Bộ GiáO dục và đào tạo

Bộ Y tế

Trường đại học dược hà nội

Nguyễn Trung hà

Phân tích hoạt động cung ứng thuốc tại bệnh
viện trung ương quân đội 108 năm 2007

Luận văn thạc sĩ dược học

Hà nội 2007


Bộ GiáO dục và đào tạo

Bộ Y tế

Trường đại học dược hà nội
--------- ---------

Nguyễn trung hà

Phân tích hoạt động cung ứng thuốc tại
bệnh viện trung ương quân đội 108 năm 2007

Luận văn thạc sĩ dược học

Chuyên ngành: Tổ chức quản lý Dược


Danh mục các chữ viết tắt
BĐ

Bộ đội

BH

Bảo hiểm

BHYT

Bảo hiểm y tế

BN

Bệnh nhân

BV

Bệnh viện

BYT

Bộ Y tế

CLS

Cận lâm sàng


Kế hoạch tổng hợp

KP

Kinh phí

KS

Kháng sinh

LS

Lâm sàng

PTYT

Phát triển Y tế

TƯ

Trung ương

TƯQĐ

Trung ương quân đội

TB

Trung bình


Cùng với việc thành lập Hội đồng thuốc và điều trị tại các bệnh viện,
tình hình cung cấp thuốc cho các bệnh viện đã được cải thiện, 96% khoa dược
bệnh viện cung cấp đủ thuốc cho nhu cầu điều trị, 99% bệnh viện đảm bảo
đúng thuốc trong danh mục của bệnh viện và ở 94% bệnh viện bảo đảm chất
lượng, số lượng nguồn gốc thuốc. Việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, tiết
kiệm đã có bước tiến bộ. Hệ thống Bệnh viện đang sử dụng 55% thuốc sản
xuất trong nước về chủng loại, phần còn lại là thuốc nhập từ nước ngoài. Tuy
nhiên về giá trị, thuốc trong nước chỉ chiếm 27% do giá cả rẻ hơn, và đa số là
thuốc gốc. Công tác theo dõi tác dụng phụ có hại của thuốc được tăng cường.
Các khoa dược bệnh viện từng bước vươn lên đảm nhiệm chức năng thông tin,
tư vấn sử dụng thuốc. Bước đầu thiết lập mối quan hệ giữa Bác sĩ, Dược sĩ và
Y tá nhằm sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, có hiệu quả cho người bệnh [9].
Bên cạnh những tác động tích cực, việc cung ứng thuốc trong cơ chế thị
trường còn nhiều mặt hạn chế ảnh hưởng đến hoạt động cung ứng và sử dụng
thuốc an toàn, hợp lý. Theo điều tra của Bộ Y tế, việc kê đơn không hợp lý gặp
ở rất nhiều Bệnh viện. Mặt khác, theo báo cáo của Cục Quản lý Dược Việt


2

Nam, việc cung ứng, quản lý, sử dụng thuốc không hợp lý đang diễn ra phổ
biến ở các bệnh viện.
Bệnh viện TƯQĐ 108 là Bệnh viện tuyến cuối của toàn quân, là một
trong những trung tâm y tế chuyên sâu của cả nước. Hàng năm Bệnh viện đã
thực hiện công tác khám, chữa bệnh cho một số lượng lớn bệnh nhân thuộc
nhiều đối tượng khác nhau: Bộ đội, Bảo hiểm y tế, Chính sách, Dịch vụ Y tế
Do vậy nhu cầu thuốc của bệnh viện hàng năm là rất lớn, việc đảm bảo cung
ứng đầy đủ kịp thời thuốc, hoá chất xét nghiệm có chất lượng phục vụ công
tác khám chữa bệnh là rất cần thiết.
Đã có đánh giá về thực trạng công tác cung ứng thuốc tại Bệnh viện

