BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
--------------------

TRƯƠNG THỊ THU HƯƠNG

§¸NH GI¸ §ÆC §IÓM L¢M SµNG Vµ
TINH DÞCH §å CñA NAM GIíI KH¸M HIÕM
MUéN
T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hà Nội - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
--------------------

TRƯƠNG THỊ THU HƯƠNG

§¸NH GI¸ §ÆC §IÓM L¢M SµNG Vµ
TINH DÞCH §å CñA NAM GIíI KH¸M HIÕM
MUéN


- NST

: Nhiễm sắc thể.

- OAT

: Oligozoospermia-Asthenospermia-Teratospermia.

- OR

: Odds ratio.

- PR

: Progressive motility.

- WHO

: World Health Organnizatinon ( tổ chức Y tế thế giới).

- WPRO

: World Health Organnizatinon Western Pacific Region.

- ICSI

: Intra-cytoplasmic sperm injection.



2.4.2 Các bước tiến hành..........................................................................20
2.5 Dụng cụ và tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu..................................21
2.6 Xử lý số liệu...........................................................................................22
2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu..........................................................22
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ....................................................................24
3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................24
3.2 Đặc điểm lâm sàng.................................................................................26
3.3 Đặc điểm tinh dịch dịch đồ của đối tượng nghiên cứu..........................27
3.3.1. Tỷ lệ tinh dịch đồ bình thường và bất thường................................27
3.3.2. Tinh dịch đồ bất thường theo từng nhóm.......................................28
3.3.3. Liên quan giữa các thông số của tinh dịch đồ................................28
3.4 Một số yếu tố liên quan tới đặc điểm tinh trùng....................................31
3.4.1 Đặc điểm tinh dịch đồ phân theo nhóm tuổi....................................31
3.4.2 Đặc điểm tinh dịch đồ phân theo nghề nghiệp................................31
3.4.3 Liên quan giữa các yếu tố bệnh tật tới chất lượng tinh trùng..........32
3.4.4 Liên quan giữa thói quen sinh hoạt với chất lượng tinh trùng........32
3.4.5 Một số yếu tố liên quan đến tinh dịch đồ không có tinh trùng........34
DỰ KIẾN BÀN LUẬN...................................................................................35
DỰ KIẾN KẾT QUẢ......................................................................................36
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu.............................................24
Bảng 3.2. Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu..........................................24
Bảng 3.3. Địa dư của đối tượng nghiên cứu....................................................25
Bảng 3.4. Số năm vô sinh của đối tượng nghiên cứu......................................25
Bảng 3.5. Số ngày kiêng sinh hoạt tình dục của đối tượng nghiên cứu..........25
Bảng 3.6. Loại vô sinh của đối tượng nghiên cứu...........................................26

Hình 1.2 Cấu tạo tinh trùng...............................................................................8


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vô sinh là một trong những vấn đề chính của chiến lược sức khỏe sinh
sản Tổ chức y tế thế giới (WHO). Theo định nghĩa của WHO, vô sinh là tình
trạng mà các cặp vợ chồng mong muốn có thai, sinh hoạt tình dục đều đặn
không sử dụng bất kỳ một biện pháp tránh thai nào nhưng không có thai trong
vòng 12 tháng. Theo WHO 10 – 15% các cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh sản
bị vô sinh, trong đó nguyên nhân do nam giới chiếm 30 – 40%, 40% do nữ
giới, 10% do cả nam và nữ, 10% không rõ nguyên nhân [1]. Ở Việt Nam, tỷ lệ
vô sinh trên toàn quốc khoảng 7.7%, tỉ lệ này thay đổi theo từng vùng và có xu
hướng ngày càng tăng [2]. Như vậy có thể thấy vô sinh nam là một vấn đề lớn,
cần được nghiên cứu sâu sắc và toàn diện.
Theo ghi nhận hầu hết y văn và tài liệu trên thế giới, vấn đề vô sinh do
nam giới đóng một vai trò khá lớn trong nguyên nhân gây vô sinh. Nó chiếm
tỷ lệ gần bằng hoặc tương đương các nguyên nhân gây vô sinh do nữ. Suy
giảm tinh trùng là một trong những nguyên nhân trực tiếp gây ra vô sinh nam.
Vô sinh nam giới thường do nhiều nguyên nhân trong đó phổ biến nhất là sự
bất thường về tinh dịch đồ, trong đó chủ yếu là những bất thường về số lượng
và chất lượng tinh trùng. Các yếu tố nội sinh, ngoại sinh đã và đang tác động
một cách trực tiếp hoặc gián tiếp tới quá trình sinh sản và trưởng thành của
tinh trùng. Sự phát triển của công nghiệp hóa xã hội làm môi trường ô nhiễm,
cộng thêm lối sống và những loại bệnh ảnh hưởng đến quá trình sinh sản bảo
tồn nòi giống của con người đang là những yếu tố ảnh hưởng xấu tới chất
lượng tinh trùng[3]. Tinh trùng chỉ thực hiện được chức năng thụ tinh của
mình khi có cấu trúc, hình thái bình thường trong môi trường sinh hóa tinh
dịch bình thường.


