ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NÔNG THỊ TUYẾN

NGHIÊN CỨU TỶ LỆ MANG HBsAg Ở NGƯỜI MẸ
MANG THAI LÂY NHIỄM SANG CON VÀ ĐÁP ỨNG
MIỄN DỊCH Ở TRẺ SAU TIÊM VẮC XIN VIÊM GAN B
TẠI HUYỆN ĐỊNH HÓA - THÁI NGUYÊN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN - 2019


ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NÔNG THỊ TUYẾN

NGHIÊN CỨU TỶ LỆ MANG HBsAg Ở NGƯỜI MẸ
MANG THAI LÂY NHIỄM SANG CON VÀ ĐÁP ỨNG
MIỄN DỊCH Ở TRẺ SAU TIÊM VẮC XIN VIÊM GAN B
TẠI HUYỆN ĐỊNH HÓA - THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Nội tiêu hóa
Mã số: 62.72.01.43

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS DƯƠNG HỒNG THÁI
2. PGS.TS TRẦN VIỆT TÚ

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện Đa khoa Định
Hóa, Ban lãnh đạo Trung tâm Y tế huyện Định Hóa và 24 Trạm Y tế xã, thị
trấn của huyện Định Hóa đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong quá
trình thực hiện nghiên cứu tại địa phương để có được kết quả nghiên cứu
trong Luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, đồng nghiệp, những người bạn
thân thiết đã luôn giúp đỡ, động viên, khích lệ, chia sẻ khó khăn trong thời
gian tôi học tập để hoàn thành khóa học.
Xin trân trọng cảm ơn!
Thái Nguyên, tháng 6 năm 2019
Tác giả luận án

Nông Thị Tuyến


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ALT
: Alanine aminotransferase
Anti-HBe : Antibody against HBeAg (Kháng thể kháng kháng nguyên e virus
viêm gan B).
Anti-HBs : Antibody against HBsAg (Kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt
virus viêm gan B)
ARN
: Ribonucleic acid
AST
: Aspartate aminotransferase
CAH
: Chronic active hepatitis: viêm gan mạn tính hoạt động
cccDNA : Covalently closed circular DNA


: Hemoglobin
: Hepatitis B core antibody (Kháng thể kháng nhân của virus viêm gan

B)
HBeAb
HBeAg
HBIG
HBsAb

: Hepatitis B e antibody: kháng thể kháng e của virus viêm gan B
: Hepatitis B e antigen: kháng nguyên e của virus viêm gan B
: Globulin miễn dịch kháng virus viêm gan B
: Hepatitis B surface antibody (Kháng thể kháng bề mặt của

HBsAg
HBV

virus viêm gan B)
: Hepatitis B surface antigen (Kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B)
: Hepatitis B virus (Virus viêm gan B)


HCC

: Ung thư biểu mô tế bào gan

HCV
HIV



: Upper limit of normal (Trên giới hạn bình thường)
: Viêm gan B
: Viêm gan vi rút
: Bạch cầu


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN................................................................................3
1.1. Đại cương về vi rút viêm gan B................................................................3
1.2. Lây truyền vi rút viêm gan B...................................................................7
1.3. Triệu chứng của bệnh viêm gan B.........................................................15
1.4. Viêm gan vi rút B, thai nghén và trẻ sơ sinh...........................................21
1.5. Vắc xin viêm gan B..................................................................................24
1.6. Đáp ứng miễn dịch của trẻ em dưới 1 tuổi sau tiêm vắc xin viêm gan B27
1.7. Hiệu quả của tiêm phòng vắc xin viêm gan B rộng rãi trong chương
trình tiêm chủng mở rộng......................................................................36
1.8. Chỉ định và chống chỉ định của vắc xin tiêm phòng viêm gan B tại Việt
Nam.........................................................................................................38
1.9. Những nghiên cứu về nhiễm vi rút viêm gan B ở phụ nữ mang thai trên
thế giới và Việt Nam...............................................................................39
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................42
2.1. Đối tượng nghiên cứu..............................................................................42
2.2. Phương pháp nghiên cứu........................................................................43
2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu................................................................45
2.4. Các biến số, chỉ số nghiên cứu và phương pháp thu thập số liệu .........48
2.5. Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu.................................................52
2.6. Định nghĩa và các biến số nghiên cứu.....................................................62
2.7. Vật liệu nghiên cứu..................................................................................63

