TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN

NGUYỄN THỊ HẢI VÂN

GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI
TỈNH SƠN LA TẠI CÁC CƠ SỞ Y TẾ TUYẾN TỈNH

CHUYÊN NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ VÀ CHÍNH SÁCH

MÃ NGÀNH: 8340410

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS. MAI VĂN BƯU

HÀ NỘI - 2018


LỜI CAM ĐOAN
Tôi đã đọc và hiểu về các hành vi vi phạm sự trung thực trong học thuật. Tôi
cam kết bằng danh dự cá nhân rằng nghiên cứu này do tôi tự thực hiện và không vi
phạm yêu cầu về sự trung thực trong học thuật. Tôi xin cam đoan luận văn thạc sỹ:
« Giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La tại các cơ sở y tế
tuyến tỉnh », được thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Mai Văn Bưu, là
công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các dữ liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn
là trung thực, chính xác, các tài liệu trích dẫn có nguồn gốc rõ ràng. Kết quả nghiên
cứu chưa từng được công bố dưới bất kì hình thức nào. Tôi tự nghiên cứu, khảo sát
và thực hiện./.
Học viên

Nguyễn Thị Hải Vân

BẢO HIỂM XÃ HỘI...............................................................................................1
1.1. Bảo hiểm y tế.....................................................................................................1
1.1.1. Khái niệm bảo hiểm y tế...........................................................................1
1.1.2. Đặc điểm của bảo hiểm y tế......................................................................1
1.1.3. Vai trò của bảo hiểm y tế..........................................................................3
1.2. Giám định bảo hiểm y tế...................................................................................7
1.2.1. Khái niệm giám định bảo hiểm y tế..........................................................7
1.2.2. Mục tiêu của giám định bảo hiểm y tế......................................................7
1.2.3. Nội dung giám định bảo hiểm y tế tại các cơ sở y tế................................9
1.2.4. Những yếu tố ảnh hưởng đến giám định bảo hiểm y tế..........................15
1.3. Kinh nghiệm giám định bảo hiểm y tế của một số địa phương....................18
1.3.1. Kinh nghiệm của một số địa phương.......................................................18
1.3.2. Bài học rút ra về giám định bảo hiểm y tế cho Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La......22
CHƯƠNG 2: PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ
CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH TẠI CÁC CƠ SỞ Y TẾ TUYẾN TỈNH
TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ SƠN LA............................................................24
2.1. Phòng giám định bảo hiểm y tế thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La..........24
2.1.1 Quá trình hình thành và phát triển của Phòng Giám định Bảo hiểm y tế
thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La...................................................................24
2.1.2 Bộ máy giám định bảo hiểm y tế của Phòng Giám định Bảo hiểm y tế thuộc
Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La.............................................................................24
2.1.3. Kết quả giám định bảo hiểm y tế của Phòng Giám định bảo hiểm y tế tại các
cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La giai đoạn 2012 – 2017..........27
2.2. Các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La...........................30
2.3. Thực trạng giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh tại các cơ sở
y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La....................................................36


2.3.1. Thực trạng về kiểm tra các thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các
cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La..........................................36

3.3.2 Kiến nghị với Sở y tế tỉnh Sơn La............................................................71
3.3.3 Kiến nghị với Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La.............................................71
KẾT LUẬN............................................................................................................72
TÀI LIỆU THAM KHẢO.......................................................................................73


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt
BHYT

Viết đầy đủ
Bảo hiểm y tế


DANH MỤC BẢNG BIỂU, SƠ ĐỒ, HỘP
BẢNG
Bảng 2.1

Tình hình khám chữa bệnh BHYT tại các bệnh viện tuyến tỉnh trên địa
bàn thành phố Sơn La giai đoạn 2012 – 2017.......................................28

Bảng 2.2

Tình hình giám định BHYT giai đoạn 2012 – 2017.............................29

Bảng 2.3

Tình hình khám chữa bệnh BHYT giai đoạn 2012 – 2017 tại Bệnh viện
đa khoa tỉnh Sơn La..............................................................................31


SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2. 1. Sơ đồ bộ máy giám định BHYT của Phòng giám định BHYT BHXH tỉnh
Sơn La..................................................................................................25
HỘP
Hộp 2.1

Phỏng vấn về công tác kiểm tra thủ tục hành chính tại nơi tiếp đón bệnh
nhân đến khám chữa bệnh....................................................................39


1

MỞ ĐẦU

1. Tính cấp thiết của đề tài nghiên cứu
Bảo hiểm y tế là một chính sách lớn, mang ý nghĩa nhân đạo và có tính chia
sẻ cộng đồng sâu sắc, được Đảng, Nhà nước ta hết sức coi trọng và luôn đề cao
trong hệ thống chính sách an sinh xã hội. Bảo hiểm y tế do Nhà nước tổ chức thực
hiện, nhằm huy động sự đóng góp của cộng đồng, chia sẻ nguy cơ bệnh tật và giảm
bớt gánh nặng tài chính của mỗi người khi ốm đau, bệnh tật, tạo nguồn tài chính hỗ
trợ cho hoạt động y tế, thực hiện công bằng và nhân đạo trong lĩnh vực bảo vệ và
chăm sóc sức khoẻ nhân dân. Trong tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm y tế,
công tác giám định có một vị trí rất quan trọng. Kết quả giám định là căn cứ pháp lý
để cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện việc thanh quyết toán chi phí khám, chữa
bệnh bảo hiểm y tế với các cơ sở khám chữa bệnh, đồng thời là cơ sở để đánh giá
chất lượng cung cấp dịch vụ y tế, bảo vệ quyền lợi của người bệnh. Thông qua công
tác giám định, sẽ phát hiện và ngăn ngừa các biểu hiện lạm dụng hoặc trục lợi quỹ
bảo hiểm y tế, đảm bảo việc thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
đúng theo các chế độ tài chính hiện hành, đảm bảo quyền lợi của người có thẻ bảo
hiểm y tế, tổng kết đánh giá tình hình tổ chức thực hiện đồng thời đề xuất, kiến nghị

tỉnh Sơn La tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh” làm luận văn thạc sỹ chuyên ngành Quản
lý kinh tế và chính sách.
2. Tổng quan các công trình nghiên cứu
Trong quá trình nghiên cứu, đã có nhiều công trình nghiên cứu khoa học viết
về vấn đề giám định bảo hiểm y tế như:
+ Nghiên cứu của Đồng Thị Kim Xuyến “Nâng cao hiệu quả công tác giám
định bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Bắc Kạn giai đoạn 2015- 2020” năm 2015. Trên
cơ sở nghiên cứu công tác giám định bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Bắc Kạn, tác
giả đã làm rõ thực trạng giám định trên địa bàn tỉnh Bắc Kạn, đặc biệt là những khó
khăn của công tác giám định trên địa bàn một tỉnh nghèo, có đặc điểm về dân cư,
địa hình tương đồng với tỉnh Sơn La, và đã đề xuất các giải pháp cụ thể để hoàn
thiện công tác giám định trên địa bàn tỉnh Bắc Kạn.
+ Nghiên cứu của Phạm Thị Tuyết Mỹ “Nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ
khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Sơn La giai đoạn 2017-2021”, thực


3
hiện năm 2017. Nghiên cứu này tập trung vào các nguyên nhân gây mất cân đối quỹ
bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Sơn La, một trong những nguyên nhân đó là công tác
giám định bảo hiểm y tế, từ đó đưa các giải pháp cải thiện.
+ Nghiên cứu của Nguyễn Đồng Thông về “Hoàn thiện quy trình giám định
và quản lý đối tượng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Quảng Ninh” thực hiện năm
2004. Nghiên cứu đã đề cập một phần rất quan trọng về những vấn đề chung trong
công tác khám chữa bệnh và quy trình giám định hiện hành, mối quan hệ giữa cơ
quan Bảo hiểm xã hội và các cơ sở y tế, chỉ ra các điểm yếu của các vấn đề trên để
đưa ra giải pháp cải thiện.
+ Luận văn thạc sỹ của Trần Quốc Quỳnh về “Quản lý nguồn giám định viên
BHYT tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La”, Trường Đại học kinh tế Quốc dân năm
2017. Luận văn này tập trung vào nghiên cứu một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến
giám định bảo hiểm y tế là đội ngũ giám định viên.

