CHƯƠNG 1. MỞ ĐẦU
Trong công tác khám và điều trị bệnh thì trẻ em là đối tượng cần có sự quan tâm đặc biệt.
Trẻ em có sự nhạy cảm đặc biệt về thể chất cũng như tinh thần, có cơ thể phát triển chưa hoàn
thiện, sức đề kháng còn yếu do đó rất dễ mắc bệnh. Ngoài ra cơ thể trẻ có những đặc trưng riêng
do vậy hay mắc một số bệnh đặc thù. Việc khám và chuẩn đoán cho trẻ khá khó khăn do đây là
đối tượng nhạy cảm về tâm sinh lý. Việc điều trị và sử dụng thuốc cho trẻ còn khó khăn hơn nữa.
Trẻ em hoàn toàn không phải là người lớn thu nhỏ, cơ thể trẻ em là cơ thể đang lớn và phát triển,
ngoài ra chức năng một số cơ quan trẻ còn chưa hoàn thiện. Vì vậy việc điều trị và sử dụng thuốc
trong điều trị cho trẻ em cần hết sức cẩn thận.
Viêm phổi là một trong số những bệnh thường gặp và gây nguy hiểm cho trẻ, đặc biệt là
quá trình phát triển và chuyển biến bệnh lý rất khó nắm bắt do trẻ còn nhỏ chưa đưa ra được các
dấu hiện tiến triển bệnh trong cơ thể đến người nhà và đội ngủ y- bác sĩ điều trị.
Với tính nguy hiểm của bệnh viêm phổi ở trẻ em gây nhiều hậu quả nghiêm trọng cần
được tìm hiểu thông qua đề tài : Phân tích và bình luận bệnh án viêm phổi không phân loại trên
bệnh nhân viêm phổi không phân loại đang điều trị tại Bệnh viện Nhi Đồng thành phố Cần Thơ.


CHƯƠNG 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
A-BÌNH BỆNH ÁN


Sở Y tế: ........................................
Bệnh viện: Nhi Đồng TP CT
Khoa: SXH
Phòng...10....

Số lưu trữ: .
Mã YT/729/116/8/

BỆNH ÁN NỘI KHOA


12. Vào viện: 20 giờ 30

Ngày 26/10/2017

14.Nơi giới thiệu: 1.Cơ quan y tế

2.Tự đến  3.Khác

13. Trực tiếp vào: 1.Cấp cứu
2.KKB
3.Khoa điều trị
Khoa Nội 19 / 04 /16 Số ngày ĐTr: 11

- Vào viện do bệnh này lần thứ
17. Chuyển viện: 1.Tuyến trên

15. Vào khoa

- Chuyển đến ..........................................................................

.....8.Giờ..15..phút...26/.10../2017....

2.Tuyến dưới

3.CK

.................................................................................................
16. Chuyển

......Giờ.....phút...../....../...........


23. Ra viện:

........................................................................................

+ Bệnh chính: viêm phổi

21. KKB, Cấp cứu
+ Bệnh kèm theo ................................................................
22. Khi vào khoa điều trị: Viêm phổi, mệt, ăn uống kém

...........................................................................
+ Tai biến:

+ Thủ thuật:

+ Biến chứng:

+ Phẫu thuật:

IV. TÌNH TRẠNG RA VIỆN
24. Kết quả điều trị

26. Tình hình tử vong: ......... giờ.......ph

1. Khỏi

4. Nặng hơn

2. Đỡ, giảm


3.Ác tÝnh

29. Chẩn đoán giải phẫu tử thi: ..........................

................................................................................................

Ngày ....... tháng ...... năm .............
Giám đốc bệnh viện

Họ và tên .............................................

Trưởng khoa

Họ và tên .........................................


