BỘ GIẢO DỰC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HUỲNH MINH TÂM

NGHIÊN CỨU VIỆC LỰA CHỌN Cá C DUNG DỊCH TIÊM TRUYỀN
TRONG ĐIềU TRỊ BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE TẠI KHOA NHI
■

■

■

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BÌNH THUẬN
■

■

■

CHUYÊN NGÀNH: Dược LÝ - Dược LẢM SÀNG
MẢ SỐ: 03.02.02

LUẬN VĂN THẠC s ĩ

Dược HỌC

Hướng dản khoa học: PGS.TS Hoàng Thị Kim Huyền

1.6.1.2. Các dung dịch ưu trương........................................................ 14
ỉ .6.2. Các dung dịch keo ............................................................................. 15
1.6.2.1. Các dung dịch keo thiên nhiên - A lbum in...........................16
1.6.2.2. Các dung dịch keo nhân tạo ..................................................17

Chương 2: Đôi tượng và phương pháp nghiên cứu

.............................21

2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................... 21
2.2. Phương pháp nghiên cứu.............................................................................21
2.2.1. Phương pháp lấy m ẫu.........................................................................21
2.2.2. Tiêu chuẩn phân loại của bệnh nhân theo mức độ nặnq nhẹ

21

2.2.3. Phương pháp đánh giá tính hợp lý trong sử dụng dịch truyền.....23
2.2.4. Đánh giá quá trình điều trị dựa theo việcsử dụng dịch truyền ....24
2.2.5. Phân loại hiệu quả điều t r ị ...............................................................24
2.2.6. Xử lý kết q u ả ....................................................................................... 25

Chương 3: Kết quả nghiên cứu .........................................................................27
3.1. Đặc điểm của bệnh nhi SXH trong nhóm nghiên cứu.........................27
3.1.1. Lứa tuổi mắc bệnh SXH .................................................................... 27
3.1.2. Phân b ố bệnh SXH theo tháng trong n ă m ....................................... 28


3.1.3.
3.1.4.
3.ỉ .5.

4.3.4. Tương quan giữa tốc độ truyền với các chỉ tiêu LS và CLS........... 56
4.3.5. Vê tính an toàn và kinh tế trong điều trị...........................................58
4.3.6. Đánh giá kết quả điều trị................................................................... 61

Kết luận và đề x u ấ t ................................................................................................. 62
Kết luận ................................................................................................................ 62
Đề xuất

................................................................................................................ 63

Tài liệu tham khảo
Phu luc


CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

DEN 1:

Virus Dengue type 1

DEN 2:

Virus Dengue type 2

DEN 3:

Virus Dengue type 3

DEN 4:


ĐẬT VÂN ĐỂ

Bệnh sốt xuất huyết Dengue là bệnh nhiễm virus cấp xảy ra hàng năm ở
các vùng nhiệt đới gió mùa và các vùng ven biển, đặc biệt là vùng Đông Nam
Á và vùng biển Caribê. Trong những năm gần đây, tần suất xuất hiện các đợt
dịch sốt xuất huyết (SXH) ngày càng tăng, số người mắc trong mỗi vụ dịch
vẫn còn nhiều. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng chủ yếu vẫn là lứa tuổi dưới 15
và có thể phát triển thành các vụ dịch theo chu kỳ tương đối ổn định.

ở Việt nam, bệnh SXH Dengue được lưu hành ở hầu hết các địa phương
trong cả nước nhưng chủ yếu vẫn là các tỉnh thuộc đồng bằng sông Cửu Long
và dọc theo bờ biển Đông [24],[ 25],[26].
Đã có một số công trình nghiên cứu về sốt xuất huyết Dengue, tập trung
vào các vấn đề như tình hình dịch tễ, các kỹ thuật chẩn đoán, một số công
trình nghiên cứu về bệnh lý miễn dịch của Virus Dengue. Đối với điều trị
bệnh sốt xuất huyết Dengue, vấn đề hồi phục thể tích dịch lưu hành đảm bảo
tính sống còn cho bệnh nhân nhưng việc đánh giá tính hợp lý trong sử dụng
dịch truyền cho mục đích này hiện nay vẫn chưa có công trình nào nghiên cứu
một cách đầy đủ. Vì vậy để góp phần vào việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn
và hiệu quả đối với nhóm thuốc này trong điều trị bệnh sốt xuất huyết
Dengue, chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu việc lựa chọn các dung dịch
tiêm truyền trong điều trị bệnh sốt xuất huyết Dengue tại khoa Nhỉ. Bệnh
viện Đa khoa tỉnh Bình Thuận " nhằm mục đích:


