1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư lưỡi (UTL) là ung thư phổ biến nhất trong các ung thư vùng
khoang miệng. Nó chiếm từ 20% đến 50% tất cả các khối u ác tính của
khoang miệng và hơn 95% là ung thư biểu mô tế bào vảy [1],[2]. Trong
những thập kỷ gần đây, tỷ lệ mắc UTL đã tăng lên ở hầu hết các nước [2].
Trong đó, quốc gia có tỷ lệ cao nhất ở châu Âu là Pháp với ung thư miệng ở
nam giới chiếm từ 11-16%, khoảng 75% ung thư khoang miệng gặp ở nam
giới (cao gấp 3 lần so với nữ giới), trong đó UTL chiếm tỷ lệ 18% [2],[3]. Tỷ
lệ này cũng khá cao ở các nước Châu Á, đặc biệt là ở khu vực Nam Á và
Đông Nam Á. Trong đó, Ấn Độ là quốc gia có tỷ lệ mắc UTL cao nhất [4].
Theo ghi nhận ung thư của Cơ quan nghiên cứu quốc tế về ung thư (IARC)
năm 2008 cho thấy tỷ lệ mắc ung thư khoang miệng ở Việt Nam là
0,9/100.000 dân, chiếm tỷ lệ 0,8% trong tất cả các loại ung thư [5].
Mặc dù hiện nay có nhiều phương pháp được sử dụng để chẩn đoán
UTL. Tuy nhiên, đa số các phương pháp này chưa thực sự cung cấp đầy đủ
thông tin để chẩn đoán giai đoạn của bệnh, phát hiện sớm ung thư cũng như
theo dõi sau điều trị [6]. Trong khi đó, đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới
chỉ ra rằng Cộng hưởng từ (CHT) là phương pháp có giá trị cao trong việc
phát hiện các tổn thương nhỏ theo nhiều bình diện khác nhau về kích thước,
số lượng, mức độ xâm lấn, đồng thời là phương pháp giúp cho việc lựa chọn
biện pháp điều trị phù hợp nhất, tiên lượng trước khi phẫu thuật và theo dõi
sau điều trị [7],[8],[9]. Hơn nữa, tiến triển của UTL thường nhanh. Di căn
bạch huyết UTL xảy ra khoảng 15-75% ở các bệnh nhân [10]. Trong khi đó,
việc phát hiện và chẩn đoán sớm là rất quan trọng để tăng tỷ lệ sống cho
những bệnh nhân bị bệnh ác tính này [11]. Vì vậy, việc tìm hiểu đặc điểm
hình ảnh và vai trò của CHT là rất quan trọng để xác định xem giá trị trong
chẩn đoán UTL của CHT là như thế nào.




3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu và liên quan định khu của lưỡi
Lưỡi là khối cơ vân chắc, có các sợi cơ vừa chạy theo chiều dọc vừa
chạy theo chiều ngang, các cơ này có khả năng tạo ra các chuyển động rất linh
hoạt, mặt trên lưỡi có nhiều nhú thần kinh vị giác. Lưỡi có chức năng là đưa
thức ăn đến mặt nhai của răng để nhai, nhào trộn thức ăn, đẩy thức ăn vào hầu
để nuốt, thu nhận cảm giác vị giác và phát âm. Lưỡi gồm có hai mặt (trên và
dưới), 2 bờ (phải, trái), 1 đầu nhọn ở phía trước và một đáy ở phía sau [16].
1.1.1. Hình thể ngoài
 Mặt trên: ở chỗ nối 2/3 trước và 1/3 sau có một rãnh hình chữ V,
đầu chữ V quay ra sau, ở đó có lỗ tịt. Ở ngay trước rãnh lưỡi có 9 gai đài, ở
sau rãnh mép dưới niêm mạc có nhiều hạch nhân lưỡi.
 Mặt dưới: niêm mạc mỏng và trơn, có một hãm lưỡi ở đường dọc
giữa đi từ lưỡi đến nền miệng. Ở hai bên hãm và đỉnh cực dưới lưỡi có lỗ của
ống Wharton.
 Phần lưỡi di động được giới hạn ở phía sau bởi các trụ trước của
Amydal và vùng V lưỡi, ở phía bên và phía trước bởi sàn miệng, được tách
biệt ra bởi rãnh lưỡi.
 Lưỡi cố định dính vào mặt trên sụn nắp thanh hầu bởi ba nếp gấp,
một nếp giữa và hai nếp bên, được coi là thành trước của hầu họng.
1.1.2. Cấu tạo
Lưỡi được cấu tạo gồm hai phần: khung lưỡi và các cơ.
- Khung lưỡi: gồm các xương móng và các cân. Các cân gồm hai phần:
cân lưỡi và vách lưỡi. Cân lưỡi nằm theo mặt phẳng đứng ngang, chạy từ thân
xương móng đến lưỡi, cao khoảng 1cm. Vách lưỡi nằm theo mặt phẳng đứng