I. Bệnh án
1. Lý do vào viện: ho khò khè, khó thở
2. Hỏi bệnh:
2.1. Quá trình bệnh lý: (khởi phát, diễn biến, chẩn đoán, điều trị của tuyến dưới v.v...):
sốt lừ đừ nên nhập viện.
2.2 Tiền sử bệnh:
+ Bản thân: khỏe
Đặc điểm liên quan bệnh:
TT
Ký Thời gian (tính theo TT
Ký hiệu
Thời gian (tính theo
hiệu


Huyết áp ..... mmHg
Nhịp thở........20..... lần/ph
Cân nặng .........6.4. .kg

3.2. Các cơ quan:
+ Tuần hoàn: tim đều, lồng ngực đều theo nhịp thở, không âm thổi bất thường.
Harze (-), T1, T2 đều rõ, không âm thổi bệnh lý
+ Tiêu hoá: Bụng di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, ấn đau thượng vị, gan
lách sờ không chạm
+ Hô hấp: Lồng ngực di động theo nhịp thở, không co khéo cơ hệ hô hấp phổi, phổi ran
ẩm nổ 2 đáy phổi, rung thanh đều 2 bên
+ Thận- Tiết niệu- Sinh dục: Khỏe
+ Thần Kinh: Chưa ghi nhận dấu hiệu bệnh lý
+ Cơ- Xương- Khớp: Chưa ghi nhận dấu hiệu bệnh lý
+ Tai- Mũi- Họng: Chưa ghi nhận dấu hiệu bệnh lý
+ Răng- Hàm- Mặt: Chưa ghi nhận dấu hiệu bệnh lý
+ Mắt: Chưa ghi nhận dấu hiệu bệnh lý
+ Nội tiết, dinh dưỡng và các bệnh lý khác: Chưa ghi nhận dấu hiệu bệnh lý


3.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm: Xét nghiệm huyết học, hóa sinh máu
3.4. Tóm tắt bệnh án: Nhiễm trùng đường hô hấp trên cấp ở nhiều nơi và vị trí không
phân loại (J06)
4. Chẩn đoán khi vào khoa điều trị:
+ Bệnh chính: Theo dõi viêm phổi
+ Bệnh kèm theo (nếu có):
+ Phân biệt:
5. Tiên lượng:
6. Hướng điều trị: Nhiễm trùng đường hô hấp.

Ngày
28/10/2017

Bé bệnh 2
ngày
Ho khò khè
Thở mệt
Không sốt

Bé ngủ yên
Môi hồng
Bé ọc sữa 01
lần

Bé ngủ yên
Môi hồng

Bé tỉnh
Môi hồng
t: 370c
Mạch quay
rõ 110 l/p
Thở co lõm
ngực 45 l/p
Tim điều
Phổi
rale
ngáy, rít
Bụng mềm


lõm ngực
nhẹ
Tim điều
Phổi rale
ấm
Bụng
mềm

Chi ấm
Mạch
quay rõ
Thở co
lõm ngực
nhẹ
Tim điều
Phổi rale
ấm
Bụng
mềm

Viêm phổi

Viêm phổi

Xét ngiệm
tổng phân
tích tế bào
máu bằng
lazer
X-quang tim

P

giá
tình
trạng
bệnh
nhân
Mục
tiêu
điều
trị

Kế
hoạch
điều
trị

tiếp xúc tốt,
thở khó, ho
khò khè

xúc tốt, có ọc
bệnh tỉnh,
sữa, ho khò khè tiếp xúc tốt

tiếp xúc
tốt

tỉnh, tiếp
xúc tốt


Taxibiotic 1g
0,6 x 2 (tmc)
(20h30 – 4h)
Vinphason 0,1g
60mg x 2 (tmc)
(20h30 – 4h00)
Ventolin 2,5 mg
Nacl 0,9% 3ml
Khí dung 3 cử
mỗi cữ 20phút
(20g30 – 20h50
– 21h10)
-cháo
- sữa
- chăm sóc cấp
II

Taxibiotic 1g
0,6 x 2 (tmc)
(20h30 – 4h)
Vinphason
0,1g
60mg x 2
(tmc)
(20h30 –
4h00)
Ventolin 2,5
mg
Nacl 0,9%

3ml
Khí dung
3 cử
-cháo
- sữa
- chăm
sóc cấp III

Taxibioti
c 1g
0,6 x 2
(tmc)
(8h – 20h
)
Vinphaso
n 0,1g
60mg x 2
(tmc)
(8h –
20h)
Solmux
broncho
2,5ml x
3(u)
Ventolin
2,5 mg
Nacl
0,9% 3ml
Khí dung
3 cử

