Nghiên cứu sự tuân thủ điều trị của bệnh
nhân bệnh động mạch vành đã được can
thiệp
i
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................................1
Chương 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU .....................................................................................4
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH......................................4
1.2. ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH................................................................11
1.2.1. Các phương pháp điều trị bệnh động mạch vành ...............................................11
1.2.2. Can thiệp động mạch vành bằng phương pháp đặt stent....................................12
1.2.3. Cơ sở của việc tiếp tục điều trị nội khoa sau can thiệp mạch vành....................13
1.2.4. Tóm tắt các điều trị bằng thuốc sau can thiệp mạch vành: ................................19
1.2.5. Các biện pháp điều trị không dùng thuốc...........................................................22
1.3. TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ.............................................................................................23
1.3.1. Khái niệm về tuân thủ điều trị............................................................................23
1.3.2. Các phương pháp đo lường sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân bệnh mạn tính .24
1.3.3. Các yếu tố ảnh hưởng sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân bệnh mạn tính..........27
1.3.4. Những phương pháp giúp tăng tuân thủ điều trị ................................................28
1.4. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN BỆNH MẠCH
VÀNH VÀ SAU CAN THIỆP MẠCH VÀNH ..............................................................29
1.4.1. Các nghiên cứu nước ngoài ...............................................................................29
1.4.2. Các nghiên cứu trong nước ...............................................................................45
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................47
2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU .......................................................................................47
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...................................................................................47
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............................................................................49
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................................59
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ....................................................60
3.2. ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH ...........................................66
3.3. TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC .................................................................71

KẾT LUẬN ........................................................................................................................144
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
iii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BHYT
bảo hiểm y tế
BN
bệnh nhân
CĐTNOĐ
cơn đau thắt ngực ổn định
CTMV
can thiệp mạch vành
ĐMV
động mạch vành
GDSK
giáo dục sức khỏe
HCĐMVC
hội chứng động mạch vành cấp


NC
nghiên cứu
NMCT
nhồi máu cơ tim
RLLM
rối loạn lipid máu
TPHCM
Thành phố Hồ Chí Minh

Bảng 3.18. Liên quan giữa không tuân thủ điều trị với các đặc điểm dân số xã
hội học .............................................................................................................84
Bảng 3.19. Liên quan giữa không tuân thủ điều trị với bệnh cảnh lâm sàng ..86
Bảng 3.20. Liên quan giữa không tuân thủ điều trị với các yếu tố khác .........87
v
Bảng 3.21. Các yếu tố có liên quan với không tuân thủ điều trị bằng phân tích
đa biến .............................................................................................................90
Bảng 3. 22. Phân bố theo tỷ lệ tuân thủ ngừng hút thuốc lá............................91
Bảng 3. 23. Phân bố theo nhận thức phải ngừng hút thuốc lá.........................91
Bảng 3. 24. Phân bố theo loại hoạt động thể lực có chủ đích ........................93
Bảng 3. 25. Tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị về huyết áp ở bệnh nhân tuân thủ hoặc
không tuân thủ điều trị ....................................................................................95
Bảng 3. 26. Lipid và lipoprotein máu lúc xuất viện và lúc khảo sát ...............96
Bảng 3. 27. Lipid và lipoprotein máu ở bệnh nhân tuân thủ hoặc không tuân
thủ điều trị thuốc điều trị rối loạn lipid máu ..................................................97
Bảng 3. 28. Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị đạt mục tiêu điều trị về lipid và
lipoprotein máu ...............................................................................................98
Bảng 4. 29. Tỷ lệ các loại thuốc được ghi toa khi xuất viện ở bệnh nhân bệnh
động mạch vành ............................................................................................105
Bảng 4. 30. Tỷ lệ tuân thủ điều trị Aspirin ở các nghiên cứu .......................113
Bảng 4. 31. Tỷ lệ tuân thủ điều trị ức chế beta ở các nghiên cứu ................116
vi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới ........................................................................60
Biểu đồ 3. 2. Phân bố theo diện bảo hiểm y tế ................................................61
Biểu đồ 3. 3. Phân bố theo biểu hiện lâm sàng ...............................................62
Biểu đồ 3. 4. Phân bố tỷ lệ tăng huyết áp theo nhóm tuổi...............................64
Biểu đồ 3. 5. Phân bố theo loại stent ...............................................................66
Biểu đồ 3. 6. Phân bố theo số stent được đặt ở 1 bệnh nhân...........................67
Biểu đồ 3. 7. Phân bố theo tỷ lệ các loại thuốc được ghi toa khi xuất viện ....67

