BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=======

TRẦN THỊ HUYỀN NGA

§¸nh gi¸ chÊt lîng cuéc sèng
cña bÖnh nh©n ung th biÓu m« tÕ bµo gan
b»ng bé c©u hái FACT- Hep
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: NT 62722050
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
GS.TS. Đào Văn Long

HÀ NỘI - 2015
MỤC LỤC


PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


Tại Việt Nam, do điều kiện kinh tế và do tình trạng gia tăng nhanh
chóng các bệnh ung thư, CLCS của nhóm bệnh nhân này chưa được quan tâm
đúng mức. Hiện nay, đối với nhóm bệnh nhân UTBMTBG, chưa có nghiên
cứu nào đánh giá về CLCS của bệnh nhân được thực hiện.


6

Vì các lý do nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá chất
lượng cuộc sống của bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan bằng bộ câu
hỏi FACT- Hep” với 2 mục tiêu:
1.
Đánh giá CLCS của bệnh nhân UTBMTBG bằng bộ câu hỏi FACT – Hep.
2.
So sánh CLCS của bệnh nhân UTBMTBG theo giai đoạn Child pugh và Barcelona bằng bộ câu hỏi FACT – Hep.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học UTBMTBG
UTBMTBG là một trong các ung thư thường gặp. Theo GLOBOCAN
(2012), UTBMTBG đứng thứ 5 về tỉ lệ mắc trên toàn thế giới. Các nước đang
phát triển có tỉ lệ mắc UTBMTBG cao hơn các nước phát triển, chiếm tới
83% trong số 782000 ca mới mắc. Trong đó, Việt Nam thuộc khu vực Đông
Á và Đông Nam Á, có tỉ lệ mắc hiệu chỉnh theo tuổi cao nhất, lần lượt là
khoảng 31 và 22 trên 100000 dân [2].
UTBMTBG chiếm khoảng 9.1% các ca tử vong do ung thư, trong đó tỉ
lệ tử vong/ mắc chung là 95% và tỉ lệ này theo khu vực cũng tương tự. Do đó,
khu vực Đông Á và Đông Nam Á cũng là nơi có số tử vong cao nhất [2].
Trước đây, thời gian sống thêm trung bình của UTBMTBG không cao
do thời gian đầu bệnh nhân hầu hết không có triệu chứng, chỉ phát hiện khi

gánh nặng cho bệnh nhân, gia đình và xã hội.
1.2. Triệu chứng lâm sàng
UTBMTBG giai đoạn sớm thường không có triệu chứng lâm sàng.
Triệu chứng chỉ xuất hiện vào giai đoạn muộn, khi u lớn chiếm chỗ nhu mô
gan lành gây ảnh hưởng đến chức năng gan hay khi u xâm lấn các cấu trúc
xung quanh. Tuy nhiên triệu chứng ở giai đoạn này cũng không đặc hiệu, rất
dễ nhầm lẫn với các bệnh gan mạn tính khác. Ngày nay, sự phát triển của các


8

biện pháp sàng lọc đối tượng nguy cơ cao và sự tiến bộ của các phương pháp
cận lâm sàng đã giúp chẩn đoán nhiều bệnh nhân UTBMTBG ở giai đoạn
sớm, chưa có triệu chứng.
1.2.1. Triệu chứng cơ năng
Bệnh nhân có thể hoàn toàn không có triệu chứng gì, chỉ phát hiện ung
thư gan khi đi khám định kì, hoặc tình cờ siêu âm ổ bụng phát hiện khối u
gan. Giai đoạn này bệnh nhân cũng có thể chỉ gặp các triệu chứng không đặc
hiệu như mệt mỏi, ăn kém, đầy bụng, đau tức hạ sườn phải, sốt nhẹ…
Giai đoạn muộn hơn, các triệu chứng thường gặp cũng không đặc hiệu
giống các bệnh ung thư nói chung, như gầy sút cân nhiều, mệt mỏi nhiều, ăn
kém, chướng bụng, ỉa chảy, đau hạ sườn phải, khối u to chèn ép hay di căn
gây khó thở.
1.2.2. Triệu chứng thực thể
Ở giai đoạn đầu, có thể không phát hiện được triệu chứng nào trên bệnh
nhân. Giai đoạn sau có thể phát hiện gan to với đặc điểm bờ không đều, mật
độ chắc, ấn có thể đau, nghe có thể thấy tiếng thổi do tăng sinh mạch. Triệu
chứng khác hay gặp là cổ chướng, thường là cổ chướng dịch tiết hay dịch
máu, có thể tìm thấy tế bào ung thư trong dịch cổ chướng. Tuần hoàn bàng hệ,
xuất huyết tiêu hóa khi u xâm lấn chèn ép mạch cửa. Vàng da khi suy gan hay