Hình 1.2: Mạch máu, thần kinh và thành phần liên quan
(Frank H. Netter(2013). Atlat- Giải phẫu người [17])
- Thần kinh
+ Thần kinh vận động: dây hạ thiệt (dây XII) vận động cho tất cả các
cơ của lưỡi trừ cơ trâm lưỡi do dây IX chi phối.
+ Thần kinh cảm giác: ở 2/3 trước của lưỡi: thần kinh lưỡi (nhánh của
thần kinh hàm dưới) tiếp nhận cảm giác thân thể, còn thừng nhĩ của thần kinh
mặt tiếp nhận cảm giác vị giác. Ở 1/3 sau (sau rãnh tận cùng) do thần kinh
thiệt hầu và thần kinh lang thang chi phối.
1.1.4. Bạch huyết
Tuần hoàn bạch huyết của lưỡi rất phong phú, có nhiều vòng nối giữa
mạng lưới dưới niêm mạc với mạng lưới trong cơ và hai bên lưỡi. Cũng vì vậy mà
UTL có khả năng di căn hạch đối bên. Dẫn lưu của lưỡi di động theo hai hướng.


6

- Vùng đầu lưỡi dẫn về hạch dưới cằm.
- 2/3 trước lưỡi dẫn về hạch nhóm sau dưới và hạch cảnh.
- 1/3 sau lưỡi dẫn về các hạch trên của chuỗi hạch nhóm sau dưới
Có sự tiếp nối phong phú ngang qua đường giữa các mạch bạch huyết
của 1/3 sau lưỡi, do đó một khối u ác tính ở một bên dễ di căn sang các hạch
bên đối diện. Nhưng ở 2/3 trước lưỡi có ít mạch tiếp nối ngang nên ít di căn
sang hạch cổ bên đối diện nếu bệnh chưa đến giai đoạn muộn [18].
- Bạch huyết ở vùng đầu cổ chia thành 6 nhóm [19]: nhóm I: nhóm dưới
cằm, nhóm dưới hàm; nhóm II: nhóm cảnh cao (gồm nhóm dưới cơ nhị thân
và nhóm hạch trên gai); nhóm III: nhóm cảnh giữa; nhóm IV: nhóm cảnh
dưới; nhóm V: nhóm sau dưới (gồm nhóm gai giữa, gai dưới và phần sau của
nhóm cổ ngang); nhóm VI: nhóm trước cổ.

kéo dài từ bờ trên trong lợi hàm dưới bên này sang bên đối diện. Đường giữa
kéo dài từ lồi củ xương hàm dưới tới xương móng, nhìn thấy tốt nhất ở mặt
phẳng đứng ngang trên CLVT và CHT [22].

Hình 1.5. Hình vẽ đứng dọc bên trái
và hình ảnh CHT trên xung T1W bên phải [23]


9

Chú thích: cơ cằm móng (gh) và hình dạng cánh quạt của cơ cằm lưỡi
(gg). Cơ hàm móng (mh) kéo dài từ xương hàm dưới tới xương móng và là giá
đỡ sàn miệng.