2

1. Tìm hiểu mối liên quan giữa mức độ nặng nhẹ của bệnh đến việc lựa chọn
dịch truyền
2. Đánh giá mỗi tương quan giữa tốc truyền, phối hợp dịch truyền với kết quả

Aegypti. Mức độ phát triển của quần thể Aedes Aegypti có khác nhau giữa các
vùng trong mối liên quan đến nhiệt độ và lượng mưa trong tháng. Ở miền Nam,
bệnh SXH xuất hiện quanh năm, số bệnh nhân thường tăng từ tháng 7 đến 11.


4

Ở miền Bắc, bệnh thường xuất hiện từ tháng 4 đến 11 nhưng bệnh nhân chủ
yếu gặp nhiều vào tháng 7,8,9,10 (với 41% bệnh nhân dưới 15 tuổi) [30].
Theo báo cáo của hội nghị Quốc gia, tổng kết hoạt động phòng chống
sốt xuất huyết tại thành phố Hồ Chí Minh tháng 3 /1999 cho thấy những số
liệu rất đáng quan tâm (Bảng 1.1).
Bảng 1.1: Tình hình sốt xuất huyết toàn quốc từ 1991 - 1998 [2]
Tử vong

Tử vong/ mắc %

347

0,38

73,665

202

0,43

53.674

80,201


205

0,23

1997

107.188

148,877

226

0,21

1998

234.866

325,100

383

0,16

Năm

Số mác

Mắc/100.000

ra khi có đầy đủ các yếu tố virus, vật chủ, vectơ và khối cảm nhiễm với những
điều kiện thuận lợi cho các mối liên quan phức tạp giữa các yếu tố này.
Lứa tuổi mắc bệnh : Trong vùng bệnh lưu hành, SXH Dengue thường xảy
ra ở trẻ em, các trường hợp tái nhiễm virus với các biểu hiện lâm sàng nặng
thường gặp nhiều ở lứa tuổi học sinh.
Mùa dịch : Muỗi Aedes Aegypti thường phát triển mạnh vào mùa mưa
nên dịch SXH Dengue thường xảy ra vào mùa mưa. Trong vùng bệnh lưu
hành, bệnh thường được ghi nhận gần như quanh năm nhưng tăng cao vào
mùa mưa và giảm dần vào cuối năm khi chuyển sang mùa khô.
Chu kỳ dịch : ở nước ta chu kỳ dịch SXH Dengue thường từ 3- 4 năm.
Ngoài ra những yếu tố khác như động lực của virus, khả năng vectơ của muỗi
có thể tham gia để tạo ra chu kỳ.
Điểm lây bệnh : Điểm lây bệnh quan trọng của SXH Dengue là các điểm
tập trung đông người vào ban ngày đồng thời lại có muỗi Aedes Aegypti.
1.3 Cơ chê sinh bệnh:
Việc giải thích cơ chế sinh bệnh của SXH Dengue và hội chứng sốc
Dengue có nhiều giả thiết khác nhau của nhiều tác giả nhưng giả thiết nhiễm
virus lần sau của Halstead vẫn được coi là đáng tin cậy hơn cả.
Halstead và cộng sự đã nêu ra nhận xét những trường hợp SXH Dengue
thường xảy ra ở người đã có kháng thể Dengue trước lúc bị nhiễm virus
Dengue, kháng thể này thu được một cách chủ động hoặc bị động gọi là kháng
thể tăng cường (Enhancing Antibody), giả thiết về kháng thể tăng cường đã
được Halstead giải thích (Hình 1.1).
Sự có mặt của kháng thể tăng cường trong máu được gắn vào một
receptor Fc của tế bào monocyte sau đó virus Dengue xâm nhập vào trong tế
bào và gây nhiễm, phát triển trong tế bào monocyte, vì tế bào monocyte có thể
lan truyền đến các tổ chức nên mang theo virus đến các cơ quan và gây nhiễm.