Mô tả những đặc điểm về tinh dịch đồ của nhóm bệnh nhân này.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Tình hình vô sinh và vô sinh nam
1.1.1 Khái niệm vô sinh và vô sinh nam
Vô sinh là tình trạng một cặp vợ chồng không có thai sau một năm
chung sống, sinh hoạt tình dục thường xuyên, không dùng bất cứ một biện
pháp tránh thai nào[4],[5],[6]. Trong trường hợp nguyên nhân đã rõ thì việc
tính thời gian không được đặt ra nữa. Đối với các cặp vợ chồng đã lớn tuổi
hoặc có các yếu tố nguy cơ thì nên thăm dò sớm để có kế hoạch can thiệp điều
trị, tiết kiệm thời gian vì khi người phụ nữ càng lớn tuổi thì khả năng có thai
càng khó khăn[7].
Vô sinh nguyên phát hay còn gọi là vô sinh I là trường hợp người phụ
nữ chưa có thai lần nào, còn vô sinh thứ phát hay còn gọi là vô sinh II là trước
đó người phụ nữ đã có thai ít nhất một lần.
Vô sinh nữ là nguyên nhân hoàn toàn do người vợ, còn vô sinh nam là
nguyên nhân hoàn toàn do người chồng. Vô sinh không rõ nguyên nhân là
trường hợp cặp vợ chồng đã được làm tất cả các xét nghiệm thăm dò hiện có
nhưng không tìm được nguyên nhân gây vô sinh.
Trong vô sinh nam giới, nguyên nhân do bất thường do bất thường số
lượng tinh trùng là rất thường gặp, đó là những trường hợp vô sinh nam do vô
tinh hoặc thiểu tinh.
Theo WHO:
- Vô tinh (Azoospermia) là tình trạng không tìm thấy tinh trùng trong
tinh dịch khi xuất tinh, thường do tinh hoàn không sản xuất được tinh trùng.

Ở Việt Nam một số công trình nhiên cứu về vô sinh cho thấy tỷ lệ vô
sinh có xu hướng tăng. Theo kết quả điều tra dân số 1980, tỷ lệ này là 7 –


5

10%, lên đến 13% vào năm 1982, trong đó vô sinh nữ chiếm 54%, vô sinh
nam 36% và chưa rõ nguyên nhân là 10% [14].
Nghiên cứu của Nguyễn Khắc Liêu và cộng sự tại viện bảo vệ bà mẹtrẻ sơ sinh giai đoạn 1993-1997 trên 1000 trường hợp vô sinh cho thấy tỉ lệ vô
sinh nữ chiếm 54,5%, vô sinh nam chiếm 35,6%, vô sinh chưa rõ nguyên
nhân là 10%[6].
Theo Trần Thị Phương Mai và cộng sự (2002) tỷ lệ vô sinh là 5% trong
đó vô sinh nam giới chiếm 40,8%[14].
Theo Trần Quán Anh và Nguyễn Bửu Triều (2009) cho thấy cứ 100 cặp
vợ chồng thì có khoảng 15 cặp không thể có con trong đó trên 50% ở nam
giới và có chiều hướng gia tăng mạnh[15].
Báo cáo của Nguyễn Viết Tiến tại hội thảo quốc tế “ cập nhật về hỗ trợ
sinh sản” (2013) cho thấy kết quả điều tra ở Việt Nam tỉ lệ vô sinh là 7,7%,
nguyên nhân do nam giới chiếm 25-40%, do nữ giới 40-55%, còn lại do cả
hai và chưa rõ nguyên nhân[16].
1.2 Đặc điểm giải phẫu – sinh lý cơ quan sinh dục nam
1.2.1 Cấu tạo giải phẫu cơ quan sinh dục nam[17],[18],[19]
Cơ quan sinh sản nam bao gồm: dương vật, bìu trong có chứa tinh hoàn
là tuyến sinh dục nam, ống dẫn tinh, túi tinh và một số tuyến sinh dục phụ
như tuyến tiền liệt, tuyến hành niệu đạo.
Tinh hoàn: Là cơ quan nằm ngoài ổ bụng nằm trong bìu, mỗi cơ thể
nam có hai tinh hoàn hình trứng, kích thước 4,5x2,5cm. Ở người lớn thể tích
tinh hoàn trung bình là 18,6  4,8ml. Tinh hoàn được bao bọc bởi một lớp vỏ
xơ dày, trắng và không đàn hồi gọi là bao trắng với mặt sau dày lên và lộn vào
trong để hình thành trung thất tinh hoàn. Mỗi tinh hoàn được chia thành

