VIỆN HÀN LÂM
KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM
HỌC VIỆN KHOA HỌC XÃ HỘI

NGUYỄN THỊ MINH CHÂU

TIẾP CẬN CỦA NGƢỜI DÂN VỚI DỊCH VỤ KHÁM, CHỮA BỆNH
BẢO HIỂM Y TẾ Ở TUYẾN CƠ SỞ VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG
(NGHIÊN CỨU TRƢỜNG HỢP TẠI HẢI DƢƠNG VÀ BÌNH ĐỊNH)

LUẬN ÁN TIẾN SĨ XÃ HỘI HỌC

HÀ NỘI, 2019


VIỆN HÀN LÂM
KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM
HỌC VIỆN KHOA HỌC XÃ HỘI

NGUYỄN THỊ MINH CHÂU

TIẾP CẬN CỦA NGƢỜI DÂN VỚI DỊCH VỤ KHÁM, CHỮA BỆNH
BẢO HIỂM Y TẾ Ở TUYẾN CƠ SỞ VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG
(NGHIÊN CỨU TRƢỜNG HỢP TẠI HẢI DƢƠNG VÀ BÌNH ĐỊNH)

Ngành: Xã hội học
Mã số: 9 31 03 01

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC
GS.TS NGUYỄN HỮU MINH



BẢO HIỂM Y TẾ TUYẾN CƠ SỞ TẠI BÌNH ĐỊNH VÀ HẢI DƢƠNG...........78
3.1. Tình hình tham gia bảo hiểm y tế......................................................................................... 78
3.2. Nhu cầu tiếp cận dịch vụ y tế................................................................................................. 87
3.4. Thực trạng tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.................................. 103
3.4.1. Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh................................................ 103
3.5. Kết luận Chương 3.................................................................................................................. 108
Chƣơng 4: CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN TIẾP CẬN KHÁM, CHỮA
BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ Ở BÌNH ĐỊNH VÀ HẢI DƢƠNG.................................. 110
4.1. Ảnh hưởng của yếu tố thể chế chính sách...................................................................... 110
4.2. Ảnh hưởng từ hệ thống cung ứng dịch vụ...................................................................... 120
KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ......................................................................................... 146
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ................................................................. 151
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................. 152


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt

Chữ viết đầy đủ

BHXH

Bảo hiểm Xã hội

BHYT

Bảo hiểm Y tế


Tổ chức hợp tác và phát triển kinh tế

PKĐKKV

Phòng khám đa khoa khu vực

PVS

Phỏng vấn sâu

TLN

Thảo luận nhóm

TTYT

Trung tâm Y tế

TYT

Trạm y tế

UBND

Ủy ban Nhân dân

YTTN

Y tế tư nhân



Bảng 4.6. Các yếu tố tác động tới việc tham gia BHYT của người dân trên 18 tuổi
............................................................................................................................... 138
Bảng 4.7. Các yếu tố tác động tới việc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám,
chữa bệnh............................................................................................................................................ 140


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.3. Hệ thống cung ứng dịch vụ ở Việt Nam........................................... 24
Hình 1.4. Tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế tại Việt Nam qua các năm...................34
Hình 1.5. Đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu theo cơ sở khám, chữa bệnh.....37
Hình 1.6. Số người tham gia bảo hiểm y tế và số lượt khám, chữa bệnh bảo hiểm

