B ộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRUờNG đại học DượC Hà Nội
■

•

a

■

HOÀNG THỊ THUỶ

THEO DÕI VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ đ IềU TRỊ
BỆNH BASEDOW TẠI TRUNG TÂM NỘI TIẾT
TỈNH HOÀ BÌNH TRONG NĂM 1998 - 2000
Chuyẽn ngành ; D ư ợ c LÝ - Dược LÂM SÀNG
M ã số
: 03. 02. 02

LUẬN VĂN THẠC SỸ D ược HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1-PGS. TS. HOÀNG KIM HƯYỀN

HÀ NỘI - 2001


LÒ I CẢM 0N


CBZ

: Carbimazol.

CHCB

: Chuyển hoá cơ bản.

ĐTĐ

: Điện tâm đồ.

ĐT

: Điều trị.

GDI

: Giai đoạn 1.

GDI,2

: Giai đoạn 1,2.

GDI,2,3

: Giai đoạn 1,2,3-

Ị131


: Nhóm m.

NĐG

: Nhiễm độc giáp.

NXB

: Nhà xuất bản

PTU

: Propyl thiouracil.

SA

: Siêu âm.

T.

: Tetraiodothvronin (Thyroxin).


T3

: Triiodothyronin.

T


Vùng c

: Vùng núi thấp.

XN

: Xét nghiệm.


MỤC LỤC
TRANG
ĐẶT VẤN ĐỂ

4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

6

1

. 1 . Vài nét về bệnh Basedow

6

1.2. Các thuốc sử dụng trong điều trị nội khoa bênh Basedow

23

1.3. Một số nét về địa phương nghiên cứu


CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN

73

CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUẤT

93

TÀI LIỆU THAM KHẢO

98

PHỤ LỤC

102


Đ Ặ T \Ấ ĩS Đ Ể

Bệnh Basedow còn được gọi là bệnh Pany hay bệnh Graves’ - một bệnh
do cường chức năng tuyến giáp, khá phổ biến trong các bệnh của tuyến nội
tiết. Mặc dầu trong hơn 3 thập kỷ qua đã có những thành tựu xuất sắc trong
nghiên cứu về bệnh này nhưng cho tới nay nguyên nhân bệnh sinh của bệnh
vẫn chưa hoàn toàn sáng tỏ [18, 28] .
Bệnh Basedow ảnh hưởng rất lớn tới sức khoẻ, tâm lý cũng như ngoại
hình ngưòd bệnh do đặc điểm chung của bệnh là: bướu cổ, sầy sút, run tay, lồi
mắt, mạch nhanh, tính tình thay đổi, hay nóng nảy, cáu gắt...
Phác đồ điều trị nội khoa bệnh Basedow hiện nay không chỉ là các thuốc
kháng giáp tổng hợp mà còn phối hợp những thuốc nhằm khắc phục các triệu

Không kể các loại bướu giáp đơn thuần, đây là bệnh phổ biến trong các
bệnh của tuyến nội tiết trên thế giới cũng như ở Việt nam, chiếm 45,8% các
bệnh nội tiết và 2,6% các bệnh nội khoa. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi nhưng tập
trung nhiều ở tuổi 20 - 40, trong đó ở Việt Nam lứa tuổi nổi bật 21 - 30
(31,8%) và nữ mắc nhiều hơn nam rõ rệt. Tuỳ theo thống kê, nữ mắc chiếm tỉ
lệ 4/5 đến 9/10 trong tổng số những người mắc (Williams, Lê Huy Liệu,
Mi'lcou, Furozyfer, De Gennes ) [18], [19, 226], [24] . Theo Mai Thế Trạch:
bệnh thường sảy ra ở nữ (80% ), tuổi từ 20- 50 [29, 58].
ở nước ta, trước năm 1971 bệnh tăng năng giáp (trong đó chủ yếu là
bệnh Basedow) hầu như chỉ phái hiện rất ít ở tuyến huyện. Sau 1 5 - 2 0 năm
nhờ tổ chức được các trạm phòng chống bướu cổ ở các tỉnh, số bệnh nhân
Basedow được phát hiện và điều trị tăng dần. Trong một tỉnh, dân số 1 - 2
triệu có thể có 100 - 200 bệnh nhân Basedow được đăng ký điều trị [5, 75-76].
Về phương diện dịch tễ học, theo Tunbridge và cộng sự ( 1977 ) ở Anh : bệnh
irội ứ nữ. Kht^ảng 19,0 / 1000 ở nữ và chỉ có 1,6 / 1000 ở nam. Tỉ lệ mới nhất
hàng năm từ 2 - 3 ca / 1000 ở nữ [4, 355].
1.1.1. SINH LÝ BỆNH