Bảng 3.3. Phương pháp sinh của sản phụ.
Bảng 3.4. Cân nặng của trẻ sơ sinh
Bảng 3.5. Tỷ lệ HBsAg(+) ở phụ nữ mang thai đến sinh tại bệnh viện Đa
khoa Định Hóa
Bảng 3.6. Thời gian phát hiện nhiễm HBV của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.7. Kết quả xét nghiệm HBeAg ở phụ nữ mang thai nhiễm HBV
Bảng 3.8. Kết quả đo tải lượng HBV DNA ở phụ nữ mang thai nhiễm HBV
Bảng 3.9. Liên quan giữa tải lượng HBV DNA với HBeAg ở phụ nữ mang
thai nhiễm HBV (n=110)
Bảng 3.10. Liên quan giữa nhóm tuổi với tải lượng HBV DNA ở phụ nữ
mang thai nhiễm HBV (n=110)
Bảng 3.11. Liên quan giữa tải lượng HBV DNA dân tộc ở phụ nữ mang thai
nhiễm HBV (n=110)
Bảng 3.12. Tỷ lệ trẻ sơ sinh có xét nghiệm HBsAg(+) trong máu cuống rốn
Bảng 3.13. Tỷ lệ HBsAg(+) trong máu cuống rốn trẻ sơ sinh ở mẹ nhiễm
HBV có HBeAg(+)
Bảng 3.14. Tỷ lệ HBsAg(+) trong máu cuống rốn ở mẹ nhiễm HBV có HBV
DNA > 3x102 copies/ml
Bảng 3.15. Tỷ lệ HBsAg(+) trong máu cuống rốn với HBV DNA(+) và
HBeAg ở mẹ
Bảng 3.16. Tỷ lệ HBsAg(+) trong máu cuống rốn với HBV DNA(-) và
HBeAg ở mẹ
Bảng 3.17. Liên quan giữa nhóm tuổi của mẹ lây nhiễm HBV cho trẻ sơ sinh
qua máu cuống rốn (n=110)


Bảng 3.18. Kết quả xét nghiệm HBsAg ở trẻ 6 tháng
Bảng 3.19. Phân loại nồng độ anti HBs với xét nghiệm HBsAg ở trẻ 6 tháng
tuổi sau tiêm phòng (n=102)
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa trẻ sơ sinh có xét nghiệm HBsAg(+) với trẻ 6

tháng tuổi
Bảng 3.35. Liên quan giữa dân tộc ở phụ nữ mang thai nhiễm HBV với đáp
ứng miễn dịch của trẻ sau tiêm chủng


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Nghề nghiệp của nhóm đối tượng nghiên cứu
Biểu đồ 3.2. Dân tộc của nhóm đối tượng nghiên cứu
Biểu đồ 3.3. Học vấn của nhóm đối tượng nghiên cứu
Biểu đồ 3.4. Giới tính của trẻ sơ sinh


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. HBV cắt đôi
Hình 1.2. Cấu trúc và bộ gen của vi rút viêm gan B và tiểu thể Dane hay
virion hoàn chỉnh .....................................................................................6
Hình 2.1. Máy luân nhiệt (PCR) Mastercycler
Hình 2.2. Máy ARCHITECT


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm gan vi rút là một nhóm bệnh truyền nhiễm rất phổ biến và nguy
hiểm. Nhiễm vi rút viêm gan đặc biệt là nhiễm vi rút viêm gan B (HBV) là
một vấn đề mang tính chất toàn cầu. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới
(WHO), trên thế giới có khoảng 240 triệu người nhiễm HBV mạn tính và ước
tính có khoảng 650 000 người tử vong mỗi năm do viêm gan vi rút B mạn
tính, chủ yếu là từ các biến chứng lâu dài như xơ gan và ung thư biểu mô tế
bào gan (HCC). Từ 20 đến 30% những người bị bệnh viêm gan B mạn tính sẽ
phát triển những biến chứng này [52], [115], [116].

Định Hóa là một huyện miền núi của tỉnh Thái Nguyên. Người dân ở
đây chủ yếu là người dân tộc thiểu số, đời sống còn gặp nhiều khó khăn, chưa
có nhiều kiến thức về phòng chống bệnh, trong đó có bệnh viêm gan B lây
truyền từ mẹ sang con. Đồng thời hiện nay trong công tác phòng chống lây
nhiễm HBV từ mẹ sang con chỉ sử dụng hai loại vắc xin trên trong CTTCMR
mà không phối hợp thêm các biện pháp khác. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề
tài: “Nghiên cứu tỷ lệ mang HBsAg ở người mẹ mang thai lây nhiễm sang
con và đáp ứng miễn dịch ở trẻ sau tiêm vắc xin viêm gan B tại huyện Định
Hóa – Thái Nguyên” với các mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ HBsAg (+) ở phụ nữ mang thai tại huyện Định Hóa Thái Nguyên trong thời gian từ 2015 - 2017.
2. Xác định tỷ lệ HBsAg (+) ở trẻ có mẹ mang HBsAg tại huyện Định
Hóa – Thái Nguyên.
3. Đánh giá đáp ứng miễn dịch sau tiêm vắc xin Gene HBvax và
Quinvaxem ở những trẻ sinh ra từ những bà mẹ mang HBsAg.