y tế 2010 – 2015.............................................................................................. 37
Hình 1.7. Phân bố lý do đến cơ sở y tế của bệnh nhân bảo hiểm y tế..............40
Hình 2.1. Mô hình sử dụng dịch vụ y tế của Andersen.............................................. 63
Hình 2.2. Khung đánh giá tiếp cận dịch vụ y tế của Peters và cộng sự...............65
Hình 2.3. Khung phân tích của luận án............................................................................ 66
Hình 3.1.Tình hình tham gia bảo hiểm y tế theo nghề nghiệp.........................80
Hình 3.2. Mô hình hành vi tìm kiếm dịch vụ y tế của hộ gia đình...................89
Hình 3.3. Mô hình sử dụng dịch vụ y tế của người bệnh/ ốm..........................93
Hình 3.4. Sử dụng dịch vụ y tế theo lần tiếp xúc với cơ sơ y tế trong cùng lần
bệnh/ ốm.......................................................................................................... 94
Hình 3.5. Lý do không khám, chữa bệnh mà chỉ mua thuốc............................ 95
Hình 3.6. Lý do khám, chữa bệnh tại phòng khám tư nhân.............................96
Hình 3.7. Lý do chọn khám, chữa bệnh tại trạm y tế xã..................................96
Hình 3.8. Lý do chọn khám, chữa bệnh tại bệnh viện huyện...........................97
Hình 3.9. Sử dụng dịch vụ y tế theo tình trạng bảo hiểm y tế..........................98
Hình 3.10. Lý do chọn nơi cung cấp dịch vụ của nhóm có bảo hiểm y tế ở Bình
Định................................................................................................................. 98

thách thức là tìm ra những phương thức hữu hiệu để bảo đảm chăm sóc sức khỏe
cho mọi người dân và bảo vệ họ tránh khỏi chi tiêu quá nhiều cho y tế dẫn đến đói
nghèo hay những thiệt hại về sức khỏe vì không được sử dụng dịch vụ y tế khi cần.
Nghiên cứu trong nước và quốc tế cho thấy các yếu tố thể chế chính sách, năng lực
của hệ thống cung ứng dịch vụ và bản thân người sử dụng dịch vụ có thể là những
yếu tố cản trở hoặc tạo thuận lợi cho việc tiếp cận dịch vụ y tế. Các nghiên cứu cũng
cho thấy xu hướng chung trên thế giới là các quốc gia tùy theo hoàn cảnh kinh tế xã
hội và đặc thù riêng của mình đều thúc đẩy tiếp cận hoặc tìm cách tháo gỡ các rào
cản tiếp cận dịch vụ y tế thông qua việc áp dụng những chính sách như chăm sóc
sức khỏe ban đầu, tăng cường năng lực của hệ thống cung ứng dịch vụ chú

1


trọng tới việc cung ứng dịch vụ y tế thiết yếu ngay tại cộng đồng, thực hiện bảo
hiểm y tế và bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân nhằm tạo thuận lợi và tăng cường
tiếp cận dịch vụ y tế của người dân. Việt Nam không nằm ngoài xu hướng chung
của thời đại với nỗ lực không ngừng nhằm cải thiện chất lượng và tính hiệu quả của
hệ thống cung ứng dịch vụ song hành vởi đổi mới hệ thống tài chính y tế, triển khai
bảo hiểm y tế rộng khắp hướng tới mục tiêu bao phủ y tế toàn dân để đảm bảo mọi
người dân đều có quyền được tiếp cận các dịch vụ y tế cơ bản khi có nhu cầu.
Trong nỗ lực chung này, giới nghiên cứu có rất nhiều đóng góp giúp cung
cấp bằng chứng cho quá trình hoạch định chính sách. Nhiều hướng nghiên cứu được
triển khai với các cách tiếp cận đa dạng từ góc độ nghiên cứu phân tích và hoạch
định chính sách, các nghiên cứu về hệ thống y tế, các nghiên cứu về hành vi tìm
kiếm dịch vụ y tế và mô hình sử dụng dịch vụ y tế, tài chính và phương thức chi trả
dịch vụ hoặc các nghiên cứu kết hợp cả từ góc độ cung và cầu, v.v... nhằm làm tăng
khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế cho người dân nói chung và các nhóm dân
cư đặc thù nói riêng.
Song các nghiên cứu chưa bao giờ là đủ bởi vai trò quan trọng của sức khỏe