1.1.1.1. Khái niệm bệnh Basedow (bệnh bướu giáp lan toả nhiễm độc diffuse toxic goitre).
Basedow là tên một nhà khoa học ngưòd Đức (1799-1854). ô ng đã mô tả
bệnh này một cách đầy đủ vào năm 1840 [33].
Bệnh Basedow còn được gọi là bệnh Parry

c.

H. hay bệnh Graves'

(trường phái Anh) là một bệnh chưa rõ nguyên nhân với tình trạng bệnh lý




8

+ Miễn dịch: Cơ địa bẩm sinh dễ sản sinh dòng tế bào limpho sản sinh
kháng thể kích thích tuyến giáp.
-

Môi trường sinh sống: ở các nước phát triển, dân thành thị (đặc biệt ở

các nhà máy) bị bệnh Basedow nhiều hơn người ở nông thôn, ở Việt nam thì
ngược lại.
1.1.13. Bệnh sinh
Bệnh Basedow trước kia được xem như một bệnh của tuyến giáp do tăng
TSH của bệnh dưới đồi - tuyến yên. Hiện nay cơ chế bệnh sinh của bệnh được
cho là do rối loạn tự miễn dịch ở cơ quan đặc hiệu (bệnh nhiễm độc giáp tự
miễn) [23, 118], [24, 2].

* Sinh tổng hợp hormon tuyến giáp [11], [12, 47], [20], [35, 248

Sơ đồ Brown và G ran t [15], [20].

(1) Nhận lod: Các chất peclorat và thiocyanat ức chế quá trình này.
(2) Chuyển muối iodua thành iod nhờ men peroxydase và
cytocromoxydase chất ức chế là thio-ure.


(3)

Gán


được tách ra khỏi thyroglobulin nhờ men và giải phóng vào máu đi tới các cơ
quan đích. [15], [35]. Trong máu chỉ có hormon, không có tiền chất MIT, DIT
và cũng chỉ có trong huyết tưcíng chứ không có trong hồng cầu [ 1

1

.

* Điều hoà hoạt động tuyến giáp [8, 57], [15, 4]
Khi nồng độ hormon trong máu giảm, vùng dưới đồi sẽ giải phóng ra
TRF (Thyrotropin - Releasing - Factor) thúc dục tuyến yên tiết ra hormon
hưóng giáp TSH (Thyroid - Stimulaling - Hormon) làm tuyến giáp tăng hấp
thu iod và tổng hợp hormon. Khi nồng độ hormon trong máu cao, tuyến yên
và vùng dưới đồi sẽ giảm tiết TSH và TRF, do đó tuyến giáp giảm hoạt động,
mức hormon trong máu giảm xuống. Mức hormon thấp lại là yếu tố kích thích
vùng dưới đồi và tuyến yên sản xuâì hormon của mình để thúc giục tuyến giáp