được nhanh chóng áp dụng vào việc nghiên cứu, phát minh, sản xuất, cung
ứng các loại dược phẩm nhằm đấu tranh với bệnh tật, bảo vệ sức khoẻ kéo dài
tuổi thọ con người [34].
Trong vài thập niên trở lại đây cùng với sự phát triển vượt bậc của khoa
học kỹ thuật đã tác động nhiều đến ngành Dược, giá trị tiền thuốc sử dụng trên
thế giới đang tăng với tốc độ 9-10% mỗi năm và cứ sau mỗi thập kỷ, giá trị
sản lượng thuốc lại tăng gấp 2 đến 2,5 lần (1976: 4,3 tỷ USD; 1985: 94 tỷ
USD, 1994: 256 tỷ USD). Bình quân tiền thuốc sử dụng trên đầu người cũng
tăng (1976: 10,3 USD; 1995: 40 USD; năm 1999: 63 USD) [35]. Mặc dù sản
lượng thuốc trên thế giới ngày càng tăng nhưng có một thực tế đáng quan tâm
là sự phân bố tiêu dùng thuốc rất chênh lệch giữa các nước phát triển và các
nước đang phát triển. Tổ chức y tế thế giới đánh giá rằng, các nước đang phát
triển chiếm 75% dân số toàn cầu, chỉ được hưởng thụ khoảng 21% dược phẩm
được sản xuất ra mỗi năm trên thế giới. Tiền thuốc hưởng thụ bình quân đầu
người cũng rất chênh lệch ở các nước, mức hưởng thụ thuốc hàng năm trên
đầu người ở một số nước Châu âu và Bắc mỹ khoảng 300 USD trong khi bình


4

quân ở các nước đang phát triển là 10 USD và ở các vùng xa xôi, hẻo lánh chỉ
là 1 USD [34], [35].

1.1.2. Tình hình cung ứng thuốc ở Việt Nam
ở Việt Nam, trong những năm gần đây, thực hiện cơ chế kinh tế mới,
toàn ngành Dược đã phấn đấu đảm bảo tốt nhu cầu về thuốc chữa bệnh cho
nhân dân, cơ bản khắc phục được tình trạng thiếu thuốc triền miên trong
những năm trước 1990[34]. Mức hưởng thụ thuốc bình quân trên đầu người đã
tăng 22,4 lần từ 0,5 USD trong thập niên 80 lên đến 11,2 USD trong năm
2006, nếu chỉ tính riêng trong 10 năm trở lại đầy (1997-2006) tiền thuốc bình

6

7.6

8.6

9.85

4
2
0
2001

2002

2003

2004

2005

2006

Năm

Hình 1.1. Bình quân tiền thuốc đầu người/năm
Nhà nước vẫn tiếp tục hỗ trợ hoặc cấp không thu tiền thuốc phòng
chống dịch, thuốc chữa các bệnh xã hội, các loại vacxin phục vụ tiêm chủng
mở rộng... Thông qua các chương trình y tế quốc gia-Chính phủ hỗ trợ phí vận
chuyển thuốc từ Trung ương đến tỉnh miền núi, vùng cao, vùng sâu, vùng xa

Trị giá

Tỷ lệ trên tổng

Tăng

trị giá (%)

trưởng (%)

2001

472.356

100,00 170.390

36,10

100,00

2002

525.807

111,35 200.290

38,10

117,55


2006

956.353

116,99 475.403

49,71
U

120,30
U

[Nguồn: Cục Quản lý dược Việt Nam]
Mạng lưới cung ứng thuốc cũng phát triển rộng khắp đã vươn ra hầu hết
các địa bàn trên toàn quốc, đảm bảo cung ứng đủ và kịp thời thuốc phục vụ
công tác phòng và điều trị bệnh của các cơ sở điều trị cũng như của nhân dân.
Tính đến hết 30/08/2007 cả nước có 89 doanh nghiệp xuất nhập khẩu trực tiếp
thuốc, 943 doanh nghiệp kinh doanh thuốc, số doanh nghiệp nước ngoài đăng


6

ký cung cấp thuốc vào Việt Nam là 373 doanh nghiệp, 41.520 cơ sở bán lẻ
trên toàn quốc[4]. Thuốc sản xuất trong nước ngày càng đa dạng về chủng
loại, mẫu mã và chất lượng ngày một nâng cao. Thực hiện lộ trình triển khai
áp dụng các tiêu chuẩn về thực hành tốt của Bộ Y tế, đến hết 30/08/2007, cả
nước có 178 doanh nghiệp sản xuất dược phẩm đã có 74 doanh nghiệp đạt tiêu
chuẩn GMP (46 cơ sở đạt GMP-WHO, 28 cơ sở đạt GMP-ASEAN), Các cơ sở
đạt GMP đã sản xuất được khoảng 90% doanh thu thuốc sản xuất trong nước
[4].