tuyến cơ sở trên địa bàn nghiên cứu như thế nào?
 Các yếu tố về thể chế chính sách, cung ứng dịch vụ và đặc điểm người sử
dụng dịch vụ ảnh hưởng như thế nào tới việc tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo
hiểm y tế của người dân tại tuyến cơ sở?
2. Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu
2.1. Mục đích
Nghiên cứu này nhằm tìm hiểu mức độ tiếp cận của người dân với các dịch vụ
khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại tuyến cơ sở, phân tích các yếu tố liên quan từ
góc độ chính sách, cơ sở cung ứng dịch vụ và người sử dụng dịch vụ để từ đó đưa
ra những gợi ý chính sách nhằm tăng cường mức độ tiếp cận dịch vụ khám, chữa
bệnh bảo hiểm y tế tại địa bàn nghiên cứu nói riêng và cho tuyến cơ sở nói chung.
2.2. Nhiệm vụ nghiên cứu
 Xây dựng cơ sở lý luận để tìm hiểu về thực trạng tiếp cận dịch vụ khám,
chữa bệnh bảo hiểm y tế của người dân tại tuyến cơ sở trên cơ sở làm rõ các khái
niệm chính liên quan đến nghiên cứu

3


 Vận dụng các tiếp cận lý thuyết cơ bản, bao gồm lý thuyết cấu trúc chức
năng, lý thuyết sự lựa chọn hợp lý, áp dụng có chọn lọc các mô hình phân tích
thường dùng trong nghiên cứu chính sách và dịch vụ y tế vào nghiên cứu thực
trạng tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở tuyến cơ sở
 Điều tra xã hội học sử dụng các phương pháp định lượng, định tính để phân
tích và đánh giá thực trạng tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở tuyến
cơ sở và các khác biệt xã hội trong việc tiếp cận dịch vụ này cũng như lý giải các
yếu tố ảnh hưởng đến tiếp cận của người dân
 Đề xuất một số giải pháp có tính khả thi để tăng cường mức độ tiếp cận
dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của người dân tại tuyến cơ sở.
3. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu

tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế của người dân cũng được thể hiện ở chỉ báo về cách
xử trí của hộ gia đình khi trong nhà có người bệnh/ ốm thông thường, nói cách khác
nếu bệnh/ ốm, xử trí như thế nào và lý do vì sao;
(iii) Mô hình sử dụng dịch vụ y tế của người bệnh/ ốm, phản ánh thực tế mức
độ tiếp cận dịch vụ y tế khi có nhu cầu, đo lường thông qua tỷ lệ người dân bị bệnh/
ốm có đi khám, chữa bệnh và lý do;
(iv) Thực trạng tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của người dân,
được đánh giá thông qua tỷ lệ lượt khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của những người
bệnh/ ốm trong lần bệnh/ ốm gần nhất tại các cơ sở có khám, chữa bệnh bảo hiểm y
tế, có hài lòng hay không và lý do.
4. Phƣơng pháp luận và phƣơng pháp nghiên cứu
Việc tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong nghiên cứu này
được tập trung xem xét từ góc độ những quyết định lựa chọn của người sử dụng
dịch vụ để có khả năng tiếp cận các dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế khi có
nhu cầu và thực tế lựa chọn sử dụng các dịch vụ của họ trong lần bệnh/ ốm gần
nhất. Với cách tiếp cận như vậy, lý thuyết sự lựa chọn hợp lý trong xã hội học được
vận dụng cho những phân tích và bàn luận trong nghiên cứu này.
Nghiên cứu cũng vận dụng lý thuyết cấu trúc chức năng phục vụ cho việc phân
tích tiếp cận nhìn từ góc độ năng lực và cấu trúc của hệ thống cung ứng dịch vụ
trong mối liên quan chặt chẽ đến thể chế, chính sách chi phối tình hình tham gia bảo
hiểm y tế và sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh của người dân.