(WHO, 2004, Geneva). Trong đó, thường gặp là bệnh động mạch vành, với
con số tử vong hàng năm là hơn 7 triệu trường hợp trên toàn thế giới, 515.000
trường hợp tại Hoa Kỳ và 600.000 trường hợp tại các nước Châu Âu [10]. Tại
Việt Nam, theo số liệu của Bộ Y tế bệnh động mạch vành là 1 trong 6 nguyên
nhân tử vong thường gặp [142]. Theo đà phát triển kinh tế và lối sống của
cộng đồng thì dự báo con số này sẽ còn tăng nhanh hơn, do đó cần sớm có
những giải pháp tích cực trong phát hiện và điều trị dự phòng bệnh động
mạch vành.
Trong hơn 3 thập niên qua việc điều trị can thiệp mạch vành qua da ở
bệnh nhân bệnh động mạch vành đã được phổ biến rộng rãi, góp phần mang
lại những cải thiện vượt bậc trong điều trị bệnh động mạch vành. Tuy nhiên,
bản chất của bệnh lý động mạch vành là ngoài việc điều trị giai đoạn cấp hoặc
can thiệp tại chỗ sang thương, bệnh nhân còn cần sự điều trị lâu dài nhằm tiếp
tục điều chỉnh các yếu tố nguy cơ và ngăn chặn tiến trình bệnh lý xơ vữa động
mạch vành. Riêng ở nhóm bệnh nhân đã được can thiệp mạch vành qua da
2
bằng phương pháp đặt stent thì lại có thêm nguy cơ thuyên tắc stent nên càng
cần điều trị chặt chẽ hơn để phòng ngừa biến chứng nguy hiểm này.
Để mang lại hiệu quả điều trị thật sự thì bên cạnh việc ghi toa của bác
sĩ, phải có sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu ở
một số quốc gia cho thấy tỉ lệ tuân thủ điều trị của BN BMV còn rất thấp, chỉ
có 40% bệnh nhân bệnh động mạch vành còn tuân thủ điều trị bộ ba thuốc
aspirin, ức chế beta và thuốc điều trị rối loạn lipid máu [34], trong số 7 bệnh
nhân nhồi máu cơ tim có đặt stent phủ thuốc thì trung bình có 1 bệnh nhân
ngưng clopidogrel trong vòng 30 ngày sau đặt stent [122].
Không tuân thủ điều trị nói chung sẽ làm tăng nhập viện, tăng tái phát
bệnh tật, tăng tỷ lệ tử vong, giảm chất lượng cuộc sống, tổn thất về kinh tế,
33- 69% những bệnh nhân nhập viện có liên quan đến thuốc là do không tuân
thủ dùng thuốc, ước đoán thiệt hại gần 100 tỷ USD mỗi năm tại Mỹ [74],
[97], [109]. Trong khi đó sự tuân thủ điều trị riêng ở bệnh nhân bệnh động