Các dấu hiệu của khối u trên siêu âm có thể là khối giảm âm, tăng âm
hay hỗn hợp. Các hình ảnh này không đặc hiệu, nên siêu âm chỉ được coi là
một phương pháp sàng lọc, giúp phát hiện khối u trong gan. Ngoài ra, dùng
siêu âm có thể xác định được kích thước, vị trí khối u, mức độ chèn ép của
khối u với đường mật, mạch máu. Siêu âm cũng đánh giá các bệnh lý gan
nền như xơ gan và các biến chứng của nó như tăng áp lực tĩnh mạch cửa,
cổ chướng…Những điều này giúp lựa chọn các biện pháp điều trị cho bệnh


10

nhân, cũng như giúp thực hiện các biện pháp điều trị can thiệp chính xác,
an toàn hơn.
1.3.2.2. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
Phương pháp chụp CLVT áp dụng trong chẩn đoán UTBMTBG là
chụp CLVT xoắn ốc 3 pha. Đối với chẩn đoán UTBMTBG, phương pháp này
có độ nhạy 67,5% và độ đặc hiệu 92,5% [15]. Độ nhạy giảm dần theo kích
thước khối u. Với u trên 2 cm, u 1 - 2 cm, u dưới 1 cm, độ nhạy lần lượt là
100%, 60% và 43% [16].
Trên CLVT, hình ảnh điển hình của UTBMTBG là khối ngấm thuốc
nhanh thì động mạch, thải thuốc nhanh thì tĩnh mạch và thì muộn. CLVT
cũng giúp đánh giá xâm lấn mạch, từ đó giúp đánh giá giai đoạn ung thư gan
để lựa chọn điều trị. Mặt khác, CLVT là phương pháp giá trị trong việc theo
dõi đáp ứng sau điều trị khối ung thư.
1.3.2.3. Cộng hưởng từ (CHT)
Trong một phân tích gộp của Colli A năm 2006, CHT có độ nhạy là
80,6% và độ đặc hiệu là 84,8% [15]. Hình ảnh UTBMTBG trên CHT là khối
giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2, ngấm thuốc nhanh thì động
mạch và thải thuốc nhanh thì tĩnh mạch, thì muộn. Ngoài ra, CHT có pha
Diffusion cho thấy khối u tăng tín hiệu.

cho kết quả độ nhạy là 90 - 95% và độ đặc hiệu là 91 - 93% [20].
Các đặc điểm của tế bào ung thư gan trên tế bào học gồm: tế bào kích
thước to nhỏ khác nhau, đứng riêng rẽ hay từng bè gợi lại cấu trúc tế bào gan;
có thể có các giọt mật trong nguyên sinh chất; nhân tế bào lớn, kiềm tính, có
thể có nhân quái, nhân chia, có nhiều hạt nhân, nhân không điển hình; xuất
hiện các hốc sáng bên trong bào tương, các thể vùi ưa acid hoặc bazơ.


