BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

LẠI HỒNG SÁNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN
THUỐC NGOẠI TRÚ BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THỊ XÃ PHÚ THỌ,
TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2018

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI - 2019


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

LẠI HỒNG SÁNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN
THUỐC NGOẠI TRÚ BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THỊ XÃ PHÚ THỌ
TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2018

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: Tổ chức quản lý dƣợc
MÃ SỐ: CK 60 72 04 12

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. Lã Thị Quỳnh Liên
Thời gian thực hiện: từ 7/2018 đến 11/2018

LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC HÌNH VẼ
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ................................................................................. 3
1.1. Tổng quan về quy định kê đơn thuốc ngoại trú ......................................... 3
1.2. Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc ........................................................ 10
1.2.1. Tình hình kê đơn thuốc điều trị ngoại trú tại một số nƣớc trên thế giới10
1.2.2. Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc tại Việt Nam ............................... 12
1.4. Tính cấp thiết của đề tài nghiên cứu ........................................................ 19
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 20
2.1. Đối tƣợng, phƣơng pháp nghiên cứu ....................................................... 20
2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu............................................................................ 20
2.1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ......................................................... 20
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu .......................................................................... 20
2.2.1. Các biến số trong nghiên cứu ................................................................ 20
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 27
2.2.3. Phƣơng pháp thu thập số liệu ................................................................ 27
2.2.4. Cách chọn mẫu ...................................................................................... 29
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................ 31
2.4. Phƣơng pháp xử lý và phân tích số liệu ................................................... 35


Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 36
3.1. Khảo sát thực trạng quy chế đơn thuốc ngoại trú BHYT chi trả tại Bệnh
viện đa khoa thị xã Phú Thọ............................................................................ 36
3.1.1. Ghi thông tin bệnh nhân trong đơn thuốc ngoại trú .............................. 36
3.1.2. Thông tin về ngƣời kê đơn, ghi chẩn đoán ........................................... 37
3.1.3. Thông tin về thuốc ................................................................................ 38
3.1.4. Ghi hƣớng dẫn sử dụng thuốc ............................................................... 39

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BHYT

Bảo hiểm y tế

BV

Bệnh viện

TW

Trung Ƣơng

BN

Bệnh nhân

DMTBV

Danh mục thuốc bệnh viện

DMTTY

Danh mục thuốc thiết yếu

HĐT&ĐT

Hội đồng thuốc và điều trị

SL


LCK

Liên chuyên khoa

KSNK

Kiểm soát nhiễm khuẩn

CĐHA

Chẩn đoán hình ảnh

YHCT

Y học cổ truyền


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Các chỉ số kê đơn Tổ chức Y tế thế giới - WHO đã đƣa ra…….….9
Bảng 1.2. Giá trị tiêu chuẩn chỉ số kê đơn WHO…………………...……….12
Bảng 1.3. Chỉ số kê đơn WHO tại 4 cơ sở y tế……………………………...12
Bảng 2.1. Biến số trong thực hiện quy chế kê đơn thuốc ngoại trú ................ 21
Bảng 2.2. Các biến số về chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú ................................. 25
Bảng 3.1. Ghi thông tin bệnh nhân trong đơn thuốc ngoại trú (n= 400) ........ 36
Bảng 3.2. Thông tin về ngƣời kê đơn ............................................................. 37
Bảng 3.3. Phân loại thuốc ............................................................................... 38
Bảng 3.4. Ghi nồng độ/hàm lƣợng, số lƣợng thuốc theo lƣợt thuốc .............. 38
Bảng 3.5. Ghi hƣớng dẫn sử dụng theo đơn thuốc ......................................... 39
Bảng 3.6. Ghi hƣớng dẫn sử dụng theo lƣợt thuốc ......................................... 40

