1
1

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
----------***----------

NGUYN TH HI YN

ĐáNH GIá CHấT LƯợNG CUộC SốNG ở BệNH NHÂN
RUNG NHĩ KHÔNG DO BệNH VAN TIM TRƯớC Và
SAU CHUYểN NHịP
TạI BệNH VIệN BạCH MAI NĂM 2017-2018

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI - 2017
1


2
2

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Điều trị rung nhĩ bằng đốt điện qua đường ống thông
(radiofrequency catheter ablation)
Thuốc chống đông đường uống thế hệ mới (New oral
anticoagulant )
Chất lượng cuộc sống
Thang điểm đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh
nhân (Medical outcomes study Questionnaire short
form 36 health survey)


MỤC LỤC

4


DANH MỤC CÁC BẢNG

5


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rung nhĩ là một trong số những rối loạn nhịp hay gặp nhất [1], ngày
càng có xu hướng gia tăng trong các thập niên gần đây, chiếm khoảng 0,4-2%
trong cộng đồng và ước tính mỗi năm có khoảng 120 000 đến 215 000 bệnh
nhân rung nhĩ mới mỗi năm [2], [3], [4], [5].
Rung nhĩ gây ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân,
tăng đáng kể tỷ lệ nhập viện và tỷ lệ tử vong [6]. Rung nhĩ làm tăng nguy cơ
tử vong gấp 2 lần ở nữ và 1,5 lần ở nam, là nguyên nhân 20-30% đột quỵ, và

bệnh viện Bạch Mai năm 2017-2018
2, Đánh giá hiệu quả cải thiện chất lượng cuộc sống và một số yếu tố
liên quan của phương pháp điều trị chuyển nhịp ở bệnh nhân rung
nhĩ tại bệnh viện Mạch Mai năm 2017-2018.

7


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về rung nhĩ
1.1.1. Định nghĩa rung nhĩ
Rung nhĩ là một dạng rối loạn nhịp tim, được chẩn đoán dựa trên điện
tâm đồ, hình ảnh điển hình là các khoảng RR không đều về khoảng cách, tần
số và không thấy sóng P. Cơn rung nhĩ được chẩn đoán khi kéo dài ít nhất 30
giây [8].
1.1.2. Dịch tễ học rung nhĩ
Rung nhĩ là một trong những rối loạn nhịp hay gặp nhất trong thực hành
lâm sàng, chiếm khoảng 0,4 – 2,0% trong cộng đồng và gặp khoảng 10% số
người trên 80 tuổi [5], [9]. Tỷ lệ rung nhĩ tăng lên theo tuổi [10]. Ước tính có
khoảng 2,3-10 triệu dân Mỹ và 12 triệu dân ở châu Âu có rung nhĩ, và dự
đoán tỷ lệ này sẽ tăng lên theo tuổi ở các nước phát triển[11]. Uớc tính có
khoảng 5 triệu người trên thế giới bị rung nhĩ [12].
1.1.3. Sinh lý bệnh
- Trong rung nhĩ, các tâm nhĩ hoạt động không hiệu quả dẫn đến các tín hiệu
điện bất thường. Nó được đặc trưng bởi sự tái khử cực nhanh và không đều
dẫn đến mất các sóng P trên điện tâm đồ. Hậu quả là dòng máu trong tâm nhĩ
đứng yên, thúc đẩy sự hình thành các cục máu đông và làm tăng nguy cơ đột

Rung nhĩ kéo dài
rung nhĩ được chuyển nhịp sau 7 ngày
Rung nhĩ kéo dài dai Rung nhĩ kéo dài trên 1 năm, nhưng vẫn có thể tái tạo
dẳng
nhịp xoang bằng thuốc hoặc sốc điện chuyển nhịp
Rung nhĩ kéo dài mà chuyển nhịp bằng thuốc hoặc sốc
Rung nhĩ mạn tính điện đều không hoặc rất ít thành công hoặc không duy
trì được lâu dài nhịp xoang.
1.1.5. Triệu chứng lâm sàng
-Triệu chứng chính: đánh trống ngực (79%), khó thở (52%), đau ngực
(34%), chóng mặt hoặc ngất (16%),vã mồ hôi, các triệu chứng suy tim [8],
[9], [13], [14].
- Triệu chứng của biến chứng tắc mạch có thể là biểu hiện đầu tiên của bệnh
- Nghe tim: Loạn nhịp hoàn toàn, có thể thấy dấu hiệu của bệnh van tim
kèm theo.
- Triệu chứng bệnh kèm theo
- Triệu chứng của tác dụng phụ của thuốc, của các biện pháp can thiệp.
-Tuy nhiên cũng có thể không có triệu chứng gì, chiếm 12-21% bệnh
nhânrung nhĩ [8]. Một số nghiên cứu ghi nhận có 85% bệnh nhân rung nhĩ
không có triệu chứng [13].