Yếu tố ảnh hưởng đến
giám định Bảo hiểm y tế

Nội dung giám định Bảo

Mục tiêu giám định bảo

hiểm y tế của Bảo hiểm xã hiểm y tế của Bảo hiểm xã

của Bảo hiểm xã hội tỉnh
hội tỉnh
- Yếu tố thuộc Bảo hiểm xã - Kiểm tra thủ tục khám

hội tỉnh
- Đánh giá sự hợp lý của

hội.

chữa bệnh

việc cung cấp dịch vụ y tế

- Nhóm yếu tố từ môi

- Kiểm tra, đánh giá các chỉ cho người tham gia bảo

trường bên ngoài.

định điều trị của cơ sở y tế


thực hiện vào tháng 04+05/2018 để nắm bắt các thông tin về giám định bảo hiểm y


5
tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La. Mỗi đối tượng luận văn sẽ thực hiện đối với 5
đối tượng.
- Xử lý số liệu:
+ Số liệu thứ cấp được xử lý bằng phương pháp tổng hợp, phân tích, so sánh.
6. Kết cấu của luận văn
Ngoài phần mở đầu, kết luận, danh mục bảng biểu, danh mục tài liệu tham
khảo, phụ lục; nội dung chính được chia thành ba chương như sau:
Chương 1: Cơ sở lý luận về giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội.
Chương 2: Phân tích thực trạng giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội
tỉnh tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La.
Chương 3: giải pháp hoàn thiện giám định bảo hiểm y tế tại các cơ sở y tế
tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La


1

CHƯƠNG 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ GIÁM ĐỊNH
BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI

1.1. Bảo hiểm y tế
1.1.1. Khái niệm bảo hiểm y tế
BHYT là một bộ phận cấu thành của pháp luật về an sinh xã hội, BHYT là
hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe và là một trong
9 nội dung của BHXH được quy định tại Công ước 102 ngày 28/6/1952 của Tổ
chức Lao động Quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp

ro, ốm đau, thậm chí sự đóng góp của cả đời người không đủ cho một lần chi phí
khi mắc bệnh hiểm nghèo. Trong trường hợp đó cộng đồng xã hội sẽ giúp đỡ thông
qua quỹ BHYT. Đóng BHYT là sự chi trả cho chính mình, khi khoẻ thì người ốm
chi dùng, còn khi đau ốm thì được sự đóng góp của cả cộng đồng chăm sóc. Đó là
tinh thần: "mình vì mọi người, mọi người vì mình". BHYT không nhằm mục đích
kiếm lời, chỉ nhằm san sẻ rủi ro, gánh nặng chi phí cho người bệnh, thể hiện sự đùm
bọc lẫn nhau khi có khó khăn xảy ra, thể hiện sự văn minh của nền kinh tế - xã hội.
- Thứ ba, việc triển khai BHYT liên quan chặt chẽ đến toàn bộ ngành y tế kể
cả y bác sỹ, cơ sở vật chất kỹ thuật, cơ chế hoạt động của ngành y tế. Bởi vì người
tham gia bảo hiểm đóng tiền BHYT cho cơ quan BHYT nhưng cơ quan bảo hiểm y
tế không trực tiếp đứng ra tổ chức khám chữa bệnh cho người được bảo hiểm khi họ
gặp rủi ro, ốm đau mà cơ quan BHYT chỉ là trung gian thanh toán chi phí KCB cho
người tham gia thông qua hợp đồng khám chữa bệnh với các cơ sở y tế. Vì vậy việc
triển khai BHYT liên quan chặt chẽ đến toàn bộ ngành y tế.
- Thứ tư, BHYT góp phần cùng với các loại hình bảo hiểm con người khác
khắc phục nhanh chóng những hậu quả xảy ra đối với con người. Vì vậy nó luôn
được chính phủ các nước quan tâm.
- Thứ năm, BHYT còn góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và
điều trị, nâng cấp các cơ sở y tế, từ đó làm cho chất lượng phục vụ của ngành y tế
không ngừng nâng cao. Trong khi nguồn ngân sách nhà nước đầu tư cho y tế còn rất
eo hẹp thì việc huy động các nguồn vốn khác bổ sung cho chi tiêu của ngành còn
triển khai rất chậm và thiếu đồng bộ. Việc thu viện phí chỉ thu được khối lượng rất