Trị số
bình thường
2,5-7,5 mmol/L

BilirubinT.P
BilirubinT.T

3,9- 6,4 mmol/L
Nam: 62- 120 µmol/L
Nữ : 53- 100
µmol/L
Nam:180- 420
µmol/L
Nữ : 150- 360
µmol/L
≤ 17 µmol/L
≤ 4,3 µmol/L

BilirubinG.T
ProteinT.P
Albumin

≤ 12,7 µmol/L
65- 82 g/L
35- 50 g/L

Acid Uric

Globulin
Tỷ lệ A/G

2,15- 2,6 mmol/L
1,17- 1,29 mmol/L
TE: 1,3- 2,2 mmol/L
NL: 0,9- 1,5 mmol/L

Kết quả

Tên
xét nghiệm
Sắt
Magiê
AST (GOT)

Trị số
bình thường
Nam: 11-27 µmol/L
Nữ : 7-26 µmol/L
0,8- 1,00 mmol/L
≤ 37 U/L- 370 C

ALT (GPT)

≤ 40 U/L- 370 C

Amylase
CK
CK-MB
LDH
GGT


(mmol/L)
Định lượng lactat (0,5 – 2,22 mmol/L)
CRP định lượng (
Hồng cầu có nhân (0 x 10 /l)
mm)
Hồng cầu lưới
(0,1-0,5 %)
Số lượng tiểu cầu
(150-400 310

MPV (6,5 – 12 fL)

4,4

PCT (0.10 – 0,28 fL)
PDW (9 – 15%)

0,13
5,7

x109/l)
KSV sốt rét:

IV. Phân tích thuốc
DƯỢC
CHẤT
BIỆT
DƯỢC
CHỈ
ĐỊNH

Cefotaxime
Taxibiotic 1g

áp.
huyết, viêm
thắt của bệnh phế
màng não và
quản-phổi tắc
viêm màng
nghẽn mãn tính.
trong tim nhiễm


khuẩn;

TÁC
DỤNG
PHỤ

Phản ứng ngoài
da, sốt, rối loạn
đường tiêu hóa

Mẫn cảm, Dị
ứng chéo với
penicillin và
dẫn xuất, Phụ
nữ có thai, nhất
là 3 tháng đầu

CHỐNG
CHỈ
ĐỊNH

mezolocillin

Cơ xương:
Loãng xương,
teo cơ
Nội tiết: Hội
chứng dạng
Cushing ở một
mức độ nào đó,
chậm lớn ở trẻ
em
Quá mẫn với
theophylline. Trẻ
< 3 tuổi Không
kết hợp với
troleandomycine,
erythromycine.

Rất ít gồm run tay, lo âu,
co cứng cơ, nhức đầu, tim
đập nhanh.

Cần thận trọng khi dùng
cho bệnh nhân mắc bệnh
tim mạch, bệnh não, bệnh
gan và bệnh nhân có tiền
sử lo t đường tiêu hóa.
Nên theo dõi cẩn thận khi
dùng cho trẻ em



Người lớn và
trẻ > 12 tuổi: 12 g mỗi ngày
chia 2 lần.
LIỀU
DÙNG

Sơ sinh và trẻ
3 tuổi 10
ngày 3 hay 4 lần.
- 16 mg/kg/ngày, Trẻ em: Từ 7 đến 12 tuổi:
trung bình 13
Mỗi lần uống 1/2 đến 1
mg/kg/ngày, chia
muỗng café hỗn dịch,