Số đăng ký

Hoạt chất

Tỷ lệ

tân dược
266
172
116
79
72
109
79
893

Paracetamol
Vitamin C
Vitamin B1
Vitamin B6
Sulfamethoxazole
Cephalexin
Erythromycin
Tổng

3,8%
2,5%
1,7%
1,2%

thách thức cho toàn ngành y tế.
Nói một cách khác cả về mặt lượng lẫn mặt chất, việc cung ứng thuốc
cho nhân đân chưa đáp ứng một cách tốt nhất cho mục tiêu cao cả của nền y tế
xã hội chủ nghĩa là phải đảm bảo công bằng trong cung ứng thuốc. Với quan
điểm của Đảng và Nhà Nước ta tăng trưởng kinh tế phải đi đôi với công
bằng xã hội, vấn đề đảm bảo công bằng trong tiếp cận với thuốc đối với đối
tượng chính sách, người nghèo và vùng nghèo thể hiện bản chất xã hội chủ
nghĩa của hoạt động sản xuất kinh doanh và cung ứng dược phẩm ở nước ta.
Vấn đề bảo đảm công bằng trong cung ứng thuốc cho nhân dân không chỉ đơn
thuần là một vấn đề kinh tế mà là một vấn đề có tầm quốc gia, đòi hỏi phải
thống nhất quan điểm và biện pháp hành động [34].
1.2. Cung ứng thuốc trong bệnh viện
Theo báo cáo của Cục quản lý Dược Việt Nam trong năm 2006, ngành
dược về cơ bản đã cung ứng đủ thuốc và kịp thời cho các cơ sở điều trị trên
toàn quốc. Tổng hợp báo cáo của 698 bệnh viện trong cả nước, 99% các bệnh
viện cung ứng đủ thuốc chữa bệnh chủ yếu đảm bảo chất lượng theo danh mục
thuốc của bệnh viện xây dung [32].
Kinh phí sử dụng thuốc tại các cơ sở điều trị năm 2006 tăng 44,1% so
với năm 2005, đạt 3.973 tỉ đồng, trong đó tiền mua thuốc trong nước là 1.308
tỉ, chiếm 33%. Tiền thuốc Bảo hiểm chi trả là 2.271,8 tỷ, tăng 64,5% so với
năm 2005, chiếm khoản 50% tổng số tiền Bảo hiểm y tế đã thanh toán viện
phí cho các bệnh nhân toàn quốc (khoảng 4.400 tỷ) [32].


9

Cung ứng thuốc trong Bệnh viện cần đảm bảo chất lượng, đáp ứng nhu
cầu điều trị hợp lý, là một trong những nhiệm vụ quan trọng của khoa Dược
bệnh viện, Theo WHO chu trình cung ứng thuốc được biểu diễn ở hình
sau[21]:


đề hết thuốc trong kho. Các chức năng lựa chọn, mua sắm, thanh toán và lưu
kho cần phân tách, tránh kiêm nhiệm, chồng chéo [39].

1.2.1. Lựa chọn Thuốc
Việc chọn thuốc phụ thuộc vào nhiều yếu tố như mô hình bệnh tật tại
chỗ, trang thiết bị điều trị, kinh nghiệm và trình độ của đội ngũ cán bộ, các
nguồn lực tài chính, các yếu tố môi trường, địa lý và di truyền. Tổ chức Y tế
thế giới năm 1999 đã xây dựng một số tiêu chí lựa chọn như sau [22]:

1.2.1.1. Tiêu chí lựa chọn thuốc
- Chỉ chọn những thuốc có đủ bằng chứng tin cậy về hiệu quả điều trị,
độ an toàn thông qua các thử nghiệm lâm sàng và trên thực tế sử dụng rộng rãi
tại các cơ sở khám chữa bệnh.
- Thuốc được chọn phải sẵn có ở dạng bào chế đảm bảo sinh khả dụng,
cũng như sự ổn định về chất lượng trong những điều kiện bảo quản và sử dụng
nhất định.
- Khi có 2 hoặc nhiều hơn hai thuốc tương đương nhau về hai tiêu chí
trên thì cần phải lựa chọn trên cơ sở đánh giá kỹ lưỡng các yếu tố như hiệu
quả điều trị, độ an toàn, giá cả và khả năng cung ứng.
- Khi so sánh chi phí giữa các thuốc cần phải so sánh tổng chi phí cho
toàn bộ quá trình điều trị chứ không phải chi phí tính theo đơn vị của từng
thuốc. Khi mà các thuốc không hoàn toàn giống nhau thì khi lựa chọn cần
phải tiến hành phân tích hiệu quả - chi phí.
- Trong một số trường hợp sự lựa chọn còn phụ thuộc vào một số các
yếu tố khác như các đặc tính dược động học hoặc cân nhắc những đặc điểm tại
địa phương như trang thiết bị bảo quản, hệ thống kho chứa hoặc nhà sản xuất,
cung ứng.
- Thuốc thiết yếu nên được bào chế ở dạng đơn chất, những thuốc ở
dạng đa chất phải có đủ cơ sở chứng minh liều lượng của từng hoạt chất đáp

thông qua hình thức lấy ý kiến đóng góp của tất cả các khoa phòng và xem
xét, rà soát lại tất cả những ghi chép về tỉ lệ mắc bệnh, tử vong tại bệnh viện
thời điểm trước đó. Đối với từng bệnh cụ thể cần xác định phương án điều trị


12

ban đầu phù hợp dựa trên cơ sở các hướng dẫn điều trị được xây dựng trong
nước hoặc trong bệnh viện.
Bước 2: Dự thảo, đưa ra lấy ý kiến góp ý và hoàn thiện danh mục
thuốc.
Khi soạn thảo danh mục thuốc cần xác định rõ:
- Những thuốc quan trọng nhất (thực sự thiết yếu) và những thuốc ít
quan trọng hơn (mức độ thiết yếu giảm dần)
- Những thuốc có giá thành cao nhất.
- Xem liệu các thuốc có được kê với số lượng lớn hoặc có giá thành cao
hoặc có thực sự là thiết yếu hay không.
Bước 3: Xây dựng các chính sách và hướng dẫn thực hiện
Danh mục thuốc sẽ không thực sự hữu ích nếu thiếu những chính sách và
hướng dẫn sử dụng cụ thể, chính thức. Những nội dung này bao gồm:
- Đối tượng sử dụng danh mục thuốc (thầy thuốc kê đơn và bộ phận phụ
trách mua thuốc)
- Cách thức cập nhật và rà soát danh mục thuốc.
- Những qui định để bổ sung hoặc loại thuốc ra khỏi danh mục thuốc.
- Thủ tục cho việc đưa ra yêu cầu sử dụng thuốc không nằm trong danh
mục tlhuốc trong trường hợp bất thường hoặc trường hợp khẩn cấp (ví dụ
thuốc không nằm trong danh mục thuốc do thày thuốc được uỷ quyền kê trong
trường hợp bệnh nhân cụ thể).
Bước 4: Hướng dẫn sử dụng danh mục thuốc và giám sát thực hiện.
Tất cả các nhân viên trong bệnh viện phải được hướng dẫn, tập huấn về

hướng dẫn thực hành điều trị). Theo tổ chức Y tế Thế Giới, một hướng dẫn
thực hành điều trị về thuốc bao gồm đủ 4 thông số: Hợp lí, An toàn, Hiệu quả,
Kinh tế.
Phác đồ điều trị là biểu hiện của sự tập trung trí tuệ của tập thể cán bộ
chuyên môn của bệnh viện cho những phương án điều trị cụ thể của từng loại
bệnh. Vì vậy DMT của bệnh viện cần dựa vào các phác đồ điều trị (có thể là