3
ít song lại tạo rất nhiều khe hở cho các loại tiêu cực phát triển, dẫn đến một thực tế
là trong khi bệnh nhân phải tăng phí tổn khám chữa bệnh, đầu tư của ngân sách nhà
nước không hề được giảm bớt mà bệnh viện vẫn xuống cấp. Bên cạnh đó, việc khai
thác các nguồn đóng góp của dân, của các tổ chức kinh tế, nguồn viện trợ trực
tiếp...chậm được thể chế hoá và chưa hoà chung vào ngân sách y tế làm hạn chế

đồng bảo hiểm y tế, buộc họ phải làm việc theo quy định trong hợp đồng.
*) Bảo hiểm y tế là một hoạt động giúp cho người tham gia BHYT giải quyết
được khó khăn về kinh tế khi ốm đau.
Mọi người trong xã hội ai cũng muốn có một sức khoẻ tốt. Song không phải
lúc nào cũng mạnh khoẻ mà cũng có khi bị ốm đau. Nhờ có bảo hiểm y tế, người
lao động an tâm được phần nào về sức khoẻ cũng như kinh tế, họ đã có một phần
như là quỹ dự phòng của mình giành riêng cho vấn đề chăm sóc sức khoẻ. Sự an
tâm này làm cho người lao động có một tinh thần tốt để lao động sản xuất, tạo ra
của cải vật chất cho chính bản thân họ và sau đó là cho xã hội, từ đó góp phần đẩy
mạnh sự phát triển của xã hội.
Mặt khác, xã hội phát triển thì nhu cầu của con người ngày càng cao. Cuộc
sống khi đã đựoc cải thiện và nâng cao, vấn đề sức khoẻ sẽ được mọi thành viên của
xã hội cũng như các quốc gia quan tâm, đẩy mạnh sự phát triển y tế tạo điều kiện
cho BHYT phát triển nhanh và hoàn thiện. Khi bảo hiểm y tế càng hoàn thiện thì nó
sẽ bộc lộ được tính ưu việt của nó làm cho nhu cầu bảo hiểm y tế của người dân
càng cao. Khi xảy ra ốm đau cuộc sống sẽ gặp nhiều khó khăn vì vậy tham gia bảo
hiểm y tế sẽ giúp người bệnh giải quyết được một phần khó khăn đó do chi phí
khám chữa bệnh đã được cơ quan bảo hiểm y tế thay mặt thanh toán với các cơ sở
KCB. Vì vậy sẽ giúp cho họ nhanh chóng khắc phục hậu quả và kịp thời ổn định
cuộc sống, tạo cho họ một niềm lạc quan trong cuộc sống. Bảo hiểm y tế và vấn đề
chăm sóc sức khoẻ luôn có mối liên hệ chặt chẽ với nhau.
Ở các nước kinh tế phát triển, nhu cầu về Bảo hiểm y tế rất cao:
- Ở Đức có khoảng 6.5 triệu người tham gia bảo hiểm y tế tư nhân (tự
nguyện), gần 5 triệu người tham gia bảo hiểm y tế nhà nước, hàng năm có khoảng
15 triệu đến 17 triệu người tham gia bảo hiểm y tế tư nhân đi du lịch nước ngoài.
- Ở Pháp, bảo hiểm y tế mang tính bắt buộc, hiện có khoảng 96.2% dân số
tham gia.