5


Trên cơ sở tổng quan các nghiên cứu đánh giá về mô hình sử dụng dịch vụ y tế
và các yếu tố ảnh hưởng đã được thực hiện trong nước và quốc tế cũng như mục
đích và nhiệm vụ nghiên cứu cụ thể của mình, nghiên cứu sử dụng thiết kế nghiên
cứu thường dùng là điều tra một lần theo lát cắt ngang, kết hợp phương pháp thu
thập thông tin định lượng điều tra hộ gia đình và định tính phỏng vấn sâu, thảo luận

sở và mối liên hệ của chúng với nhau trong tổng thể chung, dưới sự chi phối của thể
chế chính sách và sự tương tác với bên cầu, để đạt tới chức năng đích là chăm sóc
sức khỏe ban đầu, đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh của dân. Nghiên cứu cho thấy
thể chế chính sách mà cụ thể là chính sách bảo hiểm y tế có tác động to lớn đến sự
tiếp cận khám, chữa bệnh, đặc biệt cho các đối tượng yếu thế. Nghiên cứu chỉ ra
thực tế là y tế tư nhân chưa tham gia khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế nhiều khiến cơ
hội tiếp cận của người dân bị hạn chế trong khi y tế cơ sở chưa làm tốt chức năng
này do năng lực chưa tốt, quản trị hệ thống yếu, tài chính y tế còn bất cập.
Qua lăng kính của lý thuyết sự lựa chọn hợp lý, kết quả thực nghiệm cung cấp
bằng chứng cho thấy giới tính, tuổi, học vấn, nghề nghiệp, mức sống, khu vực sống
có mối liên quan với tỷ lệ tham gia BHYT, đồng thời nơi đăng ký khám, chữa bệnh
ban đầu, nơi sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế có mối liên quan với
quyết định sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh.
Kết quả nghiên cứu này có thể được coi là một trong những nguồn tài liệu
tham khảo cho các cá nhân, tổ chức hoạt động trong hoặc quan tâm đến lĩnh vực
chính sách và thực tiễn liên quan đến y tế cơ sở.
7. Cấu trúc của luận án
Ngoài phần Mở đầu và Kết luận, luận án gồm bốn chương, cụ thể như sau:
Chƣơng 1. Tổng quan vấn đề nghiên cứu:
Chương này bao gồm: (i) Tổng quan về chủ trương, chính sách trong nước và
quốc tế nhằm thúc đẩy tiếp cận dịch vụ y tế; (ii) Khái quát về hệ thống y tế Việt
Nam và công tác cung ứng dịch vụ y tế và khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế; (iii) Tình
hình tiếp cận dịch vụ y tế trên thế giới và thực trạng tiếp cận dịch vụ y tế, cụ thể là
dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở Việt Nam; và (iv) Các yếu tố ảnh hưởng
đến tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Chƣơng 2. Cơ sở lý luận và phƣơng pháp nghiên cứu
Chương này bao gồm các phần thao tác hóa các khái niệm chính liên quan
đến luận án, các tiếp cận lý thuyết cơ bản, các mô hình/ khung phân tích tiếp cận

7

1.1. Xu hƣớng toàn cầu nhằm tăng cƣờng tiếp cận

ịch vụ y tế

Thể chế chính sách đóng vai trò quan trọng tạo hành lang pháp lý và môi trường
chính sách thuận lợi cho tiếp cận dịch vụ y tế (DVYT) của người dân. Việc đảm bảo
quyền chăm sóc sức khỏe (CSSK) và tiếp cận các DVYT khi có nhu cầu cho mọi người
dân đòi hỏi phải có cam kết chính trị cao, định hướng chính sách rõ ràng và các chính
sách can thiệp cụ thể. Quá trình đối mặt và giải quyết những thách thức đó cho thấy
một sự chuyển biến về chất từ quyền tiếp cận đến công bằng trong tiếp cận DVYT.

