BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI THẾ ANH

ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG
CỦA NGƯỜI BỆNH UNG THƯ THANH QUẢN
TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI THẾ ANH

ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG
CỦA NGƯỜI BỆNH UNG THƯ THANH QUẢN
TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT
Chuyên ngành: Tai Mũi Họng
Mã số: 62.72.01.55


Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1 TỔNG QUAN ................................................................................ 3
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VỀ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA
BỆNH NHÂN UNG THƯ THANH QUẢN. ......................................... 3
1.1.1.Nước ngoài......................................................................................... 3
1.1.2.Việt Nam ............................................................................................ 4
1.2.GIẢI PHẪU THANH QUẢN ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ UNG
THƯ THANH QUẢN............................................................................. 5
1.3.SINH LÝ THANH QUẢN ...................................................................... 8
1.3.1.Chức năng nói .................................................................................... 8
1.3.2.Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới. ............................................ 10
1.3.3.Chức năng điều hòa hoạt động hô hấp............................................. 10
1.4.PHÂN ĐỘ VÀ PHÂN GIAI ĐOẠN BỆNH UNG THƯ THANH
QUẢN ................................................................................................... 11
1.5.ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THANH QUẢN ................................................ 12
1.5.1.Phẫu thuật......................................................................................... 13
1.5.2.Xạ trị. ............................................................................................... 17
1.5.3.Hóa trị. ............................................................................................. 18


1.6.KHÁI NIỆM VỀ “CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG” VÀ “CHẤT
LƯỢNG CUỘC SỐNG LIÊN QUAN ĐẾN SỨC KHỎE”. ................ 18
1.7.CÁC CÔNG CỤ ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA
BỆNH NHÂN UNG THƯ THANH QUẢN. ....................................... 21
1.8.CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ
THANH QUẢN SAU ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT .............................. 22
1.8.1.Biến đổi chất lượng cuộc sống sau vi phẫu thuật qua đường

THƯ THANH QUẢN SAU ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT. .................... 55
3.3.1.Nhóm laser. ...................................................................................... 55
3.3.2.Nhómcắt thanh quản bán phần ........................................................ 60
3.3.3.Nhóm cắt thanh quản toàn phần. ..................................................... 65
3.4.ĐỐI CHIẾU CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA BỆNH NHÂN UNG
THƯ THANH QUẢN TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT ................... 70
3.4.1.Nhóm laser ....................................................................................... 71
3.4.2.Nhóm TQBP .................................................................................... 74
3.4.3.Nhóm TQTP .................................................................................... 77
Chương 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 82
4.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU. .. 82
4.1.1.Tuổi và giới. ..................................................................................... 82
4.1.2.Trình độ học vấn. ............................................................................. 82
4.1.3.Phân bố nhóm nghề nghiệp.............................................................. 83
4.1.4.Phân bố TNM................................................................................... 83
4.1.5.Tỷ lệ thực hiện phẫu thuật nạo vét hạch cổ. .................................... 84
4.1.6.Xạ trị hỗ trợ sau mổ. ........................................................................ 84
4.2.CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ
THANH QUẢN TRƯỚC ĐIỀU TRỊ. .................................................. 84


4.3. BIẾN ĐỔI CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA BỆNH NHÂN UNG
THƯ THANH QUẢN SAU ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT. .................... 86
4.3.1.Nhóm laser. ...................................................................................... 86
4.3.2.Nhóm cắt thanh quản bán phần. ...................................................... 89
4.3.3.Nhóm cắt thanh quản toàn phần. ..................................................... 97
4.4.ĐỐI CHIẾU CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA BỆNH NHÂN
UNG THƯ THANH QUẢN TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT . 107
4.4.1.Nhóm laser. .................................................................................... 107
4.4.2.Nhóm TQBP. ................................................................................. 109

EORTC :

chất lượng cuộc sống
European Organization for Research and Treatment of
Cancer

FACIT :

Functional Assessment of Chronic Illnesses Therapy

TLM

:

Vi phẫu thuật qua đường miệng có sử dụng laser

TQBP

:

Thanh quản bán phần

TQTP

:

Thanh quản toàn phần

UTTQ :



