BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

KHÚC VĂN TRUNG

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ XẸP THÂN ĐỐT SỐNG
TRÊN BỆNH NHÂN LOÃNG XƯƠNG BẰNG
PHƯƠNG PHÁP BƠM CIMENT SINH HỌC QUA DA
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

KHÚC VĂN TRUNG

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ XẸP THÂN ĐỐT SỐNG
TRÊN BỆNH NHÂN LOÃNG XƯƠNG BẰNG
PHƯƠNG PHÁP BƠM CIMENT SINH HỌC QUA DA

ii

LỜI CẢM ƠN
Trong thời gian học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội
trú bệnh viện này, tôi xin trân trọng cảm ơn:
Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo trường Đại học Y Dược – Đại học Thái
Nguyên
Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên
Phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
Khoa Ngoại Thần kinh bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Vũ Hoàng, thầy
hướng dẫn đã dành thời gian, công sức, trực tiếp hướng dẫn và góp ý cho tôi
trong quá trình thực hiện đề tài và hoàn thành luận văn này. Thầy là người
nghiêm khắc nhưng độ lượng, đã chỉ dạy cho tôi về tinh thần làm việc nghiêm
túc, trung thực và tận tụy.
Tôi xin chân thành cảm ơn các Giáo sư, Tiến sỹ trong Hội đồng đánh
giá đề cương và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã dành nhiều thời gian
quý báu để kiểm tra, góp ý, giúp tôi sửa chữa những thiếu sót trong luận văn.
Tôi xin cảm ơn những người thân trong gia đình đã luôn động viên giúp
đỡ tôi vượt qua những khó khăn trong suốt những năm học vừa qua.
Cám ơn tất cả những người bạn thân thiết đã luôn bên tôi!
Thái Nguyên, tháng 10 năm 2018.

Khúc Văn Trung


iii

DANH MỤC CHỮ CÁI VIẾT TẮT


Gauge

Max

Giá trị lớn nhất

Min

Gia trị nhỏ nhất

MĐX

Mật độ xương

PMMA

Polymethylmethacrylate

RMDQ

Roland-Morris Disability Questionnaire (bộ câu hỏi về mức
độ hạn chế hoạt động của Roland-Morris)

SD

Standard Deviation (Độ lệch chuẩn)

SL

Số Lượng

1.6. Triệu chứng cận lâm sàng của xẹp đốt sống.............................................14
1.7. Các phương pháp điều trị xẹp đốt sống do loãng xương ......................... 17
1.8. Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về kết quả điều trị xẹp thân đốt
sống bằng phương pháp tạo hình thân đốt sống qua da…………......………26
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 29
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 29
2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 30
2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu ................................................................ 33
2.4. Các chỉ số nghiên cứu .............................................................................. 38
2.5. Phương pháp thống kê và xử lí kết quả.................................................... 42
2.6. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 38
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 43
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu............ 43
3.1.1. Các thông số chung của đối tượng nghiên cứu ..................................... 43
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng trước tạo hình thân đốt sống qua da ...................... 45
3.2. Kết quả phương pháp tạo hình thân đốt sống qua da ............................... 50
3.2.1. Kết quả trong quá trình tiến hành thủ thuật .......................................... 50
3.2.2. Kết quả theo dõi sau can thiệp .............................................................. 54


v

Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 58
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng xẹp đốt sống do loãng xương của đối
tượng nghiên cứu............................................................................................. 58
4.2. Đánh giá kết quả kỹ thuật tạo hình thân đốt sống qua da ........................ 64
KẾT LUẬN .................................................................................................... 72
1. Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân xẹp đốt sống do
loãng xương hay xẹp đốt sống trên nền bệnh cảnh loãng xương.................... 72
2. Kết quả điều trị của phương pháp THĐSQD với xẹp đốt sống do loãng