1.1.1. Tuyên bố Alma Ata – Quyền tiếp cận các dịch vụ y tế cơ bản
Tuyên bố Alma Ata có thể được coi là tuyên ngôn về quyền được tiếp cận các
DVYT cơ bản. Tuyên bố nhấn mạnh CSSK ban đầu là một phần không thể tách rời và
là trọng tâm, tiêu điểm của hệ thống y tế quốc gia cũng như là một phần lồng ghép của
sự phát triển kinh tế xã hội tổng thể của cộng đồng nhằm đạt được “Sức khỏe cho mọi
người”. CSSK ban đầu, theo đó, được định nghĩa là các chăm sóc y tế thiết yếu dựa
trên các phương pháp và công nghệ thực tiễn, có cơ sở khoa học và được xã hội chấp
nhận, bảo đảm sự tiếp cận phổ cập đến các cá nhân và hộ gia đình HGĐ trong cộng
đồng thông qua sự tham gia đầy đủ của họ với chi phí mà cộng đồng và quốc gia có thể
chi trả được trong từng giai đoạn phát triển trên tinh thần tự lực, tự quyết (Tuyên bố
Alma Ata, 1978). Tuyên bố này nhấn mạnh vai trò của CSSK ban đầu và y tế cơ sở
(YTCS), kênh tiếp xúc đầu tiên của đông đảo người dân với hệ thống y tế. Tuyến YTCS
đối với nhiều quốc gia như Thái Lan, Việt Nam hay mạng lưới bác sĩ gia đình tại cộng
đồng đối với nhiều quốc gia như Đan Mạch, Thổ Nhĩ Kỳ, Cu Ba, là nơi cung cấp các
dịch vụ CSSKBĐ và khám, chữa bệnh (KCB) cơ bản, đóng vai trò là lớp lá chắn đầu
tiên hay người gác cổng – “gate keeper” – của hệ thống y tế.

1.1.2. Định hướng bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân
Quá trình tìm tòi, thử nghiệm, vận động chính sách, đúc rút kinh nghiệm và liên

hoặc CSSK ban đầu để đáp ứng nhu cầu CSSK ngay tại cộng đồng. (iii) Lựa chọn cơ
chế tài chính phù hợp với các hình thức chi trả trước trong đó có các nguồn thu từ thuế
và bảo hiểm y tế (BHYT) toàn dân (chiều cao của bao phủ - bao phủ chi phí y tế, bảo
vệ tài chính cho người dân trước các rủi ro về tài chính từ việc sử dụng các DVYT khi
có nhu cầu). Theo Tổ chức Y tế Thế giới, để thực hiện bao phủ CSSK toàn dân, việc

10


thiết lập cơ chế chi trả trước thông qua cơ chế tài chính y tế dựa trên thuế hoặc BHYT
xã hội là điều kiện tối quan trọng bởi cả hai cơ chế trên đều dựa trên nguyên tắc: chi trả
trước, chia sẻ nguồn lực tài chính một cách công bằng, hạn chế việc người dân phải chi
trả trực tiếp tại nơi cung ứng dịch vụ, tránh được các chi phí y tế thảm họa và bẫy đói
nghèo (World Health Organization, 2010; Bộ Y tế và Nhóm Đối tác y tế, 2013).

1.1.3. Lựa chọn chính sách – Bài học kinh nghiệm của một số nước
Sự lựa chọn hoặc phối hợp các lựa chọn chính sách là điều luôn được các quốc gia
với những đặc thù và bối cảnh phát triển kinh tế xã hội khác nhau cân nhắc quyết định
khi đối mặt với sự thiếu hụt nguồn lực trong khi nhu cầu chăm sóc khỏe tăng.
Malaysia, một quốc gia có thu nhập trên trung bình, thực hiện bao phủ CSSK toàn
dân bằng nguồn thu từ thuế. Các DVYT được cung cấp miễn phí cho toàn dân với mức
đồng chi trả rất thấp dao động trong khoảng 0,31 đôla Mỹ cho KCB ngoại trú đến 0,94
đôla Mỹ cho một ngày nằm viện. Malaysia chi 307,2 đôla Mỹ/ người cho y tế 2007 với
phương thức chi trả cho bên cung ứng dịch vụ bằng cách phân bổ kinh phí hàng năm
cho các cơ sở KCB công. Mặc dù chi tiêu cho y tế khá cao nhưng Malaysia vẫn gặp
phải nhiều vấn đề như: tỷ lệ chi trả bằng tiền túi của người bệnh cao, chiếm 40,7% tổng
chi tiêu cho y tế mà chủ yếu là chi cho các DVYT tư nhân ở các cơ sở y tế tuyến trên;
thời gian chờ đợi lâu, ví dụ phải chờ 23 tuần để được phẫu thuật chỉnh hình, tăng chi
phí y tế do chuyển dịch mô hình dịch tễ của bệnh tật trong bối cảnh hạn chế về ngân
sách. Do đó, Chính phủ Malaysia đã xem xét việc lập cơ chế tài chính y tế quốc gia