Bảng 3.16: Đối chiếu điểm CLCS chung và 5 khía cạnh chức năng
nhóm LASER trước và sau phẫu thuật ........................................ 71
Bảng 3.17: Đối chiếu điểm CLCS (các khía cạnh triệu chứng)
nhóm LASER trước và sau phẫu thuật ........................................ 73
Bảng 3.18: Đối chiếu điểm CLCS chung và 5 khía cạnh chức năng
nhóm TQBP trước và sau phẫu thuật........................................... 74
Bảng 3.19: Đối chiếu điểm CLCS (các khía cạnh triệu chứng)
nhóm TQBP trước và sau phẫu thuật........................................... 76
Bảng 3.20: Đối chiếu điểm CLCS chung và 5 khía cạnh chức năng
nhóm TQTP trước và sau phẫu thuật ........................................... 78
Bảng 3.21: Đối chiếu điểm CLCS (các khía cạnh triệu chứng)
nhóm TQTP trước và sau phẫu thuật ........................................... 80
Bảng 4.1: So sánh các chỉ số CLCS của nhóm laser với y văn thế giới ......... 88
Bảng 4.2: So sánh các chỉ số CLCS của nhóm TQBP với y văn thế giới ...... 95
Bảng 4.3: So sánh các chỉ số CLCS của nhóm TQTP với y văn thế giới..... 100


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi của BN theo nhóm nghiên cứu.............................. 47
Biểu đồ 3.2: Phân bố trình độ học vấn của BN theo nhóm nghiên cứu.......... 48
Biểu đồ 3.3: Phân bố về nghề nghiệp của nhóm BN nghiên cứu ................... 49
Biểu đồ 3.4: Biến đổi một số chỉ số triệu chứngchính của nhóm laser
sau phẫu thuật ........................................................................... 59
Biểu đồ 3.5: "CLCS chung" và 5 khía cạnh chức năng của nhóm laser ......... 60
Biểu đồ 3.6: Biến đổi một số chỉ số triệu chứng chính của nhóm TQBP ....... 64
Biểu đồ 3.7: "CLCS chung" và 5 khía cạnh chức năng của nhóm TQBP ...... 65
Biểu đồ 3.8: Biến đổi một số chỉ số triệu chứng chính của nhóm TQTP ....... 69
Biểu đồ 3.9: "CLCS chung" và 5 khía cạnh chức năng của nhóm TQTP ...... 70


phương pháp điều trị phù hợp cho bản thân mình, đồng thời giúp BN cải thiện
khả năng thích nghi và hòa nhập với cuộc sống sau điều trị[5],[6].
Ung thư thanh quản (UTTQ) là bệnh lý khối u ác tính xuất phát từ các tế
bào thuộc cấu trúc thanh quản. Bệnh chiếm khoảng 1,1% tổng số các ung thư
nói chung, là loại ung thư thường gặp ở vùng đầu mặt cổ[7]. Thống kê năm


2

2012 toàn thế giới có khoảng 157.000 người mắc và khoảng 83.400 người tử
vong vì UTTQ[8]. Điều trị UTTQ kinh điển chủ yếu là phẫu thuật, còn xạ trị
và hóa trị có thể được sử dụng hỗ trợ, bổ sung cho phẫu
thuật[9],[10],11],[12]. Các tiến bộ về phương pháp điều trị giúp tăng tỷ lệ
sống thêm cho BN, hiện nay tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 5 năm của UTTQ đạt
khoảng 50 - 60%[9],[10]. Tuy nhiên sau phẫu thuật cấu trúc thanh quản của
BN bị biến đổi ở nhiều mức độ khác nhau, từ đó chức năng của thanh quản
cũng bị ảnh hưởng. Phẫu thuật UTTQ cũng có thể gây biến đổi vẻ bề ngoài
của BN, từ đó gây ảnh hưởng về mặt thẩm mỹ. Những biến đổi về cấu trúc
giải phẫu, về chức năng cũng như về thẩm mỹ nêu trên có thể ảnh hưởng đến
CLCS của BN UTTQ trong thời gian sống thêm sau điều trị. Nhiều nghiên
cứu trên thế giới đã chỉ ra những ảnh hưởng của phẫu thuật điều trị UTTQ lên
CLCS của BN ở các khía cạnh thể lực, tâm lý cảm xúc và tương tác xã hội
như: rối loạn giọng nói, giảm khả năng giao tiếp bằng lời nói, rối loạn nuốt,
giảm khả năng ăn uống, giảm khả năng cảm nhận khứu giác - vị giác, khó thở,
ho, giảm khả năng hòa nhập xã hội, mất việc làm hoặc phải thay đổi công
việc, dễ bị sang chấn tâm lý, tăng nguy cơ trầm cảm[13],[14],[15],[16].
Những thông tin về CLCS sau điều trị này rất quan trọng và là một trong các
căn cứ để BN ra quyết định lựa chọn phương pháp điều trị, đồng thời cũng
giúp nhân viên y tế lập kế hoạch tư vấn tâm lý và phục hồi chức năng cho BN
sau điều trị. Tuy nhiên ở Việt Nam cho đến nay chưa có nghiên cứu nào được