5


6
- Bổ sung qua tiếp nhận hay viện trợ
Thời gian qua, hoạt động bảo hiểm y tế đã góp phần vào kinh phí y tế không
phải là nhỏ. Theo đà phát triển của bảo hiểm y tế, dự báo tới đây kinh phí đầu tư
cho ngành y, cho khám chữa bệnh sẽ chuyển dần sang quỹ bảo hiểm y tế.
Ở các nước công nghiệp phát triển, nguồn đầu tư cho y tế chủ yếu là qua bảo
hiểm y tế. ở Pháp tỉ lệ đó là 97 %, ngân sách Nhà nước chỉ cấp 3%.
Đối với lĩnh vực y tế, ai cũng có nhu cầu đầu tư cho sức khoẻ của chính bản
thân mình với năng lực hiện có. Nếu tìm được cơ chế hoạt động đúng đắn cho bảo
hiểm y tế chắc chắn chúng ta sẽ huy động được nguồn đầu tư có tiềm năng rất lớn
này. Việc khai thác đầu vào của bảo hiểm y tế mới chỉ tập trung vào đối tượng bắt
buộc còn đối tượng bảo hiểm y tế tự nguyện chiếm 80% dân số thì mới khai thác
được rất ít, không đáng kể. Trong một năm, ngành y tế được ngân sách nhà nước
cấp kinh phí là 2500 tỷ đồng, trong khi đó năm 1998 mới có gần 20 % dân số tham
gia bảo hiểm y tế thì quỹ bảo hiểm y tế dành cho khám chữa bệnh qua thanh toán
với các cơ sở khám chữa bệnh đã là 700 tỷ đồng. Vậy nếu chúng ta có 50 % dân số
tham gia bảo hiểm y tế thì sẽ có một nguồn tài chính khổng lồ cho y tế, làm thay đổi
hẳn tình trạng thiếu kinh phí mãn tính của hoạt động y tế hiện nay.
Bảo hiểm y tế đã huy động sự đóng góp của dân cư tạo ra một nguồn quỹ
tương đối lớn, có khả năng chi trả cao. Dựa trên nguyên tắc lấy số đông bù số ít, bảo
hiểm y tế đã cứu sống được nhiều người bệnh bằng nguồn quỹ do chính họ đóng
góp mà không phụ thuộc vào sự bao cấp của Nhà nước. Ngoài ra, hàng năm các tổ
chức bảo hiểm y tế phải đóng góp một khoản tiền nhất định vào ngân sách Nhà
nước theo quy định. Trong giai đoạn hiện nay, Nhà nước ta phải huy động ngân sách
vào nhiều lĩnh vực khác nhau thì sự hỗ trợ của bảo hiểm y tế lại càng có ý nghĩa
thiết thực, nhất là đối với ngành y tế.
*) BHYT ra đời còn góp phần đề phòng và hạn chế những căn bệnh hiểm
nghèo theo phương châm "phòng bệnh hơn chữa bệnh".
Nhờ có dịch vụ khám chữa bệnh, bảo hiểm y tế đã kiểm tra sức khoẻ từ đó

khoa cũng rất khác nhau: Chi phí ở khoa hồi sức cấp cứu chắc chắn sẽ tốn kém rất
nhiều lần so với các khoa khác, chi phí trong ngoại khoa cũng khác nội khoa, nhi
khoa hoặc răng hàm mặt...
Hoạt động của BHYT phải cân đối thu-chi trong điều kiện đầu vào là cơ chế
cứng còn đầu ra lại thuộc vào xác suất rủi ro cực lớn, không phụ thuộc hoàn toàn