9


10

1.1.6. Triệu chứng cận lâm sàng
- Điện tâm đồ: Hình ảnh mất các sóng P thay bằng các sóng f, phức bộ
QRS không đều nhau về khoảng cách và biên độ.
- Siêu âm tim:

là tình trạng sức khỏe không chỉ là không có bệnh tật mà còn là sự khỏe mạnh
về thể chất, tinh thần và các mối quan hệ xã hội. Chất lượng cuộc sống là một
khái niệm dựa trên đánh giá chủ quan của con người, được hình thành qua
kinh nghiệm, niềm tin và sự hi vọng [17].
1.2.3. Đánh giá chất lượng cuộc sống
Hiện nay có hơn 800 thang điểm đánh giá chất lượng cuộc sống, trong
đó có ít nhất 34 thang điểm khác nhau được sử dụng để đánh giá chất lượng
cuộc sống ở bệnh nhân rung nhĩ, điều đó cho thấy sự chưa đồng thuận giữa các
chuyên gia để đạt được thống nhất chung [13], [17]. Các thang điểm chất lượng
cuộc sống dùng cho bệnh nhân rung nhĩ chia làm 3 loại: Thang điểm chung,
thang điểm đặc hiệu cho rung nhĩ và thang điểm triệu chứng. Có 3 thang điểm
chung hay được sử dụng bao gồm SF- 36, SF-12, Euro QoL/ EQ-5D [17].
-SF-36 là thang điểm gồm 36 câu hỏi, đánh giá 8 khía cạnh: nhận thức
tình trạng sức khỏe chung, hoạt động thể chất, chức năng xã hội, đau, sức
khỏe tinh thần, giới hạn hoạt động do vấn đề về thể chất, giới hạn hoạt động
do vấn đề tinh thần, sức sống. SF-36 là công cụ hiện có đánh giá đầy đủ nhất
và được sử dụng trong hầu hết các nghiên cứu đánh giá chất lượng cuộc sống
ở bệnh nhân có và không có bệnh tim mạch. SF-36 được sử dụng rộng rãi với
tình trạng suy giảm chức năng tim như suy tim ứ huyết, tăng huyết áp, nhồi
máu cơ tim mới. Tuy nhiên không đánh giá triệu chứng đặc hiệu của rung nhĩ,
sai số khi kết hợp với các bệnh lý khác kèm theo [13]
-SF-12 được hình thành từ SF – 36 bằng cách chọn ra 12 câu hỏi mang
nhiều thông tin nhất trong bộ SF – 36
- EuroQoL được mô tả trên 5 khía cạnh tình trạng sức khỏe: vận động,
tự chăm sóc bản thân, hoạt động hàng ngày, đau và lo lắng. Mỗi khía cạnh
đánh giá trên 3 mức độ từ không vấn đề đến vấn đề nghiêm trọng.Bộ công cụ
này cũng được sử dụng rộng rãi trên nhiều bệnh lý.