tiết của túi tinh cùng với ống dẫn tinh tạo thành ống phóng tinh. Chức năng
túi tinh là tiết ra một số chất dinh dưỡng để nuôi dưỡng tinh trùng.
Ống phóng tinh: Ống phóng tinh dài khoảng 1,5-2 cm. Hai ống phóng
tinh chạy chếch qua tuyến tiện liệt và đổ vào niệu đạo tiền liệt. Ống mào tinh,
ống dẫn tinh, ống phóng tinh và niệu đạo nam hợp thành đường dẫn tinh.
Chức năng chính của ống phóng tinh là để chuyên chở tinh trùng.
Tuyến tiền liệt: Tuyến tiền liệt là một khối hình nón mà đáy ở trên,
đỉnh ở dưới. Tuyến rộng 4 cm, cao 3 cm và dày 2,5 cm, nặng trung bình 15-20
g (ở người lớn độ tuổi 30-40); ở sau tuổi 45, tuyến thường to ra. Tuyến tiền
liệt nằm ở dưới bàng quang và bao quanh niệu đạo tiền liệt. Dịch tiết của
tuyến tiền liệt đóng góp khoảng 25% thể tích tinh dịch. Dịch tiết của tuyến
tiền liệt được đổ vào niệu đạo tiền liệt. Chức năng chính của tuyến tiền liệt là
tiết ra chất dinh dưỡng để nuôi dưỡng tinh trùng.
Tuyến hành niệu đạo: Có hai tuyến hành niệu đạo nằm ở hai bên niệu
đạo màng. Mỗi tuyến to bằng hạt ngô và đổ dịch tiết vào niệu đạo hành xốp
bằng một ống tiết. Dịch tiết của tuyến là một chất kiềm có tác dụng trung hòa
dịch acid của nước tiểu trong niệu đạo, qua đó bảo vệ cho tinh trùng. Tuyến
cũng tiết ra niêm dịch để bôi trơn đầu dương vật và niêm mạc niệu đạo.
Dương vật: Dương vật gồm rễ, thân và quy đầu dương vật. Rễ dương
vật nằm đáy chậu và dính vào xương mu bởi dây chằng treo dương vật. Thân
dương vật hình trụ, có mặt trên hơi dẹt gọi là mu dương vật mặt dưới gọi là
mặt niệu đạo. Quy đầu dương vật được bao bọc trong một nếp nửa da nửa
niêm mạc có thể di động được gọi là bao quy đầu. Ở đỉnh quy đầu có lỗ niệu
đạo ngoài. Dương vật là cơ quan niệu-sinh dục ngoài vừa để dẫn nước tiểu
vừa để phóng tinh dịch


8

1.2.2 Quá trình sản sinh tinh trùng

- Một số các bất thường NST giới tính khác như nam giới mang bộ
nhiễm sắc thể 48,XXYY; bộ NST 47,XYY; hay các bất thường NST giới tính
khác gây vô tinh hoặc thiểu tinh[25].
- Một số bất thường số lượng NST thường như hội chứng down(47,XY,
+21), các chuyển đoạn NST như chuyển đoạn Robertson, chuyển đoạn cân bằng,
đảo đoạn NST, mất đoạn NST, hội chứng Prader-willi cũng gây suy giảm tinh
trùng nặng[25].
1.3.2 Các nguyên nhân không do di truyền
1.3.2.1 Một số bất thường cơ quan sinh dục
* Giãn tĩnh mạch tinh
- Giãn tĩnh mạch tinh thường được chia làm 4 độ khi khám lâm sàng và
được đề cập đến như là một trong những nguyên nhân gây giảm chất lượng, số
lượng tinh trùng. Khối giãn tinh mạch quanh tinh hoàn gây tăng nhiệt dộ tinh
hoàn lên 0,6-0,8 độ C so với bình thường và người ta tin rằng chính sự gia tăng
nhiệt độ lâu ngày làm hư hại cấu trúc tinh hoàn[26].
- Theo Irvine(2002), giãn tĩnh mạch tinh gặp ở 5-25% nam giới khỏe
mạnh, tác động đến 11% nam giới có tinh trùng bình thường và ảnh hưởng
đến 25% nam giới có tinh trùng bất thường[27].
* Tinh hoàn không xuống bìu, tinh hoàn lạc chỗ