12

1.3.3.3. Mô bệnh học
Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán ung thư. Tuy nhiên, do
tính chính xác cao của tế bào học và sự khó được chấp nhận của bệnh nhân
đối với thủ thuật sinh thiết, đối với UTBMTBG, sinh thiết làm mô bệnh học
chỉ làm trong số ít trường hợp. Độ chính xác phụ thuộc vào người làm sinh
thiết, vị trí, kích thước u và kinh nghiệm của nhà giải phẫu bệnh. Độ nhạy của
phương pháp là 70 - 90% [10].
Mô bệnh học UTBMTBG có đặc điểm tế bào tương tự như mô tả tế bào
học, ngoài ra còn mô tả được sự sắp xếp của các tiểu thùy thành thể bè, thể
ống tuyến, thể nhú, thể đảo hay thể không điển hình.
1.4. Chẩn đoán xác định
Khai thác kĩ tiền sử về viêm gan B, C, viêm gan mạn, xơ gan, nghiện
bia rượu và đánh giá toàn trạng, tình trạng gan, cổ chướng, vàng da, xuất
huyết dưới da. Các xét nghiệm bổ sung như ALT, AST, GGT, albumin,
bilirubin, đông máu, HbsAg và anti - HCV (nếu dương tính định lượng HBV DNA hoặc HVC - RNA) và chụp Xquang tim phổi thẳng hoặc CLVT phổi sẽ
giúp củng cố chẩn đoán.
•
-

Chẩn đoán xác định:

1-2 cm

U < 1cm

*H/a điển hình với 2pp

*H/a điển hình với 1pp

*H/a điển hình với 1pp +
aFP > 200ng/ml

*H/a ko điển hình + aFP
> 400 ng/ml

1.5. Chẩn đoán giai đoạn UTBMTBG
Có nhiều bảng phân loại như phân loại theo TNM, phân loại theo Okuda,
phân loại theo Barcelona…, trong đó phân loại giai đoạn theo Barcelona được
áp dụng rộng rãi nhất.
•

Phân loại giai đoạn theo Barcelona [9]:
+ Giai đoạn rất sớm (giai đoạn O): thể trạng tốt, Child Pugh A, u 1 khối
< 2 cm, chưa xâm lấn mạch và chưa di căn.
+ Giai đoạn sớm (giai đoạn A): thể trạng tốt, Child Pugh A - B, số khối u
≤ 3 khối, kích thước u ≤ 3 cm, chưa xâm lấn mạch hay chưa di căn.
+ Giai đoạn phát triển (giai đoạn B): thể trạng tốt, Child Pugh A - B, u
lớn hoặc nhiều khối, nhưng chưa xâm lấn mạch, chưa di căn.
+ Giai đoạn muộn (giai đoạn C): thể trạng trung bình, Child Pugh A - B,
u xâm lấn tĩnh mạch cửa, di căn.
+ Giai đoạn cuối: thể trạng kém, Child Pugh C, di căn xa và xâm lấn mạch.

1.6.2. Ghép gan
Ghép gan là phương pháp lí tưởng nhất để loại trừ hoàn toàn khối u gan.
Tuy nhiên, chỉ một số ít bệnh nhân nằm trong chỉ định ghép gan. Thêm nữa,
các khó khăn về nguồn gan và chi phí điều trị ghép và sau ghép, nên hiện nay
ở nước ta, ghép gan mới chỉ được thực hiện ở con số rất ít bệnh nhân.
Chỉ định ghép gan theo tiêu chuẩn Milan, tức là bệnh nhân có một khối
u kích thước ≤ 5 cm, hoặc nhiều khối thì số khối không quá 3, mỗi khối kích
thước ≤ 3 cm mà không thích hợp với chỉ định phẫu thuật.