rất khác biệt so với người lớn.
Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, đường hô hấp hẹp nên sức cản hô hấp cao ; Mao mạch lớp
dưới niêm mạc nhiều nên khi viêm dễ phù nề,nhiều xuất tiết dẫn đến tắc hẹp .
Đường hô hấp ngắn nên khi viêm dễ lan toả rộng và lan xa nhanh vì thế bệnh diễn
tiến nhanh và nặng
Do phế nang ít về số lượng nên khi thở, hầu hết phế nang đều hoạt động. Trong
khi đó,do nhu cầu oxygen/kg của trẻ em cao hơn người lớn nên bình thường nhịp thở của
trẻ em đã cao hơn người lớn, và khi bị viêm phế nang, để bù trừ, cơ thể trẻ phải tăng nhịp
thở nhiều hơn nữa, có thể lên đến 80-100 lần/phút nhưng không thể kéo dài mãi, cuối
cùng trẻ bị kiệt sức ,suy hô hấp và ngưng thở,nhất là trẻ dưới 1 tuổi.
Các cơ hô hấp yếu,xương sườn mềm và sắp xếp nằm ngang nên sự giãn thể tích
lồng ngực ra phía trước và phía trên không đáng kể, trẻ thở chủ yếu bằng cơ hoành.
Trung tâm điều hoà hô hấp còn non kém nên trẻ sơ sinh có cơn ngưng thở tự nhiên
và trẻ dưới 6 tuổi dễ bị ức chế bởi một số thuốc như thuốc an thần,thuốc ngủ ,thuốc
ho,thuốc gây mê,á phiện…
Ở trẻ nhũ nhi, dù chức năng phổi khá hơn nhưng vẫn dễ dàng viêm phổi lan toả,
suy hô hấp kiệt sức và ngưng thở.
Ở trẻ lớn hơn, bộ máy hô hấp phát triển nhanh, đường kính tiểu phế quản tăng
nhanh (0.05mm sơ sơ sinh lên thành 0.2mm ở người lớn), phế quản trẻ sơ sinh phân chia
16 thế hệ nay đã có 30-32 thế hệ làm cho số phế nang tăng nhiều (từ 24 triệu lúc sơ sinh
lên 300 triệu lúc 8 tuổi,600 triệu ở người lớn) và trao đổi khí của phế nang cũng tăng
nhanh.
Ở trẻ lớn trên 5 tuổi, khả năng bị nhiễm trùng phổi giảm nhiều, nếu có thì sự lan
toả không cao hoặc khu trú ở phân thuỳ hoặc ở thuỳ phổi. Các biến chứng ngưng thở, suy
hô hấp cũng ít gặp. Tỉ lệ nhập viện do suy hô hấp ở lứa tuổi này trở đi cũng giảm hẳn.
II.
Định nghĩa và phân loại:
1. Định nghĩa:
Theo Tổ chức y tế thế giới, viêm phổi là viêm nhu mô phổi bao gồm 4 thể lâm
sàng: Viêm phế quản phổi, Viêm phổi thuỳ, Viêm phế quản và Áp xe phổi.

theo Bộ Y Tế, tử vong trẻ em hàng đầu cũng là viêm phổi, chiếm 33% tổng số tử vong do
mọi nguyên nhân.
Vì lây truyền bằng đường hô hấp nên tác nhân gây viêm phổi phát tán từ người
sang này người khác rất nhanh ,dễ biến thành dịch hoặc đại dịch.
IV.
Điều kiện thuận lợi:
- Tuổi: càng nhỏ càng dễ bịnh và bệnh càng nặng.
- Thời tiết: thời tiết lạnh, giao mùa.
- Cơ địa: đẻ non, đẻ yếu, suy dinh dưỡng.
- Dị tật (chẻ vòm hầu, tim bẩm sinh, hội chứng Down…)
- Điều kiện vệ sinh, điều kiện môi trường xấu (khói, khói thuốc lá, bụi, khí
độc, nhà ở tối tăm chật hẹp…)
- Điều kiện lây nhiễm (nhà trẻ, trường học, gia đình…)
V.

-

-

Nguyên nhân:

Do virus:
Đây là nguyên nhân chính gây viêm phổi trẻ em (80-85%), lây bằng các hạt chất tiết
từ đường hô hấp của người bệnh hoặc lây do tiếp xúc trực tiếp (hôn hít). Đứng hàng đầu
là virus đường hô hấp như virus hô hấp hợp bào (RSV), á cúm, cúm…với đặc điểm lây
lan nhanh theo đường hô hấp có thể thành dịch,xảy ra theo mùa.
Do vi trùng:
Sơ sinh:
Streptococci nhóm B
Chlamydia