Hình 1.6. Hình ảnh sàn miệng trên CHT [22]
Hai cơ cằm móng và bụng trước cơ hai bụng của sàn miệng. Cơ cằm
móng nguyên ủy là lồi củ cằm chạy trên cơ hàm móng ở hai bên đường giữa
để bám tận ở xương móng. Hình ảnh rõ nhất ở mặt phẳng đứng dọc trên CHT
là cấu trúc giảm tín hiệu trên T2W. Bụng trước cơ hai bụng ở dưới cơ hàm
móng, thấy rõ nhất trên mặt phẳng đứng ngang [22].
 Khoang dưới lưỡi: không được bao bọc bởi các mạc cân. Thành
phần khoang dưới lưỡi bao gồm bờ trước của cơ móng lưỡi, thần kinh lưỡi,
động tĩnh mạch lưỡi, dây thần kinh thiệt hầu và thần kinh lưỡi, tuyến dưới
lưỡi và ống dẫn, phần sâu của tuyến dưới hàm và ống tuyến dưới hàm
(Wharton) [24].

Hình 1.12. Trên CLVT khoang dưới lưỡi có tỷ trọng thấp trong khi trên
CHT khoang dưới lưỡi là khu vực tăng tín hiệu [24]



Hình 1.8. Tam giác retromolar (RMT) [24]


12

Tam giác retromolar (RMT) là tam giác được tạo bởi nếp gấp niêm mạc
mở rộng ra phía sau từ răng hàm cuối cùng hàm dưới dọc theo ngành xương
hàm dưới tới lồi củ xương hàm trên. Đáy tam giác ở phía sau răng cuối cùng
hàm dưới, đỉnh ở lồi củ xương hàm trên [22].
1.2.2. Giải phẫu CHT của lưỡi
 Các cơ của lưỡi trên CHT: lưỡi di động nằm ở trung tâm của khoang
miệng gồm nhiều cơ được bao bọc bởi tế bào chế nhầy. Ở 2/3 trước của lưỡi
giới hạn phía sau bởi V lưỡi trong khi 1/3 sau của lưỡi gọi là lưỡi cố định là
một phần của hầu họng. Vách ngăn lưỡi chia lưỡi thành hai phần bằng nhau,
bao gồm các cơ nội tại và cơ ngoại lai. Bốn cơ nội tại hình thành nên phần lớn
của lưỡi là cơ dọc trên và dọc dưới, cơ ngang và đứng ngang. Các cơ này đan
vào nhau tạo nên phần trên của lưỡi. Rất khó để đánh giá trên CLVT, nhưng
có thể nhìn rõ được trên CHT (hình 1.9) [22].

Hình 1.9. Hình ảnh giải phẫu lưỡi trên CHT [22]


13

Bốn cơ ngoại lai của lưỡi là cơ cằm lưỡi, cơ móng lưỡi, cơ trâm lưỡi, cơ
khẩu cái lưỡi nhìn thấy rõ nhất trên ảnh CHT chuỗi xung T2W. Chúng có
nguyên ủy từ xương móng, xương hàm dưới, mỏm trâm chũm. Cơ lớn nhất là
cơ cằm lưỡi có hình quạt có nguyên ủy từ lồi củ cằm, nằm trên đường giữa
hàm dưới vòng ra sau lên trên để đan vào với các cơ nội tại. Phía dưới nó bám
vào thân xương móng. Được nhìn thấy rõ trên CHT lớp cắt đứng dọc, đứng

 Giải phẫu nhóm hạch vùng cổ
Phân loại vị trí hạch dựa vào xương móng, sụn nhẫn, tuyến dưới hàm, cơ
ức đòn chũm, bụng trước cơ hai bụng, chỗ lõm cán xương ức.


15

Hình 1.15. Hình ảnh nhóm hạch mặt cắt ngang trên xương móng [25]

Hình 1.5 cho thấy hình ảnh hạch vùng cổ trên CLVT có tiêm thuốc cản
quang tương ứng với hình ảnh CHT, mặt cắt ngang trên xương móng thấy
nhóm IB, IIA, IIB, V, được xác định bởi các đường ngang qua bờ sau tuyến
dưới hàm (đầu mũi tên), bờ sau của cơ ức đòn chũm (dấu *), nhóm IIA và IIB
chia theo tĩnh mạch cảnh (IJV), các hạch nằm phía trước hoặc gần IJV là
hạch IIA.