10

- Tinh hoàn không xuống bìu hay còn gọi là tinh hoàn ẩn là do tinh
hoàn không xuống được bìu chiếm 2,4-5% trẻ sơ sinh nam. Tỉ lệ này giảm
xuống còn 1-2% sau 3 tháng tuổi[28]
- Tinh hoàn lạc chỗ là tinh hoàn không nằm trong bìu, nó di chuyển
không theo con dường thông thường của tinh hoàn ở thời kì bào thai. Có thể ở
trước khớp mu, tầng sinh môn, cung đùi. Tinh hoàn lạc chỗ gặp ít hơn tinh
hoàn ẩn.

- Hội chứng chỉ có tế bào sertoli: nguyên nhân chưa rõ, bệnh nhân
thường có tinh hoàn hai bên teo nhỏ, mật độ mềm và không có tinh trùng.
- Vô sinh do rối loạn trương lực cơ: khoảng 80% có teo tinh hoàn.
- Bất thường hoormone sinh dục gây giảm sinh tinh một phần hoặc
hoàn toàn.
- Tắc nghẽn đường dinh dục: có thể do dị dạng hoặc không có đoạn ống
dẫn tinh bẩm sinh hoặc mắc phải do hậu quả nhiễm khuẩn, chít hẹp hay thắt ống
dẫn tinh.
- Nguyên nhân miễn dịch: phát hiện tới 3% các trường hợp [27], do hệ
miễn dịch tấn công tinh trùng làm suy giảm khả năng sinh sản.
1.3.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng tinh dịch gây vô sinh
* Tác động của nghề nghiệp và môi trường: có nhiều nguyên nhân trong đó
được đề cập nhiều là:
- Nhiệt độ: nhiệt độ cao dẫn đến ức chế sinh tinh. Các nghiên cứu cho thấy
nghề nghiệp hoặc môi trường tiếp xúc với nhiệt độ cao, ảnh hưởng tới sự sinh tinh
[27]. Tiếp xúc với nhiệt độ cao kéo dài làm giảm chất lượng tinh trùng,có thể dẫn
tới vô sinh tạm thời hoặc vĩnh viễn[41]. Năm 2001, Trần Đức Phấn đưa ra nhận
xét: nhóm có tiếp xúc với nhiệt độ cao, tỷ lệ không có tinh trùng trong tinh dịch
cao hơn so với nhóm khác [39].
- Tiếng ồn: tiếng ồn cường độ cao cũng ảnh hưởng xấu tới chất lượng
tinh dịch.


12

- Phóng xạ: tinh nguyên bào rất nhạy cảm với tia xạ, đặc biệt sóng ngắn
có thể gây ra một số thay đổi ở tinh trùng. Thực tế chứng minh nếu xạ trị với
liều 50 rad hoặc hơn sẽ gây hậu quả vô tinh hoặc thiểu tinh [27]. Gần đây có
báo cáo cho rằng việc sử dụng điện thoại di động cũng có thể ảnh hưởng đến
quá trình sinh tinh trùng [38].

Tinh trùng được sinh ra trong ống sinh tinh và được biệt hóa hoàn toàn
trong đường dẫn tinh. Tinh trùng thích hợp và hoạt động mạnh trong môi
trường trung tính hoặc hơi kiềm (PH 7,2-8,0). Môi trường acid nhẹ, hoạt động
tinh trùng giảm, môi trường acid mạnh, tinh trùng bất hoạt.
1.4.2 Các chỉ số tinh dịch đồ[36],[37].
1.4.2.1 Đánh giá về đại thể
- Ly giải: sau khi xuất tinh mẫu tinh dịch được để trong tủ ấm hoặc
nhiệt độ môi trường, mẫu tinh dịch sẽ ly giải hoàn toàn trong thời gian 15
phút đầu, cá biệt có trường hợp kéo dài tới 60 phút.
- Độ quánh và màu sắc: sau khi tinh dịch ly giải hoàn toàn, quan sát độ
quánh mẫu tinh dịch bằng cách hút vào pipette đường kính khoảng 1,5mm,
sau đó để tự nhỏ xuống. Bình thường tinh dịch sẽ nhỏ thành từng giọt nhở.
Nếu độ quánh tăng khi nhỏ giọt kéo dài thành sợi dài > 2cm. Bình thường tinh
dịch có màu trắng đục, cũng có thể hơi trong nếu mật độ tinh trùng ít.
- Thể tích tinh dịch: tiêu chuẩn của WHO 1999 giới hạn dưới của thể
tích tinh dịch là 2mm, còn tiêu chuẩn của WHO 2010 là 1,5mm.
- PH: chỉ số đánh giá độ acid của tinh dịch. Theo WHO 2010 mới chỉ
đưa ra được giới hạn dưới của PH là 7,2 còn giới hạn trên còn cần phải thêm
số liệu.