lội và các hoạt động dưới nước của BN sau cắt TQTP và ảnh hưởng của
những hạn chế đó lên CLCS của BN[19].
 Năm 1991, Jay và cs đã nghiên cứu các di chứng sau phẫu thuật cắt
TQTP (cụ thể là những thay đổi về nói, nuốt, thở, bơi lội, hoạt động xã
hội, tình dục) trên 65 BN UTTQ, trong đó BN tự đánh giá mức độ ảnh
hưởng của từng di chứng lên CLCS. Các tác giả đã chỉ ra sự cần thiết
phải có một thang đánh giá toàn diện CLCS của BN UTTQ ở nhiều
khía cạnh khác nhau: hoạt động thể chất, tâm lý, chức năng xã hội[20].
 Năm 1993, Aaronson và cs từ EORTC đã công bố Bộ câu hỏi đánh giá
CLCS của BN ung thư nói chung (EORTC-C30) và phụ lục kèm theo
là Bộ câu hỏi đánh giá CLCS của BN ung thư vùng đầu mặt cổ
(EORTC-H&N35)[21].


4
 Năm 1998, Hammerlid và cs đã sử dụng bộ câu hỏi EORTC-C30 và
H&N35 để đánh giá CLCS của 57 BN UTTQ sau xạ trị[22].
 Năm 2001, Muller và cs đã sử dụng bộ câu hỏi EORTC-C30 và
H&N35 để đánh giá CLCS của 124 BN UTTQ sau điều trị phẫu thuật
hoặc xạ trị[23].
 Năm 2006, Olthoff và cs đã sử dụng bộ câu hỏi EORTC-C30 để đánh
giá CLCS của 146 BN UTTQ sau điều trị phẫu thuật hoặc xạ trị[24].
Từ 2006 đến nay, càng ngày càng có nhiều nghiên cứu về CLCS của BN
UTTQ được công bố trên y văn thế giới.
1.1.2.Việt Nam
Một số nghiên cứu chính đã được công bố như sau:
 Năm 2004: Phạm Sỹ Hoãn và Huỳnh Bá Tân đã báo cáo về UTTQ và
vấn đề phục hồi tiếng nói sau phẫu thuật UTTQ tại khoa Tai Mũi Họng
Bệnh viện Đà Nẵng[25].
 Năm 2007: Phạm Tuấn Cảnh đã nghiên cứu sử dụng prosthesis khí –

kết nối gián tiếp bởi các cơ, màng và dây chằng. Niêm mạc bao phủ toàn bộ
khung sụn - cơ - dây chằng và tạo thành lòng ống thanh quản.
Khung sụn của thanh quản gồm ba sụn đơn (sụn giáp, sụn thượng thiệt
và sụn nhẫn) và ba đôi sụn (sụn phễu, sụn sừng và sụn chêm, trong đó sụn
sừng và sụn chêm thường không hằng định). Sụn thượng thiệt, sụn sừng, sụn
chêm và nửa trên của sụn phễu được cấu tạo bởi mô sụn xơ đàn hồi, vì vậy
không bị cốt hóa theo tuổi. Sụn giáp, sụn nhẫn và nửa dưới của sụn phễu được
cấu tạo bởi mô hyalin, có độ cứng cao hơn và có thể cốt hóa theo tuổi[33].
Khung sụn của thanh quản được kết nối với nhau và kết nối với xương
móng bởi một hệ thống các màng, nếp, dây chằng và cơ: màng giáp móng,
màng tứ giác, nón đàn hồi (màng nhẫn - thanh âm), màng và dây chằng giáp
nhẫn, dây chằng tiền đình, dây chằng thanh âm, các dây chằng thượng thiệt,
nếp phễu thượng thiệt, nếp tiền đình và nếp thanh âm. Các cơ của thanh quản
được chia thành hai nhóm: nhóm cơ ngoại lai (nối thanh quản với các cấu trúc
xung quanh, làm chuyển động toàn bộ thanh quản, cụ thể là kéo thanh quản
lên xuống trong quá trình phát âm và nuốt) và nhóm cơ nội thanh quản (chỉ
bám tận vào các sụn của thanh quản, khi cơ co sẽ tạo một số chuyển động đặc
hiệu của các sụn và nếp thuộc thanh quản, làm đóng - mở lỗ vào thanh quản,