14

phác đồ điều trị trong và ngoài nước). Không có phác đồ điều trị thì không thể
xây dựng DMT một cách khoa học [22].
Danh mục thuốc thiết yếu:
Danh mục thuốc thiết yếu có đủ các chủng loại đáp ứng yêu cầu điều trị
các bệnh thông thường. Tên thuốc trong danh mục đơn giản là tên gốc, dễ
nhớ, dễ biết, dễ lựa chọn, dễ sử dụng, dễ bảo quản, giá cả dễ chấp nhận, thuận
tiện cho việc thông tin, việc đào tạo và bồi dưỡng cán bộ và dễ quản lý.
Cũng theo tổ chức thế giới chỉ cần 1USD thuốc thiết yếu có thể đảm
bảo chữa khỏi 80% chứng bệnh thông thường của mỗi người dân tại cộng
đồng để thực hiện chăm sóc sức khoẻ ban đầu. Như vậy, việc cung ứng thuốc
thiết yếu với giá cả hợp lý, chất lượng đảm bảo là một yêu cầu cấp thiết và là
một trong những nội dung của chính sách quốc gia về thuốc. Hiện nay trên thế
giới có hơn 150 nước đã áp dụng và có DMTTY (chủ yếu các nước đang phát
triển). Số lượng tên thuốc trong DMT của mỗi nước trung bình khoảng 300
thuốc.
Lập DMTBV phải trải qua qúa trình nghiên cứu, phân tích, dự đoán nhu
cầu, điều kiện cung ứng thuận lợi, có hiệu quả điều trị cao nhất, ít tác hại nhất,
ưu tiên thuốc nội cùng loại, hoặc thuốc của những hãng đã được chứng minh
trên hiệu quả lâm sàng. Mặt khác DMTBV phải phù hợp với khả năng tài
chính của bệnh viện, phù hợp với điều kiện, trình độ kê đơn và sau cùng là giá

phục vụ nhu cầu khám chữa bệnh và phòng bệnh có hiệu quả. Ngày 27/7/2005
Bộ Y Tế và Bộ Tài Chính đã ban hành Thông tư liên tịch số 20/2005 TTLTBYT-BTC Hướng dẫn thực hiện đấu thầu cung ứng thuốc trong các cơ sở
y tế công lập tuy nhiên sau một thời gian triển khai thực hiện tại các cơ sở y
tế phát sinh một số vướng mắc do đó Bộ Y tế, Bộ Tài chính ngày 10 tháng 08
năm 2007 đã ban hành thông tư liên tịch số: 10/2007/TTLT-BYT-BTC
Hướng dẫn đấu thầu mua thuốc trong các cơ sở y tế công lập thay thế thông
tư 20/2005 TTLT-BYT-BTC. Một số điểm sửa đổi của thông tư liên tịch số
10/2007/TTLT-BYT-BTC so với số 20/2005 TTLT-BYT-BTC được trình bày
tại bảng 1.3.


16

Bảng 1.3. Một số điểm sửa đổi thông tư số 10/2007/TTLT-BYT-BTC so với
thông tư số 20/2005 TTLT-BYT-BTC
Nội dung
Đối tượng
áp dụng

Đối tượng
không áp
dụng
Thời gian
phê duyệt kế
hoạch đấu
thầu
Phê duyệt
Hồ sơ mời
thầu
Đánh giá hồ

phẩm thay thế máu
Thuốc đông, nam dược (trừ thành
phẩm)
Tối đa 7 ngày làm việc Không quá 10 ngày

Thực hiện theo qui chế Thủ trưởng các cơ sở y tế công lập
đấu thầu của chính
phủ
Đánh giá hồ sơ dự thầu theo từng mặt
hàng trong một gói thầu.
Bộ trưởng, thủ trưởng Thủ trưởng các cơ sở y tế công lập
CQ ngang bộ, cơ quan
thuộc
chính
phủ,
UBND tỉnh, thành phố


17

Kế hoạch
6 tháng hoặc
đấu thầu
năm/lần
Phát sinh
Dưới 10 triệu
thủ trưởng
đơn vị được
quyền quyết
định mua



18

cung cấp thuốc đến tận tay người bệnh với chất lượng tốt. Các thuốc khi được
nhập vào kho cần phải tuân theo điều kiện bảo quản của nhà sản xuất, nếu
không có yêu cầu đặc biệt thì áp dụng điều kiện bảo quản thông thường (15200C), các thuốc độc nghiện, hướng tâm thần bảo quản theo qui định [22].
P