được can thiệp và các yếu tố liên quan.
MỤC TIÊU CỤ THỂ
1. Xác định tỷ lệ tuân thủ điều trị bằng thuốc và các yếu tố liên quan
đến sự không tuân thủ của bệnh nhân bệnh động mạch vành đã được can
thiệp.
2. Xác định tỷ lệ tuân thủ điều trị một số biện pháp không dùng thuốc
của bệnh nhân bệnh động mạch vành đã được can thiệp.
3. Xác định tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị về lipid, lipoprotein máu và huyết
áp ở bệnh nhân tuân thủ điều trị và không tuân thủ điều trị bằng thuốc.
4
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
1.1.1. Tầm quan trọng của bệnh động mạch vành
Ở các nước phát triển, bệnh động mạch vành là nguyên nhân hàng đầu
gây bệnh tật và tử vong. Trên thế giới mỗi năm bệnh động mạch vành gây tử
vong 7,2 triệu người. Tại Hoa Kỳ, bệnh động mạch vành là nguyên nhân gây
tử vong hàng đầu ở người trưởng thành; ước đoán tại đây mỗi năm có hơn
700.000 trường hợp nhồi máu cơ tim (NMCT) mới, 450.000 trường hợp
NMCT tái phát; và khoảng 515.000 trường hợp tử vong do bệnh động mạch
vành. Tỷ lệ mắc trên 100.000 dân và tỷ lệ mới mắc lần lượt là: Pháp (2124 và
3,57%), Đức (3219 và 3,91%), Anh (2175 và 3,69%), Ý (2352 và 4,12%)
[10].
Mặc dù ở nhiều quốc gia phát triển đã có những kế hoạch phòng chống
rất tích cực và bệnh ĐMV đã được kiềm chế đáng kể từ hơn 30 năm qua, tuy


vậy do sự tích lũy tuổi, dân số và tỷ lệ mới mắc nên tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử
vong do bệnh ĐMV vẫn là một trong các bệnh lý chiếm vị trí hàng đầu trong
mô hình bệnh tật.

nhánh bờ nuôi thất phải. Nhánh đầu tiên xuất phát từ ĐMV phải nuôi buồng
thoát thất phải. ĐMV phải cho nhánh nuôi các nút xoang trong 60% trường
6
hợp (40% các trường hợp còn lại nhánh xoang xuất phát từ nhánh nhĩ của
động mạch mũ). Trong trường hợp ĐMV phải chiếm ưu thế, nó sẽ phân ra
nhánh xuống sau ở đoạn xa. ĐMV phải tận cùng bằng nhánh xuống sau còn
ĐMV mũ sẽ cho nhánh sau ni thành sau thất trái. Nhánh xuống sau chạy
trong rãnh liên thất sau, cho ra những nhánh vách ni phần vách liên thất.
Sau khi cho ra nhánh xuống sau, ĐMV phải tiếp tục chạy trong rãnh nhĩ thất
và có tên gọi là đoạn sau bên, cho ra một số nhánh sau thất trái. Từ đoạn sau
bên này ĐMV phải sẽ cho ra nhánh nhĩ thất ni nút nhĩ thất trong 90% các
trường hợp.
1.1.3. Sinh bệnh học
Có nhiều nguyên nhân gây ra bệnh động mạch vành, trong đó


90% là do xơ vữa động mạch (XVĐM), 10% còn lại là do một số
bệnh lý hiếm gặp không gây xơ vữa động mạch. Xơ vữa động mạch
tạo ra chướng ngại làm bít hẹp lòng ĐMV.
- Mối liên quan giữa rối loạn lipid máu và xơ vữa động mạch ở động
mạch vành, vai trò của LDL-C [1], [55], [88].
Tăng cholesterol máu, đặc biệt là LDL-C có vai trò rất quan trọng trong
bệnh sinh xơ vữa động mạch. Các phân tử LDL-C có thể gây độc trực tiếp lên
lớp tế bào nội mơ làm thay đổi tính chất bề mặt của lớp tế bào nội mơ, bộc lộ
những phân tử bám dính trên bề mặt, tăng khả năng bám dính của các bạch
cầu đơn nhân lên bề mặt tế bào nội mơ. Các phân tử LDL-C trong huyết
tương có thể bị oxy hóa bởi các gốc tự do tạo thành các phân tử LDL-C oxy
hóa. LDL-C oxy hóa có thể được vận chuyển ngang qua lớp tế bào nội mơ và
đi vào dưới lớp tế bào nội mơ với số lượng lớn. Các phân tử LDL-C oxy hóa
được nhận biết bởi các thụ thể đặc biệt trên bề mặt các đại thực bào và bị bắt