Hình 1.16. Hình ảnh nhóm hạch mặt cắt ngang, ngang mức xương móng


16

Hình 1.16, CLVT mặt cắt ngang có tiêm thuốc cản quang, ngang mức
xương móng tương ứng với hình CHT: thấy nhóm IA và IB, được xác định
bởi đường giữa của bụng trước cơ hai bụng. Đầu mũi tên chỉ giới hạn sau của
tuyến dưới hàm, dấu (*) chỉ giới hạn sau của cơ ức đòn chũm. (IJV) là tĩnh
mạch cảnh, (Hy) thân xương móng.

Hình 1.17. Hình ảnh nhóm hạch mặt cắt ngang dưới xương móng [25]
Hình 1.17, CLVT có tiêm thuốc cản quang, mặt cắt ngang dưới xương
móng tương ứng với CHT: thấy vị trí nhóm IV, V, VI, được xác định bởi bờ

CHT trong phát hiện hạch cổ di căn. CLVT và CHT phát hiện hạch di căn
với hình ảnh hạch tròn, hoại tử, phá vỡ vỏ và xâm lấn cấu trúc lân cận. Hoại
tử là tiêu chí đáng tin cậy nhất của di căn. Đối với các hạch đồng nhất không
bị hoại tử, tiêu chuẩn kích thước khác nhau bằng cách sử dụng đường kính
lớn nhất theo trục dọc và trục ngắn, nhưng âm tính giả và dương tính giả từ
15-20% vẫn được coi là di căn có thể xảy ra với hạch nhỏ hơn 1cm. Các hạch


18

trong khu vực dẫn lưu bạch huyết của khối u cần được thăm khám chặt chẽ.
Hạch kích thước lớn, phá vỡ vỏ cần được xạ trị sau mổ [22].
 Tiêu chuẩn hạch bất thường:
Hạch bất thường được phân loại dựa trên kích thước, cấu trúc, hình dạng,
đường bờ và vị trí.
- Về kích thước: đánh giá hạch kích thước bất thường là khó bởi có
nhiều tiêu chí đã được báo cáo, từ 7 mm đến 3 cm. Ngoài ra tiêu chuẩn khác
nhau cho các vị trí khác nhau và phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân. Hạch nhóm Ib
và nhóm II thường gặp tăng sản lành tính hơn các nhóm khác, hạch có thể lớn
hơn và nhiều hơn ở nhưng bệnh nhân trẻ. Đo trục ngắn hạch trên mặt cắt
ngang. Trong thực hành lâm sàng kích thước không phải là dấu hiệu đáng tin
cậy của bệnh ác tính. Hạch nhỏ có thể chứa ổ di căn nhỏ và ngược lại hạch
lành tính có thể tăng kích thước do tăng sản hoặc viêm. Kích thước được coi
là điểm cắt thay đổi độ nhạy và độ đặc hiệu phát hiện hạch di căn. Curtin et al
đánh giá độ nhạy và độ đặc hiệu của tiêu chuẩn kích thước khác nhau cho di
căn vùng đầu cổ với điểm cắt hạch 1cm đường kính trục ngắn 88% và 39%,
trong khi điểm cắt hạch 1,5cm có độ nhạy 56% và độ đặc hiệu 84%. Điểm cắt
1cm trục ngắn dẫn đến tỷ lệ âm tính giả cao. Hạch kích thước dưới 1cm vẫn
có thể ác tính , cần kết hợp đánh giá các đặc điểm khác, đặc biệt ở vị trí dẫn
lưu bạch huyết khối u nguyên phát. Nếu các hạch không rõ ác tính trên CLVT

ung thư miệng khác chẳng hạn như ung thư lợi, môi, má, vòm miệng, sàn
miệng. Các bệnh này thường được gọi chung là ung thư khoang miệng [2].
1.4.1. Nguyên nhân gây bệnh
Nguyên nhân chính xác gây ra UTL cho đến nay các nhà khoa học vẫn
chưa có câu trả lời chính xác, nhưng có thể xác định được các yếu tố nguy cơ
gây bệnh đó là:
 Hút thuốc lá và lạm dụng rượu: đã có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng
hút thuốc lá và lạm dụng rượu là yếu tố nguy cơ hàng đầu cho ung thư miệng