10

hoạt động trở lại. Nhờ cách điều hoà này mà cơ thể luôn có lượng hormon
trong máu cần thiết. Khi cơ chế điều hoàn này bị rối loạn sẽ xảy ra tình trạng
suy hoặc cường tuyến giáp.
Bán thân tuyến giáp cũng có khả năng tự điều hoà sự tiếp nhận iod vào
tuyến. Khi ta đưa iod từ ngoài vào quá nhiều, nồng độ iod trong máu cao hơn
mức cần thiết, tuyến giáp sẽ tự điều chỉnh bằng cách phong bế sự tiếp nhận
iod qua cơ chế tự điều hoà gọi là sự phong bế Wolff - Chaikoff. Tuy nhiên cơ
chế này vẫn bị TSH lấn át. Có hai trường hợp xảy ra:
- Khi nồng độ iod trong máu luôn ở mức cao làm sự phong bế Wolff Chaikoff kéo dài triền miên dẫn đến suy hoặc nhược năng giáp (sự phong bế
này chi nên kéo dài tối đa 14 ngày).

các hormon giáp trạng, xảy ra là do có sự kích thích các thụ thể của TSH bởi
các globulin miễn dịch.
- Những rối loạn về miễn dịch sinh ra dưới ảnh hưỏfng của yếu tố môi
trường trên một cơ địa di truyền đặc biệt, bẩm chất đối với các bệnh nội tiết
ihê miễn dịch, có liên quan đến typ đơn bội HLAB 8 và HLADR3 (những
người nào có rất dễ mắc).
- Những rối loạn về miễn dịch qua trung gian tế bào làm tổn thương tế
bào giáp trạng: do có sự tham gia của limpho T, nên xuất hiện các tế bào T có
xu hướng chống lại các nguyên giáp trạng và dẫn đến một loạt các hiện tượng
sau;
+ Các rối loạn về miễn dịch dịch thể gồm: Sự tăng tỉ lệ toàn phần các
gamma globulin và sự xuất hiện các kháng thể kháng giáp trong máu (được
liết ra bới các plasmocyt bắt nguồn từ các lympho B đã được hoạt hoá), bệnh
viêm luyến giáp cũng có sự rối loạn này.


12

. Kháng thể LATS- Long Acting Thyroid Stimulating: Chất kích thích
tuyến giáp (LATS cũng là một globulin).
. T.B.I.I. - Thyrotropin Binding Imhibiting Immuno-globiline: Globulin
miễn dịch có khả năng ức chế sự gắn thyrotropin.
. T.S.I. - Thyroid Stimulating Immuno Globuline: Globulin miễn dịch
kích thích tuyến giáp đối với sự tổng hợp hormon (kháng thể kích thích tuyến
giáp), kích thích có chọn lọc đối với sự trưcmg thành của các tế bào giáp trạng,
chỉ lìm thấy trong bệnh Basedow.
+ Các rối loạn tổ chức tuyến giáp: Gồm các ổ thâm nhiễm lympho plasmocyt tổ chức thành từng trung tâm nằm ở trong lòng tuyến giáp của bệnh
nhân Basedow.
+ Các yếu tố xuất hiện như: Đại thực bào, tế bào T (do rối loạn miễn dịch
qua trung gian tế bào), lympho B mang các globulin miễn dịch bề mặt hoặc

phù nề, viêm kết mạc, nặng có thể lồi mắt ác tính.
1.1.2.2. Các triệu chứng khác
- Khó ngủ.


14

- Thay đổi tính tình thường ở dạng kích thích; lo lắng, bồn chồn, dễ xúc
động, cáu gắt.
- Ăn khoẻ, uống nhiều, nhanh đói, nhanh khát.
- Bệnh nhân sợ nóng, ra nhiều mồ hôi thường xuyên hay từng lúc, bừng
nóng, đỏ mặt hay tái mặt.
- “Bàn tay Basedow”: nóng ẩm, dâm dấp mồ hôi.
- Rối loạn tiêu hoá.
- Rối loạn kinh nguyệt.
- Suy sinh dục.
- Huyết áp có thể tăng nhẹ.

1.1.3. CẬN LÂMSÀNG
L L3.1. Chuyển hoá cơ bản ( CHCB ) [11], [18, 31], [24, 7], [35]
- Xét nghiệm để thăm dò hoạt động chức năng của tuyến giáp, đánh giá
sự nhiễm hormon tuyến giáp tại các mô ngoại vi [2 ], [18].
CHCB là mức tiêu dùng năng lượng tối thiểu, vừa đủ cho hoạt động sống,
lức là khi cơ thể cần dùng năng lượng cho tim đập, thận bài tiết, cho cử động
hò hấp, không tiêu hoá, không điều nhiệt, không có phản xạ tăng chuyển hoá
[2 ].