phụ, nếu sử dụng không đúng cách hoặc tự ý sử dụng sẽ gây ra những hậu quả
ảnh hƣởng trực tiếp đến sức khoẻ con ngƣời nhƣ kéo dài thời gian điều trị, gia
tăng tỷ lệ tử vong của bệnh nhân, tăng chi phí điều trị, đặc biệt là gia tăng tình
trạng kháng kháng sinh. Tất cả những điều này sẽ đƣợc kiểm soát tốt hơn nếu
việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc ngoại trú đúng nguyên tắc.
Tuy nhiên, tình trạng chƣa tuân thủ đầy đủ quy chế kê đơn thuốc ngoại
trú đang diễn ra ở nhiều nƣớc trên thế giới, đặc biệt các nƣớc đang phát triển.
Tại Việt Nam, thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc ở Việt Nam cũng
không nằm ngoài xu hƣớng chung của thế giới, đó là tình trạng lạm dụng
kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin, kê quá nhiều thuốc cho một đơn thuốc. Việc
thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú vẫn còn nhiều vấn đề
tồn tại, vẫn còn tình trạng kê đơn theo tên thƣơng mại đối với trƣờng hợp
thuốc không có nhiều hoạt chất. Nội dung ghi hƣớng dẫn sử dụng thuốc cho
bệnh nhân cũng còn sai sót và chƣa đầy đủ về hàm lƣợng, liều dùng, đƣờng
dùng, thời điểm dùng; thông tin bệnh nhân chƣa đầy đủ. Những bất cập này
1


đã và đang tồn tại và cần có các biện pháp khắc phục cụ thể, kịp thời nhằm
hƣớng tới sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và kinh tế.
Để góp phần nâng cao hiệu quả hơn nữa trong việc kê đơn thuốc điều trị
ngoại trú cho ngƣời bệnh tại bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ, đề tài: “Phân
tích thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú Bảo hiểm y tế chi trả tại Bệnh viện
đa khoa Thị xã Phú Thọ, tỉnh Phú Thọ năm 2018” đƣợc thực hiện với hai
mục tiêu sau:
1. Phân tích thực trạng thực hiện Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú theo

thông tư 52/2017/TT-BYT tại bệnh viện đa khoa Thị xã Phú Thọ, tỉnh Phú Thọ
năm 2018.
2. Phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú Bảo hiểm y tế chi trả tại

4. Việc kê đơn thuốc phải phù hợp với một trong các tài liệu sau đây:
a. Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị hoặc Hƣớng dẫn điều trị và chăm
sóc HIV/AIDS do Bộ Y tế ban hành hoặc công nhận; Hƣớng dẫn chẩn đoán

3


và điều trị của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng theo quy định tại Điều 6
Thông tƣ số 21/2013/TT-BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013 của Bộ trƣởng Bộ
Y tế quy định về tỏ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị trong
bệnh viện trong trƣờng hợp chƣa có hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ
Y tế.
b. Tờ hƣớng dẫn sử dụng thuốc đi kèm với thuốc đã đƣợc phép lƣu
hành.
c. Dƣợc thƣ quốc gia Việt Nam;
5. Số lƣợng thuốc đƣợc kê đơn thực hiện theo Hƣớng dẫn chẩn đoán và
Điều trị của Bộ Y tế hoặc đủ sử dụng nhƣng tối đa không quá 30 (ba mƣơi)
ngày, trừ trƣờng hợp quy định tại các Điều 7, 8 và 9 Thông tƣ 52/2017/TTBYT [6].
6. Đối với ngƣời bệnh khám từ 3 chuyên khoa trở lên trong ngày thì
ngƣời đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc ngƣời đƣợc ngƣời đứng
đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền (trƣởng khoa khám bệnh, trƣởng
khoa lâm sàng) hoặc ngƣời phụ trách chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh sau khi xem xét kết quả khám bệnh của các chuyên khoa trực tiếp kê
đơn hoặc phân công bác sỹ có chuyên khoa phù hợp để kê đơn thuốc cho
ngƣời bệnh.
7. Bác sỹ, y sỹ tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4 đƣợc khám
bệnh, chữa bệnh đa khoa và kê đơn thuốc điều trị của tất cả các chuyên khoa
thuộc danh mục kỹ thuật tuyến 4 (danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh đã đƣợc cấp có thẩm quyền phê duyệt).
8. Không đƣợc kê vào đơn thuốc:

phần mềm quản lý ngƣời bệnh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
2. Kê đơn thuốc đối với ngƣời bệnh Điều trị ngoại trú:
5