Bảng 3.17 Thời gian bơm cement và tổng thời gian tiến hành thủ thuật......... 52
Bảng 3.18 Phân bố tỷ lệ ngấm cement trong thân đốt sống ............................. 53
Bảng 3.19 Các biến chứng khi bơm cement .................................................... 53
Bảng 3.20 Thang điểm VAS của bệnh nhân sau điều trị ................................. 54
Bảng 3.21 Điểm Roland-Morris trung bình của bệnh nhân sau điều trị .......... 55
Bảng 3.22 Kết quả điều trị theo MacNab khi bệnh nhân xuất viện ................. 56
Bảng 4.1 Số lượng, tuổi và giới của đối tượng trong các nghiên cứu ............. 59
Bảng 4.2 Thang điểm VAS đánh giá mức độ đau của các nghiên cứu............ 69
Bảng 4.3 Thang điểm RMDQ trong các nghiên cứu ....................................... 70


vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố nhóm tuổi của bệnh nhân............................................... 39
Biều đồ 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân theo giới ........................................................... 40
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo khu vực địa lý....................................... 40
Biểu đồ 3.4. Số lượng và vị trí các đốt sống bị xẹp ......................................... 45
Biểu đồ 3.5. Điểm đau VAS trung bình của bệnh nhân trước và sau
điều trị 01 ngày, 01 tuần, 01 tháng và 03 tháng ............................................... 51
Biểu đồ 3.6. Điểm trung bình bộ câu hỏi Roland Morris của bệnh
nhân trước và sau điều trị 01 ngày, 01 tuần, 01 tháng và 03 tháng ................. 52


viii

DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Hình minh họa cột sống nhìn phía trước, bên và sau ........................ 7
Hình 1.2. Hình dạng đốt sống điển hình ........................................................... 8
Hình 1.3. Hình minh họa đường vào trước bên ................................................ 9

chứng trên lâm sàng theo báo cáo năm 2001 của Lindsay và cs [68]. Tại Việt
Nam, tỷ lệ xẹp đốt sống ở phụ nữ sau mãn kinh cũng tương tự như ở phụ nữ
da trắng [55].
Lún, xẹp đốt sống đang ngày càng phổ biến do nhiều nguyên nhân gây
nên: chấn thương cột sống, loãng xương, u máu thân đốt sống, đa u tủy
xương… trong đó loãng xương là nguyên nhân phổ biến nhất [14].
Theo tác giả Suzuki và cs năm 2008, xẹp đốt sống do loãng xương gây
ra sự đau đớn, tác động nặng nề tới hoạt động sinh hoạt hàng ngày cũng như
chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Sau khi bị xẹp đốt sống, tình trạng sức
khỏe của bệnh nhân bị suy giảm và tình trạng này kéo dài ít nhất 01 năm [90].
Hiện tại có nhiều phương pháp điều trị xẹp đốt sống do loãng xương,
bao gồm điều trị nội khoa, ngoại khoa và điều trị can thiệp tối thiểu (tạo hình
đốt sống qua da). Điều trị nội khoa bao gồm nằm bất động tại chỗ, dùng thuốc
giảm đau, đeo nẹp.... Tuy nhiên nằm bất động lâu ngày sẽ khiến bệnh nhân có
nguy cơ bị viêm phổi, huyết khối tĩnh mạch sâu dẫn tới nhồi máu phổi, teo cơ


2

và mất xương nhiều hơn, do đó làm tăng nguy cơ gãy xương về sau theo các
tác giả Bisochoff và Inoue [31], [58], bên cạnh đó, nhiều trường hợp tác dụng
giảm đau của các phương pháp điều trị nội khoa và vật lý trị liệu không cao,
bệnh nhân có thể tiến triển chuyển sang đau lưng mạn tính. Trong khi đó, tạo
hình đốt sống qua da với hiệu quả giảm đau nhanh và ít biến chứng đang là
phương pháp đang được lựa chọn để điều trị cho bệnh nhân xẹp đốt sống do
loãng xương. Đây là phương pháp can thiệp tối thiểu sử dụng đường vào qua
da, gây tê tại chỗ và có thể áp dụng được cho các bệnh nhân lớn tuổi [53], [60].
Khoa ngoại thần kinh bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tiến hành
bơm cement cho một số bệnh nhân bị xẹp đốt sống do loãng xương nhằm mục
đích nâng cao kỹ thuật chẩn đoán, điều trị, chất lượng cuộc sống cho bệnh