11


dục 3 câu. Bộ câu hỏi này đề cập đến tình trạng của bệnh nhân trong một

12


13

tháng vừa qua, câu trả lời gồm 5 cấp độ (hoàn toàn đồng ý, đồng ý, lưỡng lự,
không đồng ý, hoàn toàn không đồng ý). Tất cả các lĩnh vực này được chuẩn
hóa từ 0 (tồi tệ nhất) đến 100 (tốt nhất) để thuận tiện và dễ hiểu nhất [11].
Để đánh giá chính xác hơn nữa sự thay đổi chất lượng cuộc sống đáp
ứng với các phương pháp điều trị, các thang điểm triệu chứng đã được tạo ra.
Các thang điểm đặc hiệu thường sử dụng trong nghiên cứu rung nhĩ, tuy nhiên
vẫn còn bao trùm cả các bệnh tim mạch khác.
- Thang điểm EHRA
Thang điểm EHRA là thang điểm đánh giá triệu chứng và những tác động
lên hoạt động thường ngày. Khuyến cáo mới nhất về rung nhĩ đã khuyến nghị
EHRA nên được sử dụng trong lâm sàng để hướng dẫn các biện pháp kiểm soát
nhịp tim.Tuy nhiên thang điểm này cũng chưa được phê duyệt hoàn toàn.
- Bộ câu hỏi SCL và AFSS:
Để cung cấp một bộ câu hỏi chính xác hơn cho sự thay đổi chất lượng
cuộc sống đáp ứng với biện pháp điều trị can thiệp bệnh nhân rung nhĩ, bộ
câu hỏi SCL và AFSS đã được ra đời. Bộ công cụ này bắt đầu được sử dụng
từ cuối 1980, đánh giá tác động sớm của đốt rung nhĩ và máy tạo nhịp trên
bệnh nhân bị rối loạn nhịp tim. Bộ câu hỏi này được đánh giá qua tần số xuất
hiện (từ 0-4) và mức độ (từ 1-3) của 16 triệu chứng phổ biến liên quan đến
rung nhĩ. Tổng điểm tần số và mức độ dao động từ 0-64 điểm và 0-48 điểm.
Thang điểm này dễ sử dụng, độ nhạy cao và giới hạn trong nhóm bệnh nhân
rung nhĩ [11]. Nhược điểm của bộ câu hỏi này là một số các triệu chứng
không đặc hiệu cho rung nhĩ (ví dụ : đau đầu, mất tập trung, chán ăn) và

Chẹn kênh canci
Ngoài ra ngày nay kiểm soát tần số thất bằng
- Đốt nút nhĩ thất
- Máy tạo nhịp vĩnh viễn

1.3.2. Ngăn ngừa tắc mạch
- Nguy cơ tắc mạch rất dễ xảy ra ở bệnh nhân rung nhĩ. Tuy nhiên cần
cân nhắc giữa lợi ích và tác hại của việc dùng thuốc chống đông ở từng bệnh
nhân cụ thể.
- Chỉ định dùng thuốc chống đông ở bệnh nhân rung nhĩ dựa trên thang
điểm CHA2D2VASc.

14


15

Hình 1.1. Hướng dẫn sử dụng thuốc chống đông dựa trên thang điểm
CHA2D2VASc [8]
-

Nếu có chỉ định chuyển nhịp thì cần dùng thuốc chống đông ít nhất 3 tuần

-

trước và 4 tuần sau chuyển nhịp.
Trong trường hợp chuyển nhịp cấp cứu, cần dùng heparin và phải siêu âm qua
thực quản để đảm bảo không có máu đông trong nhĩ trái mới chuyển nhịp cho
bệnh nhân và sau khi chuyển nhịp phải dùng chống đông thêm 4 tuần.
1.3.3. Chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang.

Ở cả nước phát triển và đang phát triển, giới liên quan đến tỷ lệ mắc rung
nhĩ thấp hơn ở nữ, trong khi nguy cơ tử vong ở bệnh nhân nữ không thấp hơn
bệnh nhân nam. Giới nữ là một trong những yếu tố nguy cơ đột quỵ so với nam
giới, mặc dù có điều trị chống đông. Bệnh nhânnữ hay có triệu chứng hơn bệnh
nhân nam. Tỷ lệ chảy máu khi dùng chống đông là giống nhau ở hai giới tuy
nhiên phụ nữ có vẻ ít nhập viện và ít sử dụng thuốc kiểm soát nhịp hơn nam
giới, trong khi hiệu quả đốt RF hoặc phẫu thuật là giống nhau ở cả hai giới [11].
1.4.2. Tăng huyết áp
Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ của đột quỵ và chảy máu, có thể dẫn
đến tái phát rung nhĩ. Vì vậy kiểm soát tốt huyết áp là một trong những yêu
cầu của điều trị bệnh nhân rung nhĩ. Thuốc ức chế men chuyển có thể ngăn
ngừa tái cấu trúc và tái phát rung nhĩ [8].
1.4.3. Đái tháo đường
16