16

Ghép gan cho kết quả tỉ lệ sống sau 5 năm của nhóm bệnh nhân nằm
trong tiêu chuẩn Milan là 65 - 87% [25]. Sau ghép gan, nguy cơ tái phát ung
thư là hạn chế lớn nhất của phương pháp này và việc sử dụng thuốc ức chế
miễn dịch là điều gây ảnh hưởng chủ yếu cho bệnh nhân. Các biến chứng
thường gặp sau ghép là nhiễm trùng, chảy máu, suy gan, viêm gan, tắc mạch,
thải ghép cấp… đều là các biến chứng rất nguy hiểm [26].
1.6.3. Điều trị tại chỗ
1.6.3.1. Đốt nhiệt bằng sóng cao tần (Radiofrequency ablation- RFA)
Đốt nhiệt bằng sóng cao tần (ĐSCT) là phương pháp điều trị triệt để khối
ung thư đang được áp dụng rất rộng rãi do chỉ một tỉ lệ nhỏ bệnh nhân phù
hợp với cắt gan hoặc đủ điều kiện để ghép gan. ĐSCT được chứng minh đơn
giản, ít xâm lấn, hiệu quả cao và có thể kết hợp với các phương pháp khác để
giảm giai đoạn ung thư gan, giúp người bệnh đủ tiêu chuẩn để vào danh sách
ghép gan. Đây là phương pháp dùng sóng cao tần phá hủy khối u và tổ chức
xung quanh bằng nhiệt. Một mạch điện khép kín được tạo ra bởi nguồn phát,
điện cực, kim và điện cực phân tán. Với dòng điện xoay chiều, ở đầu kim
bằng kim loại đã được định vị trong khối u nhờ hỗ trợ của siêu âm hay CLVT,
các ion sẽ va đập, nóng lên và sinh nhiệt để phá hủy u. Tại khoa Tiêu hóa –

Nghiên cứu của Lencioni trên 206 bệnh nhân, tỉ lệ sống sau 1 năm, 3
năm và 5 năm lần lượt là 97%, 67% và 41%, còn tỉ lệ tái phát u lần lượt là
14%, 49% và 81% [30]. Đối với tác dụng kiểm soát tái phát u, các nghiên cứu
cho thấy tỉ lệ tái phát u của ĐSCT thấp hơn nhóm tiêm cồn qua da [31]. Do
vậy, Hội gan mật châu Âu khuyến cáo, với khối u nhỏ hơn 2 cm, hiệu quả của
2 phương pháp ĐSCT và tiêm cồn qua da là như nhau, nhưng với khối u từ 2
đến 5 cm, ĐSCT được chỉ định do kiểm soát tại chỗ tốt hơn.
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Đào Văn Long trên 81 bệnh nhân được
ĐSCT cho kết quả thời gian sống thêm của nhóm điều trị ĐSCT đơn thuần là
36,8 ± 4.5 tháng, tỉ lệ sống sau 1 năm, 2 năm và 3 năm lần lượt là 78,6 %,
62.8% và 51.4%, còn nhóm ĐSCT kết hợp với nút mạch cho thời gian sống
thêm là 32 ± 2.3 tháng, tỉ lệ sống sau 1 năm, 2 năm, 3 năm lần lượt là 92,3%,
69,7% và 45% [28].

d.

Biến chứng
Các biến chứng bao gồm tai biến liên quan đến khối u, tai biến liên quan
đến gan, các tai biến khác và các tác dụng phụ. Tai biến liên quan đến khối u


18

bao gồm u tiến triển nhanh, di căn theo đầu kim, di căn vào phúc mạc và vỡ
khối u. Tai biến liên quan đến gan gồm rò mật, áp xe gan, huyết khối tĩnh
mạch cửa, tĩnh mạch gan, tụ máu dưới bao gan, suy gan. Các tai biến khác
như tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, nhồi máu phổi, viêm phổi, cổ
chướng, nhiễm trùng, thủng tạng rỗng. Hiện nay, các biến chứng liên quan
đến việc đốt khối u sát các tạng hoặc ở vị trí khó tiếp cận có thể được khắc
phục bằng kĩ thuật bơm dịch màng phổi hay màng bụng. Các tác dụng phụ