Ngƣời kê đơn thuốc ra chỉ định Điều trị vào Sổ khám bệnh (Sổ y bạ)
của ngƣời bệnh theo mẫu quy định tại Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông
tƣ 52/2017/TT-BYT [6] và bệnh án điều trị ngoại trú hoặc phần mềm quản lý
ngƣời bệnh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
3. Kê đơn thuốc đối với ngƣời bệnh ngay sau khi kết thúc việc Điều trị
nội trú:
a) Trƣờng hợp tiên lƣợng ngƣời bệnh cần tiếp tục sử dụng thuốc từ 01
(một) đến 07 (bảy) ngày thì kê đơn thuốc (chỉ định điều trị) tiếp vào Đơn
thuốc hoặc Sổ khám bệnh của ngƣời bệnh và Bệnh án điều trị nội trú hoặc
phần mềm quản lý ngƣời bệnh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
b) Trƣờng hợp tiên lƣợng ngƣời bệnh cần tiếp tục điều trị trên 07 (bảy)
ngày thì kê đơn thuốc theo quy định kê đơn thuốc đối với ngƣời bệnh Điều trị
ngoại trú hoặc chuyển tuyến về cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp để tiếp
tục điều trị.
Quy định về nội dung kê đơn thuốc
Đơn thuốc là tài liệu chỉ định dùng thuốc của bác sỹ cho ngƣời bệnh, là
cơ sở pháp lý cho việc chỉ định dùng thuốc, bán thuốc và cấp thuốc theo đơn.
Bác sỹ có thể chỉ định điều trị cho ngƣời bệnh vào đơn thuốc (theo mẫu quy
định của BYT) hoặc sổ y bạ, sổ điều trị bệnh mạn tính gọi chung là đơn thuốc
[3], [2], [1].
Trên thế giới không có một tiêu chuẩn thống nhất nào về kê đơn thuốc
và mỗi quốc gia có quy định riêng phù hợp với điều kiện của đất nƣớc mình.
Tuy nhiên, yêu cầu quan trọng nhất đó là đơn thuốc phải rõ ràng. Đơn thuốc
phải có tính hợp lệ và chỉ định chính xác thuốc phải sử dụng. Theo khuyến
cáo của WHO thì một đơn thuốc đầy đủ bao gồm các nội dung sau:



Ví dụ: Thuốc có hoạt chấtlà Paracetamol, hàm lƣợng 500mg, tên
thƣơng mại là A thì ghi tên thuốc nhƣ sau: Paracetamol (A) 500mg.
b. Thuốc có nhiều hoạt chất hoặc sinh phẩm y tế thì ghi theo tên thƣơng
mại
5. Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lƣợng, số lƣợng/thể tích, liều dùng,
đƣờng dùng, thời điểm dùng của mỗi loại thuốc. Nếu đơn thuốc có thuốc độc
phải ghi thuốc độc trƣớc khi ghi các thuốc khác.
6. Số lƣợng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa.
7. Số lƣợng thuốc chỉ có một chữ số (nhỏ hơn 10) thì viết số 0 phía
trƣớc.
8. Trƣờng hợp sửa chữa đơn thì ngƣời kê đơn phải ký tên ngay bên
cạnh nội dung sửa.
9. Gạch chéo phần giấy còn trống từ phía dƣới nội dung kê đơn đến
phía trên chữ ký của ngƣời kê đơn theo hƣớng từ trên xuống dƣới, từ trái sàng
phải; ký tên, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên ngƣời kê đơn.

8


Một số chỉ số sử dụng thuốc
Bảng 1.1. Các chỉ số kê đơn Tổ chức Y tế thế giới - WHO đã đƣa ra
TT
1

Chỉ số

Ý nghĩa


trong một đơn
Tỷ lệ phần trăm của

Để đo lƣờng xu hƣớng kê đơn theo tên

các thuốc đƣợc kê

generic

theo tên generic
5

Tỷ lệ phần trăm của

Để đo mức độ thực hành phù hợp với

các thuốc đƣợc kê

chính sách thuốc quốc gia, bằng việc chỉ

thuộc danh mục thuốc

ra việc thực hiện kê đơn từ danh sách

thiết yếu hoặc danh

thuốc chủ yếu đối với từng loại hình cơ

mục thuốc chủ yếu


việc sử dụng thuốc không hợp lý bao gồm:
• Sử dụng quá nhiều loại thuốc cho một bệnh nhân;
•

Sử dụng kháng sinh không hợp lí, thƣờng ở liều lƣợng không đủ, các

bệnh nhiễm trùng không do vi khuẩn;
• Sử dụng quá nhiều thuốc tiêm khi thuốc uống sẽ thích hợp hơn;
• Kê đơn không theo hƣớng dẫn điều trị;

10


• Tự điều trị không phù hợp, tự sử dụng thuốc phải kê đơn.