6


„

HÍẠTTIUIA

pinrỉno^cn
cue m Ẩu
.*

©
*—C35 •*— CJ------->cC3l ÚClÁl LlJUipflobKUt

J

TRO^ti IÌN ũ

w

"* XUẪTv
MuyẼT

Hình 1.1: Giả thuyết tăng cường miễn dịch trong nhiễm virus gây sốt xuất
huyết và hội chứng shock Dengue. (Halstead 1970) [ > ]


7

Virus Dengue phát triển trong tuỷ xương, gan, lách, tổ chức Lympho ruột
và các tổ chức bào ở da.
Những kháng thể IgG được tạo thành trong nhiễm virus Dengue lần thứ

* Dấu hiệu tiền sốc
- Vật vã, lơ mơ, da đỏ ửng, tay chân lạnh, đau bụng.
- Số lượng nước tiểu ít, tiểu cầu giảm nhanh chóng.
- Hematocrit tăng nhanh.
* Hội chứng sốc SXH Dengue: có các triệu chứng lâm sàng của SXH
kèm theo: mạch nhanh nhỏ, nhiệt độ hạ đột ngột, da lạnh ẩm.
* Dấu hiệu cận lâm sàng:
- Hematocrit tăng biểu hiện của sự cô đặc máu, thất thoát huyết tương
- Tiểu cầu giảm so với bình thường.
1.5. Một sô nội dung về điều trị SXH Dengue (theo hướng dẫn của Bộ Y
tế [1]).
1.5.1. Điều trị bệnh nhân SXH Dengue không sốc
Phần lớn bệnh nhân nên được điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở,
chủ yếu là điều trị triệu chứng và theo dõi chặt chẽ, phát hiện kịp thời sốc xảy
ra để xử lý sớm.
a. Điều trị triệu chứng:
+ Sử dụng vitamin c hay Rutin c.
+ Nếu sốt cao > 39°C: trẻ em có thể bị co giật, vì vậy nên cho thuốc hạ
nhiệt hay khăn sạch vắt khô lau mát, thuốc hạ nhiệt được dùng là paracetamol:
Liều trung bình là 10 - 15 mg/kg/lần và 3 - 4 lần/24h.
Bộ Y tế cũng yêu cầu không dùng Aspirin hoặc Salycilate trong điều trị
vì có thể gây xuất huyết, toan máu.


9

Bù dịch sớm bằng đường uống: Uống dung dịch điện giải như Oresol hay
các nước ép trái cây như nước dừa, nước cam, nước chanh...
Truyền dịch: nếu bệnh nhân mà không uống được, nôn nhiều, có dấu
hiệu mất nước, đau bụng, trẻ lừ đừ, Hematocrit tăng cao, tiểu cầu hạ mặc dù

1.5.3. Điều trị sốt xuất huyết Dengue có sốc (độ IV)
Trường hợp SXH Dengue độ IV với sốc sâu, mạch khó bắt, huyết áp
không đo được (HA = 0) thì phải xử trí khẩn trương. Để bệnh nhân nằm đầu
thấp, thở oxygen, dùng bơm tiêm trực tiếp dung dịch mặn ngọt hoặc Ringer
Lactat với tốc độ 15 - 20ml/kg trong 15 phút. Sau đó dùng các dung dịch keo
(Plasma hoặc Dextran hoặc Albumin 5% hoặc Gelatin) với tốc độ truyền
20ml/kg/15 phút để nhanh chóng đưa bệnh nhân ra khỏi sốc. Khi đã lấy được
huyết áp và mạch rõ thì truyền tĩnh mạch các dung dịch như cách xử trí của
sốc Dengue độ III.
(Sơ đồ truyền dịch theo quy định được thể hiện ở hình 1.2 và 1.3 trang 11, 12).
1.6 Các loại dung dịch tiêm truyền tĩnh mạch:
Cơ chế sinh bệnh học quan trọng của SXH là tăng thẩm thấu thành mạch
dẫn đến thất thoát huyết tương, làm giảm thể tích máu vì vậy vấn đề hồi phục
thế' tích dịch lưu hành có một ý nghĩa quan trọng bằng các loại dung dịch tiêm
truyền là cần thiết.
Các loại dịch truyền dùng cho những trường hợp này có thể là các dung
dịch điện giải hoặc dung dịch keo để giữ cân bằng áp suất thẩm thấu và áp lực
keo cho máu. Có 2 nhóm dung dịch hay dùng là các loại chứa muối khoáng
(dung dịch tinh thể) và các dung dịch keo (tự nhiên và nhân tạo).