nông thôn ở Trung Quốc vào năm 2012. Tuy nhiên, Trung Quốc mới chỉ thành công với
bao phủ dân số trong khi còn nhiều hạn chế trong bảo vệ tài chính cho người dân, thể
hiện ở một tỷ lệ lớn HGĐ ở Trung Quốc có chi phí y tế lớn và bị nghèo hóa do chi phí y
tế (Bộ Y tế, 2013; Liang, L. và J. Langenbrunner, 2013). Mục tiêu của Trung Quốc
là mở rộng gói DVYT cung cấp cho người tham gia BHYT và giảm dần chi phí từ tiền
túi cho CSSK để nâng cao công bằng trong tiếp cận các DVYT.
Trong nhóm các nước thu nhập thấp, Lào và Campuchia sử dụng mô hình “Quỹ
công bằng y tế” với sự hỗ trợ của các đối tác phát triển để tăng tiếp cận của người dân,
đặc biệt là người nghèo tới các DVYT thiết yếu. Bằng chứng ở Lào và Campuchia cho
thấy ưu điểm của mô hình phân bổ tài chính cho bên cầu thông qua quỹ công bằng y tế
giúp tăng cường trách nhiệm của cơ sở cung ứng dịch vụ và làm tăng cơ hội tiếp cận
DVYT của người nghèo Viroj T., Đặng Bội Hương và cộng sự, 2011).

12


Để bao phủ CSSK toàn dân, Phillipin quy định tham gia BHYT là bắt buộc
trong Luật BHYT (Obermann K. và cộng sự, 2006). Để bảo đảm tiếp cận DVYT cho
người tham gia BHYT ở ngay nơi họ sinh sống và làm việc, Nhật, Hàn Quốc và các
quốc gia thuộc Tổ chức Hợp tác và Phát triển Kinh tế OECD đã đầu tư chi 30% ngân
sách BHYT cho CSSK ban đầu Tổ chức Y tế Thế giới, 2018 để tuyến cơ sở làm tốt vai
trò gác cửa về sức khỏe, sàng lọc và đảm bảo KCB thông thường được thuận lợi ngay
tại cộng đồng cho người dân, giúp hệ thống cung ứng dịch vụ được điều tiết tốt.

1.2. Quan điểm định hƣớng chính sách của Việt Nam
1.2.1 . Quan điểm bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân
Quyền được CSSK của người dân được quy định trong Hiến pháp nước Cộng
hòa Xã hội chủ nghĩa (CHXHCN) Việt Nam. Điều 39 của Hiến pháp năm 1992 có nêu:
“...thực hiện BHYT là tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức khỏe...”
(Hiến pháp nước CHXHCN Việt Nam, 1992). Trong Hiến pháp mới ban hành năm