Năm 1985 Hervé Deramond, một nhà điện quang thần kinh Pháp, cùng
với Pierre Galibert, lần đầu tiên sử dụng kĩ thuật THĐSQD để bơm cement
vào thân đốt sống C2 bị phá huỷ một phần do u máu thân đốt sống tiến triển,
giúp giảm đau lâu dài [48].
Vào đầu thập niên 90, kĩ thuật THĐSQD đã được tiến hành bởi các nhà
điện quang tại đại học Virginia, Mĩ để điều trị những trường hợp xẹp đốt sống
do loãng xương [73]. Ở châu âu, THĐSQD được áp dụng nhiều hơn đối với
những trường hợp xẹp đốt sống bệnh lí do di căn hoặc bệnh đa u tủy sống [40].
1.1.2. Sơ lược việc áp dụng phương pháp điều trị trên tại Việt Nam
Từ tháng 8/2002 đến tháng 1/2008, Phạm Minh Thông và cs đã
THĐSQD bằng bơm cement hóa học để điều trị 31 bệnh nhân: 12 trường hợp
xẹp đốt sống do loãng xương, 10 trường hợp do u máu đốt sống, 3 trường hợp
di căn đốt sống, với kết quả tốt là 66.7% [23].
Năm 2006, Phạm Mạnh Cường và cs đã tiến hành nghiên cứu áp dụng
và bước đầu đánh giá hiệu quả của phương pháp tạo hình đốt sống qua da
trong điều trị một số tổn thương đốt sống vùng lưng và thắt lưng [7], [8].


4

Năm 2008, Nguyễn Văn Thạch và cs khoa Phẫu thuật cột sống Bệnh
viện Việt Đức đã thực hiện thành công kỹ thuật THĐSQD bằng bơm cement
sinh học cho những bệnh nhân bị xẹp đốt sống do loãng xương và chấn
thương cột sống [13], [22].
Tiếp sau đó, đã có rất nhiều tác giả nghiên cứu về phương pháp can
thiệp trên và cho các kết quả rất khả quan như Phạm Mạnh Cường (2009),
Nguyễn Văn Thạch (2009), Đào Mạnh Hùng (2010), Đào Văn Nhân (2012) ,
Nguyễn Văn Sơn (2013), Nguyễn Vũ (2014) và nhiều công trình nghiên cứu
khác [8], [9],[12], [17], [20], [21], [24], [25].
1.2 . Tổng quan bệnh loãng xương

như tỷ lệ gãy xương do loãng xương cũng sẽ tăng lên theo độ tuổi [1], [15].
Theo tác giả Kanis, loãng xương tác động lên tất cả các xương của cơ
thể tuy nhiên gãy xương thường xảy ra ở vị trí cổ xương đùi, cột sống và
xương cổ tay. Hàng năm có khoảng 9 triệu người bị gãy xương do loãng
xương. Tại các nước phát triển, người ta ước tính nguy cơ trọn đời (lifetime
risk) bị gãy cổ xương đùi, xẹp đốt sống và gãy cổ tay vào khoảng 30-40%.
Con số này gần như tương đương với nguy cơ của các bệnh mạch vành [95].
Theo báo cáo của Fischer và cs năm 2017, tại Hoa Kỳ, có hơn 53 triệu
người bị loãng xương hay có nguy cơ mắc loãng xương do giảm khối lượng
xương phụ thuộc vào tuổi và mật độ xương. Cứ mỗi 10 năm, nguy cơ gãy
xương do loãng xương lại tăng lên gấp đôi [46].
Theo Maghbooli và cs năm 2017, kinh tế phải chi trả cho điều trị gãy
vỡ xương do loãng xương được ước tính sẽ tăng gấp đôi vào năm 2025 so với
hiện tại và sẽ trở thành gánh nặng và là một vấn đề sức khỏe cộng đồng quan
trọng [70].
1.3. Xẹp đốt sống do loãng xương và trên bệnh nhân có bệnh loãng xương
1.3.1. Khái niệm xẹp đốt sống
Xẹp đốt sống được định nghĩa khi có sự thay đổi hình dạng của thân
đốt sống (vertebral deformity). Tuy nhiên các thân đốt sống tạo nên cột sống
có hình dạng biến đổi theo từng đoạn và giữa các cá thể khác nhau cũng


6

không giống nhau. Trước đây người ta phân loại xẹp đốt sống dựa vào sự thay
đổi hình dạng thân đốt sống trên phim Xquang, bao gồm đốt sống xẹp hình
chêm (wedge deformity), xẹp hình xương cá (biconcavity deformity) và xẹp
phẳng (compression/crush deformity). Cách phân loại này không mang tính
khách quan. Do đó người ta đưa ra phương pháp định lượng và bán định
lượng để đo đạc chiều cao của thân đốt sống của Genant và cs [50]. Theo