11

Mất 5 % khối lượng dịch

Truyền tĩnh mạch ban đầu Glucoza 5% +NaCl 0.9%: 6 - 7ml/kg/h

tiểu, đặt catheter đo CVP, truyền nhanh
khối lượng dịch


truyền nhắc lại)

Hình 1.3: Sơ đồ thay thế dịch truyền trong hội chứng sốc Dengue [1]


13

1.6.1 Các dung dịch muối khoáng
Các dung dịch này chủ yếu bù nước và một số chất điện giải như Na+, K+,
Ca2+, ơ ... có 5 loại hay dùng.
Bảng 1.2: Các loại dung dịch tinh thể để bù đắp dịch lưu hành
Loại dunẹ
dịch

Nồng độ (mmol/1)

ASTT
PH

Na+

K+

Cl

Ca2+

Lactat

mOsm/1


130

4

112

1,82

28

280

NaCl 10%

1709

1709

3418

NaCl 20%

3419

3419

6836

Ghi chú:

điều chứa K+ và Ca2+ nên dùng tốt cho những trường hợp rối loạn cân bằng
ion, khả năng phát triển thể tích nhỏ, truyền 1 lít sẽ tăng được 200 - 250 ml
nhưng thể tích tăng không giữ được lâu nên phải truyền liên tục và điều này
dẫn đến lạm phát muối nước ở khu vực gian bào gây phù và nặng hơn có thể
gây tăng áp lực động mạch phổi [15], [30].
1.6.1.2 Các dung dịch ưu trương
Natri Clorua ưu trương được dùng để bù c r và bù đắp thể tích lưu hành
khi bị mất một lượng dịch lớn như bỏng nặng, mất máu trầm trọng. Khả năng
phát triển thể tích lưu hành lớn tương đương với dung dịch keo khi đưa cùng
thể tích nên bù nhanh thể tích dịch bị mất nhưng nhược điểm là áp suất thẩm
thấu quá cao dễ gây phù và tăng nguy cơ chảy máu do giảm kết tập tiểu cầu.
Các loại dung dịch dùng để bồi phụ thể tích lưu hành khi bỏng hoặc khi
mất máu là loại 1,2-1,8%. Khi dùng những dung dịch loại này sẽ giảm được
1/3 thể tích cần truyền so với loại đẳng trương. Dung dịch NaCl 7,5% được dùng
nhiều và thường để bù thể tích lưu hành trong sốc chấn thương (pha với Dextran).
- Các dung dịch ưu trương có tác dụng giãn mạch một số cơ quan nội
tạng như tim, thận, tăng cường co bóp cơ tim, làm giảm được tỷ lệ phù não và
tăng áp lực nội sọ tốt hơn so với các dung dịch keo.
Các dung dịch ưu trương gây tăng nguy cơ chảy máu nên chỉ dùng
khi kiểm soát được chảy máu và phải thận trọng đối với bệnh nhân có
bệnh tim, phổi.


15

1.6.2 Các dung dịch keo
Có 2 loại dung dịch keo.
- Loại tự nhiên bao gồm Albumin có nguồn gốc từ huyết tương người
hoặc từ máu rau thai. Loại này không chỉ tạo độ keo cho máu mà còn cung
cấp Albumin một thành tố quan trọng giúp chuyển tải thuốc và một số chất