- CHCB tăng nhưng ít nhất phải trên +20% mới có ý nghĩa, trường hợp
điển hình có thể tăng tới +50%, có khi tới +100%. Không nên tin nhiều vào
CHCB nhưng cũng không nên bỏ qua.


- Người lớn:
- Trẻ em

Nam: 25ml.

Nữ: 18ml

: 17 tuổi: 16ml.

13 tuổi: 9ml.

16 tuổi: 14ml.

12

15 tuổi: 12ml.

11 tuổi: 7ml.

14 tuổi: 10,5ml.

10

tuổi: 8 ml.

tuổi: 6 ml.

1.1.3.4. Các xét nghiệm (XN) hormon [18, 31], [24, 8 ], [35, 256] :
- TT 3 (T3 toàn phần): Tăng (bình thường 1 - 3 nmolAít).

của chứng tăng năng giáp.
- Định lượng TSH: Thưòng rất giảm hoặc bằng 0.
Giá trị hàng đầu để phát hiện cường chức năng tuyến

giáp.


17

1.1.4. CHẨN ĐOÁN
1.1.4.1. Chẩn đoán quyết định
Dựa vào các triệu chứng lâm sàng cơ bản như đã trình bày ở mục 1.1.2,
phần tống quan và các xét nghiệm biểu hiện cường chức năng tuyến giáp. Tuy
nhiên trên thực tế không phải lúc nào người thầy thuốc cũng gặp đầy đủ các
triệu chứng lâm sàng như vậy. Trên thế giới, một số tác giả dựa vào chương
trình máy tính để đưa ra bảng điểm làm cơ sở chẩn đoán bệnh, ở hoàn cảnh
nước ta, dựa vào tính độ nhạy, độ đặc hiệu của các triệu chứng lâm sàng, ứng
dụng tổ hợp toán học để xây dựng một bảng điểm giúp các thầy thuốc chẩn
đoán bệnh như sau [2 2 ]:
Bảng 1.1: Bảng điểm ứng dụng đ ể chẩn đoán bệnh Basedow
STT

Triệu chứng lâm sàng

Điểm

1

Mạch nhanh thường xuyên trên 90 lần/phút


Mắt lồi hoặc ánh mắt sáng long lanh hoặc có các dấu hiệu
bệnh lý về mắt
Thay đổi tính tình (hưng cảm dễ xúc động)

1

1

Người bệnh có bướu tuyến giáp to lan toả nếu:
- Tổng số điểm > 8 : được chẩn đoán chắc chắn bị bệnh.

VV '\

■


18

-

Tổng số điểm đạt 5 - 7: thì chẩn đoán cần phải dựa vào các xét nghiệm

cận lâm sàng.
L I . 4.2. Chẩn đoán mức độ nhiễm độc giáp (NĐG) [9], [22], [23] :
Có ý nghĩa trong việc chỉ định dùng liều lượng thuốc kháng giáp tổng
hợp và các thuốc khác trong điều trị bệnh Basedow .
Bảng 1.2: Phân loại mức độ NĐG
^ \ M ứ c độ nhiễm
độc giáp
Chỉ số


T ừ +31% ^ + 6 0 %

Nặng

>
>

12 0

10

lần/phút

kg thể trọng

> +60%

1.1.4.3. Chẩn đoán phân biệt [ 22 ]
- Bướu cổ đơn thuần có kết hợp với rối loạn thần kinh chức năng:
+ Mạch nhanh không thường xuyên, có lúc mạch bình thường.
+ Da không nóng ẩm, thường da lạnh, mặt đỏ bừng từng lúc.
+ lod phóng xạ 131, độ hấp thu tại tuyến giáp bình thường.
+ Định lượng

T 3, T4

trong huyết thanh: bình thường.

