5
1.2.2. Xét nghiệm.......................................................................................5
1.2.3. Phân loại mô học ung thư tuyến giáp...............................................5
1.2.4. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh..............................................6
1.2.5. Chọc hút bằng kim nhỏ..................................................................15
1.2.6. Sinh thiết khối u..............................................................................16
1.3. Tình hình nghiên cứu siêu âm đàn hồi mô ở trong và ngoài nước.......16
1.3.1. Tình hình nghiên cứu siêu âm đàn hồi mô ở nước ngoài...............16
1.3.2. Tình hình nghiên cứu siêu âm đàn hồi mô tuyến giáp ở Việt Nam....18

3.4.5. Giá trị của FNA với giải phẫu bệnh................................................33
3.5. Giá trị của siêu âm 2D..........................................................................33
3.5.1. Giá trị đặc điểm bờ, ranh giới khối u trên siêu âm với kết quả mô
bệnh học..........................................................................................34
3.5.2. Đặc điểm hình dạng khối u trên siêu âm 2D với kết quả mô bệnh học. . .34
3.5.3. Giá trị đặc điểm mật độ âm của khối u trên siêu âm với kết quả mô
bệnh học..........................................................................................35
3.5.4. Giá trị đặc điểm vi vôi hóa của khối u trên siêu âm với kết quả mô
bệnh học..........................................................................................35


3.5.5. Giá trị của xếp loại TIRADS khối u trên siêu âm với kết quả mô bệnh học...36
3.6. Giá trị của siêu âm đàn hồi mô sóng biến hình (strain way elastography). 36
3.6.1. Giá trị của siêu âm đàn hồi mô sóng biến hình..............................36
3.6.2. Giá trị của sự kết hợp siêu âm đàn hồi mô biến hình dựa trênthang
điểm Asteria và siêu âm 2Dtrong chẩn đoán bướu giáp nhân với kết
quả mô bệnh học.............................................................................37
3.7. Giá trị của siêu âm đàn hồi mô bán định lượng (Strain Ratio) trong
chẩn đoán nhân giáp ác tính................................................................38
3.7.1. Giá trị của siêu âm elastography bán định lượng kết hợp siêu âm
2D với kết quả mô bệnh học trong chẩn đoán nhân giáp ác tính....40
3.8. Giá trị siêu âm đàn hồi mô sóng biến dạng ngang trong chẩn đoán bướu
giáp nhân..............................................................................................41
3.8.1. Giá trị của siêu âm đàn hồi mô sóng biến dạng ngang trong chẩn
đoán bướu giáp nhân.......................................................................41
3.9. Kết hợp siêu âm 2D và siêu âm đàn hồi mô tuyến giáp........................44
3.9.1. Độ nhạy, độ đặc hiệu của của các đặc điểm nghi ngờ cao trên siêu
âm 2D trong chẩn đoán ung thư tuyến giáp....................................45
3.9.2. Tỷ lệ dự báo dương tính của các đặc điểm siêu âm 2D và siêu âm
đàn hồi mô.......................................................................................46

tính và ác tính..................................................................................68
KẾT LUẬN....................................................................................................71
KIẾN NGHỊ...................................................................................................73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.
Bảng 3.16.
Bảng 3.17.
Bảng 3.18:
Bảng 3.19.
Bảng 3.20.
Bảng 3.21.
Bảng 3.22.

điểm Asteria................................................................................36
Giá trị của sự kết hợp siêu âm đàn hồi mô biến hình dựa trên
thang điểm Asteria và siêu âm 2D..............................................37


Bảng 3.25. Giá trị đặc điểm siêu âm đàn hồi mô bán định lượng (SR) trong
chẩn đoán nhân giáp ác tính đối chiếu với kết quả FNA - GPB.....39
Bảng 3.26. Giá trị của siêu âm elastography bán định lượng kết hợp siêu âm
2D với kết quả mô bệnh học trong chẩn đoán bướu giáp nhân...40
Bảng 3.27. Đường cong ROC trong khảo sát giá trị cut - off của siêu âm đàn
hồi mô sóng biến dạng ngang.....................................................41
Bảng 3.28. Giá trị đặc điểm độ cứng tính theo kilopascal (kPa) của nhân giáp
tuyến giáp trên siêu âm với kết quả mô bệnh học...........................42
Bảng 329. Giá trị của kết hợp siêu âm đàn hồi mô Shear Way Elastso (SWE)
và siêu âm 2D của nhân giáp với kết quả mô bệnh học..............43
Bảng 3.30: Giá trị của sự kết hợp siêu âm đàn hồi mô SWE với siêu âm 2D
trong chẩn đoán nhân giáp ác tính..............................................44
Bảng 4.1. So sánh giá trị của siêu âm đàn hồi mô biến hình kết hợp siêu âm
2D ở nhân giáp kích thước nhỏ hơn hoặc bằng 10mm và nhân
giáp có kích thước lớn hơn 10mm..............................................60
Bảng 4.2. So sánh giá trị của siêu âm đàn hồi mô bán định lượng trong chẩn
đoán nhân giáp ác tính ở nhóm nhân giáp có kích thước nhỏ hơn
hoặc bằng 10mm và lớn hơn 10mm............................................64
Bảng 4.3. So sánh giá trị siêu âm đàn hồi mô bán định lượng kết hợp siêu
âm 2D ở hai nhóm nhân giáp có kích thước ≤ 10mm và nhân giáp
có kích thước lớn hơn 10mm......................................................64
Bảng 4.4. So sánh giá trị siêu âm đàn hồi mô SWE ở hai nhóm nhân giáp có
kích thước trên 10mm và nhân giáp có kích thước nhỏ hơn hoặc
bằng 10mm..................................................................................67
Bảng 4.5. So sánh giá trị siêu âm đàn hồi mô SWE kết hợp siêu âm 2D ở hai