gây tắc nghẽn hoặc chỉ gây tắc nghẽn thống qua là ngun nhân thường nhất
của cơn đau thắt ngực khơng ổn định và nhồi máu cơ tim khơng có ST chênh
lên, trong khi huyết khối gây tắc nghẽn và có tính ổn định là ngun nhân của


nhồi máu cơ tim có ST chênh lên.
Đây cũng là cơ sở cho việc điều trị chống kết tập tiểu cầu ở bệnh nhân
bệnh động mạch vành.
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV
- Các yếu tố nguy cơ có thể sửa chữa được gồm: rối loạn lipid máu,
tăng huyết áp, hút thuốc lá, đái tháo đường, béo phì, thói quen ít hoạt động
thân thể [1], [22], [93].
- Các yếu tố nguy cơ khơng thể sửa chữa được gồm: tuổi cao, tiền căn
gia đình có người bị bệnh ĐMV sớm, giới nam [1], [93].
Ngồi ra còn một số yếu tố nguy cơ khác như: tăng homocystein, các
yếu tố về đơng cầm máu, viêm nhiễm… [93]
Vai trò của các yếu tố nguy cơ [1], [22], [93]:
- Đái tháo đường (ĐTĐ): Là yếu tố nguy cơ chính và độc lập của
bệnh ĐMV, nó làm tăng nguy cơ mắc bệnh ĐMV lên 3 - 7 lần ở nữ, và 2 - 3
lần ở nam. Nguy cơ tương đối cho tử vong do bệnh mạch vành là 1,5
lần ở nam bò ĐTĐ và 3,3 lần ở nữ bò ĐTĐ so với người không bò
ĐTĐ. Các dữ liệu mới đây cho thấy rằng sang thương động mạch vành ở bệnh
nhân ĐTĐ lan tỏa hơn và ở cả phần xa của động mạch hơn. ĐTĐ thúc đẩy các
biến cố tắc mạch do huyết khối. ĐTĐ cũng đi kèm với tăng hoạt động tiểu cầu
và tăng fibrinogen trong máu, tăng mức độ ức chế hoạt động của
plasminogen, rối loạn chức năng nội mạc cũng hay gặp ở người ĐTĐ hơn.
- Tăng huyết áp: Có mối tương quan rất rõ giữa tăng huyết áp và bệnh
động mạch vành. Bệnh nhân tuổi từ 40-70, huyết áp tâm thu từ 115-185
mmHg, cứ tăng mỗi 20mmHg huyết áp tâm thu thì nguy cơ mắc bệnh động
9