- Bướu cổ đơn thuần:

các thuốc chống giải phóng Adrenalin trong điều trị (do catecholamin có tác
dụng hiệp đồng với hormon giáp trạng) [18], [24].
(*) Điều trị dựa trên quan niệm bệnh sinh [18], [24
- Bệnh nhân phải được nghỉ ngơi yên tĩnh, tránh mọi lo âu, căng thẳng
thần kinh, tránh mọi kích thích: rượu, chè... tuỳ tình trạng, mức độ bệnh mà
quyết định nghỉ ngơi tuyệt đối hoặc tương đối.
- Tăng khẩu phần ăn có nhiều đường, đạm, hoa quả, sinh tố.
- Ngoài ra lời nói, yếu tố tâm lý cực kỳ quan trọng.
* Kết quả điều trị: Điều trị khỏi hẳn bệnh Basedow bằng nội khoa là
một việc khó khăn, thường chỉ đạt từ 45 - 54%, số còn lại thường bị tái phát
sau khi cắt thuốc kháng giáp tổng hợp 1 - 3 tháng. Bưóoi giáp nhỏ lại trong quá
trình điều trị là một bằng chứng tốt cho thấy khỏi bệnh. Có khi các triệu chứng
II

nhiễm độc giáp hết nhưng bướu giáp, lồi mắt đỡ rất chậm hoặc không hết
được. Nếu từ 3 -

6

tháng điều trị mà không thấy tiến bộ rõ rệt và ngừng thuốc,

bệnh nặng lên thì phải dùng các biện pháp khác [18], [2 2 ].
1.1.5.2. Điều trị bằng iod phóng xạ ( RAI)
Có thể xem đây như là một “phẫu thuật” tuyến giáp chọn lọc, tác dụng
vào các tế bào bệnh háo iod của tuyến giáp, phá huỷ các tế bào này bằng các
tia bêta và gamma (chủ yếu là tia bêta, 90% liều hấp thụ). Phương pháp này
nhằm huỷ bỏ tổ chức tuyến giáp nên có thể gây ra suy giáp muộn [18],
* C hỉ định: Mọi thể bệnh nặng ở bệnh nhân trên 40 tuổi, cường giáp tái
phát sau mổ, bệnh nhân không muốn mổ hoặc chống chỉ định mổ (do yếu quá,
mạch nhanh), bệnh nhân không thể theo dõi chặt chẽ bằng điều trị nội khoa

- Tất các các thể nặng ở bệnh nhân trẻ dưới 40 tuổi.
- Bướu nhiều nhân.


22

- Bướu rất to.
- Bướu tuyến độc.
- Tăng năng giáp đã có biến chứng tim.
- Bệnh nặng không điều trị được bằng

do bướu đã bão hoà iod.

- Đã điều trị nội khoa 5 - 6 tháng không có kết quả rõ rệt hoặc thất bại.
(*) Không nên phẫu thuật với những trường hợp sau:
- Người có bệnh đường lim mạch, bệnh đường hô hấp nặng.
- Người quá yếu.
- Phụ nữ có thai 3 tháng cuối.
* Chuẩn bị phẫu thuật (rất quan trọng) [18], [24] :
Mọi bệnh nhân đều phải trở về tình trạng bình giáp bằng thuốc kháng
giáp tổng hợp, 10 ngày trước khi mổ cho bệnh nhân uống mỗi ngày 5 giọt
Lugol 5% để đạt được thoái triển của tuyến giáp.
* Tai biến [18], [24] :
- Tức thì: ở vùng phẫu thuật gây chảy máu ồ ạt, tai biến gây mê đôi khi
tắc thở, loét d â y â m thanh, COÍI n h iễm đ ộ c g iá p .

- Suy giáp: ít gặp hơn.
- Suy cận giáp:

Do cắt mất tuyến cận giáp.

mắt, phù nề, phù niêm trước xương chày giảm thì ngừng dùng thuốc.
- Thuốc bổ: vitamin nhóm B,

c, viên đạm.