Tiêm acid acetic qua da (Percutaneous acetic acid injection – PAAI)
được dùng khi trong khối u có nhiều vách ngăn. Khi khối u to lên thường có
sự tăng hình thành các vách mà bản chất là collagen, trong khi acid acetic có
khả năng ngấm qua các vách ngăn này mà cồn không qua được. Do đó, sử
dụng acid acetic làm tăng khả năng làm hoại tử khối có nhiều vách. Ngoài ra
một số hóa chất như acid chlohydric và natri hydroxide cũng được sử dụng để
phá hủy u.
1.6.4. Nút mạch hóa chất qua động mạch (Transarterial chemoembolization
therapy - TACE)
Hiện tại, các phương pháp nút mạch hóa chất đang được sử dụng gồm có
nút mạch qua động mạch (transarterial embolization – TAE), hóa trị qua động
mạch (transarterial chemotherapy), nút mạch hóa chất qua động mạch
(transarterial chemoembolization therapy- TACE) và nút mạch xạ trị qua
động mạch (transarterial radioembolization). TACE là phương pháp tiếp cận
động mạch gan qua đường động mạch đùi, bơm vào động mạch gan các hóa
chất gây độc tế bào trộn với lipiodol, rồi nút mạch nuôi u, tiêu diệt tế bào ung
thư và gây hoại tử khối u. Đây là phương pháp nút mạch hóa chất được sử
dụng phổ biến nhất.


20

a.

Chỉ định
Nút mạch hóa chất qua động mạch (TACE) được chỉ định cho các khối u
có tăng sinh mạch ở bệnh nhân ở giai đoạn trung bình Barcelona B, tức là
khối u lớn hoặc nhiều khối, nhưng thể trạng và chức năng gan của bệnh nhân
còn tốt, Child Pugh A – B [10].



21

1.6.5. Điều trị xạ trị
Điều trị xạ trị UTBMTBG là phương pháp sử dụng các hạt vi cầu gắn
chất phóng xạ đưa vào khối u qua đường động mạch gan gây phá hủy khối u
mà ít ảnh hưởng đến nhu mô gan lành và toàn thân. Chất phóng xạ được sử
dụng phổ biến nhất cho phương pháp này là Yttrium – 90, với kĩ thuật đưa vi
cầu phóng xạ vào khối u tương tự như nút mạch hóa chất. Điều trị vi cầu
phóng xạ được lựa chọn khi bệnh nhân chờ ghép gan, hay bệnh nhân ung thư
gan nhiều khối, hay có chống chỉ định với TACE. Phương pháp này bước đầu
đã được thực hiện tại Việt Nam, nhưng nhược điểm lớn khi lựa chọn cho bệnh
nhân là chi phí còn quá cao so với mức sống chung của người dân.
1.6.6. Điều trị toàn thân
Ngày nay, các tiến bộ về khoa học kĩ thuật đã giúp các nhà khoa học tìm
hiểu cơ chế gây bệnh đến mức phân tử. Quá trình hình thành ung thư là sự
biến đổi các gen mà bản chất là các yếu tố tăng trưởng, các thụ thể bề mặt,
các con đường dẫn truyền tín hiệu và các yếu tố điều hòa sự phát triển, biệt
hóa và chết theo chương trình của tế bào. Đối với UTBMTBG, nhiều yếu tố
đã được chứng minh góp phần vào cơ chế sinh bệnh như yếu tố tăng trưởng
nội mô mạch máu, yếu tố tăng trưởng nội mô, con đường tín hiệu Ras
MAPK… Sorafenib là thuốc điều trị toàn thân duy nhất hiện nay được chứng
minh là có tác dụng kéo dài thời gian sống thêm của bệnh nhân UTBMTBG
do tác động đến nhiều yếu tố trong cơ chế sinh bệnh. Theo khuyến cáo của
Hội Gan mật châu Âu, sorafenib được dùng cho bệnh nhân ung thư giai đoạn
muộn (Barcelona C) hay các khối u không thể chỉ định điều trị tại chỗ mà
chức năng gan còn tốt [38].