8
vào sự điều hành của cơ quan BHYT, mà phụ thuộc vào những yếu tố hết sức khách
quan đó là xác suất ốm đau từng thời kỳ, giá cả thị trường, việc cung cấp dịch vụ y
tế như thế nào... Đây đòi hỏi phải tổ chức hoạt động đồng bộ, năng động và xử lý
nhanh nhậy, giám định thu - chi một cách có hiệu quả và chặt chẽ. Nếu giám định
thu - chi không tốt sẽ dẫn tới bội chi, bị vỡ quỹ, bị phá sản như vậy sẽ ảnh hưởng
trực tiếp đến quyền lợi của các bên tham gia BHYT. Đầu ra yếu tố quan trọng nhất
là sự phối kết hợp với các cơ sở KCB, chúng ta đã và đang xây dựng mối quan hệ
này vì cơ sở KCB và cơ quan BHXH cùng chung một mục đích phục vụ người
bệnh, cùng có chung một lợi ích, nhờ có thu mà có chi. Chất lượng dịch vụ y tế
càng tốt, càng thuận tiện thì càng tạo điều kiện cho thu BHYT thuận lợi và nguồn
tài chính càng tăng, càng có điều kiện góp phần nâng cao chất lượng KCB vì nguồn
thu thực chất là để chi cho KCB dù là chi dùng hang ngày cho bệnh nhân hay đầu tư
chiều sâu và nâng cấp các cơ sở KCB sau này.
Do nhiều nguyên nhân vì chưa hiểu rõ việc sử dụng thẻ BHYT, vừa do tâm
lý và dư luận không lành mạnh, vừa do thực tế bệnh nhân BHYT cũng bị phân biệt
đối xử nên có bệnh nhân đã không sử dụng thẻ BHYT để KCB, có người lại quá
lạm dụng BHYT nhờ các thầy thuốc quen cho đơn nhiều thuốc quý hiếm, tự xin
hoá đơn, chứng từ cho mình rồi yêu cầu BHYT phải thanh toán, có người yêu cầu
KCB tự chọn, yêu cầu dịch vụ y tế cao cấp không phù hợp nhu cầu bệnh tật, khi ra
viện lại xuất trình thẻ BHYT đòi thanh toán với BHYT, có người cùng một lúc
dùng thẻ BHYT KCB ở nhiều nơi để lấy thuốc. Đối với không ít cơ sở KCB lạm
dụng BHYT lấy thuốc cho mình khi chưa thực sự có nhu cầu, rồi đem bán lại cho

bệnh án...
*) Tại khu vực khám chữa bệnh ngoại trú:
- Đánh giá tính hợp lý, an toàn và hiệu quả trong khám chữa bệnh ngoại trú.
- Giám định trên số liệu thống kê thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú.
- Giám định, đánh giá tính hợp lý trong chẩn đoán và điều trị.
- Giám định tại nơi cư trú hoặc nơi công tác của người bệnh.
Giải quyết, xử lý các trường hợp vi phạm về thủ tục khám chữa bệnh BHYT
- Lập biên bản, thu hồi thẻ BHYT, giấy chuyển viện trong các trường hợp
sau: Sử dụng thẻ BHYT giả, giấy chuyển viện giả
- Lập biên bản, tạm giữ thẻ BHYT, giấy chuyển viện trong các trường hợp sau:
+ Sử dụng thẻ BHYT của người khác để đi khám chữa bệnh.


10
+ Người bệnh đã ra viện nhưng không nhận lại thẻ BHYT.
+ Sử dụng giấy chuyển viện không đúng mẫu do Bộ Y tế quy định.
1.2.3.2. Kiểm tra đánh giá việc chỉ định điều trị của cơ sở y tế đối với bệnh
nhân bảo hiểm y tế
*) Giám định danh mục dịch vụ kỹ thuật:
- Kiểm tra các dịch vụ kỹ thuật đang được thực hiện tại cơ sở KCB, đối chiếu
với danh mục được phép thực hiện tại cơ sở khám chữa bệnh.
- Kiểm tra danh mục các dịch vụ kỹ thuật vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật
được cơ sở KCB thực hiện.
- Kiểm tra tên, phân loại thủ thuật, phẫu thuật của các dịch vụ kỹ thuật thực
hiện tại cơ sở KCB.
- Kiểm tra hồ sơ, quy trình kỹ thuật và thẩm quyền ban hành đối với các dịch
vụ kỹ thuật mới chưa có tên trong danh mục dịch vụ kỹ thuật do cơ quan có thẩm
quyền ban hành.
*) Giám định giá các dịch vụ kỹ thuật
Trên cơ sở danh mục dịch vụ kỹ thuật đã được kiểm tra, giám định viên