Nhìn nghiêng, cột sống có hai đoạn cong ra trước và hai đoạn cong ra
sau. Đoạn cổ và đoạn thắt lưng cong ra phía trước, còn đoạn cong ra sau là
đoạn ngực và đoạn cùng-cụt. Độ cong của cột sống giúp phân bố đều trọng
lượng của cơ thể và giúp cơ thể đứng thẳng bằng hai chân.
Nhìn trước

Nhìn bên

Nhìn sau

Đoạn cổ

Đoạn ngực

Đoạn thắt lưng

Đoạn cùng
Đoạn cụt

Hình 1.1. Hình minh họa cột sống nhìn phía trước, bên và sau [72]


8

Cấu tạo chung của một đốt sống bao gồm các thành phần: thân đốt
sống, cung sau đốt sống và các mỏm sống. Thân đốt sống nằm ở phía trước, là
thành phần chính chịu lực tác động, hình trụ có 2 mặt, mặt trên và dưới, hơi
lõm ở giữa và có vỏ xương đặc bao quanh. Nối giữa các thân đốt sống với
nhau là các đĩa đệm với thành phần chủ yếu là chất sụn và xơ. Cung đốt sống
nằm ở phía sau, gồm 2 mảnh sống, nối với thân đốt sống qua 2 cuống sống



9

đối với các đốt sống thắt lưng và ngực thấp, dùng Trocar 13G cho các đốt
sống ngực cao.
Các rễ thần kinh và mạch máu nằm ở góc trên của lỗ gian đốt, vì vậy
nếu chọc qua cuống thì đường đi của Trocar phải ở nửa trên của cuống sống,
tránh gây tổn thương rễ thần kinh và mạch máu.
Đốt sống cổ
Cột sống cổ bao gồm 7 đốt sống có hình dạng thay đổi từ trên xuống
dưới. Tổn thương xẹp đốt sống cổ đa phần do di căn, ít có nguyên nhân do
loãng xương. Phương pháp tạo hình đốt sống qua da áp dụng cho các đốt sống
cổ (trừ đốt sống cổ 1 do không có thân đốt sống) thường có đường vào là
đường trước bên, ưu tiên bên phải để tránh gây tổn thương thực quản. Ngoài
ra cần phải dùng tay ép bó mạch cảnh sang một bên trong khi tiến hành đưa
kim vào thân đốt sống. Đường vào này có nguy cơ gây tổn thương động mạch
đốt sống nằm trong lỗ mỏm ngang hai bên. Đốt sống C2 do vướng xương hàm
dưới nên khó tiếp cận, có thể sử dụng đường vào qua khoang miệng. Tuy
nhiên cách tiếp cận này có thể gây nhiễm khuẩn cho vùng hầu họng.

Hình 1.3. Hình minh họa đường vào trước bên [72]
Đốt sống ngực
Cột sống ngực bao gồm 12 đốt sống, mỗi bên thân đốt sống ngực có 2
hố khớp là hố sườn trên và hố sườn dưới để khớp với đầu xương sườn ngang


10

mức và đầu xương sườn ngay dưới. Thân đốt sống ngực và cuống sống có

ngoài của thân đốt sống cấp máu cho thân đốt sống, khoang ngoài màng cứng
và các rễ thần kinh. Các nhánh mạch này nối với nhau và tạo thành vòng nối
quanh thân đốt sống và giữa các đốt sống với nhau.
Hệ thống tĩnh mạch đốt sống được tạo nên từ ba hệ thống tĩnh mạch
không có van, bao gồm các tĩnh mạch trong thân đốt sống, tĩnh mạch khoang
ngoài màng cứng và tĩnh mạch cạnh sống. Sự thông thương giữa các hệ thống
tĩnh mạch này sẽ có thể tạo ra tình trạng tràn cement ra trước, ra sau hoặc
cạnh thân đốt sống. Các tĩnh mạch trong thân đốt sống dẫn lưu ra sau qua tĩnh
mạch nền đốt sống. Các tĩnh mạch nền nối trực tiếp với hệ thống tĩnh mạch
ngoài màng cứng. Các tĩnh mạch trong thân đốt sống dẫn lưu ra phía bên, đổ
về các tĩnh mạch cạnh sống. Các tĩnh mạch cạnh sống tạo thành hệ thống đi
phía bên thân đốt sống, nối với hệ thống tĩnh mạch ngoài màng cứng rồi đổ về
hệ thống tĩnh mạch trung tâm nằm trước cột sống (bao gồm tĩnh mạch đơn và
tĩnh mạch chủ dưới).