20

trong đó có UTL[2],[27]. Rượu và thuốc lá chiếm 75% gánh nặng bệnh tật
của khối u ác tính đường miệng và hầu họng tại châu Âu, châu Mỹ và Nhật
Bản [2],[28]. Theo nghiên cứu của Brian và cộng sự hút thuốc lá và uống
rượu làm tăng nguy cơ mắc ung thư đầu và cổ lên 10-15 lần [29]. Rượu bia
bản chất không có chất gây ung thư, nhưng men rượu có thể là chất kích thích
gây ung thư, thúc đấy các chất gây ung thư xâm nhập vào niêm mạc lưỡi.
Nghiên cứu của Gangane và cộng sự chỉ ra rằng: rượu có tác dụng hiệp đồng
với hút thuốc lá làm tăng nguy cơ bị UTL [30]. Tại Đài Loan một nghiên cứu
tiến cứu cho thấy không có thống kê về sự gia tăng đáng kể nguy cơ ung thư
khoang miệng đối với những người chỉ tiêu thụ rượu đơn thuần nhưng khi kết
hợp với nhai trầu và hút thuốc lá thì nguy cơ này tăng lên 40 lần [31].
 Nhai trầu: nhai trầu cũng được tìm thấy là một yếu tố nguy cơ độc lập
đối với bệnh ung thư miệng [4]. Hạt cau được sử dụng trong nhai trầu được
biết là gây ung thư miệng do sự hiện diện của chất gây ung thư là arecoline
thuộc loại nitrosamines [32]. Người nhai trầu có nguy cơ mắc ung thư miệng
cao gấp 4-5 lần so với người không nhai trầu [3],[5].
 Nhiễm virus: virus cũng đóng một vai trò trong nguyên nhân gây ra
các ung thư khoang miệng [4]. Các virus thường được tìm thấy bao gồm

UTL như: nghề nghiệp ví dụ như làm nông nghiệp OR = 2,5, thu nhập gia
đình thấp và giới tính (nam có nguy cơ cao hơn nữ giới 5,3 lần) [38].
1.4.2. Triệu chứng lâm sàng của UTL
Khoảng 20% của tất cả các trường hợp ung thư biểu mô tế bào vảy của
khoang miệng phát sinh từ lưỡi và khoảng 75% trường hợp này phát sinh từ
2/3 trước của lưỡi (phần miệng) [39]. Mặc dù việc bác sỹ kiểm tra lưỡi của
bệnh nhân để phát hiện ung thư là dễ dàng nhưng thực tế các bệnh nhân đều
đến trong giai đoạn muộn vì giai đoạn đầu bệnh biểu hiện rất mờ nhạt và
thường bị bỏ qua. Do sự dẫn lưu bạch huyết mở rộng của lưỡi nên di căn hạch
là chủ yếu [39],[40]. Khả năng di căn hạch vùng cao từ 15% đến 75% tùy