Sử dụng thuốc không hợp lí gây ra nhiều hậu quả nhƣ: bệnh nghiêm trọng
thậm chí tử vong, đặc biệt là các bệnh nhiễm trùng ở trẻ em và một số bệnh
mạn tính, kháng kháng sinh, sử dụng không hiệu quả nguồn lực làm vƣợt
quá khả năng chi trả của bệnh nhân, đặc biệt là bệnh nhân nghèo, làm mất
lòng tin ở bệnh nhân. WHO đã tạo ra một cơ sở dữ liệu của các nghiên cứu
về việc sử dụng thuốc trong chăm sóc ban đầu ở các nƣớc đang phát triển.
Ngoài ra có thể nhận thấy việc sử dụng kháng sinh thƣờng không thích hợp
nhƣ trong điều trị nhiễm trùng đƣờng hô hấp trên cấp tính và tiêu chảy cấp
tính đang tăng. Thuốc generic đƣợc coi là giải pháp hiệu quả cho các nƣớc
đang phát triển. Trƣớc năm 2000, thuốc generic chỉ chiếm một tỷ trọng nhỏ
trong cơ cấu doanh thu dƣợc phẩm toàn cầu. Tuy nhiên, trong vài năm gần
đây, với sự trỗi dậy của các quốc gia mới nổi (chiếm 50% dân số thế giới),
công nghiệp sản xuất thuốc generic đang tăng trƣởng mạnh mẽ hơn bao giờ
hết. Vào năm 2004, tỷ trọng thuốc generic toàn cầu chỉ chiếm 5,9% tổng giá
trị sử dụng thuốc. Tỷ trọng này tăng mạnh trong một thời gian ngắn lên


100,0

5 Tỷ lệ thuốc đƣợc kê nằm trong danh mục thuốc thiết
yếu

100,0

Trong một nghiên cứu đánh giá sử dụng thuốc hợp lý tại Pakistan năm
2014 tại 4 cơ sở y tế về các chỉ số kê đơn cho thấy có sự khác biệt lớn về các
chỉ số giữa các cơ sở y tế, tỷ lệ đơn kê kháng sinh và thuốc tiêm lên tới 90%
tại cơ sở 1 và cơ sở 4 cho thấy sự lạm dụng kháng sinh và thuốc tiêm tại đây.
Bảng 1.3: Chỉ số kê đơn WHO tại 4 cơ sở y tế
Chỉ số

Cơ sở 1

Cơ sở 2

Cơ sở 3

Cơ sở 4

Số thuốc trung bình/đơn

4,7

2,76

3,2


26,6

1.2.2. Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc tại Việt Nam
Kê đơn và sử dụng thuốc ở Việt Nam cũng không nằm ngoài xu thế
chung của thế giới. Đó là tình trạng kê đơn và sử dụng thuốc không hợp lý,
lạm dụng thuốc kháng sinh, vitamin và kê quá nhiều thuốc trong một đơn...
Tình trạng này đã và đang làm tăng chi phí cho hoạt động chăm sóc sức khỏe,
làm giảm chất lƣợng điều trị, đồng thời làm tăng nguy cơ xảy ra các phản ứng