P

Kho thuốc cần xây dựng các quy trình quản lý và kiểm soát việc kiểm
kê thuốc và các mức độ lưu trữ thuốc an toàn tối thiểu và tối đa. Bảo quản
thuốc tốt không những là việc cất giữ an toàn các thuốc mà bao gồm cả việc
đưa vào duy trì đầy đủ các hệ thống hồ sơ tài liệu phù hợp, kể cả giấy biên
nhận và phiếu xuất, hệ thống sổ sách, quy trình thao tác đặc biệt cho công tác
bảo quản và kiểm soát theo dõi xuất, nhập và chất lượng thuốc.
Đảm bảo chất lượng thuốc: Bao gồm cả hai hoạt động kỹ thuật và quản lý.
Hoạt động kỹ thuật là việc đánh giá các tài liệu về sản phẩm thuốc, kiểm tra
chất lượng trong phòng kiểm nghiệm, giám sát chất lượng thuốc trong quá
trình cung ứng.
Cấp phát thuốc từ khoa dược đến khoa lâm sàng được xây dựng căn cứ vào
tình hình cụ thể về nhân lực của từng bệnh viện nhưng đảm bảo nguyên tắc
phục vụ thuốc kịp thời, thuận tiện nhất cho điều trị. Bệnh viện nên tổ chức cấp
phát thuốc nội trú và ngoại trú riêng.
Trong quá trình cấp phát thuốc phát thực hiện các công việc sau:
Cung cấp các thông tin về thuốc cho bác sĩ và y tá.
Theo quy định mới của Bộ Y Tế dược sĩ cấp phát phải đưa thuốc đến
tận khoa phòng điều trị.
Khi xuất thuốc khỏi kho và giao nhận thuốc cho khoa phòng đều phải

- Người bệnh, số giường
- Nhãn thuốc
- Đường dùng thuốc
- Chất lượng thuốc
- Thời gian, thời điểm dùng thuốc
Đối với người bệnh và người nhà bệnh nhân cũng cần phổ biến cho họ tầm
quan trọng và lợi ích của việc thực hiện 3 kiểm tra, 5 đối chiếu.


20

2.2.4. Giám sát sử dụng thuốc
Giám sát thực hiện danh mục thuốc:
Giám sát thực hiện DMT là giám sát việc tuân thủ theo DMTBV. Chỉ
thị 05/2004/CT-BYT về việc chấn chỉnh công tác cung ứng, sử dụng thuốc
trong bệnh viện đã yêu cầu: Đảm bảo đủ thuốc chữa bệnh theo Danh mục
thuốc chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh, không để người bệnh
nội trú phải tự mua thuốc trong Danh mục thuốc chủ yếu [37].
Để đảm bảo đủ thuốc chữa bệnh theo DMTBV, HĐT&ĐT bệnh viện
phải duy trì DMTBV bằng cách thường xuyên rà soát DMTBV vì ngày càng
có nhiều thuốc mới và phác đồ điều trị mới. Nếu không rà soát kỹ thì danh
mục sẽ trở thành bộ sưu tập thuốc cũ và kém hiệu quả [22].
Chẩn đoán đúng
Chẩn đoán đúng là tất yếu khách quan của việc kê đơn đúng, ngày nay
khoa học và công nghệ y học tạo điều kiện tốt cho chuẩn đoántuy nhiên
cũng cần chú ý tránh lạm dụng công nghệ cao trong chẩn đoán lâm sàng và
cận lâm sàng
Kê đơn, chỉ định dùng thuốc
Kê đơn và chỉ định dùng thuốc do bác sĩ thực hiện, các nguyên nhân sai sót
ở khâu kê đơn, chỉ định dùng thuốc rất đa dạng, phức tạp có thể do trình độ

thực hiện đấu thầu mua thuốc đã hạ được giá thành góp phần tiết kiệm kinh
phí cho bệnh viện. Song việc đấu thầu chưa thống nhất, một số bệnh viện chỉ
thực hiện đấu thầu từ 1- 3 tháng do thiếu kinh phí. Các bệnh viện có xu hướng
dùng thuốc ngoại, đắt tiền trong khi các thuốc hiện đang sử dụng vẫn còn giá
trị chữa bệnh. Theo một đề tài khảo sát tại bệnh việnh phụ sản trung ương,
thuốc ngoại chiếm tới 70%, thuốc sản xuất trong nước chiếm 44% về giá trị
tiêu dùng thuốc năm 2004. Tỉ lệ này chung cho thuốc tân dược và đông dược,
nếu tính riêng thuốc tân dược thì thị phần này còn thấp hơn nhiều. Thuốc sản
xuất trong nước chủ yếu mới chỉ đáp ứng được điều trị bệnh thông thường với
dạng bào chế đơn giản (trên 90%). Sử dụng kháng sinh tràn lan, lạm dụng