22

thuộc vào độ xâm lấn của u nguyên phát. Hạch nhóm II có tần suất bị di căn
cao, sau đó đến nhóm I, III, IV. Nói chung mọi nhóm hạch đều có nguy cơ bị
di căn. Di căn hạch 2 bên gặp trong 25% trường hợp [5].
 Giai đoạn đầu [3],[5]:
Giai đoạn này triệu chứng thường nghèo nàn, hay bị bỏ qua.
- Cơ năng: người bệnh thường có cảm giác như có dị vật hoặc xương cá
cắm vào lưỡi, rất khó chịu nhưng qua đi nhanh. Triệu chứng ban đầu thường
là đau, mặc dù có nhiều tổn thương kiểu này có thể là không đau.
- Thực thể:
Khám lưỡi: tìm thấy ở lưỡi có một điểm nổi phồng lên với sự thay đổi
màu sắc, niêm mạc trắng, xơ hóa hoặc tổn thương là vết loét nhỏ. Sờ thấy tổn
thương chắc, rắn không mềm mại như bình thường. Ba loại tổn thương ở giai
đoạn sớm mà có thể chữa khỏi bằng phẫu thuật hoặc tia xạ:
+ Thể nhú sùi: tạo thành thương tổn hình đồng xu, màu ghi hồng, sờ vào
thấy mềm và không thâm nhiễm.
+ Thể nhân: tạo thành một nhân nhỏ cứng, nằm dính dưới niêm mạc, niêm

một chất trắng, sản phẩm của hoại tử ở phía dưới.Việc thăm khám bằng ngón
tay rất quan trọng để đánh giá kích thước, sự xâm lấn vào các tổ chức tiếp
cận: sàn miệng, trụ amydal, amydal.
 Khám hạch: hạch thường cứng nhắc, di động hạn chế. Khám đánh
giá vị trí, kích thước và sự xâm lấn của hạch. Sự di căn hạch theo trình tự từ
hạch bạch huyết gần nhất lan đến những hạch xa hơn. Chặng hạch đầu tiên là
hạch dưới cơ nhị thân sau đó lan chặng hạch dưới cằm, dưới hàm, cảnh cao.
Hiếm gặp các hạch cảnh giữa và dưới.
1.4.3. Chẩn đoán hình ảnh UTL
 Chụp X-Quang
- Chụp xương hàm dưới: đánh giá tổn thương xâm lấn xương.
- Chụp tim phổi: đánh giá di căn.


24

 Siêu âm
Siêu âm qua tam giác dưới hàm đã được sử dụng có hiệu quả cho việc đánh
giá các khối u lưỡi [41]. Siêu âm qua da khó thấy được khối u nhỏ, nhưng đóng
vai trò quan trọng trong xác định sự xâm lấn rộng của u, đặc biệt khi CHT không
có sẵn, trong chống chỉ định chụp CHT, theo dõi sau điều trị [42].
Hình 1.19. Hình siêu âm qua da
ảnh đứng ngang qua không gian
dưới lưỡi thấy tuyến dưới hàm (*)
cơ cằm móng (GH), cơ cằm lưỡi
(G), cơ hàm móng (M), bụng trước
cơ hai bụng (A) [43]

Tuy nhiên có những hạn chế nên khối u nằm ở phần trước của lưỡi có
thể không thấy được khi siêu âm qua da. Siêu âm trong khoang miệng sử

ác tính. Hạch bình thường có mạch máu nguồn gốc từ rốn hạch và phân bố
đều về phía ngoại vi. Hạch di căn có mạch máu ngoại vi chạy dọc theo chu vi
và không có mạch máu ở rốn hạch. Sau khi chiếu xạ siêu âm Doppler năng
lượng góp phần đánh giá mạch máu và phát hiện mạch máu bất thường dựa
trên việc so sánh giữa kết quả cũ và hiện tại. Do đó cần chú ý so sánh giữa kết
quả trước và sau điều trị xạ trị để phát hiện hạch di căn [44]. Siêu âm Doppler
năng lượng có độ nhạy 83% và độ đặc hiệu 98% trong đánh giá hạch di căn,
vượt trội so với độ nhạy và độ đặc hiệu (66% và 92%) thu được bằng áp dụng
tiêu chuẩn kích thước trục lớn hạch. Tuy nhiên sự kết hợp của hai tiêu chí
Doppler năng lượng và kích thước hạch cải thiện độ chính xác chẩn đoán với
độ nhạy 92% và độ đặc hiệu 100%.
 CLVT:
Cắt lớp vi tính (CLVT) là phương pháp tạo ảnh dựa vào tính chất hấp thụ
tia X của vật chất. Đây là phương pháp khảo sát hình ảnh kỹ thuật cao. CLVT