12

Hình 1.6 .Hình minh họa hệ thống động mạch và tĩnh mạch đốt sống [72]
1.5. Triệu chứng lâm sàng của xẹp đốt sống do loãng xương
Phần lớn xẹp đốt sống do loãng xương không có biểu hiện trên lâm
sàng. Biểu hiện thường gặp nhất là đau lưng. Tuy nhiên không phải cơn đau
lưng nào cũng khiến bệnh nhân tìm đến các cơ sở y tế.
Theo Haczynski (2001), cơ chế đau lưng trong xẹp đốt sống bao gồm cơ
chế trực tiếp (cấu trúc xương trong thân đốt sống bị phá hủy, lực đè ép từ các cơ
quan khác) và cơ chế gián tiếp (giải phóng các chất trung gian hóa học, các
cytokine sau gãy) [52].
Cơn đau thường khởi phát sau một số động tác như cúi, xoay người,
mang vác đồ vật. Cơn đau kéo dài khoảng vài tuần sau khi xẹp đốt sống,
thường có mức độ nặng nề và không thể chịu đựng được. Đau tăng lên khi ho

phép đánh giá: đặc điểm biến dạng của cột sống, mức độ xẹp đốt sống, tổn
thương ở thân đốt và các thành phần của cung sau, cho phép chẩn đoán sơ bộ
nguyên nhân gây xẹp đốt sống. Cần phải chụp cột sống đúng tư thế thẳng và
nghiêng, đặc biệt ở những bệnh nhân bị gù vẹo để đánh giá mức độ xẹp đốt
sống được chính xác.


14

Hình 1.7. Hình ảnh xẹp đốt sống trên X quang thường quy [72]
Bờ trên thân đốt sống bị lõm xuống (mũi tên đen)
Xẹp tường trước thân đốt sống hoặc xẹp lõm 2 mặt thường có nguyên
nhân do loãng xương. Xẹp tường sau thân đốt sống kèm theo đẩy lồi tường
sau thường gợi ý nguyên nhân do khối u. Tuy nhiên có khoảng 20% trường
hợp đẩy lồi tường sau là do loãng xương.
Hiện nay phân loại xẹp đốt sống được sử dụng rộng rãi nhất dựa trên
phương pháp bán định lượng của Genant và cs [50]. Theo phương pháp này,
xẹp đốt sống được chia làm 4 độ:
Độ 0: không thấy giảm chiều cao thân đốt sống.
Độ 1: chiều cao tường trước, tường sau và đoạn giữa thân đốt sống
giảm 20-25% so với đốt sống liền kề
Độ 2: chiều cao thân đốt sống giảm 25-40%
Độ 3: chiều cao thân đốt sống giảm >40%
Những trường hợp xẹp rất nặng, chiều cao thân đốt sống giảm >70%,
bờ trên và bờ dưới thân đốt nằm sát nhau thì việc tiến hành bơm cement vào
thân đốt sống sẽ gặp nhiều khó khăn, đây cũng là hạn chế của phương pháp
tạo hình đốt sống qua da. Khi đó những trường hợp xẹp nặng có thể được tiến
hành bằng phương pháp tạo hình qua da có bóng (kyphoplasty).



mạn tính). Việc đánh giá này dựa vào sự thay đổi về tín hiệu của tủy xương
trên các chuỗi xung.
Sự xuất hiện và mức độ phù tủy xương có thể giúp đánh giá sự cấp tính
cũng như độ nặng nhẹ của tổn thương xẹp đốt sống. Tổn thương xẹp đốt sống
giai đoạn cấp hay bán cấp là giai đoạn có phù tủy xương, giảm tín hiệu trên
chuỗi xung T1W, tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W và STIR. Đôi khi có thể
thấy dải giảm tín hiệu nằm trong vùng phù tủy xương tương ứng với đường
vỡ xương trong thân đốt sống. Tổn thương xẹp đốt sống giai đoạn muộn
thường đồng tín hiệu với tủy xương bình thường trên các chuỗi xung. Một số