Giá trị của siêu âm đàn hồi mô Strain Ratio có kết hợp với siêu
âm 2D và siêu âm đàn hồi mô Strain Ratio.............................48

Biểu đồ 3.6.

Giá trị của siêu âm đàn hồi mô Shear Way Elastography có kết
hợp với siêu âm 2D và siêu âm đàn hồi mô Shear Way
Elastography............................................................................49

Biểu đồ 3.7.

Giá trị của siêu âm đàn hồi mô có kết hợp với siêu âm 2D và
siêu âm đàn hồi mô đơn độc...................................................50


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Hình thể ngoài của tuyến giáp và tương quan giải phẫu [20]......3

Hình 1.2.

Giải phẫu siêu âm tuyến giáp........................................................4

Hình 1.3.

Các hình thái tổn thương ác tính của bướu giáp nhân trên siêu âm 2D
.......................................................................................................7



ĐẶT VẤN ĐỀ

U tuyến giáp được báo cáo tìm thấy một cách tình cờ 33% ở người trẻ từ
18 đến 65 tuổi và 50% ở người trên 65 tuổi [1] [2]. Mặc dù phần lớn u tuyến
giáp là lành tính, tỷ lệ ác tính khoảng 5-15% [4]. Siêu âm là phương tiện thăm
khám chủ yếu để phát hiện u tuyến giáp nhưng tỷ lệ chẩn đoán phân biệt giữa
nhân ung thư và nhân giáp lành tính còn hạn chế [5], [6], [7]. Độ nhạy và độ
đặc hiệu của siêu âm tuyến giáp trong việc chẩn đoán u tuyến giáp có sự biến
đổi theo từng nghiên cứu từ 52 đến 97% và 26.6 đến 83% [8], [9]. Theo
hướng dẫn của hội tuyến giáp Mỹ không có đặc điểm siêu âm riêng lẻ hay kết
hợp có đủ độ nhạy và độ đặc hiệu thỏa đáng để chẩn đoán nhân giáp ác tính
[10]. Bởi vậy sinh thiết kim nhỏ FNAB (fine needle aspiration biopsy) được
chỉ định cho các nhân lớn hơn 10mm hoặc những nhân có nghi ngờ cao trên
siêu âm [10], [11], [12], [13]. Tuy nhiên FNAB vốn có những hạn chế, với độ
đặc hiệu từ 60% đến 98% và độ nhạy từ 54% đến 90% tùy theo từng nghiên
cứu [14], [15], [16], [17] do không xác định hoặc không chẩn đoán được, kết
quả là một số lượng bệnh nhân đã phải phẫu thuật không cần thiết. Bởi vậy
cần thiết phải có những phương tiện chẩn đoán hạn chế xâm lấn tối thiểu.
Gần đây một số nhà nghiên cứu đã đưa vào ứng dụng kỹ thuật mới, kỹ thuật
siêu âm đàn hồi mô ở nhiều nước có nền y học tiên tiến đã cung cấp thêm
nhiều thông tin đặc hiệu về tổn thương u khu trú ở tuyến vú, tuyến giáp,gan,
tiền liệt tuyến, góp phần vào việc chẩn đoán phân biệt u lành và u ác tính với
độ nhạy và độ đặc hiệu cao và đang được đánh giá cao về hiệu quả ứng dụng
trên lâm sàng. [18], [19]
Việc nghiên cứu để đánh giá hiệu quả của siêu âm đàn hồi mô trong khảo
sát tổn thương khu trú nói chung và bệnh lý u tuyến giáp nói riêng ở nước ta
cho đến nay chưa nhiều. Để góp phần vào việc nghiên cứu giá trị và khẳng



tuyến giáp, khí quản, thực quản, lớp sâu của mạc cổ, lớp cơ sâu, đốt sống cổ.
Liên quan bên ngoài là bó mạch cảnh, bên trong là thành bên khí quản và thực
quản, phía sau là lớp cơ sâu và mặt trước đốt sống.