chữa bệnh BHYT.
c) Giám định tính hợp lý của chỉ định chẩn đoán và điều trị.
*) Quy trình thực hiện
a) Kiểm tra ngẫu nhiên các Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh, đối chiếu
thông tin trong dữ liệu điện tử với Sổ khám bệnh, Đơn thuốc, bệnh án ngoại trú và
các tài liệu khác để xác định tính chính xác của thông tin hành chính, số lượng xét
nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật đề
nghị thanh toán BHYT.
b) Kiểm tra chữ ký của người bệnh hoặc người ký thay trên Bảng kê chi phí
khám bệnh, chữa bệnh (nếu ký thay phải ghi rõ mối quan hệ với người bệnh) và
người đại diện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định, lựa chọn các trường
hợp cần xác minh tại nơi người bệnh cư trú hoặc làm việc.
c) Lựa chọn ngẫu nhiên một số Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh, đối
chiếu với Sổ khám bệnh, Sổ thực hiện dịch vụ kỹ thuật y tế để xác định các.
d) Giám định tính hợp lý của chẩn đoán và điều trị.
Căn cứ vào hướng dẫn điều trị, hướng dẫn sử dụng thuốc do Bộ Y tế ban


12
hành; quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật để đánh giá tính hợp lý, an toàn và
hiệu quả trong khám bệnh, chữa bệnh theo một số nội dung sau:
- Sự phù hợp giữa chẩn đoán với các dịch vụ y tế được chỉ định về chủng
loại, số lượng và hiệu quả của quá trình điều trị;
- Sự hợp lý, an toàn và hiệu quả trong chỉ định sử dụng thuốc: chủng loại,
đường dùng, dạng dùng, liều lượng phù hợp với chẩn đoán, tuổi, giới tính, cân nặng
của người bệnh; phù hợp khi chỉ định kết hợp nhiều loại thuốc;
- Kiểm tra các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký
khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, không có giấy chuyển viện, được cơ sở khám chữa
bệnh xác định tình trạng khi đến khám là “cấp cứu”. Xem xét các dấu hiệu lâm sàng,
kết quả xét nghiệm cận lâm sàng, thuốc, dịch vụ kỹ thuật đã chỉ định cho người bệnh

vụ kỹ thuật đề nghị thanh toán BHYT.
d) Kiểm tra xác định số ngày điều trị thực tế: Căn cứ quy định của Bộ Y tế,
ghi chép trong bệnh án, phiếu theo dõi, chăm sóc người bệnh để xác định chính xác
số ngày nằm điều trị nội trú của người bệnh. Lưu ý xác định thời gian chờ phẫu
thuật và ngày ra viện của người bệnh.
đ) Xác định chính xác việc thanh toán tiền giường đối với người bệnh nằm
ghép, nằm trên cáng: kiểm tra số giường bệnh ghi trên bệnh án, Sổ phát thuốc và Sổ
vào viện - ra viện của các khoa, phòng trong cùng một ngày, đối chiếu với số tiền
ngày giường đề nghị thanh toán BHYT.
e) Xác định chính xác số ngày giường hồi sức tích cực (ICU), hồi sức cấp
cứu (HSCC) đối với các trường hợp người bệnh nằm tại các khoa, phòng này: Căn
cứ chẩn đoán, diễn biến bệnh ghi trên hồ sơ, bệnh án, phiếu theo dõi, chăm sóc
người bệnh để xác định tính hợp lý của thời gian nằm điều trị tại giường bệnh ICU,
HSCC. Lưu ý các trường hợp hết giai đoạn phải điều trị cấp cứu và chăm sóc tích
cực nhưng vẫn được thống kê thanh toán theo loại giường bệnh này.
g) Kiểm tra việc chỉ định và thực hiện các dịch vụ kỹ thuật, kết quả cận lâm
sàng, các thủ thuật y học cổ truyền, phục hồi chức năng, phải ghi cụ thể vị trí thực
hiện trên cơ thể và thời gian thực hiện.
h) Kiểm tra việc thực hiện các quy định khi chuẩn bị và thực hiện phẫu thuật,
thủ thuật (Biên bản hội chẩn, Phiếu cam kết phẫu thuật, thủ thuật, Phiếu gây mê hồi
sức, cách thức phẫu thuật, thủ thuật), đảm bảo cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã thực
hiện đầy đủ quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật. Đối chiếu với quy định về