22


CLCSLQĐSK có thể phân nhóm các đối tượng dựa vào tình trạng sức khỏe,
hướng dẫn can thiệp để cải thiện tình hình của họ và ngăn chặn hậu quả
nghiêm trọng hơn. Giải thích và công bố những dữ liệu này có thể giúp xác
định các nhu cầu cho chính sách y tế và pháp luật, giúp phân bổ nguồn lực,
hướng dẫn xây dựng kế hoạch chiến lược, và theo dõi hiệu quả của các can
thiệp cộng đồng rộng lớn.
1.7.3. Các công cụ đo lường CLCS
Các công cụ đo lường CLCSLQĐSK giúp cho việc có thể chứng minh
một cách khoa học về tác động của sức khỏe lên CLCS.
Một số công cụ được sử dụng rộng rãi như SF - 12 và SF - 36 (Medical
Outcomes Study Short Forms), SIP (Sickness Impact Profile), và
QOWBS(Quality of Well-Being Scale)…
Hệ thống đo lường FACIT (Functional Assessment Chronic Illness
Therapy) và FACIT.org (www.facit.org) là hệ thống quản lý phân phối các
thông tin liên quan đến hành chính, chấm điểm và giải thích của một loạt các
câu hỏi để đo lường CLCSLQĐSK cho những người có bệnh mãn tính. Bộ
câu hỏi đầu tiên của FACIT, FACT - G (Functional Assessment Illness
Therapy - General) được phát triển để đánh giá CLCS của bênh nhân ung thư
đã được sử dụng trong hàng trăm nghiên cứu trên toàn thế giới. Kể từ khi
công bố FACT - G năm 1993, FACIT đã phát triển hơn 50 bộ câu hỏi, dịch
chúng sang hơn 60 ngôn ngữ. Trong khi ung thư vẫn là một trọng tâm lớn,
FACIT cũng đã phát triển các công cụ đánh giá sự mệt mỏi, sự hài lòng điều
trị, đời sống tinh thần của bệnh nhân mắc các bệnh mãn tính khác [42].
1.7.4. CLCS liên quan đến sức khỏe của bệnh nhân UTBMTG
Đối với UTBMTBG, một bệnh không chữa khỏi được và điều trị chủ
yếu để giảm tốc độ tiến triển bệnh, kéo dài thời gian sống và duy trì cho bệnh


24


được ứng dụng cho tất cả các bệnh nhân bị bệnh mạn tính, không chỉ cho
bệnh gan mật, do đó tính đặc hiệu cho đánh giá bệnh nhân gan mật không
cao. Sau này, các phần riêng cho các bệnh và phương pháp điều trị khác nhau
cũng được phát triển thêm để đánh giá CLCS đặc hiệu cho từng bệnh [46].
1.7.5.2. FACT - Hep
Từ tháng 6 năm 1997 đến tháng 4 năm 1998, bảng điểm FACT- Hep
được hình thành và đánh giá. FACT - Hep là phiên bản đặc hiệu cho ung thư
gan mật thuộc hệ thống đo lường FACIT [47]. Nó bao gồm bộ câu hỏi FACTG gồm 27 câu hỏi chia làm 4 phần như trên đã trình bày và thêm vào đó là 18
câu hỏi tập trung đánh giá triệu chứng và CLCS của bệnh nhân ung thư gan
mật. Tất cả các công cụ đánh giá CLCS đặc hiệu bệnh của hệ thống FACT
đều gồm có FACT- G và phần riêng đặc hiệu cho bệnh đó. Các câu hỏi trong
đó được chia theo mức điểm từ 0 đến 4, với tổng chung cao hơn và điểm từng
phần cao hơn là chỉ ra CLCS tốt hơn. Cùng với EORTC QLQ-C30, FACTHep là một trong các công cụ được sử dụng nhiều nhất trong số 45 nghiên cứu
về CLCS của bệnh nhân ung thư gan mật, với 14 nghiên cứu, 5 thử nghiệm
pha I/II, 2 thử nghiệm pha III [45].