2. Giai đoạn toàn phát:
Triệu chứng hô hấp: có giá trị chẩn đoán nhưng nhiều khi không rõ ràng ở trẻ nhỏ :
- Ho: ban đầu ho khan, sau có đàm, trẻ nhỏ hoặc trẻ yếu có khi không ho hoặc
ho ít.
- Dấu hiệu thở nhanh: dưới 2 tháng thở ≥ 60 lần/phút, từ 2 tháng đến 1 tuổi ≥
50 lần/phút, từ 1 tuổi đến 5 tuổi ≥ 40 lần/phút. Đây là phản ứng bù trừ ,cơ
thể tăng nhịp thở và không thể tăng mãi ; Nếu không điều trị kip thời và
đúng mức , bệnh không cải thiện,trẻ sẽ suy hô hấp ,kiệt sức , nhịp thở chậm
lại và ngưng thở.
- Dấu hiệu khác : tím tái da niêm, rút lõm lồng ngực, co kéo cơ liên sườn, rút
lõm hõm trên ức. phập phồng cánh mũi, thở rên…
- Gõ đục khi có tràn dịch hoặc đông đặc.
- Nghe: phế âm thô, tiếng vang thanh khí quản, phế âm giảm, ran ẩm nhỏ hạt,
ran nổ của viêm phế nang, ran rít, ran ngáy…
3. Triệu chứng khác đi kèm:
Viêm cơ, nhọt da, viêm xương, viêm tai giữa, viêm Amidan, viêm thanh thiệt, viêm
màng ngoài tim…
Viêm phổi trẻ em , không nhất thiết chờ kết quả cận lâm sàng, nếu được chẩn đoán
và điều trị sớm thì diễn tiến thường tốt và khỏi bịnh sau 7-10 ngày. Nếu trẻ đến muộn
hoặc điều trị không đúng mức, nhất là trẻ dưới 12 tháng, thì tử vong rất cao.
Cận lâm sàng:
X-quang phổi:

VII.
1.


Một mình X-quang phổi không thể xác định chẩn đoán hoặc xác định tác nhân
bệnh được; X-quang thường không tương xứng với biểu hiện lâm sàng, nhất là trẻ
nhũ nhi và trẻ nhỏ.Hình ảnh tổn thương trên X-quang vẫn còn tồn tại vài tuần sau

cũng không có dấu hiệu nặng hô hấp mà có nhịp thở nhanh là trẻ bị viêm phổi;
còn không có dấu hiệu thở nhanh là trẻ không viêm phổi.
.Trẻ ho hoặc khó thở mà có thêm bất kì một trong 6 dấu hiệu nặng nói
trên : trẻ viêm phổi nặng hoặc bịnh rất nặng, cần được điều trị nội trú tại bệnh
viện
- Chẩn đoán viêm phổi cần dựa vào các triệu chứng lâm sàng (mục VI) và
cận lâm sàng (thường dùng là công thức máu, X-quang phổi ).
-

Chẩn đoán tác nhân gây viêm phổi : Không đươc chủ quan xác định tác
nhân gây bệnh nếu chỉ dựa vào biểu hiện lâm sàng hoặc X-quang .


-

IX.

Đa số trẻ em viêm phổi không xác định được tác nhân gây bệnh, vì vậy
trong thực tế không cần chờ kết quả cận lâm sàng mới bắt đầu điều trị mà
kết quả điều trị vẫn tốt.

Chẩn đoán phân biệt:
-

Lao phổi: trẻ có ho kéo dài trên 3 tuần, có tiếp xúc nguồn lây, IDR ≥ 10mm,
VS tăng, BK đàm hoặc dịch dạ dày dương tính.
Dị vật đường thở: trẻ có hội chứng xâm nhập, dị vật gây viêm phổi kéo dài
hoặc lặp đi lặp lại.
Suy tim.
Toan máu: trẻ thở nhanh không tương xứng với tổn thương của phổi trên Xquang.