3
Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về vi rút viêm gan B
Năm 1964, Blumberg S.M đã tìm ra kháng nguyên Australia ở những
người thổ dân Australia được truyền máu nhiều lần. Sau đó, các nhà nghiên
cứu đã chứng minh kháng nguyên Australia là kháng nguyên bề mặt của
HBV, kí hiệu quốc tế là HBsAg (Hepatitis B surface antigen) [26]. Mười một
năm sau, năm 1975, Dane đã phát hiện dưới kính hiển vi điện tử các hạt nhỏ,
đường kính khoảng 42 nm, chúng được gọi tên là các hạt Dane. Về sau các tác
giả nghiên cứu về vi rút viêm gan B (HBV) đã xác định hạt Dane là những hạt
vi rút hoàn chỉnh [21].
1.1.1. Hình thể và cấu trúc của vi rút viêm gan B
* Hình thể và cấu trúc của vi rút viêm gan B


Nhiễm trùng cấp tính với các kiểu gen A và D dẫn đến tỉ lệ mãn tính cao hơn
so với các kiểu gen B và C. Bệnh nhân có kiểu gen C và D có tỷ lệ chuyển đổi
huyết tương HBeAg thấp hơn so với genotype A và B [63].


5
Trên toàn cầu, ở các địa phương khác nhau có các kiểu gen khác nhau.
Trong một số trường hợp, các kiểu gen phân biệt theo phân bố địa lý [66].
Kiểu gen A được tìm thấy ở Châu Phi, Châu Âu và Châu Mỹ trong khi kiểu
gen B và C chiếm ưu thế ở Đông Nam Á. Kiểu gen D là phân bố ở tất cả các
châu lục và được gọi là kiểu gen quốc tế. Kiểu E là giới hạn ở Tây Phi, phân
phối các khu vực khác trên thế giới sau di cư từ Châu Phi đến. Trung Mỹ và
Nam Mỹ là khu vực nơi có nguồn gốc kiểu gen F và H. Kiểu gen G, ban đầu
được mô tả ở Georgia, Hoa Kỳ, sau đó kiểu gen G đã được tìm thấy ở Vương
quốc Anh, Đức và Ý. Tiểu nhóm A1 chiếm ưu thế ở châu Phi và ở các khu
vực bên ngoài châu Phi, nơi có được di cư hàng loạt từ châu Phi [68]. Tiểu
nhóm A2, nằm trong nhóm gen A được tìm thấy ở các nước ngoài Châu Phi.
Tiểu nhóm B1 chiếm ưu thế ở Nhật Bản, B2 ở Đông Nam Á, B5 (trước đây là
B6) được tìm thấy ở Alaska. Như vậy trong hai khu vực trên thế giới nơi HBV
xảy ra ở mức độ cao, các kiểu gen khác nhau chiếm ưu thế: tiểu nhóm A1,
kiểu gen D và E lưu hành ở châu Phi cận Sahara và kiểu gen B và C ở Đông Nam
Á [20], [67].
Dưới kính hiển vi điện tử, HBV DNA hình vòng, mạch kép không hoàn
chỉnh có chiều dài khoảng 3200 nucleotit (3,2kd), gồm có 2 chuỗi AND:
chuỗi dài nằm ngoài, cực tính âm tạo nên 1 vòng tròn liên tục, chiều dài cố
định là 3,2 kd và mã hóa cho các cho các thông tin di truyền của vi rút. Chuỗi
ngắn nằm trong có cực tính dương với chiều dài thay đổi [67].
- Bộ gen đầy đủ xuất hiện qua trung gian sao chép ngược ARN. Ban
đầu hiện tượng sao chép ngược ở đầu tận cùng 5’ của chuỗi âm có liên quan
đồng hóa trị với phần hydroxyl còn lại của tyrosin ở vị trí N của polymerase