60°c trong 10 giờ để diệt virus, loại chế phẩm từ nhau thai có độ tinh khiết
cao hơn. Albumin có từ 575 - 600 acid amin với trọng lượng phân tử (PMp)
khoảng 56.000 - 69.000 daltons đường kính phân tử khoảng 35A°.
Phân tử mang điện tích âm nên không qua được hàng rào mao mạch thận,
thời gian bán thải của albumin T 1/2: 20 giờ, hệ số phân tán là 1.
- Khả năng phát triển thể tích của albumin lớn so với các loại dung dịch
khác. Truyền lg albumin làm tăng 15 - 20ml thể tích lưu hành.
- Dung dịch albumin 20% (dung dịch đậm đặc) có áp lực keo so với
huyết tương lớn gấp 4 lần nên khả năng phát triển thể tích rất lớn.
- Albumin 4% (albumin pha loãng) do áp lực keo so với huyết tương chỉ
bằng khoảng 60 - 80% nên khả năng phát triển thể tích nhỏ (0,6 - 0,8 lần)
thường được dùng để thay thế huyết tương đồng thể tích.
- Chức năng chủ yếu của albumin là phát triển áp lực keo của huyết
tương và giữ nước trong khu vực nội mạch.
Ngoài chỉ định bồi phụ thể tích tuần hoàn albumin còn được dùng để
truyền cho trẻ sơ sinh mắc bệnh tan máu nhằm tăng thải trừ bilirubin tránh
hiện tượng vàng da [18].


17

Bảng 1.3: Bảng so sánh một số loại albumin.
Thành phần

Albumin 20%

Albumin 4%

Albumin rau thai 20%


140

Áp lực keo (so
với huyết tương)

X

4 lần

0,6 - 0,7

4 lần

X

1.6.2.2 Các dung dịch keo nhân tạo [15] [19].
a- Dextran:

là polymer của glucose do vi khuẩn Leuconostoc

mesentoides biến đổi sucrose thành polymer của fructose. Có 3 loại dextran:
- LMW (Low molecular weight: trọng lượng phân tử thấp) có trọng lượng
phân tử khoảng 40.000 daltons.
- MMW (Medium molecular weight: trọng lượng phân tử trung bình) có
trọng lượng phân tử khoảng 70.000 daltons.
- HMW (High molecular weight: trọng lượng phân tử cao) có trọng lượng
phân tử khoảng 150.000 daltons.
Bảng 1.4: Một sô đặc điểm của dung dịch Dextran
Loại dung dịch


Gấp 1,2 lần

Gấp 1,5 lần

1 2 0 - 180%

100%

100 - 120%
/

Tên biệt dược

Áp lực keo so với
huyết tương
Khả

năng

triển thể tích

phát

V


18

Ngoài ra, còn có một loại Dextran phân tử lượng thấp PMp = 1000
daltons, ký hiệu D! (biệt dược Promit) được dùng để ngăn ngừa phản úng sốc

30000

3%

3,5%

Độ keo tương đối

1 ,7 -1 ,8

1 ,7 -1 ,8

Áp suất thẩm thấu

285 mOsm/1

300 mOsm/1

Độ pH của dung dịch

7,0

7,3

T 1/2 từ huyết tương

5h

5h


Như vậy, độ thay thế phân tử càng lớn thì phân tử càng lâu bị thuỷ phân
và do đó duy trì áp lực kéo dài hơn.
Trọng lượng phân tử của dung dịch rất phân tán, PMp thay đổi từ
200.000 - 450.000 daltons. Nồng độ dung dịch thường sử dụng từ 6 - 10%.
Loại 10% có độ keo cao nhất nhưng tất cả đều thấp hơn Dextran 40 và Gelatin
có cùng nồng độ [15].


20

Bảng 1.6: Một sô đặc tính của dung dịch HEA[15].
Biệt dược

Lomol

Elohes

Hespan

HAES - Steril

HEA 250

HEA 200

HEA 450

HEA 200

250.000


24

>24

4

pH

4 ,5 - 5 ,5

5,7

3 ,5 - 7

3 ,5 - 6

310
mOsm/1

308
mOsm/1

310
mOsm/1

308

Áp suất thẩm thấu


C1"(mmol/1)

130

154

154

154

Ký hiệu
PMp(daltons)

Khả năng phát triển
thể tích (%)


21

CHƯƠNG 2:
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u
2.1 Đối tượng nghiên cứu:
Nghiên cứu tiến cứu từ 1/8/2000 đến 31/7/2001 trên 2204 bệnh nhi dưới
15 tuổi nằm điều trị tại khoa nhi, được chẩn đoán là SXH Dengue phù hợp với
tiêu chuẩn chẩn đoán của Bộ Y tế như: sốt, xuất huyết có biểu hiện cô đặc
máu, tiểu cầu giảm.
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Phương pháp lấy mẫu
a/ Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
Chúng tôi dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng của Bộ y tế [1]