-


Hỗ trợ hô hấp: Thở oxy khi trẻ tím tái hoặc SaO 2 < 90% hoặc thở nhanh trên 70 lần/ phút
hoặc rút lõm lồng ngực nặng.
Thở NCPAP (thở áp lực dương liên tục qua mũi) khi thất bại với thở oxy
.
Kháng sinh:
Đối với phế cầu, thuốc được lựa chọn là Penicillin G 100.000 đơn vị/kg/ngày, nếu
kháng Penicillin, thay bằng Ceftriaxon 75mg/kg/ngày hoặc Cefotaxim
150mg/kg/ngày hoặc Vancomycin 40mg/kg/ngày nếu phế cầu kháng Cefalosporin.
Đối với H. influenzae: dùng Cefotaxim 150mg/kg/ngày hoặc Ceftriaxon 75
mg/kg/ngày hoặc Ampicillin 100mg/kg/ngày nếu còn nhạy cảm (TM 7 ngày sau đó
uống đủ 14 ngày).
Đối với tụ cầu: dùng Methicillin hoặc Nafcilin 200 mg/kg/ngày TM hoặc
Cefazolin hoặc Clindamycin hoặc Vancomycin nếu kháng Methicilin; điều trị trong
4 tuần.
Trên thực tế không dễ dàng xác định được tác nhân gây bệnh là vi khuẩn hay
virút,cho dù đa số trường hợp (80-85%) viêm phổi ở trẻ em là virút,nhưng vì tỉ lệ trẻ
bị bội nhiễm rất cao nên kháng sinh là thuốc đươc sử dụng rộng rãi trong điều trị
viêm phổi và viêm phổi nặng.
Điều trị hỗ trợ khác:
Dinh dưỡng, hạ sốt, dãn phế quản, giảm ho, xoay trở, vật lí điều trị…
Điều trị biến chứng:
Tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, áp xe phổi, xẹp phổi…
Phòng bệnh:
- Chăm sóc sức khoẻ sản phụ, hạn chế các trường hợp sinh non, thiếu cân.
- Bảo đảm vệ sinh vô trùng khi sinh và chăm sóc sơ sinh.
- Trẻ được bú mẹ sớm, ăn dặm, tránh suy dinh dưỡng.
- Tiêm chủng đầy đủ, trẻ được sống ở môi trường trong lành, không bụi khói


1

Có đúng về hình thức
của qui chế kê đơn (đối
với đơn thuốc), theo
TT23/2011 (BYT)(đối
với bệnh án)

Có/
không

Không

2

Có kê thực phẩm chức
năng trong đơn thuốc
không?

Không

3

Trong đơn có kê 2 thuốc
cùng hoạt chất, cùng
nhóm tác dụng không?

Không


chưa thấy ghi chuẩn đoán trong bệnh án.


không có chẩn đoán (dư
thuốc) không theo các
hướng dẫn điều trị
không?
c. Chỉ định thuốc trong
đơn/bệnh án không phù
hợp Tờ hướng dẫn sử
dụng và DTQG VN,
medscape.com,…

Không

5

Thuốc
trong
đơn
KHÔNG phù hợp với
tình trạng bệnh lý và cơ
địa người bệnh

Không

6

- Thực hiện theo hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh



- Orieso không ghi thời điểm dùng thuốc và
thời điểm dùng thuốc chưa hợp lý. Nên dùng
trước bữa ăn sáng 1 giờ (theo tờ hướng dẫn
sử dụng).
- Elthon 50 mg nên uống trước bữa ăn (theo
tờ hướng dẫn sử dụng).


7

6c. Có KHÔNG đánh
số thứ tự ngày dùng các
nhóm thuốc đặc biệt:
phóng xạ, Gây nghiện,
HTT, Kháng sinh,
corticoid, điều trị lao
hay không? (chỉ áp
dụng cho Bệnh án)
Có tương tác thuốc
trong đơn** hay không?

Không

Những yếu tố làm
bệnh nhân kém tuân
thủ:
- tác dụng phụ
- Nhiều thời điểm
dùng thuốc?

Cặp tương tác

Mức độ

Hậu quả

Hạn chế, khắc phục

Các tương tác thuốc trong đơn theo trang DRUGS.COM

ST
T
1

Cặp tương tác

Mức độ

Hậu quả

Hạn chế, khắc phục

TÓM TẮT CAN THIỆP ĐÃ THỰC HIỆN


Phát hiện vấn đề trong

Đề xuất can thiệp

□ Hỏi


trình theo dõi
người bệnh

□Bác sỹ đi học/nội trú

□Người bệnh

□Trao đổi trực tiếp

□Khác:...

□Văn bản

□Khác:...