bệnh ĐMV. Tăng triglycerid máu do các VLDL-C có kích thước nhỏ sẽ có
thể gây xơ vữa, các số liệu mới đây đã xác định tăng triglycerid máu là một
yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV [1], [55].
- Béo phì: Ở người béo phì thường hay có các yếu tố nguy cơ
khác đi kèm như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu… Trọng lượng cơ
thể tỉ lệ thuận với cholesterol trong máu, tỉ lệ nghòch với HDL-C.
- Các yếu tố khác :
Tuổi: tuổi càng cao càng tăng các tai biến do xơ vữa động mạch,
càng có thêm các yếu tố nguy cơ khác đi kèm. Tuổi là một yếu tố
nguy cơ mạnh mẽ của bệnh ĐMV. Sự tấn cơng của bệnh mạch vành ở nữ thì
trễ hơn nam từ 10-15 năm, do đó tuổi được xem là yếu tố nguy cơ của bệnh
mạch vành ở nữ là ≥ 55, còn nam là ≥ 45. Nhiều nghiên cứu cho thấy đa số
những bệnh nhân bệnh mạch vành mới phát hiện và đa số tử vong do bệnh
mạch vành là ở nhóm nam hơn 65 tuổi và nữ hơn 75 tuổi [55]. Những người
lớn tuổi sẽ bị xơ vữa động mạch nhiều hơn theo q trình tích tuổi.
Phái: Nam bò bệnh động mạch vành sớm hơn nữ 10-15 năm, dưới
45 tuổi nam bò NMCT 10 lần nhiều hơn nữ. Nam giới ở độ tuổi 35-65 có
nguy cơ bệnh mạch vành tăng dần theo q trình tích tuổi. Trong số bệnh
nhân bệnh mạch vành mới phát hiện có đến 1/3 là nam giới ở độ tuổi trên, và
trong số tử vong do bệnh mạch vành có đến 1/4 là nam giới ở độ tuổi trên.
Những yếu tố nguy cơ chính của bệnh mạch vành ở đối tượng này là rối loạn
lipid máu, tăng huyết áp, hút thuốc lá. Nam giới hay bị béo vùng bụng, điều
đó làm cho họ dễ mắc hội chứng chuyển hóa. Kết quả là những yếu tố nguy
cơ chuyển hóa như tăng cholesterol và triglycerides, HDL-C thấp, và tăng
huyết áp sẽ xuất hiện sớm hơn ở nam giới khi so sánh với nữ. Điều trị nhóm
bệnh nhân này tương tự như các nhóm khác lưu ý tỷ lệ cao mắc hội chứng
chuyển
11
hóa, cần được khuyến cáo thay đổi lối sống mạnh mẽ. Trên 75 tuổi tỷ lệ bệnh
mạch vành ở nữ giống như nam [55].

intervention): dùng bóng nong rộng chỗ bị hẹp, dùng thiết bị cắt mảng xơ
vữa, dùng khung giá đỡ (stent) động mạch vành.
1.2.2. Can thiệp động mạch vành bằng phương pháp đặt stent
Vào năm 1977, Gruntzig đã nghĩ ra và phát triển việc nong động mạch
vành qua da để điều trị cơn đau thắt ngực, Sigwart và Puel đã đặt stent động
mạch vành đầu tiên 1986 [3]. Vào năm 1994, FDA (Cơ quan quản lý thực
phẩm và thuốc Hoa kỳ) công nhận việc dùng stent để điều trị các sang
thương mới ở động mạch vành. Đồng thời dùng các thuốc chống tiểu cầu
(aspirine, clopidogrel, ticlopidine) đã hạ thấp tỉ lệ tắc nghẽn trong stent do
huyết khối. Với kết quả này, chỉ trong vòng 1 năm, số bệnh nhân bệnh động
mạch vành được đặt stent tăng lên rất nhanh. Ngày nay, stent được sử dụng
đến hơn 80% các trường hợp can thiệp động mạch vành. Việc cải tiến các
loại stent và các biện pháp điều trị hỗ trợ cho việc đặt stent đã làm cho stent
trở thành bước ngoặt lớn trong điều trị can thiệp bệnh động mạch vành.
Trong thực hành lâm sàng người ta chia stent thành hai loại chính: stent
thường và stent phủ thuốc. Stent thường ra đời vào năm 1986, và nhanh
chóng được ứng dụng vào thực tế, tuy nhiên sau 1 thời gian sử dụng thì 2030% có hiện tượng tái
hẹp trong stent. Năm 2001 stent thuốc ra đời, đầu tiên
là stent phủ sirolimus (Cypher), sau đó là stent phủ paclitaxel (Taxus năm
2004), kế đó là stent phủ everolimus (Xience V năm 2008). Các nghiên cứu
cho thấy sử dụng stent tẩm thuốc giúp chống tái hẹp trong stent (SIRIUS,
TAXUS III, TAXUS IV, TAXUS V).
13
1.2.3. Cơ sở của việc tiếp tục điều trị nội khoa sau can thiệp đặt stent
động mạch vành
Ở những bệnh nhân bệnh ĐMV dù đã được đặt stent vẫn phải tiếp tục điều
trị nội khoa lâu dài bằng các loại thuốc cơ bản đã được chứng minh nhằm tiếp
tục điều chỉnh các yếu tố nguy cơ và ngăn chặn tiến trình bệnh lý xơ vữa động
mạch vành, tác động vào các tổn thương chưa được can thiệp và toàn bộ hệ
thống ĐMV nói chung.