hành Trung ương khóa XII về tăng cường công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức
khỏe nhân dân trong tình hình mới: “Đầu tư cho bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức
khỏe nhân dân là đầu tư cho phát triển” và “Hướng tới thực hiện bao phủ chăm sóc sức
khoẻ và bảo hiểm y tế toàn dân; mọi người dân đều được quản lý, chăm sóc sức khoẻ;
được bảo đảm bình đẳng về quyền và nghĩa vụ trong tham gia bảo hiểm y tế và thụ
hưởng các dịch vụ y tế” (Nghị quyết số 20-NQ/TW, 2017). Nghị quyết đưa ra các giải
pháp và lộ trình rõ ràng theo hướng thúc đẩy tăng nhanh BHYT toàn dân, phát triển y
học gia đình, chăm sóc toàn diện, liên tục suốt vòng đời thông qua việc thiết lập hệ
thống sổ sức khỏe điện tử theo dõi, quản lý sức khoẻ, khám và CSSK định kỳ cho
người dân; phát triển mạng lưới BV vệ tinh, tăng cường đào tạo, luân phiên cán bộ y tế,
chuyển giao kỹ thuật cho tuyến dưới; triển khai đồng bộ các hoạt động phòng bệnh và
chữa bệnh, chăm sóc dài hạn tại YTCS và đổi mới mạnh mẽ cơ chế và phương thức
hoạt động của TYT để thực hiện vai trò là tuyến đầu trong phòng bệnh và CSSK.

1.2.2. Các chính sách về bảo hiểm y tế
Trong bối cảnh NSNN khó đáp ứng nhu cầu CSSK ngày càng cao của người
dân, việc thiết lập một hình thức huy động tài chính nhằm chia sẻ rủi ro trong CSSK
là rất cần thiết và BHYT được xem là một trong những giải pháp tài chính quan
trọng của chiến lược phát triển hệ thống y tế Việt Nam.

14


Từ khi bắt đầu triển khai chính sách BHYT năm 1992, hệ thống pháp luật về
BHYT đã dần được hình thành, tạo cơ sở pháp lý cho việc triển khai chính sách BHYT,
góp phần tích cực tạo nguồn tài chính để bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân
dân. Kể từ năm 1992 đến 2005, có ba Nghị định về BHYT và nhiều văn bản hướng dẫn
thi hành các Nghị định này được ban hành. Tuy vậy, quá trình triển khai cho thấy hệ
thống văn bản quy phạm pháp luật còn hạn chế bởi cơ chế pháp lý chưa rõ ràng và các
quy định còn trùng lặp, chồng chéo, thiếu đồng bộ. Do đó, Luật Bảo hiểm y tế được

sung trong đó có những điểm mang tính đột phá mạnh mẽ để khắc phục những hạn chế,
bất cập của Luật BHYT 2009, tạo cơ sở pháp lý để thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân
thông qua mở rộng độ bao phủ BHYT hàng năm, mở rộng quyền lợi của người tham
gia BHYT, bảo đảm mọi người dân được tiếp cận với các DVYT và được bảo đảm về
mặt tài chính để KCB khi ốm đau. Cụ thể những điểm mới của Luật BHYT sửa đổi có
thể tóm tắt như sau: i Quy định bắt buộc tham gia BHYT thay vì có trách nhiệm tham
gia hoặc tự nguyện tham gia; ii Quy định khuyến khích tham gia BHYT theo hộ gia
đình; (iii) Bổ sung đối tượng tham gia BHYT là lực lượng công an, quân đội để đảm
bảo sự bình đẳng giữa các đối tượng trước pháp luật và thống nhất việc quản lý, tổ chức
thực hiện chính sách BHYT trong hệ thống; (iv) Sửa đổi quy định về BHYT cho trẻ em
dưới 6 tuổi; v Tăng quyền lợi BHYT và mức hưởng BHYT nhằm giảm gánh nặng chi
phí KCB, tăng khả năng tiếp cận DVYT với một số đối tượng đặc thù để bảo vệ, hỗ trợ
người bệnh trước rủi ro tài chính; (vi) Mở thông tuyến KCB BHYT theo lộ trình trong
cùng huyện, cùng tỉnh, tiến tới trên toàn quốc nhằm tạo điều kiện thuận lợi tối đa cho
người tham gia BHYT tiếp cận DVYT.
Nhằm đẩy mạnh bao phủ BHYT, Chính phủ ra Quyết định 1584/ QĐ-TTg ngày
14/09/2015 giao chỉ tiêu thực hiện BHYT giai đoạn 2015 – 2020 cho Ủy ban nhân dân
(UBND) các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương. Quyết định này sau đó được thay
thế bởi Quyết định 1167/ QĐ-TTg ngày 28/06/2016 của Thủ tướng Chính phủ điều
chỉnh giao chỉ tiêu thực hiện BHYT giai đoạn 2016 – 2020. Theo đó, chỉ tiêu thực hiện
BHYT được lồng ghép trong chỉ tiêu phát triển kinh tế xã hội hàng năm và năm năm
của địa phương với các nhiệm vụ, yêu cầu cụ thể đề ra cho các Bộ/ ngành, địa phương.
Các ngành, các cấp được yêu cầu vào cuộc để đẩy mạnh tuyên truyền, phát triển đối
tượng, tạo mọi điều kiện thuận lợi để người dân tham gia và được hưởng đầy đủ quyền
lợi BHYT (Quyết định 1584/ QĐ- BYT, 2015; Quyết định 1167/ QĐ-TTg, 2016).