6
đóng – mở khe thanh môn hoặc thay đổi độ căng của dây thanh âm)[34].
Các nhà lâm sàng thường chia thanh quản thành 3 tầng: thượng thanh môn,
thanh môn và hạ thanh môn.
 Thượng thanh môn: đi từ thượng thiệt đến hết thanh thất, gồm mặt
thanh quản của thượng thiệt, hai nếp phễu thượng thiệt, hai nếp tiền
đình, thanh thất và hai sụn phễu.
 Thanh môn: đi từ sàn buồng thanh thất xuống tới mặt phẳng ngang nằm
dưới và cách bờ tự do của nếp thanh âm 1cm. Thanh môn gồm hai nếp
thanh âm, mép trước và vùng liên phễu.

thanh môn tiếp xúc với các mô cạnh thanh quản, vì vậy UTTQ sau khi lan đến
khoang cạnh thanh môn cũng có thể vượt qua khoang này ra ngoài sụn giáp
và lan dưới niêm mạc xoang lê. Khoang cạnh thanh môn được coi là ranh giới
phân giai đoạn ung thư, nếu UTTQ đã lan vào khoang cạnh thanh môn thì
thường gây cố định dây thanh sụn phễu (phân độ từ T3 trở lên) và không còn
chỉ định cắt TQBP.
Bạch huyết của thanh quản được dẫn lưu bởi các hệ thống mạch nông
(trong niêm mạc) và hệ thống mạch sâu (dưới niêm mạc). Hệ thống mạch sâu
đổ vào hai chuỗi bên (chuỗi cảnh và hạch bạch huyết cạnh khí quản) và chuỗi
giữa (các hạch trước thanh quản và hạch trước khí quản). Việc nắm vững các
đường dẫn lưu bạch huyết của thanh quản có ý nghĩa quan trọng để chẩn đoán
và điều trị hạch cổ di căn trong ung thư thanh quản.
Một số hàng rào giải phẫu ngăn chặn sự lan tràn tại chỗ của UTTQ là:
sụn giáp, sụn nhẫn, màng giáp móng, màng tứ giác, nón đàn hồi.
Một số điểm yếu qua đó UTTQ dễ lan tràn ra xung quanh: dây chằng
mép trước, màng giáp nhẫn, sụn thượng thiệt, dây chằng giáp thượng thiệt,
khoang trước thượng thiệt, khoang cạnh thanh môn[34].
1.3.SINH LÝ THANH QUẢN

Thanh quản ở loài người có các chức năng chính là: chức năng nói, bảo vệ
đường hô hấp dưới và tham gia điều hòa hoạt động hô hấp[33],[36],[37].
1.3.1.Chức năng nói
Giọng nói là một điểm đặc biệt chỉ có ở loài người và giúp phân biệt


9
con người với các loài động vật khác. Giọng nói bao gồm ba cấu phần: tạo
âm, cấu âm và cộng hưởng. Thanh quản tham gia vào cả ba cấu phần đó và
giữ vai trò quan trọng nhất trong việc tạo âm, cụ thể là khi luồng hơi đi từ
phổi phế quản lên qua thanh môn làm rung niêm mạc dây thanh sẽ phát ra âm.

1.3.2.Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới.
Thanh quản hoạt động giống như một van thắt ở cửa ngõ vào đường hô
hấp dưới, ngăn không cho các vật lạ, thức ăn, nước bọt xâm nhập vào khí
quản, phế quản và phổi. Chức năng này được thực hiện bởi 4 cấu trúc: thượng
thiệt, nếp phễu thượng thiệt, hai băng thanh thất và hai dây thanh, 4 cấu trúc
này tạo thành hàng rào bảo vệ 4 lớp. Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới
của thanh quản còn thể hiện ở phản xạ ho. Ho là phản xạ của cơ thể giúp tống
đờm nhày và các vật lạ ra khỏi đường hô hấp dưới (khí quản, phế quản, phổi)
và đảm bảo sự thông thoáng của các phế nang. Động tác ho gồm 3 thì: ở thì
đầu (thì hít vào) thanh quản mở rất rộng để tạo luồng khí hít vào nhanh và
sâu; ở thì tiếp theo (thì nén) thanh môn đóng thật chặt và các cơ thở ra được
kích hoạt để nén khí trong đường hô hấp dưới; thì 3 (thì đẩy ra) thanh quản
mở nhanh đột ngột để luồng khí thoát ra với lưu lượng lớn (6 đến 10 lít/giây)
có thể đẩy đờm nhày và các vật lạ ra khỏi đường hô hấp dưới.
1.3.3.Chức năng điều hòa hoạt động hô hấp.
Thanh quản là cửa ngõ vào đường hô hấp dưới, khi lòng thanh quản
thông thoáng thì dòng không khí có thể lưu thông dễ dàng vào phổi và ra môi
trường ngoài. Khi cơ thể cần tăng trao đổi khí, các thụ thể ở niêm mạc thanh
quản sẽ nhận cảm tín hiệu và điều chỉnh để cơ nhẫn phễu sau co mạnh hơn
làm thanh môn mở rộng hơn. Thanh quản cũng cảm nhận và kiểm soát để
ngừng hoạt động thở trong lúc thực hiện động tác nuốt. Các tổn thương thanh
quản do viêm phù nề, do khối u, chấn thương hoặc do sẹo dính đều có khả
năng làm hẹp lòng thanh quản và gây khó thở ở các mức độ khác nhau.