17

Đái tháo đường và rung nhĩ thường xuyên đi kèm với nhau. Đái tháo
đường là yếu tố nguy cơ đột quỵ và các biến chứng khác của rung nhĩ. Ở bệnh
nhân rung nhĩ, thời gian bị đái tháo đường làm tăng nguy cơ đột quỵ chảy
máu. Thật không may, việc kiểm soát đường huyết không ảnh hưởng đến thời
gian xuất hiện rung nhĩ, trong khi điều trị với metformin có vể làm cải thiện
thiện tiên lượng lâu dài của bệnh nhân và có thể làm giảm tỷ lệ đột quỵ. Bệnh
võng mạc đái tháo đường, là một yếu tố đánh giá mức độ nặng của bệnh,
không làm tăng nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân điều trị chống đông[8].
1.4.4. Béo phì
Béo phì làm tăng nguy cơ rung nhĩ thông qua tăng chỉ số BMI. Béo phì
làm giảm chức năng thất trái, tăng hoạt hóa hệ giao cảm, và tình trạng viêm
nhiễm, tăng lắng đọng chất béo trong nhĩ. Béo phì cũng là yếu tố nguy cơ của

60 ml/phút [8]
1.5. Các nghiên cứu liên quan
1.5.1. Một số nghiên cứu trên thế giới
-

Khi nghiên cứu các yếu tố liên quan đến rung nhĩở 99 địa điểm khác nhau,
Tiffany C và cộng sự (2016) đã cho thấy giới nữ, tuổi trẻ, rung nhĩ mới, nhịp
tim cao, ngừng thở khi ngủ, có triệu chứng suy tim, bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính và bệnh mạch vành đều là những mối liên quan độc lập làm giảm chất
lượng cuộc sống [21].

-

Năm 2015, Ying B và cộng sự khi nghiên cứu về ảnh hưởng của phương pháp
điều trị đốt rung nhĩ qua đường ống thông đến chất lượng cuộc sống ở bệnh
nhân rung nhĩ nguy cơ đột quỵ thấp đã cho thấy trong số 222 bệnh nhân rung
nhĩ điểm CHA2D2VASc thấp tham gia vào nghiên cứu, có 74 bệnh nhân đốt
rung nhĩ qua đường ống thông và 148 bệnh nhân không đốt rung nhĩ qua
đường ống thông, điểm AFEQT ban đầu 2 nhóm là tương đương nhau, sau 6
tháng, không có sự khác biệt giữa 2 nhóm ngoại trừ phân nhóm ảnh hưởng
của triệu chứng rung nhĩ đến chất lượng cuộc sống, và sự hài lòng của bệnh
nhân. Như vậy hiệu quả cải thiện chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân rung nhĩ
nguy cơ thấp dùng phương pháp đốt rung nhĩ qua đường ống thông còn hạn

18


19

chế trong nghiên cứu này.[6]

được điều trị RF cho thấy sau 1 năm theo dõi, có hơn một nửa bệnh nhân trở
thành không triệu chứng sau điều trị RF (56,6%) [24].
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
- Tất cả bệnh nhân đến khám và điều trị tại Viện tim mạch quốc gia 19


20

Bệnh viện Bạch Mai ghi được hình ảnh rung nhĩ trên điện tâm đồ hoặc holter
điện tâm đồ.
- Không có bệnh lý van tim
- Được điều trị chuyển nhịp bằng thuốc, hay sốc điện hoặc bằng điều trị
RF qua đường ống thông và duy trì được nhịp xoang
- Tuổi từ 18 trở lên
- Có khả năng đọc viết Tiếng Việt, có thể hợp tác được với nhân viên y tế
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
- Bệnh nhân có tổn thương về tâm thần không hợp tác với nhân viên y tế
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu
- Nhỏ hơn 18 tuổi
-BN
Rung
nhĩ thứ
các
bệnh
giáp, điện tâm đồ
có rung
nhĩphát

Chúng tôi lựa chọn cỡ mẫu thuận tiện, tất cả những bệnh nhân rung nhĩ
Theo dõi sau 3 tháng
không do bệnh van tim, thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn, được điều trị chuyển nhịp
tại Bệnh viện Bạch Mai từ T8/ 2017 – T8/ 2018.
2.3.3. Sơ đồ nghiên cứu
Bộ câu hỏi AFEQT, SF - 36

20

Bộ câu hỏi AFEQT, SF - 36


21

Không có bệnh van tim

BN duy trì nhịp xoang

Có bệnh van tim

BN không duy trì nhịp xoang

Bộ câu hỏi AFEQT, SF - 36

21


22

2.3.4. Thời gian nghiên cứu

5
22

Thang 0-100
100
83,33
66,67
50
33,33


23

6
7

16,67
0

Với 100 là tình trạng chất lượng cuộc sống tốt nhất và 0 là tình trạng
chất lượng cuộc sống kém nhất
2.4. Biến số nghiên cứu
TT
A.