16


Về KCB BHYT, có nhiều văn bản quy định về vấn đề này, trong đó hơn một nửa


danh mục thuốc, danh mục kỹ thuật được thực hiện tại các trạm y tế (TYT); Theo
dõi, điều chỉnh quỹ định suất Thông tư số 24/2014/TTLT-BYT-BTC, 2014).
Về giá dịch vụ, trong thời gian gần đây có những sửa đổi phù hợp với tình hình
mới. Thông tư Liên tịch số 37/2015/LT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 của Bộ Y tế và Tài
chính quy định thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện (BV) cùng hạng
trên toàn quốc được thay bằng Thông tư số 15/2018/TT-BYT ngày 30/05/2018 của Bộ
Y tế quy định thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các BV cùng hạng trên toàn
quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí KCB trong một số trường hợp.
Mới đây, Chính phủ ban hành Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 quy
định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT trong đó có một số
điểm mới như: Bổ sung một số đối tượng tham gia BHYT; Quy định tham gia theo hộ
gia đình; Bỏ quy định giao quỹ KCB cho cơ sở KCB (kể cả TYT xã, thay vào đó là
giao tổng mức thanh toán; Sửa đổi, bổ sung một số quy định cụ thể về thanh toán chi
phí KCB; Quy định cụ thể hơn về Hợp đồng KCB BHYT (Nghị định số 146, 2018).
Tổng quan các chính sách và quy định về BHYT cho thấy Đảng, Chính phủ,
ngành y tế và các ban/ ngành liên quan thực sự cầu thị và luôn cố gắng điều chỉnh, bổ
sung ở mức tốt nhất có thể Luật và các quy định, hướng dẫn cập nhật, tạo hành lang
pháp lý cần thiết và phù hợp, để đẩy nhanh mức độ bao phủ BHYT cũng như tạo điều
kiện giúp các cơ sở y tế làm tốt vai trò KCB BHYT cho người dân, giúp người dân
được hưởng đầy đủ mọi quyền lợi khi tham gia BHYT và KCB BHYT khi có nhu cầu.

1.2.3. Các chính sách về y tế cơ sở
Trong quá trình đổi mới hệ thống y tế từ năm 1989 đến nay, Đảng và Nhà nước
luôn kiên định quan điểm ưu tiên đầu tư NSNN cho y tế, đặc biệt là tuyến y tế cơ sở
(YTCS): “Tăng đầu tư của Nhà nước và tạo chuyển biến mạnh mẽ trong việc nâng cấp
mạng lưới y tế cơ sở” Văn kiện Đại hội Đảng toàn quốc lần thứ X). Chỉ thị số 06/CTTW của Ban Chấp hành Trung ương Đảng khóa IX về củng cố và hoàn thiện mạng lưới
YTCS xác định YTCS là lĩnh vực quan trọng để nâng cao sức khỏe nhân dân, đảm bảo
công bằng xã hội (Chỉ thị số 06/CT-TW, 2002). Nghị quyết 46-NQ/TW ngày 23/2/2005
của Bộ Chính trị nêu rõ “Nhà nước cần đầu tư mạnh, tạo bước bứt phá để