4

Tuyến giáp có trọng lượng khác nhau nhưng trung bình 25-30 gram ở
người lớn (hơi nặng hơn ở phụ nữ). Tuyến giáp có thể to ra trong thời gian
kinh nguyệt và mang thai [21].
1.1.2. Giải phẫu siêu âm tuyến giáp

Hình 1.2. Giải phẫu siêu âm tuyến giáp
Nguồn Robert A [22]
(Đầu mũi tên trắng: Eo tuyến giáp; Đầu mũi tên đen: Thùy phải và thùy tráituyến
giáp; Mũi tên cong đặc: Cơ ứcđ.n chũm; Mũi tên đen: Cơ trước giáp;Mũi tên mở: Khí
quản; Hai mũi tên trắng: Thực quản; Mũi tên cong rỗng:Động mạch cảnh chung)

Trên lớp cắt ngang qua tuyến giáp đi từ nông vào sau thấy
: tổ chức đầu tiên là da và tổ chức dưới da, biểu hiện bằng
vùng đậm âm đều, chiều dày phụ thuộc vào tổ chưc dưới da,
khoảng 1-2mm.
Sau tổ chức dưới da là lớp cân cổ nông, phía trên có bọc
cơ ức đòn chũm, cơ này luôn thấy rõ trên siêu âm dưới dạng
giảm âm chạy dọc phía trước phần bên của thùy tuyến.


5

Tiếp đến là cân cổ giữa bọc lấy cơ ức móng và cơ ức giáp.

Ung thư tuyến giáp xuất phát từ các loại tế bào nang, cận nang, mô liên
kết, tế bào miễn dịch, gồm:






Ung thư thể nhú và thể nhú nang: 80-85%.
Ung thư thể nang: 5-10%.
Ung thư thể tủy:




Cấu trúc trống âm, hoàn toàn là nang dịch.
Nhân thoái hóa nang dạng bọt biển.
Nang hỗn hợp hoặc nhân đặc.
Nhân đặc hoặc hầu như là tổ chức đặc.

Cấu trúc âm:





Trống âm.
Tăng âm hoặc đồng âm.
Giảm âm.
Rất giảm âm.

Hình dạng:
 Chiều rộng lớn hơn chiều cao.
 Chiều cao lớn hơn chiều rộng.
Đường bờ:





Bờ nhẵn

Trong thực hành lâm sàng, nhân giáp ác tính thường có tính chất chắc,
rắn. Tuy nhiên việc thăm khám bằng sờ nắn mang tính chất chủ quan và bị
giới hạn ở những bệnh nhân có nhiều u giáp, u giáp ở sâu [38]. Trong khi đó
siêu âm đàn hồi môdựa trên độ cứng có thể cung cấp giá trị khách quan độ
cứng của mô [39], [19]. Có hai loại siêu âm đàn hồi mô (sóng biến dạng theo


10

chiều dọc- Strain Elastography và sóngbiến dạng ngang- Shear way
elastography) được sử dung trong thực hành lâm sàng [40], [41]. Mặc dù có
nhiều nghiên cứu so sánh giữa siêu âm thường quy và siêu âm đàn hồi mô
trong thực hành lâm sàng quyết định hoặc chẩn đoán cuối cùng thường dựa
trên sự kết hợp giữa siêu âm thường quy và siêu âm đàn hồi mô [37].
 Strain Elastography
Strain elastsography đòi hỏi phải tác dụng một lực từ ngoài vào đầu dò
hoặc lực nén tương tự như áp lực mạch máu với đầu dò kết quả là gây nên sự
biến dạng mô theo cơ chế tác dụng của lực cơ học [42]. Mô biến dạng từ lực
nén được đo đạc và tính tỷ lệ giữa ảnh B - mode và ảnh elastogrphy. Để thu
được ảnh elastography lực tác nén cần liên tục được cung cấp cho đầu dò và
được theo dõi. Hình ảnh biến dạng được đặt chồng lên hình B - mode và mô
cứng được biểu hiện mã hóa từ màu đỏ (mô mềm) đến màu xanh (mô cứng).
Tùy theo cài đặt của máy thang màu được mã hóa ngược lại.

A: Strain elastography:dựa trên sóng biến dạng theo chiều dọc, giá trị siêu âm đàn hồi
biến hình dựa trên nguyên lý mô mềm có độ biến dạng lớn hơn so với mô cứng.

B: Shear wave elastography: Dựa trên sóng biến dạng theo chiều ngang, giá trị siêu âm
đàn hồi sóng biến dạng ngang dựa trên nguyên lý mô cứng có tốc độ dẫn chuyền lớn hơn
mô mềm.

Độ 4

Hình 1.6. Đánh giá định tính của Strain elastography
A:Thang điểm Strain elastograpy theo Rago et al [39]:






Độ 1: biến dạng toàn bộ trong nốt
Độ 2: biến dạng trong phần lớn nốt.
Độ 3: biến dạng chỉ một phần trong nốt.
Độ 4: không có biến dạng trong nốt.
Độ 5: không có biến dạng trong nốt và vùng xung quanh

B: Thang điểm Strain elastography theo Asteria et al [19]


12






Độ 1: biến dạng hoàn toàn trong nốt.
Độ 2: biến dạng phần lớn trong nốt.
Độ 3: phần cứng chiếm gần toàn bộ trong nốt.
Độ 4: Toàn bộ nốt không biến dạng.