11
Chức năng đóng kín thanh môn và tạo áp lực dương ở hạ thanh môn
(nghiệm pháp Valsalva): luồng khí được hít vào phổi sau đó thở ra trong lúc
thanh môn vẫn khép chặt tạo áp lực dương ở hạ thanh môn, áp lực này được
truyền xuống khoang bụng giúp thực hiện động tác rặn. Nghiệm pháp

hai dây thanh di động
bình thường
khối ung thư lan vào
vùng thượng thanh
môn và/hoặc hạ
thanh môn, và/hoặc
hạn chế di động dây
thanh

khối ung thư
nằm trong giới
hạn của vùng
hạ thanh môn

khối ung thư lan rộng hơn
khối ung thư
một cấu trúc giải phẫu của
lan vào thanh
thượng thanh môn, lan ra
môn, di động
thanh môn hoặc lan ra các
hai dây thanh
cấu trúc lân cận vùng thượng
bình
thường
thanh môn nhưng chưa làm
hoặc giảm
cố định dây thanh
khối ung thư nằm trong giới hạn của thanh quản, gây cố định dây
thanh và/hoặc xâm lấn một trong các vùng sau: vùng sau nhẫn phễu,

cổ đối bên/hai bên với kích thước nhỏ hơn 6cm.

N2a:

1 hạch cổ to cùng bên, đường kính lớn nhất từ 3cm đến 6cm.

N2b:

nhiều hạch cổ cùng bên với kích thước đều nhỏ hơn 6cm.

N2c:

hạch cổ đối bên/hai bên với kích thước nhỏ hơn 6cm.

N3:

hạch cổ kích thước lớn nhất lớn hơn 6cm.

Di căn xa được phân giai đoạn như sau:
Mx:

không đánh giá được di căn xa.

M0:

không có di căn xa.

M1:

có di căn xa.

đoạn tiến xa và không còn khả năng phẫu thuật: điều trị hóa xạ đồng thời hoặc
điều trị hỗ trợ triệu chứng[38].
1.5.1.Phẫu thuật
Điều trị phẫu thuật UTTQ có thể được chia thành các nhóm: phẫu thuật
lấy bỏ khối u tại chỗ, phẫu thuật lấy bỏ hạch di căn tại vùng (nạo vét hạch cổ)
và các phẫu thuật điều trị hỗ trợ triệu chứng (ví dụ: mở khí quản).
Trong nhóm phẫu thuật lấy bỏ khối u tại chỗ, có thể liệt kê các kỹ thuật sau:
 Vi phẫu thuật thanh quản qua đường miệng có sử dụng laser (TLM).
 Phẫu thuật thanh quản qua đường miệng, có sử dụng cánh tay robot
 Phẫu thuật cắt một phần thanh quản (cắt TQBP):
 Mở sụn giáp cắt dây thanh
 Cắt TQBP đứng dọc (kiểu trán bên hoặc kiểu trán trước)
 Cắt TQBP ngang trên thanh môn
 Cắt TQBP ngang trên nhẫn
 Phẫu thuật cắt TQTP
Hiện nay, trong điều kiện cụ thể ở Việt Nam, chỉ có các kĩ thuật sau
đang được sử dụng phổ biến:
 Vi phẫu thuật thanh quản qua đường miệng có sử dụng laser.
 Cắt TQBP: Mở sụn giáp cắt dây thanh hoặc cắt TQBP ngang trên nhẫn.
 Cắt TQTP.
*Vi phẫu thuật qua đường miệng có sử dụng laser (TLM):
Phẫu thuật này sẽ cắt bỏ khối ung thư cùng với một phần hoặc toàn bộ
dây thanh, có thể cắt cả mấu thanh bên bệnh, mép trước, một phần dây thanh