với dịch tiết của cơ thể hoặc máu bị nhiễm vi rút. HBV có tải lượng cao nhất
trong máu và dịch tiết từ vết thương. Tải lượng vi rút thấp hơn trong tinh dịch,
dịch tiết âm đạo và có rất ít trong nước bọt. HBV không lây truyền qua không
khí, thức ăn và nước uống [48].
Các phương thức lây truyền chính của HBV như sau:
1.2.1. Lây truyền qua đường máu
Trước thập niên 60 của thế kỷ XX, khi chưa có các xét nghiệm sàng lọc
HBV ở người cho máu chuyên nghiệp, thì nguy cơ lây nhiễm HBV của người
nhận là > 30%, cũng dễ nhận thấy rằng những người mắc bệnh phải truyền
máu thường xuyên (ví dụ mắc Hemophilia) đến 60% có HBsAg(+). Từ năm
1970 áp dụng sàng lọc huyết thanh của HBV làm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm
HBV sau truyền máu [4].
Những người tiêm chích ma túy, bệnh nhân lọc máu là những đối tượng
có nguy cơ nhiễm HBV rất cao, tiếp theo là những người săm trổ, những
người thường xuyên tiếp xúc với máu như nha sĩ, nhân viên y tế, nguy cơ lây
nhiễm HBV cao. Ngoài ra số đối tượng khác như cảnh sát, lính cứu hỏa, công
nhân giặt là, nhân viên phòng thí nghiệm cũng có nguy cơ lây nhiễm HBV [60].
Nguy cơ truyền nhiễm viêm gan B đối với người lao động, nhất là nhân
viên y tế, tùy thuộc vào nhiều biến số: tần suất của người mang HBV trong cộng
đồng, số lần tai nạn kim tiêm hoặc các phơi nhiễm máu khác. Trong những nhân
viên chăm sóc sức khỏe, nguy cơ lây nhiễm sau một phơi nhiễm đối với máu hoặc
dịch nhiễm ở các đối tượng nhiễm vi rút và mức độ miễn dịch của các nhân viên
đó liên quan tới nguy cơ nhiễm vi rút viêm gan B nghề nghiệp [3].


8
Trong những năm gần đây, việc sử dụng rộng rãi các loại bơm tiêm và
kim tiêm dùng 1 lần rồi bỏ, kim châm cứu dùng riêng cho bệnh nhân, đã góp
phần hạn chế lây truyền VRVGB qua đường máu [23].
1.2.1. Lây truyền từ mẹ sang con

nhiên cũng phải lưu ý rằng có khoảng 2-5% số trẻ bị nhiễm HBV là lây truyền
xảy ra ngay trong tử cung. Đây có thể là nguyên nhân của những trường hợp
nhiễm HBV, mặc dù được tiêm phòng bằng HBIG và vắc xin VGB ngay sau
khi đẻ [117]. Trên nghiên cứu thực nghiệm, HBV có thể xâm nhập và sao
chép ở tế bào gan thai nhi lúc 6 tuần tuổi. Cơ chế lây truyền của HBV từ mẹ
sang con trong tử cung được cho là vi rút xâm nhập qua bánh rau xảy ra ở
những tháng cuối của thai kỳ. Nghiên cứu của Zhang. S. L cho thấy con
đường chính của lây truyền HBV từ mẹ sang con qua bánh rau [128]. Nghiên
cứu gần đây của Ye. F. cho thấy HBV DNA và các dấu ấn của HBV khác như
HBsAg, HBcAg có thể phát hiện thấy ở nang noãn phụ nữ nhiễm HBV mạn
tính ở tất cả các giai đoạn. Nghiên cứu của Hu. X. L và cộng sự trên 250 tế
bào noãn của các bà mẹ mang HBsAg và 578 bào thai của các cặp vợ chồng
có ít nhất 1 người mang HBsAg cho thấy, HBV DNA phát hiện thấy ở 9,6%
(24/250) các nang noãn, 14,9% (10/67) bào thai. Tỷ lệ HBV DNA(+) trong
bào thai ở 3 nhóm: vợ hoặc chồng, cả vợ và chồng mang HBsAg là tương
đương nhau: 13,1% (57/436), 21,3% (16/75) và 14,9% (10/67) [56]. Sự tồn tại
của HBV DNA trên các nang noãn và bào thai có liên quan đến tải lượng vi
rút ở mẹ. Wang. S và cộng sự dùng phương pháp giải trình tự gen S 451 và
gen C 2022 đã chứng minh được lây truyền dọc có thể xảy ra từ bố sang con
[37]. Như vậy lây truyền dọc của HBV từ bố hoặc mẹ sang con có thể qua tế
bào trứng và tinh trùng, vi rút có thể xâm nhập vào bào thai ở giai đoạn rất
sớm của thai kỳ. Đây có thể là nguyên nhân của các thất bại sau tiêm phòng.
Trong một nghiên cứu khác của Zhu. Y. Y cho thấy ở 198 trẻ có mẹ mang
HBsAg có 6 trẻ nhiễm HBV lúc 12 tháng tuổi (dù được tiêm phòng HBIG và
vắc xin VGB) đều có mẹ mang HBeAg và tải lượng HBV DNA >10 8


10
copies/ml. Trong 6 trẻ nhiễm HBV, có 1 trường hợp xác nhận trẻ bị lây truyền
trong tử cung. Trong khi đó, ở một nhóm nghiên cứu khác ở 252 trẻ có mẹ

tương quan với nhiễm vi rút viêm gan B trong tử cung, trong khi trẻ sơ sinh
của các bà mẹ có HBsAg(+) và HBeAg(+), hoặc những người có tải lượng
HBV DNA vi rút viêm gan B cao (≥106 bản sao/ ml) dễ bị nhiễm trùng trong
tử cung hơn (p