mạch. Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng nhóm được sử dụng Ramipril đã
giảm được 22% nguy cơ xảy ra các bệnh lý trên so với nhóm dùng giả dược
[143].
Nghiên cứu EUROPA Là một nghiên cứu phân nhóm ngẫu nhiên đa
trung tâm, thực hiện trên 12.218 bệnh nhân bệnh mạch vành. Một nhóm bệnh
nhân được dùng Perindopril và một nhóm bệnh nhân được dùng giả dược. Tất
cả bệnh nhân theo dõi 5 năm. Kết quả nghiên cứu Perindopril làm giảm được
20% nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch so với nhóm dùng giả dược [58].
Nghiên cứu PEACE thực hiện trên 8.290 bệnh nhân có bệnh động
mạch vành ổn định. Bệnh nhân cũng được phân thành 2 nhóm ngẫu nhiên.
Một nhóm cho dùng Trandolapril và một nhóm dùng giả dược. Sau thời gian
theo dõi trung bình 4,8 năm, không có sự khác biệt về tần suất xảy ra các biến
cố tim mạch chính giũa 2 nhóm. Tuy nhiên, với tiêu chí phụ là tử vong hoặc
phải nhập viện vì suy tim thì nhóm dùng Trandolapril thấp hơn một cách có ý
nghĩa thống kê [38].
Qua 3 công trình nghiên cứu trên cho thấy thuốc ức chế men chuyển
giúp ngăn ngừa hiệu quả các biến cố tim mạch xảy ra cho bệnh nhân động
mạch vành, trong đó kể cả bệnh nhân đã được can thiệp mạch vành.
Thuốc điều trị rối loạn lipid máu cho bệnh nhân sau can thiệp đặt stent
động mạch vành[18]:
15
Từ thập niên 1990, đã có nhiều nghiên cứu về statins trong phòng ngừa


thứ phát các biến cố mạch vành. Những công trình nghiên cứu này đều cho
thấy statins giúp giảm nguy cơ biến cố bệnh động mạch vành từ 25-35%:
nghiên cứu 4S [113], CARE [62]….
Nghiên cứu PROVE-IT: nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi, thực hiện trên
4.162 người bị hội chứng động mạch vành cấp. Những bệnh nhân này được
chia thành 2 nhóm: Một nhóm dùng atorvastatin 80mg/ngày và một nhóm

cao, hạ LDL-C đến dưới 70 mg% sẽ có thể làm thoái triển mảng xơ vữa động
mạch vành [103].
.
Tóm lại, statins là thuốc phải có trong chế độ điều trị bệnh nhân sau can
thiệp đặt stent động mạch vành với mục đích phòng ngừa thứ phát các biến cố
bệnh động mạch vành và hy vọng làm thoái triển các mảng xơ vữa khác hiện
có trên toàn bộ thành của động mạch vành.
Thuốc chống kết tập tiểu cầu sau đặt stent động mạch vành:
Ngày nay can thiệp ĐMV qua da là một điều trị hiệu quả đối với bệnh
ĐMV. Phổ biến nhất là đặt stent chiếm 80 - 85% những trường hợp can thiệp
mạch vành qua da. Tuy nhiên, biến chứng đáng sợ nhất sau đặt stent là thuyên
tắc stent cấp tính dẫn đến nhồi máu cơ tim có tỷ lệ tử vong rất cao.