1
2
3
4



phụ nữ, hoặc Triglicerid ≥ 1,7 mmol/l.
Được chẩn đoán khi đường huyết lúc đói ≥
7 mmol/l hoặc đường huyết bất kỳ hai

6

Đái tháo đường mẫu ≥11,1 mmol/l, hoặc HbA1c≥6,5 hoặc Nhị phân
đường huyết 2 giờ sau nghiệm pháp tăng

7
8

Bệnh mạch

đường huyết ≥11,1 mmol/l
Là hẹp có ý nghĩa một nhánh động mạch

vành

vành trở lên qua chụp mạch vành
Dấu hiệu hoặc triệu chứng suy tim hoặc có

Suy tim

bằng chứng của suy chức năng tâm thu

Nhị phân
Nhị phân


17

Xuất huyết tiêu
hóa
Thời gian bị
bệnh

máu/chất dịch nâu đen và hoặc đi ngoài
phân máu/nâu đen
Là thời gian tính từ lúc bệnh nhân cảm
nhận được cơn rung nhĩ đầu tiên đến thời

Nhị phân
Định
danh

điểm thăm khám lần đầu
Kích thước nhĩ Là chỉ số kích thước nhĩ trái đo được trên

Định

trái
siêu âm Doppler tim
Chức năng tâm Là chỉ số đánh giá chức năng tâm thu thất

lượng
Định

thu thất trái EF trái trên siêu âm Doppler tim
Đường kính


Điều trị can

bệnh nhân đã được tiến hành tính từ thời

Định

thiệp

điểm chẩn đoán rung nhĩ lần đầu đến thời

danh

điểm thăm khám lần đầu
Là chỉ số đông máu được định lượng tại

Định

18

Chỉ số INR

19

Điểm ERHA

20

Được định nghĩa là tình trạng nôn ra


Chất lượng cuộc sống tốt là tổng điểm chung AFEQT ≥ 50
Chất lượng cuộc sống kém là tổng điểm chung AFEQT < 50
Rung nhĩ: chẩn đoán dựa trên điện tâm đồ, hình ảnh điển hình là các
khoảng RR không đều về khoảng cách, tần số và không thấy sóng P. Cơn rung
nhĩ được chẩn đoán khi kéo dài ít nhất 30 giây [8].
Điều trị chuyển nhịp thất bại là tái phát triệu chứng rung nhĩ và ghi
nhận cơn rung nhĩ kéo dài > 30 giây.
2.6. Phương pháp xử lý số liệu
Sau khi thu thập số liệu được làm sạch, mã hóa, nhập vào máy tính và
phân tích bằng phần mềm thống kê Stata 12.0 của Tổ chức Y tế Thế giới.
Đặc điểm chung của bệnh nhân được so sánh giữa 2 nhóm bệnh nhân
rung nhĩ cóchất lượng cuộc sống tốt và nhóm chất lượng cuộc sống không
tốtgồm tuổi, giới, điều kiện kinh tế, tình trạng hôn nhân, nghề nghiệp, trình độ
học vấn, tiền sử và bệnh kèm theo, thời gian bị bệnh, phân loại rung nhĩ, cận
lâm sàng, phương pháp điều trị trước đây. Điểm triệu chứng ERHA, điểm yếu
tố nguy cơ đột quỵ CHA2D2VASc, điểm AFEQT, sự thay đổi chất lượng cuộc
sống trước và sau điều trị 3 tháng cũng được tính và so sánh giữa 2 nhóm
được chuyển nhịp và không được chuyển nhịp. Dữ liệu được phân tích về tần
số và tỷ lệ phần trăm cho biến định tính và giá trị trung bình cho biến liên tục.
Khi bình phương test cho biến định tính và T test hoặc Mann – Whitney test
cho biến liên tục tùy theo phân bố chuẩn hay không chuẩn được sử dụng để so
sánh sự khác biệt.
Tính tỷ suất chênh OR để xác định một số yếu tố liên quan với chất
lượng cuộc sống bệnh nhân rung nhĩ, có ý nghĩa khi 95% CI không chứa 1.
Sử dụng t test ghép cặp cho biến định lượng phân bố chuẩn và signtest
ghép cặp cho biến định lượng phân bố không chuẩn để khảo sát sự thay đổi

25