LÝ DO CAN THIỆP
□1. Chỉ định không phù hợp□/ kê đơn
thuốc trùng lặp trong đơn□/ thời gian dùng
thuốc quá dài□
□2. Bệnh không được chỉ định thuốc□/
thời gian dùng thuốc quá ngắn □
□3. Thuốc đắt tiền và có thể thay thế bằng
thuốc khác
□4. Thuốc không phải lựa chọn ưu tiên
□5. Đường dùng□/ Dạng bào chế không
thích hợp□
□6. Chống chỉ định tuyệt đối□/ tương đối□
□7. Liều dùng 1 lần hoặc liều hàng ngày
quá thấp□/ quá cao□



□16. Khác:...
CHẤP NHẬN CAN THIỆP CỦA CÁN BỘ Y TẾ
□Đồng ý
□Không đồng ý
□Đồng ý một phần và/hoặc chưa thực hiện
theo ý kiến can thiệp
□Không áp dụng trong trường hợp này

Mô tả:
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………

Dược sĩ lâm sàng

2. PHIẾU ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
Ngày: 26-30/10/2017
(Ngày thứ hai, ba,
tư, năm)
Họ và tên bệnh nhân: Võ Thị Diễm My

Tuổi: 13th

Nữ

Chẩn đoán bệnh: Viêm phổi tác nhân không đặc hiệu, hen phế quản mức độ trung bình
Ngày nhập viện: 26/10/2017

dùng trước khi nhập viện trong vòng 24h vào
hồ sơ bệnh án (trong bệnh án BS không liệt
kê thuốc BN đã dùng trong vòng 24h).
- Chưa ghi thời điểm dùng thuốc của Orieso
40 mg, Elthon 50 mg (Theo điều 3, khoảng
3- cách ghi chỉ định thuốc)


không?
3

4

Trong đơn có kê 2 thuốc
cùng hoạt chất, cùng
nhóm tác dụng không?

Không

Thuốc trong đơn phù hợp với chẩn đoán hay không?
a. Có vấn đề BN được
chẩn đoán nhưng BN
chưa có thuốc trong
đơn/bệnh án không?

Có

BN được chuẩn đoán cao huyết áp, đái tháo
đường nhưng chưa có thuốc trong đơn.



6

- Thực hiện theo hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh

(TT 23/2011 BYT), Qui chế kê đơn thuốc ngoại trú (đối với đơn thuốc)
6a.Có ghi ĐẦY ĐỦ và
ĐÚNG theo quy chế kê
đơn hoặc hướng dẫn
sử dụng thuốc trong
BV hay không?

Không

- Theo điều 3, khoảng 1: khi khám bệnh thầy
thuốc phải liệt kê các thuốc người bệnh đã
dùng trước khi nhập viện trong vòng 24h vào
hồ sơ bệnh án.
- Chưa ghi thời điểm dùng thuốc của Orieso
40 mg, Elthon 50 mg (Theo điều 3, khoảng


3- cách ghi chỉ định thuốc).
6b.Có ghi ĐẦY ĐỦ và
ĐÚNG về cách dùng:
Liều dùng 1 lần

Không

1. Liều dùng 24h Số lần

dùng thuốc?
- Giá tiền

- Orieso không ghi thời điểm dùng thuốc và
thời điểm dùng thuốc chưa hợp lý. Nên dùng
trước bữa ăn sáng 1 giờ (theo tờ hướng dẫn
sử dụng).

Không

Không
Không

Kết quả xét tương tác thuốc:
Các tương tác thuốc trong đơn theo Sách tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định
(BYT Việt Nam)

ST
T

Cặp tương tác

Mức độ

Hậu quả

Hạn chế, khắc phục


1


Đề xuất can thiệp

□ Hỏi

□ Thời điểm

□Thời

Can thiệp được đề xuất với:

tiền sử

người bệnh

điểm

□Bác sỹ điều trị

nhập viện

người bệnh

□Y tá

xuất viện

Yêu cầu can thiệp được:

□ Đơn


CAN THIỆP
□a. Ngừng dùng thuốc □/ Giảm dần liều □
□b. Đề nghị thêm thuốc mới□/ dùng lại
một thuốc□
□c. Thay thuốc/đổi thuốc
□d. Thay đổi đường dùng thuốc□/ dạng
bào chế□
□e. Thay đổi liều□/ số lần dùng thuốc□
□f. Thay đổi kỹ thuật đưa thuốc□/ thời
điểm dùng thuốc□