14

1.4.2.2 Đánh giá về vi thể
- Kết đám tinh trùng: là ngưng kết không đặc hiệu, gồm cả tinh trùng
sống, chết, di động và không di động và các tế bào không phải tinh trùng như
bạch cầu, tế bào biểu mô. Sự kết đám là sự biểu hiện không bình thường cần
ghi lại.
- Kết dính tinh trùng: là ngưng kết đặc hiệu, các tinh trùng di động kết
dính với nhau, các tinh trùng có thể kết dính đầu với đầu, đầu với đuôi hoặc đuôi

mảnh nhỏ hoặc bất thường phối hợp.
Bất thường đuôi: ngắn, nhiều đuôi, gãy, cuộn lại.
Dư thừa bào tương ở phần thân hoặc cổ, kích thước khoảng 1/3 đầu.
- Tỷ lệ sống: theo WHO 2010 thì giới hạn dưới của tỷ lệ tinh trùng sống
theo phương pháp nhuộm eosin-nigrosin là 58%. Tiêu chuẩn cũ 1999 là 75%.
- Bạch cầu và các tinh trùng non: Quan sát dưới kính hiển vi mẫu tinh
dịch còn thấy các tế bào tròn có nhân, các tế bào này có thể là bạch cầu hoặc
các tinh trùng còn non. Giới hạn trên của số lượng tế bào tròn không thay đổi
so với trước là 1.10 6 tế bào/ml.
1.4.2.3 Phân loại mẫu tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn WHO 2010 [9],[36],[37]
- Nhóm Oligospermia(tinh trùng ít): chỉ có mật độ tinh trùng thấp hơn
giới hạn tối thiểu.
- Nhóm Athesnozoospermia(nhược tinh trùng): chỉ có độ di động của
tinh trùng thấp hơn giới hạn tối thiểu.
- Nhóm Teratospermia(dị dạng tinh trùng): chỉ có hình dạng tinh trùng
thấp hơn giới hạn tối thiểu.
- Nhóm Oligo- Athesnozoospermia: có đồng thời mật độ và độ di động
của tinh trùng thấp hơn giới hạn tối thiểu.
- Nhóm Oligo- Teratospermia: có đồng thời mật độ và hình dạng tinh
trùng bình thường thấp hơn giới hạn tối thiểu.


16

- Nhóm Athesno- Teratospermia: có đồng thời độ di động và hình dạng
bình thường của tinh trùng thấp hơn giới hạn tối thiểu.
- Nhóm OAT(Oligo- Athesno- Teratospermia): nhóm tinh trùng ít,
yếu và dị dạng.
- Nhóm Cryptozoospermia: có rất ít tinh trùng trong mẫu.
- Nhóm Azoospermia: không tìm thấy tinh trùng trong cặn của mẫu


PR+PN>40%
>4%

Hoặc A+B>50%
>14%


17

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu sẽ được tiến hành tại Đơn vị hỗ trợ sinh sản, bệnh viện
Bạch Mai trong thời gian từ tháng 06 năm 2017 đến tháng 02 năm 2018.
2.2 Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các nam giới đến khám vô sinh, hiếm muộn tại Đơn vị hỗ trợ
sinh sản, bệnh viện Bạch Mai.
2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
- Những bệnh nhân nam đến khám vô sinh, hiếm muộn tại Đơn vị hỗ
trọ sinh sản, bệnh viện Bạch Mai.
- Những bệnh nhân này không sinh hoạt tình dục ít nhất 2 ngày và
không quá 7 ngày trước khi đến làm xét nghiệm. Mẫu tinh dịch được lấy bằng
phương pháp thủ dâm tại phòng khám Đơn vị hỗ trợ sinh sản, bệnh viện Bạch
Mai hoặc tại nhà (nếu lấy tại nhà cần mang đến viện trong thời gian 30 phút
và được giữ ấm).
2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu
- Không đồng ý tham gia nghiên cứu
- Mẫu tinh dịch không đạt tiêu chuẩn theo các hướng dẫn nêu trên.
2.3 Phương pháp nghiên cứu