Stent là một vật lạ đối với cơ thể, và cơ thể đáp ứng lại bằng nhiều cách
khác nhau. Đại thực bào tụ tập xung quanh stent, những tế bào cơ vân gần đó
cũng tăng sinh. Sau đặt stent thường thì trong vòng từ 2-4 tuần lớp nội mạc
mạch máu sẽ phát triển và phủ lên bề mặt stent và tránh được hiện tượng tiếp
xúc trực tiếp giữa stent (vật lạ) với tiểu cầu trôi trong dòng máu lưu thông
ngang qua stent, từ đó làm giảm nguy cơ tạo cục máu đông [32]. Tuy nhiên
những thay đổi sinh lý này đối với stent thường gây ra hiện tượng tái hẹp cao,
17
điều này được khắc phục bởi stent phóng thích thuốc, nhưng những loại thuốc
này lại ngăn cản quá trình tái tạo nội mạc, và chính vì vậy lại kéo dài giai
đoạn tiếp xúc trực tiếp giữa stent với tiểu cầu trôi trong dòng máu lưu thông
ngang qua stent, từ đó làm tăng nguy cơ tạo cục máu đông gây thuyên tắc
trong stent muộn đối với stent phủ thuốc [32]. Như vậy, mặc dù stent phủ
thuốc được xem là một tiến bộ y học lớn giúp giảm tỷ lệ tái hẹp trong stent rất
nhiều, nhưng nhiều bằng chứng đã cho thấy là nguy cơ hình thành cục máu
đông cao làm tắc nghẽn stent.

định nhóm IC) và ngay khi có thể ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp (chỉ


định nhóm IB). Tiếp theo sẽ dùng aspirin và clopidogrel 1 tháng sau đặt stent
thường (chỉ định nhóm IA); Đối với stent phủ thuốc dùng liên tục aspirin và
clopidogrel kéo dài 6-12 tháng sau (chỉ định nhóm IC); ở bệnh nhân có hội
chứng mạch vành cấp dùng liên tục aspirin và clopidogrel kéo dài 12 tháng
sau (chỉ định nhóm IB) [127], [133].
- Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch và Trường môn Tim mạch
Hoa Kỳ (ACC/AHA: American College of Cardiology/ American Heart
Association) năm 2007 [135], [136]: bên cạnh dùng aspirin lâu dài, dùng
clopidogrel 75mg mỗi ngày ít nhất 1 tháng sau đặt stent thường (tối thiểu là 2
tuần ở bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao) [136] và dùng kéo dài 12 tháng
sau khi đặt stent phủ sirolimus và stent phủ paclitaxel và lý tưởng cho tất cả
các bệnh nhân sau can thiệp mạch vành qua da mà không có nguy cơ chảy
máu cao. Trong những trường hợp khẩn cấp không thể dùng clopidogrel kéo
dài đến một năm, Cơ quan quản lý thực phẩm và thuốc Hoa kỳ (FDA) khuyến
cáo dùng 3 tháng đối với stent phủ sirolimus và 6 tháng với stent phủ
19
paclitaxel. Thời điểm này các chuyên gia cho rằng việc dùng clopidogrel hơn
một năm chưa được khuyến cáo một cách rõ ràng và sẽ phụ thuộc vào sự cân
nhắc của bác sĩ trên từng bệnh nhân giữa lợi ích mang đến so với những nguy
cơ do dùng thuốc kéo dài. Bệnh nhân sẽ được tư vấn về sự cần thiết và nguy
cơ của việc dùng 2 thuốc chống kết tập tiểu cầu trước khi đặt stent, đặc biệt là
stent phủ thuốc và những điều trị thay thế nếu bệnh nhân không có khả năng
theo đuổi việc dùng 2 loại thuốc chống kết tập tiểu cầu [131], [135].
Theo khuyến cáo của ACC/AHA/SCAI (2009) (Hội Tim mạch,
Trường môn Tim mạch và Hội Tim mạch can thiệp Hoa Kỳ: American
College of Cardiology/ American
Heart Association/ Society for