12


có hại cho chính bệnh nhân. Việc chấp hành thực hiện quy chế chuyên môn
về kê đơn và bán thuốc theo đơn vẫn chƣa nghiêm túc.
Theo nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2015:
100.00% đơn thuốc BHYT chấp hành tốt các quy định về ghi đầy đủ tên, tuổi,
giới tính, ghi chẩn đoán, ngày kê đơn. Không có đơn thuốc BHYT nào thực
hiện đúng quy định ghi địa chỉ bệnh nhân. Tỷ lệ thuốc đƣợc kê tên gốc là
14.7%. 100.00% đơn thuốc BHYT ghi hàm lƣợng, số lƣợng, liều dùng, đƣờng
dùng thuốc. Tỷ lệ % đơn thuốc ghi thời điểm dùng là 22.7%. Số thuốc trung
bình trong 1 đơn BHYT là 3.2. Tỷ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh là 42.7%. Tỷ
lệ đơn thuốc kê Vitamin là 23.3%. Không có đơn thuốc BHYT nào kê thuốc
tiêm [15].
Ghi đơn thuốc theo tên biệt dƣợc, không ghi theo tên gốc, kê các thuốc
đắt tiền, hoặc kê các thuốc đƣợc tiếp thị còn tồn tại trong một số bộ phận thầy
thuốc. Năm 2012, chỉ có 24% số thuốc trong đơn kê tại bệnh viện Nhi Thanh
Hóa đƣợc ghi bằng tên gốc [7]. Theo nghiên cứu ở bệnh viện đa khoa Vĩnh
Phúc vào năm 2011 chỉ 8,5% số thuốc đƣợc ghi bằng tên gốc, còn lại hầu hết
thuốc đƣợc kê bằng tên biệt dƣợc [7].

cũng đang đƣợc sử dụng phổ biến ở hầu hết các bệnh viện trong cả nƣớc.
Thực trạng sử dụng thuốc còn nhiều vấn đề tồn tại. Vai trò của Hội đồng
Thuốc và điều trị ở bệnh viện đã không ngừng đƣợc nâng cao và củng cố để
góp phần can thiệp và giám sát hoạt động cung ứng, sử dụng thuốc cũng nhƣ
đảm bảo thực hiện quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn trong bệnh viện.
Hiện nay, một số bệnh viện lớn ở Hà Nội và Thành phố Hồ chí Minh, công
tác Dƣợc lâm sàng bắt đầu đƣợc triển khai cụ thể, nhƣ ở Bệnh viện Bạch mai;
còn ở nhiều đơn vị khác, công tác Dƣợc lâm sàng vẫn còn rất mờ nhạt, đặc
biệt là ở tuyến tỉnh và huyện. Công việc chủ yếu của tổ dƣợc lâm sàng vẫn là
xây dựng danh mục thuốc sử dụng trong bệnh viện và tham mƣu cho lãnh đạo
14


bệnh viện trong công tác đấu thầu thuốc, dƣợc sỹ lâm sàng vẫn chƣa tiếp xúc
nhiều với bệnh nhân và chƣa thể hiện nhiều vai trò tƣ vấn trực tiếp cho bác sỹ
về kê đơn. Trong số 76 bệnh viện đƣợc khảo sát về triển khai các hoạt động
dƣợc lâm sàng thì chỉ có 47,4% bệnh viện có Dƣợc sỹ làm việc trực tiếp trên
khoa lâm sàng và 61,9% là có hƣớng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhân. Hoạt
động bình bệnh án, bình đơn thuốc chƣa thực hiện thƣờng xuyên, thời gian
cho một buổi bình bệnh án còn ngắn, vẫn còn mang tính hình thức, chƣa đi
sâu vào phân tích sử dụng thuốc. Nguyên nhân chủ yếu vẫn là do thiếu dƣợc
sỹ đại học và thiếu dƣợc sỹ đƣợc đào tạo sâu trong chuyên ngành dƣợc lâm
sàng [13].
Nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Long cho thấy: Số thuốc
trung bình trong 1 đơn thuốc điều trị ngọai trú là 3.6 thuốc (thấp nhất: 01
thuốc, cao nhất: 09 thuốc). Tỷ lệ sử dụng kháng sinh chung 47.27 %. Tỷ lệ
đơn thuốc có sử dụng kết hợp 2 KS cho bệnh nhân ngoại trú không cao
(5.45%). Tỷ lệ đơn thuốc có sử dụng các loại Vitamin – Khoáng chất tƣơng
đối cao (36.14%). 100% các đơn thuốc khảo sát đúng mẫu qui định: có đầy đủ
tên, địa chỉ, dấu phòng khám của BV, chữ ký của bác sĩ. 100% các đơn thuốc